Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống - nền vỡ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:160

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân vỡ phình động mạch hệ sống - nền có chỉ định can thiệp mạch. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống – thân nền vỡ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống - nền vỡ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHÙNG QUỐC THÁI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH HỆ SỐNG - NỀN VỠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHÙNG QUỐC THÁI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP MẠCH PHÌNH ĐỘNG MẠCH HỆ SỐNG - NỀN VỠ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS. TS. Bùi Quang Tuyển 2. PGS. TS. Phạm Ngọc Hoa HÀ NỘI - 2021
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3 1.1. Sơ lƣợc lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động mạch nội sọ vỡ ................................................................................... 3 1.1.1. Trên thế giới ................................................................................. 3 1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước .................................................. 4 1.2. Giải phẫu động mạch hệ sống – nền ................................................. 5 1.2.1. Đoạn ngoài sọ ............................................................................... 5 1.2.2. Đoạn trong sọ ............................................................................... 5 1.2.3. Các biến thể giải phẫu của đa giác Willis ..................................... 7 1.3. Giải phẫu bệnh của phình động mạch hệ sống - nền vỡ .................. 9 1.3.1. Cấu trúc giải phẫu bệnh phình động mạch hệ sống - nền vỡ ......... 9 1.3.2. Căn nguyên bệnh sinh ................................................................. 10 1.3.3. Phân bố vị trí túi phình động mạch hệ sống - nền vỡ .................. 12 1.3.4. Phân loại hình dáng phình động mạch hệ sống- nền vỡ............... 12 1.3.5. Phân loại về kích thước theo Yasargil chia 5 loại........................ 13 1.4. Sinh lý bệnh, tiến triển tự nhiên và hồi phục của phình động mạch hệ sống - nền vỡ ..................................................................... 14
1.4.1. Sinh lý bệnh của chảy máu khoang dưới nhện do phình động mạch hê sống - thân nền vỡ ........................................................ 14 1.4.2. Tiến triển tự nhiên của phình động mạch hệ sống - nền vỡ, hồi phục lâm sàng ....................................................................... 14 1.5. Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch hệ sống - nền vỡ .......... 15 1.5.1. Đau đầu và hội chứng kích thích màng não ................................ 16 1.5.2. Rối loạn ý thức ........................................................................... 16 1.5.3. Triệu chứng thần kinh khu trú ..................................................... 16 1.5.4. Cơn động kinh hoặc cơn duỗi cứng............................................ 16 1.5.5. Các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật................................. 17 1.5.6. Phân độ lâm sàng ý thức bệnh nhân ............................................ 17 1.5.7. Biến chứng lâm sàng sau vỡ phình mạch sống- nền .................... 17 1.6. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh của phình động mạch hệ sống - nền vỡ ............................................................................................. 19 1.6.1. Chụp não cắt lớp vi tính và chụp mạch não cắt lớp vi tính .......... 19 1.6.2 Chụp cộng hưởng từ não và cộng hưởng từ mạch não ................. 21 1.6.3. Chụp động mạch não số hóa xóa nền .......................................... 24 1.7. Phƣơng pháp điều trị phình động mạch hệ sống - nền vỡ ............. 25 1.7.1. Điều trị nội khoa ......................................................................... 25 1.7.2. Điều trị phẫu thuật ...................................................................... 26 1.7.3. Điều trị can thiệp nội mạch ......................................................... 27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 36 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................... 36 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................ 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 36 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................ 37 2.3. Nội dung nghiên cứu........................................................................ 37
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán phình động mạch hệ sống - nền vỡ.......................................................................... 37 2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh vị trí chảy máu khoang dưới nhện, hình thái phình động mạch hệ sống - nền vỡ ..................... 40 2.3.3. Phương pháp điều trị can thiệp mạch, nút phình động mạch hệ sống - nền vỡ.......................................................................... 43 2.3.4. Đánh giá kết quả điều trị ............................................................. 56 2.4. Các bƣớc nghiên cứu: ...................................................................... 63 2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu ............................................................... 63 2.6. Đạo đức nghiên cứu ......................................................................... 63 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 65 3.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của vỡ phình động mạch hệ sống - nền .......................................................................... 65 3.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ................................... 65 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu...................... 67 3.1.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân phình động mạch hệ sống – nền .................................................................... 69 3.1.4. Đặc điểm hình ảnh học phình động mạch hệ sống - nền trên chụp mạch não số hóa xóa nền.................................................... 70 3.1.5. Đặc điểm biến chứng co thắt mạch của phình động mạch hệ sống - nền vỡ .............................................................................. 75 3.1.6. Liên quan giữa mức độ xuất huyết và tình trạng co thắt mạch trên mạch não số hóa xóa nền ..................................................... 76 3.1.7. Nhánh mạch máu liên quan phình động mạch hệ sống - nền ....... 76 3.1.8. Đặc điểm về thời điểm chụp mạch não số hóa xóa nền ............... 77 3.1.9. Liên quan giữa đặc điểm co thắt mạch với thời điểm chụp mạch não số hóa xóa nền ............................................................ 77
3.2. Liên quan giữa đặc điểm hình ảnh mạch não số hóa xóa nền và tình trạng lâm sàng chảy máu dƣới màng nhện. ........................... 78 3.2.1. Liên quan giữa hình dạng phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng theo phân độ Hunt- Hess .............................. 78 3.2.2. Liên quan giữa vị trí phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng Hunt- Hess .......................................................... 79 3.2.3. Liên quan giữa kích thước phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng ý thức lâm sàng Hunt- Hess ........................................ 79 3.2.4. Co thắt mạch não phình hệ động mạch hệ sống - nền và tình trạng ý thức lâm sàng Hunt- Hess ............................................... 80 3.2.5. Kích thước cổ túi phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng Hunt- Hess ................................................................... 80 3.3. Kết quả điều trị can thiệp trên bệnh nhân phình động mạch hệ sống - nền ......................................................................................... 81 3.3.1. Thời điểm can thiệp sau khởi bệnh ............................................. 81 3.3.2. Phương pháp căn thiệp nút phình mạch ...................................... 81 3.3.3. Kết quả nút phình mạch .............................................................. 82 3.3.4. Tỷ lệ tai biến trong khi nút phình mạch ...................................... 83 3.4. Điều trị nội khoa sau can thiệp ....................................................... 83 3.5. Tai biến và biến chứng sau can thiệp ............................................. 84 3.6. Hô hấp hỗ trợ ................................................................................... 84 3.7. Ngày điều trị của bệnh nhân ........................................................... 85 3.8. Kết quả lâm sàng khi bệnh nhân ra viện........................................ 86 3.8.1. Theo thang điểm tiến triển Glasgow toàn nhóm .......................... 86 3.8.2. Kết quả ra viện theo thang điểm Rankin sửa đổi ......................... 86 3.8.3. Liên quan giữa Glasgow Outcome Scale tại thời điểm ra viện với Hunt-Hess ............................................................................. 87 3.9. Đánh giá tình trạng của bệnh nhân nghiên cứu sau khi ra viện. .. 88
3.9.1. Kết quả theo thang điểm GOS của bệnh nhân sau 3, 12 tháng .... 88 3.9.2. Kết quả kiểm tra bằng chụp mạch cộng hưởng từ và chụp mạch não số hóa xóa nền của bệnh nhân sau ra viện ................... 89 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 90 4.1. Bàn luận về kết quả nghiên cứu lâm sàng ...................................... 90 4.1.1. Tuổi, giới tính ............................................................................. 90 4.1.2. Tiền sử người bệnh và đặc điểm khởi phát .................................. 92 4.1.3. Vỡ phình động mạch não tái phát ............................................... 96 4.1.4. Triệu chứng khi nhập viện .......................................................... 98 4.1.5. Phân độ lâm sàng khi vào viện.................................................... 99 4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu hình ảnh .................................... 100 4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính .................................................................. 101 4.2.2. Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch ............................... 103 4.2.3. Kết quả chụp động mạch số hóa xóa nền .................................. 103 4.3. Bàn luận về kết quả điều trị .......................................................... 110 4.3.1. Bàn luận về kết quả can thiệp nút phình mạch .......................... 111 4.3.2. Bàn luận về điều trị nội khoa sau can thiệp ............................... 112 4.3.3. Bàn luận về kết quả lâm sàng khi bệnh nhân ra viện ................. 117 4.3.4. Bàn luận về kết quả chẩn đoán hình ảnh sau điều trị ................. 119 KẾT LUẬN ............................................................................................... 121 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ Tiếng Việt: ALTS Áp lực trong sọ CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CMKDN Chảy máu khoang dưới nhện Cs Cộng sự ĐM Động mạch GĐNM Giá đỡ nội mạch MNSHXN Mạch não số hóa xóa nền PĐMNS Phình động mạch nội sọ PĐMHS-N Phình động mạch hệ sống- nền VXKL Vòng xoắn kim loại Tiếng Anh Anterior inferior cerebellar Động mạch tiểu não trước AICA artery dưới BA Basilar artery Động mạch thân nền C(0-6) Cervical (0-6) Đốt sống cổ (0-6) fluid-attenuation inversion Chuỗi ảnh phục hồi đảo FLAIR recovery ngược giảm độ đậm dịch GDC Guglielmi Detachable Coils Vòng xoắn tách rời Guglielmi GOS Glasgow Outcome Scale Thang điểm ra viện Glasgow International Subarachnoid Nghiên cứu quốc tế chảy máu ISAT Aneurysm Trial dưới nhện do vỡ phình mạch
Viết tắt Viết đầy đủ The International Study of Nghiên cứu quốc tế về phình ISUIA Unruptured Intracranial mạch não chưa vỡ Aneurysms LOX Lysyl oxyase Magnetic Resonance MRA Chụp mạch cộng hưởng từ Angiography MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ PCA Posterior cerebral artery Động mạch não sau Posterio inferior cerebellar PICA Động mạch tiểu não sau dưới artery RNS Ratio of sac and neck Tỷ lệ đáy/ cổ VA Verterbral artery Động mạch sống V(0-4) Verterbral (0-4) Động mạch sống đoạn (0-4) World Federation of Liên đoàn phẫu thuật thần WFNS Neurological Surgeons kinh thế giới
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Phân độ theo Hunt – Hess .................................................................. 38 2.2. Phân độ theo WFNS .......................................................................... 38 2.3. Thang điểm phân độ hôn mê theo Glasgow ....................................... 39 2.4. Phân độ theo Fisher ........................................................................... 40 2.5. Phân độ co thắt mạch của George ...................................................... 43 2.6. Phân loại của Raymond và Roy ......................................................... 56 2.7. Thang điểm Rankin sửa đổi ............................................................... 58 2.8. Thang đánh giá ra viện theo Glasgow ................................................ 59 2.9. Liệt kê và định nghĩa các biến số trong nghiên cứu ........................... 60 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .................................................... 65 3.2. Ý thức bệnh nhân theo thang điểm Glasgow khi vào viện.................. 67 3.3. Phân bố thời điểm bệnh nhân đến viện từ khi có triệu chứng khởi phát.... 68 3.4. Phân loại tình trạng lâm sàng theo Hunt- Hess................................... 69 3.5. Phân bố mức độ xuất huyết trên cắt lớp vi tính theo Fisher ................ 69 3.6. Vị trí xuất huyết trên chụp cắt lớp vi tính........................................... 70 3.7. Phân bố số lượng phình động mạch hệ sống - nền trên một bệnh nhân .... 71 3.8. Đặc điểm phân bố hình dạng phình động mạch hệ sống - nền vỡ ....... 71 3.9. Đặc điểm kích thước túi phình động mạch hệ sống- nền theo Yasargil ..... 72 3.10. Phân nhóm kích thước cổ túi phình động mạch hệ sống - nền ................ 73 3.11. Phân bố tỷ lệ đáy túi/ cổ của phình động mạch hệ sống – nền vỡ.............. 74 3.12. Liên quan cổ túi phình theo kích thước phình theo Yasargil .............. 74 3.13. Đường bờ của phình động mạch hệ sống – nền vỡ theo tỷ lệ phần trăm ..75 3.14. Tỷ lệ co thắt mạch của phình động mạch hệ sống – nền vỡ................ 75 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng co mạch trên lâm sàng và trên hình ảnh mạch não số hóa xóa nền ............................................................. 75
Bảng Tên bảng Trang 3.16. Liên quan phân độ Fisher với tình trạng co thắt mạch theo George trên mạch não số hóa xóa nền ............................................................ 76 3.17. Nhánh mạch máu xuất phát từ phình động mạch hệ sống – nền vỡ .... 76 3.18. Liên quan giữa đặc điểm co thắt mạch và thời điểm bệnh nhân được chụp mạch não số hóa xóa nền .................................................. 77 3.19. Liên quan giữa hình dạng phình động mạch hệ sống – nền vỡ và tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess ................................................... 78 3.20. Liên quan giữa vị trí phình động mạch hệ sống – nền và tình trạng lâm sàng ............................................................................................ 79 3.21. Liên quan giữa kích thước phình động mạch hệ sống - nền theo Yasargil và tình trạng ý thức lâm sàng theo Hunt-Hess ....................... 79 3.22. Liên quan giữa mức độ co thắt mạch do phình động mạch sống - nền và tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess...................................... 80 3.23. Liên quan giữa kích thước cổ phình động mạch hệ sống - nền và tình trạng lâm sàng theo Hunt-Hess ................................................... 80 3.24. Đặc điểm về thời điểm can thiệp của các đối tượng nghiên cứu ......... 81 3.25. Phương pháp can thiệp nút phình mạch ............................................. 81 3.26. Kết quả can thiệp phình mạch ............................................................ 82 3.27. Kết quả xử trí mạch mang khi can thiệp............................................. 82 3.28. Tai biến trong can thiệp ..................................................................... 83 3.29. Điều trị chống đông và chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp ......... 83 3.30. Tai biến, biến chứng sau can thiệp ..................................................... 84 3.31. Hô hấp hỗ trợ sau can thiệp ở hai nhóm ............................................. 84 3.32. Đặc điểm về số ngày điều trị của các bệnh nhân ................................ 85 3.33. Điểm tiến triển Glasgow outcome scale khi ra viện ........................... 86 3.34. Điểm Rankin sửa đổi ở bệnh nhân khi ra viện ................................... 86
Bảng Tên bảng Trang 3.35. Kết quả lâm sàng theo Hunt-Hess ...................................................... 87 3.36. So sánh thang GOS lúc ra viện ở hai Nhóm I và Nhóm II .................. 87 3.37. Kết quả theo thang GOS sau ra viện 3, 12 tháng ................................ 88 3.38. Kết quả điều trị sau 12 tháng ở Nhóm I và Nhóm II ở những người bệnh có kiểm tra theo hẹn .................................................................. 88 3.39. Kết quả kiểm tra bằng chụp mạch cộng hưởng từ và chụp mạch não số hóa xóa nền sau can thiệp .............................................................. 89 4.1. So sánh độ tuổi giữa các tác giả ......................................................... 90 4.2. So sánh độ Hunt- Hess giữa các tác giả ........................................... 100 4.3. So sánh kích thước cổ túi phình giữa các tác giả .............................. 109
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân phình động mạch hệ sống – nền vỡ theo giới tính ....66 3.2. Đặc điểm tiền căn bệnh nhân theo tỷ lệ phần trăm ............................. 66 3.3. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng theo tỷ lệ phần trăm.......................... 67 3.4. Phân nhóm kích thước phình ............................................................. 72 3.5. Phân nhóm kích thước cổ của phình động mạch hệ sống – nền vỡ ..... 73 3.6. Biểu đồ phân nhóm thời gian từ khởi phát đến thời điểm chụp mạch não số hóa xóa nền theo tỷ lệ phần trăm. ........................................... 77
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Giải phẫu động mạch sống - nền thẳng, nghiêng .................................. 6 1.2. Giải phẫu hệ động mạch sống - nền ..................................................... 7 1.3. Các biến thể của phần sau đa giác Willis ............................................. 8 1.4. Thay đổi cấu trúc thành mạch máu của phình động mạch não ........... 10 1.5. Vị trí và phân loại hình dạng phình động mạch hệ sống - nền ............ 12 1.6. A- Cộng hưởng từ TOF 3D phình hình thoi động mạch sống phải ..... 21 1.7. Cộng hưởng từ Túi phình động mạch sống bên phải huyết khối một phần: (a) T2W, (b) T1W không thuốc đối từ (c) có thuốc đối từ. ....... 23 1.8. Vòng xoắn kim loại (Coil Boston GDC 10) ....................................... 28 1.9. Can thiệp mạch nút phình; vòng xoắn kim loại nút phình động mạch não sau .............................................................................................. 29 1.10. Đặt bóng hỗ trợ vòng xoắn kim loại nút túi phình động mạch hệ sống – nền ........................................................................................ 30 1.11. A. Chụp mạch não động mạch sống trái thấy phình tái thông nơi chia đôi đỉnh động mạch nền; B. Dùng 2 bóng chẹn 2 động mạch não sau + giá đỡ nội mạch + nút vòng xoắn kim loại; C. Chụp kiểm tra: kết quả nút phình hoàn toàn ........................................................ 31 1.12. Đặt giá đỡ nội mạch hổ trợ vòng xoắn kim loại nút phình mạch ........ 32 1.13. A. Phình hình thoi động mạch não sau phải, C. Mạch não số hóa xóa nền sau nút phình và động mạch mang .............................................. 33 1.14. Giá đỡ nội mạch Pipeline chuyển dòng chảy mạch máu .................... 33 1.15. Kết quả sau tắc phình vòng xoắn kim loại + giá đỡ nội mạch trên cộng hưởng từ: .................................................................................. 34 1.16. a. Cộng hưởng từ TOF 3D sau 4 tháng nút vòng xoắn kim loại phình PICA, b. Hình mạch não số hóa xóa nền sau 6 tháng can thiệp ... 35
Hình Tên hình Trang 2.1. Hình ảnh đo kích thước phình động mạch hệ sống - nền .................... 41 2.2. Máy chụp mạch não số hóa xóa nền, can thiệp mạch GE ................... 42
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch nội sọ là bệnh nguy hiểm, khá thường gặp chiếm tỷ lệ từ 1,5 - 8% dân số, là một bệnh lý thầm lặng, thường chỉ được chẩn đoán khi phình mạch vỡ. Phình động mạch nội sọ vỡ là nguyên nhân chính (85%) gây chảy máu khoang dưới nhện không do chấn thương, biểu hiện bằng “cơn đau đầu dữ dội, tệ nhất trong đời” [1], [2]. Chảy máu khoang dưới nhện với bệnh cảnh lâm sàng diễn tiến nhanh, nếu không được chẩn đoán nguyên nhân và điều trị kịp thời, thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày lên gần 50% hoặc sống với di chứng thần kinh 25%. Vấn đề này trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [3]. Theo Hội Đột quỵ Hoa kỳ thì 10/100.000 người/năm có phình động mạch nội sọ, nhưng phần lớn các trường hợp không phát hiện được lúc phình động mạch nội sọ chưa vỡ. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi rất nhiều tùy theo khu vực, tùy chủng tộc trên thế giới. Ở Trung Quốc 2/100.000 người/năm, ở Phần Lan 22,5/100.000 người/năm, đặc biệt tại Hàn Quốc là 30,3 và Nhật (theo Inagawa) là 32/100.000 người/năm [4], [5], [6], [7]. Theo thống kê vỡ phình động mạch nội sọ đa số ở đa giác Willis, vị trí động mạch hệ sống - nền (tuần hoàn sau) hiếm gặp (chiếm tỷ lệ 15%), tuy nhiên nguy cơ vỡ phình gấp 2,3 lần so với tuần hoàn trước (theo Morita 2005), gây chảy máu khoang dưới nhện và thường xuyên chảy máu hệ não thất [8]. Phình động mạch hệ sống- nền có thể có hình dạng: hình túi với cấu tạo gồm cổ , thân và đáy túi; cổ phình tiếp giáp với động mạch não (còn gọi là động mạch mang), đáy túi phình rất mỏng và yếu, nên thường vỡ ở đáy (64%) [9]; hoặc thường gặp ở tuần hoàn sau là dạng hình thoi (hiện tượng giãn khu trú một đoạn mạch) có một đầu vào và một đầu ra là mạch mang, với chu vi là thành động mạch mang và không có cổ túi; hoặc hình dạng bóc tách (máu tụ lại trong thành mạch qua điểm rách nội mạch) ở thành động mạch não; mà nguyên nhân là do bẩm sinh, bệnh lý hoặc vết thương ở thành động mạch. Khi phình động mạch hệ sống- nền vỡ thường biểu hiện lâm sàng đột ngột như:
2 đau đầu dữ dội chẩm cổ, lơ mơ, rối loạn ý thức, chóng mặt, nôn, cứng gáy, cơn động kinh. Hoặc bệnh cảnh đột quỵ gây yếu, liệt các dây thần kinh sọ hay vận động, hội chứng tiểu não. Tỷ lệ tái vỡ túi phình chảy máu khoang dưới nhện lan tỏa sớm là 83% [10]. Vỡ phình động mạch hệ sống - nền có hai cách điều trị là phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch nút phình bằng vòng xoắn kim loại [11]. Với điều trị can thiệp mạch hệ sống- nền vỡ là nút kín phình mạch bằng những vòng xoắn kim loại hay nút bằng keo, nếu phình mạch cổ rộng thì dùng bóng hỗ trợ hoặc giá đỡ nội mạch; việc sử dụng giá đỡ thay đổi hướng dòng chảy giúp bảo tồn động mạch mang và loại túi phình khỏi hệ tuần hoàn não sau mà vẫn đảm bảo lưu thông của động mạch mang hoặc nút cả mạch mang phình nếu hình thoi, phình bóc tách. Ngày nay trên thế giới, các kỹ thuật này đã được ưu tiên áp dụng vì thực sự an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn; có ưu thế so với vi phẫu thuật kẹp cổ phình tuần hoàn sau là không vén mô não gây nghẽn động mạch xuyên, yếu liệt các thần kinh sọ thấp hay sang thương thủng; giúp giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị [12], [13]. Tuy nhiên, ở Việt Nam kỹ thuật này bắt đầu hơn mười năm, nhưng chưa được áp dụng rộng rãi. Việc nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chỉ định điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, cũng như đánh giá kết quả sau điều trị là rất cần thiết, góp phần vào việc giúp người bệnh trở lại cuộc sống hằng ngày với chất lượng cao nhất có thể, hạn chế tối đa các di chứng thần kinh và tỷ lệ tử vong. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống - nền vỡ”, nhằm các mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân vỡ phình động mạch hệ sống - nền có chỉ định can thiệp mạch. 2. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp mạch phình động mạch hệ sống – thân nền vỡ.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lƣợc lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động mạch nội sọ vỡ 1.1.1. Trên thế giới 1.1.1.1. Sơ lược lịch sử điều trị phình động mạch nội sọ vỡ Năm 1813, tác giả Blackhall báo cáo trường hợp phình động mạch thân nền vỡ đầu tiên sau mổ tử thi [6]. Năm 1974 Serbinenko F. A. sử dụng ống thông và bóng Latex để làm tắc động mạch não mang túi phình [14]. Năm 1979 Romodanov, Sheglow thả bóng làm tắc chọn lọc túi PĐMNS. Phương pháp chụp MNSHXN được Maneft và cộng sự tiến hành vào năm 1983. Tác giả Guglielmi G. và Cs (1991), bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý phát minh ra phương pháp dùng VXKL gắn với dây đẩy đưa qua một ống thông siêu nhỏ vào trong lòng túi phình, sau đó được cắt rời bằng dòng điện một chiều, làm đông máu trong lòng túi phình giúp loại bỏ phình mạch ra khỏi hệ tuần hoàn động mạch não, bảo tồn động mạch mang gọi là phương pháp GDC. Với công nghệ vòng xoắn kim loại bằng bạch kim, can thiệp nội mạch phình động mạch nội sọ đã trải qua một cuộc cách mạng [15], [16]. 1.1.1.2. Tình hình nghiên cứu điều trị phình mạch não trên thế giới Năm 1992 Guglielmi G. và Cs [17], sau đó Quilici L. và Cs can thiệp nội mạch tuần hoàn não sau bằng phương pháp GDC [18]. Johnston S. C. và Cs [19] so sánh kết quả điều trị can thiệp mạch và vi phẫu thuật của phình động mạch não: phẫu thuật kết quả xấu 18,5%, tử vong 2,3%, chi phí 37.000 đô la Mỹ/bệnh nhân, thời gian nằm viện 7,8 ngày. Tỷ lệ
4 tương ứng với can thiệp là 10,6%, 0,4%, 32.000 đô la Mỹ, 4,3 ngày, với p < 0,05, độ tin cậy 95%. Phân tích các nghiên cứu từ nhiều trung tâm, 2007 Qureshi A. I. và Cs đã chứng minh hiệu quả vượt trội của can thiệp mạch so với phẫu thuật [20]. Thời gian gần đây, theo tác giả Wang F. (2016) và Cs [21] và Bohnstedt B. N. và Cs (2015) [22] với sự hổ trợ của bóng và giá đỡ nội mạch thì điều trị nút phình mạch bằng VXKL có kết quả tốt hơn phẫu thuật kẹp cổ túi phình. 1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước 1.1.2.1. Lịch sử điều trị trong nước Năm 1957, điều trị túi PĐMNS được tác giả Nguyễn Thường Xuân thực hiện. Từ đó đến nay, điều trị phẫu thuật và can thiệp nội mạch túi PĐMNS đã được áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn. 1.1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước - Năm 2004, Nguyễn Thế Hào và Cs điều trị phẫu thuật PĐMNS vỡ: tồn dư túi phình 12,5%, bọc túi phình không cổ chiếm 5,9%; kết quả 89,6% tốt, phù não 5,9%, vỡ túi phình 23,5% [23]. - Tác giả Lê Văn Trường và Cs (2004) can thiệp mạch: tốt 86,5% [24]. - Năm 2008, tác giả Phạm Minh Thông và Cs điều trị nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại đã đạt tỉ lệ thành công 89,23% [25]. - Năm 2010, Nguyễn Sơn điều trị vi phẫu kẹp clip cổ túi phình, kết quả: kẹp đúng vị trí 95,1%, tốt 81,12%, trung bình 10,4% và xấu 8,39% [26]. - Năm 2011, Phạm Đình Đài nghiên cứu PĐMNS vỡ tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: tốt 68,2%, xấu 23,3% [27]. - Năm 2014, Trần Anh Tuấn và Cs điều trị PĐMNS cổ rộng bằng can thiệp mạch với bóng chẹn cổ: tắc hoàn toàn túi phình 78.1% [28]. - Năm 2016, Nguyễn Thế Hào và Cs Bệnh viện Bạch Mai phẫu thuật ít xâm lấn 102 bệnh nhân PĐMNS vỡ, kết quả tốt 87,3%, chỉ 6,8% bị ảnh hưởng chức năng cơ nhai, 79,9% đẹp về thẩm mỹ [29].
5 1.2. Giải phẫu động mạch hệ sống – nền Động mạch sống hai bên kết hợp lại hình thành động mạch thân nền ở mặt trước trên hành não và trước dưới cầu não. Động mạch thân nền chia làm các nhánh: hai nhánh động mạch tiểu não trước dưới, các nhánh xuyên cầu não nhỏ, hai động tiểu não trên và hai động mạch não sau. 1.2.1. Đoạn ngoài sọ Động mạch sống xuất phát động mạch dưới đòn, điểm xuất phát gọi là V0. Đoạn trước lỗ ngang gọi là V1 trải từ V0 tới khi vào lỗ đốt sống ở mấu ngang đốt sống C6. Đoạn V2, còn gọi là đoạn trong mấu ngang, chạy xuyên qua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6 đến C2, đi kèm là đám rối tĩnh mạch và thần kinh giao cảm xuất phát từ các hạch cổ. Nó cho các nhánh đến các thần kinh cổ, đốt sống và khớp liên đốt sống, các cơ cổ, và tủy cổ. Thường thì một nhánh lớn ở ngang mức C5 sẽ kết nối với động mạch tủy sống trước. Đoạn V3 hướng ra ngoài và sau đó chạy thẳng đến lỗ ngang đốt sống C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía sau của khớp chẩm-đội, vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xương chẩm. Hai động mạch sống hai bên có khẩu kính không bằng nhau ở khoảng 75% người bình thường, và một trong hai rất hẹp ở khoảng 10% dân số, thường bên phải [30]. 1.2.2. Đoạn trong sọ Đoạn V4 của động mạch sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch sống nhập lại thành động mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não. Trước khi nhập lại, mỗi động mạch sống cho ra một nhánh nền trong; hai nhánh này chạy khoảng 2cm và hợp nhất tại đường giữa tạo thành một động mạch tủy sống trước duy nhất chạy dọc mặt trước hành não và tủy sống [31]. Động mạch tiểu não sau dưới là nhánh của động mạch sống, xuất phát từ đoạn V4 ở một vị trí rất thay đổi, chạy vòng quanh nhân trám dưới và chạy dài ra phía sau xuyên qua các rễ của thần kinh XI. Sau đó nó đi lên sau các sợi của