Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin

Chia sẻ: Trần Văn Nan | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:227

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích cơ bản của luận án này là Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật được nghiên cứu. Định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương và nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động kinh toàn thể co cứng - co giật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Nhận xét kết quả điều trị rối loạn trầm cảm bằng Fluoxetin kết hợp với thuốc kháng động kinh ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin

LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Bùi Quang Huy Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Ngô Ngọc Tản Những người thầy trực tiếp chỉ dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin”. Xin chân thành cảm ơn GS.TS. Cao Tiến Đức, PGS.TS. Nguyễn Văn Ngân, PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc, PGS.TS. Nguyễn Văn Nhận… và các thầy cô Bộ môn Tâm Thần và Tâm lý y học Học viện Quân y đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học Học viện Quân y, đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa học. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ và cán bộ viên chức khoa Tâm Thần Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Tâm Thần Hải Phòng, Khoa miễn dịch dị ứng lâm sàng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án. Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, những người thân và gia đình đã luôn hết lòng tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Xin trân trọng cảm ơn! NGHIÊN CỨU SINH
Đàm Đức Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đàm Đức Thắng, nghiên cứu sinh khóa năm 2011 2015, Học viện Quân y, chuyên ngành Khoa học thần kinh, xin cam đoan: Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Bùi Quang Huy và PGS.TS. Ngô Ngọc Tản. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 20….. Người viết cam đoan Đàm Đức Thắng
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 10 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 12 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 55 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 77 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ................................................................................................... 115 KẾT LUẬN ................................................................................................... 165 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ................................. 169 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................. 170 PHỤ LỤC ...................................................................................................... 188
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 1 5HT 5hydroxy tryptamine 2 BN Bệnh nhân 3 Cs. Cộng sự 4 DSMIV Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th Edition (Chẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần xuất bản lần thứ 4) 5 DSM5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th Edition (Chẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần xuất bản lần thứ 5) 6 ĐK Động kinh 7 ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme) 8 GABA Gamma Amino Butyric Acide 9 HDRS Hamilton Depression Rating Scale (Thang đánh giá trầm cảm Hamilton) 10 ICD10 International classification of diseases – 10th revision (Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10) 11 ILAE International League Against Epilepsy (Tổ chức quốc tế chống động kinh) 12 KTTKPV Kích thích thần kinh phế vị 13 SL Số lượng 14 SNRI Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors (Các chất ức chế tái hâp thu Serotonin Noradrenaline) 15 SSRI Selective Serotonin reuptake inhibitors (Các chất ức chế tái hấp thu Serotonin) 16 TCA Tricyclic antidepressant (Thuốc chống trầm cảm ba
TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt vòng) 17 TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới 18 PB, PTH, Phenobarbital, Phenytoin, Valproate, Carbamazepin VPA, CBZ
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Các tiêu chí và điểm số của thang đánh giá trầm cảm Hamilton 51 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 61 3.2 Nghề nghiệp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62 3.3 Tình trạng hôn nhân của nhóm nghiên cứu 63 3.4 Một số triệu chứng khởi phát trầm cảm 64 3.5 Thời gian mắc trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 65 3.6 Các triệu chứng phổ biến của trầm cảm 66 3.7 Các triệu chứng cơ thể khác 67 3.8 Đặc điểm trạng thái bệnh trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng co giật 67 3.9 Khảo sát trầm cảm qua trắc nghiệm tâm lý Hamilton 68 3.10 Mức độ trầm cảm theo ICD10 và trắc nghiệm tâm lý Hamilton 69 3.11 Rối loạn giấc ngủ 69 3.12 Rối loạn cảm giác tri giác 70 3.13 Rối loạn hình thức duy 71 3.14 Rối loạn hoạt động có ý chí 71 3.15 Rối loạn chú ý 72 3.16 Rối loạn Trí nhớ Trí tuệ 73 3.17 Một số triệu chứng rối loạn lo âu 73 3.18 Nồng độ Serotonin trong huyết tương tại thời điểm T0 74 3.19 Nồng độ Serotonin trong huyết tương và các trạng thái bệnh của trầm cảm 75 3.20 Mối liên quan giữa nồng độ Serotonin trong huyết tương với mức độ trầm cảm 75 3.21 Nồng độ Serotonin trong huyết tương và thời gian mắc trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 76 3.22 Nồng độ Serotonin trong huyết tương và thời gian bị bệnh động kinh 77 3.23 Đánh giá nồng độ Serotonin trong huyết tương tại thời điểm T0 và T8 77 3.24 Một số nguyên nhân gây bệnh động kinh cơn co cứng co 79
Bảng Tên bảng Trang giật 3.25 Liên quan trầm cảm với tần suất xuất hiện cơn động kinh 80 3.26 Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm với số năm bị động kinh 82 3.27 Sử dụng phối hợp thuốc kháng động kinh 83 3.28 Liều lượng và thời gian sử dụng Phenobarbital 84 3.29 Liều lượng và thời gian sử dụng Phenytoin 84 3.30 Liều lượng thuốc chống trầm cảm Fluoxetin 85 3.31 Liều lượng các thuốc kháng động kinh 85 3.32 Diễn biến các triệu chứng điển hình của trầm cảm 86 3.33 Diễn biến triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm 87 3.34 Diễn biến các triệu chứng cơ thể khác 88 3.35 Diễn biến rối loạn giấc ngủ 89 3.36 Diễn biến loại rối loạn cảm giác tri giác 90 3.37 Diễn biến các rối loạn hình thức tư duy 90 3.38 Diễn biến các rối loạn cảm xúc 91 3.39 Diến biến các rối loạn hoạt động có ý chí 92 3.40 Diễn biến rối loạn hoạt động bản năng 92 3.41 Diễn biến rối loạn chú ý trí nhớ 93 3.42 Diễn biến một số triệu chứng lo âu kèm theo 94 3.43 Tần suất xuất hiện cơn động kinh trong điều trị trầm cảm 95 3.44 Kết quả điều trị trầm cảm qua điểm số trên thang Hamilton 95
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu Tên biểu đồ Trang đồ 3.1 Giới tính ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61 3.2 Trình độ học vấn ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 62 3.3 Các triệu chứng điển hình của trầm cảm 65 3.4 Mức độ trầm cảm theo ICD10 68 3.5 Rối loạn cảm xúc 70 3.6 Rối loạn hoạt động bản năng 72 3.7 Thời gian mang bệnh bệnh động kinh cơn co cứng co giật 78 3.8 Tuổi khởi phát cơn động kinh ở bệnh nhân động kinh toàn thể cơn co cứng co giật 79 3.9 Mối liên quan giữa mức độ trầm cảm với giới tính ở bệnh nhân động kinh 81 3.10 Sử dụng thuốc kháng động kinh đơn thuần 83 3.11 Một số tác dụng không mong muốn của Fluoxetin 86
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Vai trò của Serotonin trong bệnh sinh của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 15 1.2 Sơ đồ vai trò của một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh sinh của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 18
10 ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một hội chứng bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân gây ra với đặc điểm sự xuất hiện tái diễn của các cơn kích thích hoạt động hệ thần kinh do phóng lực quá mức của một tập hợp các tế bào thần kinh não. Động kinh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng 75% xuất hiện trước 20 tuổi [1], [2]. Theo thống kê của nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ người bị động kinh vào khoảng 0,5 1% dân số, tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 20 70 người trong 100.000 dân. Ở Việt Nam cứ 1000 người có 58 người bị động kinh [2], [3], [4]. Động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnh nhân động kinh, trong đó động kinh toàn thể co cứng co giật là hay gặp nhất. Theo Iqbal K. M. và cs. (2006) động kinh toàn thể co cứng co giật chiếm 88,1% tổng số bệnh nhân động kinh. Tại Việt Nam, theo Dương Huy Hoàng (2009) động kinh toàn thể chiếm 69,4% số người động kinh trong đó động kinh toàn thể co cứng co giật là 84,4%. Theo Lê Hữu Anh Hòa và cs. (2010) động kinh toàn thể co cứng co giật chiếm 76,74% trong số bệnh nhân động kinh ở trẻ em [5], [6]. Bệnh nhân động kinh thường có rối loạn trầm cảm đi kèm. Lopez Gomez M. và cs. (2005) nghiên cứu 241 bệnh nhân động kinh nhận thấy tỷ lệ trầm cảm là 42,7%. Seminario N. A. và cs. (2009) nhận thấy tỷ lệ trầm cảm là 29,3%. Fiest K. M. và cs. (2013) nhận thấy tỷ lệ này là 23,1% [7], [8], [9].
11 Tần suất cơn động kinh, một số thuốc kháng động kinh (thời gian sử dụng, liều lượng, tác dụng không mong muốn...), sự kỳ thị của cộng đồng...liên quan đáng kể tới trầm cảm ở bệnh nhân động kinh [10]. So với những bệnh nhân động kinh không trầm cảm thì những bệnh nhân động kinh có trầm cảm đi kèm có tần số cơn giật cao hơn, giảm sự hài lòng trong cuộc sống, thất nghiệp nhiều hơn…[11], [12]. Triệu chứng lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh thường không điển hình nên khó chẩn đoán và đánh giá. Đặc biệt tự sát ở nhóm bệnh nhân này cao gấp 4 5 lần trong dân số nói chung và 80% 90% tự sát do sử dụng thuốc kháng động kinh quá liều [13]. Nồng độ Serotonin trong huyết tương được cho là có liên quan đến trầm cảm, ở bệnh nhân trầm cảm nồng độ Serotonin trong huyết tương giảm rõ rệt có khi chỉ còn bằng 30% so với người bình thường [14]. Việc điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh là cần thiết. Các nghiên cứu gần đây cho thấy các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu có chọn lọc Serotonin (SSRI) như: Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin, Paroxetin,…được lựa chọn đầu tiên để điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh [15]. Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về trầm cảm ở bệnh nhân động kinh, nhưng vẫn chỉ là các thông báo khoa học lẻ tẻ. Việc xem xét trầm cảm như một phạm trù riêng biệt của rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân động kinh, đặc biệt là điều trị chưa được quan tâm và nghiên cứu một cách kỹ lưỡng. Với tầm quan trọng như vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin” với các mục tiêu:
12 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng co giật được nghiên cứu. 2. Định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương và nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động kinh toàn thể co cứng co giật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 3. Nhận xét kết quả điều trị rối loạn trầm cảm bằng Fluoxetin kết hợp với thuốc kháng động kinh ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng co giật. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG CO GIẬT 1.1.1. Khái niệm về động kinh Động kinh (ĐK) là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương theo từng cơn do sự phóng điện đột ngột quá mức của các neuron. Định nghĩa này được cụ thể hóa bằng các đặc tính xuất hiện từng cơn ngắn từ vài giây đến một vài phút, cơn có tính chất định hình, cơn sau giống cơn trước, xảy ra đột ngột không kịp đề phòng, biểu hiện các chức năng thần kinh trung ương bị rối loạn, mất ý thức là biểu hiện thường thấy của cơn ĐK...[1]. Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) và Tổ chức Quốc tế chống ĐK (ILAE) xác định: ĐK là tình trạng được xác định bởi cơn ĐK không do sốt cao, tái phát từ hai cơn trở lên, không bị kích thích lên cơn bởi các nguyên nhân được xác định tức thì như các rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc sự ngừng thuốc hay rượu đột ngột [1]. Cơn ĐK toàn thể: xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan tỏa trên cả hai bán cầu liên quan đến kích thích trên toàn bộ vỏ não. Cơn có biểu hiện
13 đối xứng, đồng đều cả hai bên bán cầu thể hiện trên cả điện não đồ và lâm sàng [1]. Cơn ĐK cục bộ: xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phần của các neuron của vỏ não, cơn chỉ biểu hiện ở một phần cơ thể [1], [16]. 1.1.2. Một số nghiên cứu lâm sàng về động kinh toàn thể co cứng co giật Động kinh toàn thể co cứng co gi ật là loại động kinh toàn thể điển hình. Trên lâm sàng cơn điễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau co cứng, co gi ật và doãi mềm, kéo dài khoảng 40 70 giây hoặc lên tới 90 giây [1].
14 1.1.2.1. Giai đoạn tiền triệu Đa số cơn ĐK xảy ra không hề có biểu hiện gì trước đó. Một số ít bệnh nhân (BN) có thể có tiền triệu trước cơn vài ngày hoặc vài giờ. Triệu chứng trong giai đoạn này không có tính chất đặc hiệu, thường là các biểu hiện như thay đổi tính tình, bồn chồn, lo lắng sợ sệt, rối loạn giấc ngủ [3]. Theo Cao Tiến Đức (1994) biểu hiện tiền triệu gặp 14,1% ở ĐK toàn thể ở người trưởng thành, trong đó rối loạn cảm giác nông là 6,4%, rối loạn thần kinh thực vật là 7,7% [17]. 1.1.2.2.Các giai đoạn của 1 cơn động kinh toàn thể co cứng – co giật ĐK toàn thể co cứng co giật xảy ra trình tự 3 giai đoạn: co cứng, co giật, doãi mềm. Cơn thường kéo dài khoảng 23 phút, hiếm khi quá 5 phút [3]: * Giai đoạn co cứng (tonic) Các BN đang sinh hoạt bình thường bỗng hét lên một tiếng sau đó ngã vật ra và lên cơn ĐK. Hầu hết các BN bị mất ý thức ngay, đột ngột co cứng, mắt mở to, nhãn cầu xoay lên trên, miệng há vừa phải, đầu quay về một bên, chân tay co, dang nhẹ và xoay ra ngoài. Các cơ hô hấp cũng bị co cứng làm mặt BN đầu tiên đỏ sau đó chuyển sang tím tái. Ngoài ra còn có các biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật. Sau đó là tư thế duỗi cứng, ưỡn toàn bộ cơ thể, miệng BN đang mở bỗng cắn chặt lại đột ngột, có thể cắn vào má hoặc lưỡi. Giai đoạn co cứng kéo dài khoảng 20 30 giây, được thay thế bởi giai đoạn co giật [3]. * Giai đoạn co giật (clonic) Tiếp theo giai đoạn co cứng là giai đoạn co giật các cơ toàn thân, hai tay hai chân co giật nhịp nhàng, lúc đầu nhịp chậm sau nhanh dần, cuối cơn giật thưa rồi ngừng hẳn. Các cơ ở mặt cũng co giật, đầu BN giật nhịp
15 nhàng mặt quay về một bên, hai hàm răng nghiến chặt vào nhau, sùi bọt mép theo các nhịp co giật, hai mắt trợn, đường kính đồng tử cũng thay đổi theo các nhịp co giật. Giai đoạn co giật này BN cũng có nguy cơ cắn vào lưỡi và má, có thể bài niệu vô thức. Giai đoạn co giật này kéo dài 30 giây đến 1 2 phút, cũng có khi kéo dài 3 5 phút, hiếm có trường hợp nào kéo dài hơn [3]. Hai giai đoạn trên BN gần như ngừng thở: mặt tím tái, môi tím do thiếu oxy, cuối giai đoạn này nhịp giật thưa và yếu dần [16]. * Giai đoạn doãi mềm Sau khi ngừng co giật, các cơ ở trạng thái doãi mềm. BN vẫn mất ý thức, thở sâu, đồng tử hai bên giãn nhẹ, thở lọc xọc. Giai đoạn này kéo dài 1 phút. Sau đó BN tỉnh lại, gọi hỏi BN đáp ứng nhưng có thể lú lẫn trong vài phút. Khám có thể thấy tăng phản xạ gân xương, Babinski (+) 2 bên, có trường hợp sau khi tỉnh lại thì chuyển sang ngủ sâu [3], [16]. 1.1.3. Điện não đồ trong động kinh toàn thể co cứng co giật Điện não đồ giúp chẩn đoán chính xác bệnh ĐK, khư trú ổ ĐK và tiên lượng bệnh, cũng như chẩn đoán phân biệt giữa động kinh với cơn co giật Hysteria hoặc các cơn rối loạn ý thức kịch phát không phải ĐK [18]. Biến đổi điện não trong cơn ĐK toàn thể co cứng –co giật (cơn lớn) xảy ra đồng thời với các sóng nhọn biên độ cao, các nhọn sóng, nằm lẫn lộn hoặc chồng lên sóng chậm [18]. Ghi điện não giữa các cơn: khoảng 70 80% trường hợp thấy loạn nhịp lan tỏa hoặc khư trú, mức độ biến đổi điện não phụ thuộc vào tần số các cơn động kinh [18]. Khoảng 20% BN ĐK cơn lớn không có biểu hiện bệnh lý trên điện não đồ, số BN ĐK còn lại thường thấy loạn nhịp điện não xen kẽ sóng
16 chậm (delta, theta) biên độ lớn hoặc xen kẽ gai nhọn, có thể thấy hoạt động kịch phát trong cơn [3]. Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1981 điện não đồ trong cơn ĐK toàn thể co cứng co giật xuất hiện các nhọn sóng 10 chu kỳ/giây hoặc hơn, giảm tần số và tăng biên độ trong giai đoạn co cứng và bị giãn đoạn trong co giật. Điện não đồ ngoài cơn biến đổi đặc hiệu với các dạng sóng kịch phát, có thể thấy các loạt kịch phát nhọn sóng biên độ cao, tần số nhanh trên tất cả các đạo trình…[19]. Theo Hồ Hữu Lương (2000) khoảng 20 30% bệnh nhân ĐK cơn lớn có điện não đồ bình thường [16]. Theo Cao Tiến Đức (1994) tỷ lệ sóng ĐK điển hình ở ĐK toàn thể là 47,1% ở trẻ em và 23,8% ở người lớn [17]. 1.1.4. Chẩn đoán động kinh toàn thể co cứng co giật Theo TCYTTG (ICD10) năm 2016, ĐK toàn thể co cứng co giật được phân loại ở chương VI các bệnh hệ thần kinh, nhóm bệnh chu kỳ và kịch phát, mục G 40.30[20]. Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm (1981) ĐK toàn thể co cứng co giật xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan toả trên cả hai bán cầu biểu hiện trên lâm sàng ngay từ cơn đầu tiên. Trên lâm sàng cơn diễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau co cứng, co giật và doãi mềm, kéo dài khoảng 40 70 giây hoặc lên tới 90 giây. Điện não đồ trong cơn thường xuất hiện nhiều nhiễu của điện cơ. Trong giai đoạn co cứng, các sóng biên độ thấp được quan sát trong các đạo trình trước đó phát triển thành các điện thế kịch phát gai nhọn sóng chậm biên độ lớn kéo dài đến hết giai đoạn co giật. Điện não đồ ngoài cơn biến đổi đặc hiệu: với các dạng sóng kịch phát, có thể thấy các loạt kịch phát nhọn, nhọn sóng biên độ cao, tần số
17 nhanh trên tất cả các đạo trình. Điện não đồ không đặc hiệu: là các nhịp chậm, biên độ cao và các sóng chậm, loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm (delta, theta) biên độ lớn hoặc các sóng nhọn…[19]. Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1993 chẩn đoán bệnh ĐK phải dựa trên lâm sàng, tiền sử cơn ĐK. Việc chẩn đoán nên được xác nhận bởi chuyên gia y tế với chuyên môn về bệnh ĐK, sử dụng bệnh sử y tế có sẵn, mô tả cơn ĐK và kiểm tra thần kinh. Điện não đồ và các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác cũng được sử dụng, nhưng thiếu các công cụ này không loại trừ chẩn đoán bệnh ĐK [21]. 1.1.5. Điều trị động kinh toàn thể co cứng co giật bằng hóa dược 1.1.5.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng động kinh Điều trị theo nguyên nhân (nếu có thể xác định được). Kết hợp thuốc và điều trị toàn diện (chăm sóc, quản lý BN, quản lý sử dụng thuốc, đặc biệt là công tác tâm lý tiếp xúc). Lựa chọn thuốc kháng ĐK phù hợp với từng loại cơn, phần lớn chỉ dùng một loại thuốc, thuốc uống là chủ yếu. Liều lượng thuốc phù hợp với phương thức điều trị (đơn trị liệu hoặc đa trị liệu), tuổi và trọng lượng cơ thể BN. Thuốc điều trị phải được dùng liên tục hàng ngày, không được ngừng thuốc đột ngột. Phải theo dõi phản ứng có hại và tác dụng phụ của thuốc [3], [16]. 1.1.5.2. Điều trị bằng thuốc kháng động kinh Đối với cơn ĐK co giật toàn bộ nguyên phát Carbamazepin, Phenytoin và Natri Valproat có hiệu quả ngang nhau là thuốc lựa chọn đầu tiên.
18 Những thuốc lựa chọn thứ hai là Barbiturat, Primidon và Benzodiazepin thường được dùng như là thuốc điều trị bổ sung [16]. Đối với ĐK giật cơ tiến triển và ĐK giật cơ ở tuổi thiếu niên thì Valproat là thuốc lựa chọn đầu tiên. Dùng kết hợp Valproat với Clonazepam ngay cả với Phenobarbital hiệu quả hơn dùng đơn độc một thuốc [16]. Trường hợp ĐK toàn thể co cứng co giật đi vào giấc ngủ quá sâu có thể cho liều nhỏ Cafein vào ban đêm hay ban ngày tùy theo loại cơn ĐK [16]. Cơn toàn thể hoặc cục bộ phức tạp nếu có phối hợp thêm cơn vắng thì Valproat có tác dụng hơn hẳn Ethosuximid do Valproat có phổ tác dụng với tất cả các loại cơn [16]. Theo Goldenberg M. M. (2010) điều trị ĐK toàn thể co cứng – co giật lựa chọn đầu tiên là Valproic acid, Lamotrigine, Topiramate, các thuốc thay thế gồm: Zonisamide, Phenytoin, Carbamazepine, Oxcarbazepine, Phenobarbital, Primidone, Felbamate [22]. Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lượng đến khi cắt cơn, duy trì liều đó 3 năm hoặc lâu hơn nữa, nếu BN không lên cơn nữa mới giảm liều dần rồi ngừng thuốc. Không được cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ra trạng thái ĐK liên tục. Nếu đã tăng liều đến liều lượng tối đa của một thuốc mà vẫn không cắt được cơn thì dùng thay thế bằng thuốc khác hoặc phối hợp thuốc. Hơn nữa, cần lưu ý tương tác thuốc và theo dõi tác dụng phụ của thuốc gây ra để khắc phục. Nếu BN lên cơn co giật liên tục thì cần dùng thuốc tiêm để cắt cơn (cấp cứu trạng thái ĐK) [3]. * Chỉ định điều trị:
19 Nói chung, nếu cơn co giật xảy ra lần đầu tiên thì không cần thiết phải điều trị, trừ khi nguy cơ tái phát cao hoặc khi hỏi bệnh sử phát hiện có cơn vắng ý thức hoặc cơn giật cơ mà trước đó không được phát hiện chẩn đoán. Quyết định điều trị là khi có cơn tái phát, tuỳ thuộc vào tần số cơn, mức độ cơn và tình trạng BN. Các cơn co giật do cai rượu, rối loạn chuyển hoá hoặc do uống thuốc thì không cần thiết phải điều trị với thuốc kháng ĐK lâu dài. Không nên điều trị ngay khi chẩn đoán chưa rõ ràng [3]. Thuốc kháng ĐK thường là lựa chọn đầu tiên của điều trị, khoảng 70% cơn ĐK được kiểm soát bằng thuốc kháng ĐK [3]. Thông thường, điều trị thuốc kháng ĐK sẽ bắt đầu khi BN có một cơn ĐK thứ hai. Một số trường hợp, việc điều trị sẽ bắt đầu sau cơn ĐK đầu tiên nếu: điện não đồ cho thấy hoạt động của não liên quan đến ĐK, hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy tổn thương não, BN có tiền sử tổn thương não như đột quỵ. Đối với một số BN, phẫu thuật có thể là một lựa chọn trong trường hợp nếu loại bỏ các vùng não nơi hoạt động ĐK bắt đầu và sẽ không gây ra thiệt hại hoặc khuyết tật [3]. * Đơn trị liệu và đa trị liệu Khi sử dụng một loại thuốc kháng ĐK mà thất bại do không có hiệu quả hoặc có tác dụng phụ nghiêm trọng thì cần phải thay bằng thuốc khác. Trước khi quyết định thay thuốc nên xem xét lại chẩn đoán, liều lượng thuốc dùng và khả năng dung nạp. Nếu dùng liều cao mà không có tác dụng thì nên thay bằng thuốc khác trước khi điều trị phối hợp với thuốc kháng ĐK thứ hai. Khi phối hợp thuốc mà cơn co giật được kiểm soát thì thuốc kháng ĐK thứ nhất phải giảm liều dần. Nếu cơn co giật tái phát thì tốt nhất lại phối hợp thuốc [3].
20 * Ngừng điều trị thuốc: Điều trị ĐK được coi là kiểm soát tốt khi tần suất cơn hoặc mức độ nghiêm trọng được giảm xuống ở mức chấp nhận được. Bệnh được gọi là ổn định khi không còn xuất hiện cơn ĐK, mặc dù các biểu hiện tiền triệu cảm giác đơn giản (auras) có thể vẫn tồn tại [23]. Nên ngừng thuốc kháng ĐK khi BN hết cơn co giật từ 3 4 năm [3]. 1.2. RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG CO GIẬT 1.2.1. Khái niệm về trầm cảm và trầm cảm ở bệnh nhân động kinh Rối loạn trầm cảm là một loại rối loạn cảm xúc được đặc trưng bởi một hoặc nhiều giai đoạn trầm cảm. BN không có tiền sử các giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc giai đoạn hỗn hợp [2]. Rối loạn trầm cảm được mô tả tương đối đồng nhất trong cả hai hệ thống phân loại và chẩn đoán phổ biến hiện nay là ICD10 (1992), ICD10 (2016) của TCYTTG và DSM5 (2013) của hội Tâm thần học Hoa Kỳ [2]. Theo DSM5 (2013) rối loạn trầm cảm bao gồm giai đoạn trầm cảm, loạn khí sắc, trầm cảm do sử dụng chất và trầm cảm do một bệnh cơ thể. Giai đoạn trầm cảm điển hình được đặc trưng BN có ít nhất 5 triệu chứng điển hình và phổ biến, trong đó có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng là khí sắc giảm và mất hầu hết các hứng thú/sở thích. Giai đoạn trầm cảm phải kéo dài ít nhất 2 tuần (ngắn hơn nếu triệu chứng bất thường và khởi phát nhanh). BN không được có tiền sử lạm dụng chất (rượu, ma túy, thuốc) và chấn thương sọ não [24]. Loạn khí sắc đặc trưng bởi khí sắc giảm phối hợp với một số triệu chứng trầm cảm mức độ nhẹ, kéo dài liên tục ít nhất 2 năm, trong đó không