Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:179

Thêm vào BST

Báo xấu

34
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của Luận án nhằm đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng, loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt sống qua lỗ ghép và đối chiếu kết quả điều trị theo nhóm điểm LSC. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ========= NGUYỄN NGỌC QUYỀN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG BẢN LỀ NGỰC – THẮT LƯNG LOẠI DENIS IIB BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CẤU HÌNH NGẮN KÈM GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ========= NGUYỄN NGỌC QUYỀN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG BẢN LỀ NGỰC – THẮT LƯNG LOẠI DENIS IIB BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CẤU HÌNH NGẮN KÈM GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. PHAN TRỌNG HẬU 2. PGS.TS. PHẠM HÒA BÌNH HÀ NỘI - 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Nguyễn Ngọc Quyền
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hội nghiên cứu các vấn đề kết xương Quốc tế) 2. ASIA American Spinal Injury Association (Hội chấn thương cột sống Mỹ) 3. BN Bệnh nhân 4. C- arm Xquang di động có màn huỳnh quang tăng sáng 5. CD Cotrel Dubousset (tên hệ thống cố định cột sống) 6. CLVT Cắt lớp vi tính 7. ĐLC Độ lệch chuẩn 8. HOS Hẹp ống sống 9. L Lumbar (Thắt lưng) 10. LSC Loading sharing classification (Phân loại chia sẻ tải trọng) 11. MRI Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ) 12. ODI Owestry Disability Index (Chỉ số suy giảm chức năng Owestry) 13. T Thoracic (Ngực) 14. TĐS Thân đốt sống 15. TLICS ThoracoLumbar Injury Classification and Severity Score (Điểm mức độ nặng và phân loại chấn thương ngực – thắt lưng) 16. Xquang Xquang thường quy 17. VAS Visual Analogue Scale (Thang điểm đánh giá bằng mắt thường)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng ...................... 3 1.2. Phân loại chấn thương cột sống ............................................................... 5 1.2.1. Phân loại của Denis .............................................................................. 5 1.2.2. Phân loại Load Sharing Classification (LSC)........................................ 7 1.3.3. Các phân loại khác................................................................................ 8 1.3. Lâm sàng, hình ảnh chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống ............. 10 1.3.1. Lâm sàng ............................................................................................ 10 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh ............................................................................ 11 1.4. Sơ lược lịch sử nghiên cứu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống tại Việt Nam. ................................................................................................ 15 1.5. Điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS vùng bản lề ngực - thắt lưng..................... 16 1.5.1. Điều trị bảo tồn ................................................................................... 16 1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS .................. 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................. 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 37 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .............................................................. 38 2.2.4. Nội dung nghiên cứu .......................................................................... 39 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................. 58 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu............................................................................ 59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 61 3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu......................................................... 61 3.1.1. Tuổi .................................................................................................... 61 3.1.2. Giới .................................................................................................... 62 3.1.3. Nguyên nhân chấn thương .................................................................. 62 3.1.4. Vị trí đốt sống tổn thương................................................................... 63 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu....................................... 63 3.3. Đặc điểm tổn thương cột sống trên Xquang, CLVT và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC ............................................................................ 66 3.3.1. Đặc điểm tổn thương cột sống trên chẩn đoán hình ảnh ...................... 66 3.3.2. Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC của Mc Cormack ................. 68 3.2.3. Tương quan giữa tổn thương cột sống trên hình ảnh, điểm LSC và dấu hiệu tổn thương thần kinh ...................................................................... 70 3.4. Đặc điểm có liên quan trong phẫu thuật................................................. 72 3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật .................................................................. 73 3.5.1. Kết quả khi ra viện ............................................................................. 73 3.5.2. Kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng ........................................ 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 86 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và phân loại tổn thương theo LSC ........... 86 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................. 86 4.1.2. Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh..................................................... 88 4.1.3. Liên quan giữa tình trạng tổn thương thần kinh với hình ảnh Xquang và CLVT. ..................................................................................................... 92 4.1.4. Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC và một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh ở nhóm điểm LSC
4.2.1. Kết quả tại thời điểm ra viện ............................................................... 95 4.2.2. Kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng ...................................... 100 4.2.3. Kết quả phẫu thuật theo nhóm điểm LSC ......................................... 113 KẾT LUẬN ................................................................................................ 118 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .......................................... 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 122 BỆNH ÁN MINH HỌA ............................................................................. 141
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1: Cách tính điểm sức cơ theo Hội chấn thương cột sống Mỹ ........... 40 Bảng 2.2: Các cơ chính và động tác vận động chi dưới ................................ 40 Bảng 2.3: Phân loại mức độ nặng của dấu hiệu tổn thương thần kinh theo ASIA ............................................................................................................ 41 Bảng 2.4: Cách tính điểm tổn thương đốt sống theo LSC ............................. 46 Bảng 2.5: Đánh giá phục hồi lao động theo Denis ........................................ 56 Bảng 2.6: Đánh giá độ liền xương theo Bridwell .......................................... 57 Bảng 2.7: Phân độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống theo ODI................ 57 Bảng 3.1: Độ tuổi trung bình theo nhóm điểm LSC (n=40) .......................... 61 Bảng 3.2: Tỉ lệ phân bố vị trí đốt sống chấn thương (n=40) ............................. 63 Bảng 3.3: Mức độ đau cột sống theo thang điểm VAS (n=40) ......................... 63 Bảng 3.4 : Tỉ lệ tình trạng tiểu tiện theo tỉ lệ dấu hiệu tổn thương thần kinh (n=40) .......................................................................................................... 66 Bảng 3.5: Dấu hiệu vỡ bản sống trên Xquang và CLVT (n=40) ...................... 66 Bảng 3.6: Đặc điểm biến dạng cột sống trên hình ảnh Xquang (n=40) ............. 67 Bảng 3.7. Mức độ HOS trên phim CLVT (n=40) ............................................ 68 Bảng 3.8: Biến dạng cột sống, HOS theo nhóm điểm LSC (n=40)................... 69 Bảng 3.9: So sánh giá trị trung bình các chỉ số biến dạng cột sống, HOS theo điểm di lệch mảnh vỡ (n=40) ......................................................................... 69 Bảng 3.10: Phân bố BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh theo tỉ lệ vỡ bản sống trên phim CLVT (n=40) ................................................................................ 70 Bảng 3.11. Phân bố tỉ lệ BN có dấu hiệu thần kinh theo điểm LSC.................. 70 Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình các chỉ số đánh giá biến dạng cột sống giữa nhóm có và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh (n=40) ........................... 71
Bảng 3.13: Liên quan giữa mức độ nặng của dấu hiệu tổn thương thần kinh và mức độ HOS (n=40) ...................................................................................... 71 Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật (n=40) ......................................................... 72 Bảng 3.15. Điểm VAS đau cột sống theo nhóm điểm LSC (n=40) .................. 73 Bảng 3.16: Tình trạng tiểu tiện (n=40)............................................................ 74 Bảng 3.17: Phục hồi thần kinh theo phân độ ASIA (n=40) .............................. 74 Bảng 3.18: Kết quả nắn chỉnh lún bờ trước TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=40) ..................................................................................................................... 75 Bảng 3.19: Kết quả nắn chỉnh góc gù vùng và theo nhóm điểm LSC (n=40).... 76 Bảng 3.20: Kết quả nắn chỉnh góc gù TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=40) 76 Bảng 3.21: Mức độ đau cột sống theo thang điểm VAS (n=36) ....................... 77 Bảng 3.22: Tình trạng tiểu tiện tại thời điểm khám cuối cùng (n=36)............... 78 Bảng 3.23: Phục hồi thần kinh tại thời điểm khám cuối cùng (n=36) ............... 78 Bảng 3.24: Mức độ cải thiện dấu hiệu tổn thương thần kinh theo ASIA ở hai nhóm điểm LSC (n=36)................................................................................ 79 Bảng 3.25: Duy trì nắn chỉnh mức độ lún bờ trước TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=36)........................................................................................................... 79 Bảng 3.26: Duy trì nắn chỉnh góc gù TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=36) ..... 80 Bảng 3.27: Duy trì nắn chỉnh góc gù vùng cột sống và theo nhóm điểm LSC (n=36)........................................................................................................... 81 Bảng 3.28: Cải thiện mức độ HOS tại thời điểm khám cuối cùng và theo nhóm điểm LSC (n=36) .......................................................................................... 81 Bảng 3.29: Liền xương theo phân độ của Bridwell (n=36) .............................. 82 Bảng 3.30: Phục hồi lao động theo Denis ở từng nhóm điểm LSC (n=36) ....... 83 Bảng 3.31: Tình trạng phương tiện cố định theo nhóm điểm LSC (n=36) ........ 84 Bảng 3.32: Tình trạng thất bại dụng cố định cột sống cụ thể (n=36) ................ 84
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=40) .......................... 61 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giới (n=40) .................................... 62 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nguyên nhân tai nạn (n=40) ................................... 62 Biểu đồ 3.4: Tình trạng tiểu tiện sau chấn thương (n=40) ................................ 64 Biểu đồ 3.5: Tổn thương cảm giác chi dưới sau chấn thương (n=40) ............... 64 Biểu đồ 3.6: Tổn thương vận động chi dưới sau chấn thương (n=40) ............... 65 Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ tổn thương thần kinh theo phân độ ASIA (n=40) ................. 65 Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo điểm các yếu tố tính điểm LSC (n=40)... 68 Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo điểm LSC (n=40) .................................. 68 Biểu đồ 3.10: Phương pháp giải chèn ép, tai biến và tỉ lệ truyền máu (n=40) ... 72 Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ các loại xương ghép được sử dụng (n=40) ......................... 73 Biểu đồ 3.12: Phân độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống theo ODI (n=36) .. 83
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1: Hệ thống dây chằng của cột sống .................................................... 4 Hình 1.2: Các nhóm gãy của loại II theo phân loại của Denis......................... 6 Hình 1.3: Hình ảnh mô phỏng phân loại LSC. ................................................ 8 Hình 1.4: Giảm chiều cao của thân đốt sống (bên trái), khoảng cách cuống cung giãn rộng (bên phải)............................................................................. 12 Hình 1.5: Khoảng cách gai sau giãn rộng (bên phải), hình ảnh vỡ bản sống của đốt sống tổn thương (bên trái) ................................................................ 12 Hình 1.6: Hình ảnh giảm chiều cao bờ trước TĐS ........................................ 13 Hình 1.7: Hình ảnh vỡ nhiều mảnh TĐS (a) lát cắt dọc, (b) lát cắt ngang............... 14 Hình 1.8: Cố định ngắn kèm bắt vít vào đốt sống tổn thương ....................... 21 Hình 1.9: Hình ảnh mô phỏng phẫu thuật lối trước....................................... 31 Hình 2.1: Thang ước lượng mức độ đau VAS .............................................. 39 Hình 2.2: Hình ảnh cách đo khoảng cách liên cuống cung............................ 42 Hình 2.3: Công thức tính tỉ lệ % khoảng cách giữa hai cuống cung .............. 42 Hình 2.4: Cách đo góc gù vùng và góc gù TĐS ............................................ 43 Hình 2.5: Cách xác định mức độ xẹp của bờ trước TĐS ............................... 44 Hình 2.6: Cách đo kích thước trước sau của ống sống .................................. 45 Hình 2.7: Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống .................................................... 47 Hình 2.8: Bộ nẹp vít cột sống CD Legacy .................................................... 47 Hình 2.9: Xác định đốt sống tổn thương bằng C-arm. .................................. 48 Hình 2.10: Hình ảnh trường mổ .................................................................... 49 Hình 2.11: Sơ đồ điểm vào cuống sống cột sống ngực ................................. 49 Hình 2.12: Điểm vào cuống sống đốt thắt lưng............................................. 50 Hình 2.13: Chụp đánh dấu xác định hướng và vị trí đường vào .................... 50
Hình 2.14: Hướng vít ................................................................................... 51 Hình 2.15: Vị trí vít nằm trong cuống cung và thân đốt ................................ 51 Hình 2.16: Cắt xương mở lỗ ghép vào ống sống và đĩa đệm......................... 52 Hình 2.17: Căng giãn vít qua cuống đốt để giải chèn ép gián tiếp................. 52 Hình 2.18: Giải chèn ép trực tiếp bằng dồn xương hình chữ “L”. ................. 53 Hình 2.19: Đĩa đệm sau khi ghép xương ...................................................... 53 Hình 3.1: Hình ảnh thất bại dụng cụ ............................................................... 85
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng là tổn thương thường gặp nhất ở chấn thương cột sống. Trong đó, vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm từ 21% đến 58% trong tất cả các loại chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng [38],[41]. Tại Việt Nam, vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm tỉ lệ từ 70% đến trên 80% [6],[9]. Denis chia thành 5 nhóm, trong đó vỡ thân đốt sống nhiều mảnh kèm tổn thương tấm sụn đĩa đệm phía trên (nhóm Denis IIB) chiếm tỉ lệ cao nhất [6],[9],[41],[102]. Lâm sàng, đặc điểm tổn thương trên hình ảnh của chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng có biểu hiện đa dạng tùy thuộc vào vị trí, mức độ nặng của tổn thương và cơ chế của chấn thương [93],[112]. Phân loại của Mc Cormack [88] gọi là Load Sharing Classiffication (LSC) được đưa ra với mục đích tiên lượng sự thất bại của dụng cụ cố định cột sống phía sau. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang quy ước, cắt lớp vi tính và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC cho tổn thương cột sống loại Denis IIB vùng bản lề ngực – thắt lưng là có giá trị trong chỉ định điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Đặc biệt hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu riêng biệt cho loại tổn thương này. Tổn thương loại Denis IIB ở vùng bản lề ngực – thắt lưng, mất vững thường được điều trị bằng phẫu thuật để phòng ngừa gù cột sống tiến triển và tránh tổn thương thần kinh thứ phát. Về điều trị bằng phẫu thuật cố định cột sống bằng đường mổ phía sau đơn thuần là phổ biến nhất [15]. Tuy nhiên, việc lựa chọn cấu hình cố định (cố định dài hay cố định ngắn) là vấn đề cần cân nhắc. Cấu hình cố định dài có ưu điểm nắn chỉnh, duy trì nắn chinh biến dạng cột sống tốt hơn và tỉ lệ thất bại dụng cụ thấp [17],[107]. Nhược điểm của cố định dài là tăng số đốt sống cần cố định nên làm ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của cột sống, tổn thương phần mềm lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài [18],[129]. Ngược lại, ưu điểm của cố định ngắn là hạn chế số đốt sống cần cố định nên bảo tồn được sự vận động của cột sống, thời gian mổ ngắn và ít tổn thương phần mềm [69],[111]. Nhược điểm của cố định ngắn đơn thuần
2 đó là tỉ lệ thất bại dụng cụ từ 20 – 50%, mất nắn chỉnh từ 50-90% [20],[89],[90]. Đã có các kỹ thuật kết hợp với cố định cột sống cấu hình ngắn được ra đời như nhưng mỗi phương pháp phẫu thuật có ưu, nhược điểm riêng và chưa có phương pháp nào thực sự vượt trội [139]. Ghép xương liên đốt sống qua lỗ ghép giúp tăng cường sự chống đỡ ở phần trước của cột sống chỉ qua một đường mổ phía sau có thể hạn chế được nhược điểm của cố định ngắn. Vì vậy, đã được một số tác giả lựa chọn kết hợp với cố định ngắn điều trị chấn thương cột sống trong đó có loại Denis IIB [118],[139]. Nhưng hiệu quả điều trị điều trị của kỹ thuật này, đặc biệt các trường hợp có tổn thương đốt sống nặng (điểm LSC ≥7) cần tiếp tục được nghiên cứu. Tại Việt Nam, những năm gần đây cũng có các nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng, trong đó có chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống [1],[3],[8]. Nhưng phần lớn các nghiên cứu chỉ tập trung chủ yếu vào vấn đề cố định cột sống, ít có nghiên cứu quan tâm đến vấn đề ghép xương. Về phương pháp ghép xương liên đốt sống kết hợp với cấu hình ngắn, chúng tôi mới tìm hiểu được 1 nghiên cứu điều trị cho 15 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng, Denis IIB với thời gian theo dõi ngắn (20,6 tháng) [1]. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang quy ước, cắt lớp vi tính và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC ở bệnh nhân chấn thương cột sống, loại Denis IIB vùng bản lề ngực – thắt lưng được phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng, loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt sống qua lỗ ghép và đối chiếu kết quả điều trị theo nhóm điểm LSC.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng Cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng được tính từ đốt sống ngực 11 (T11= 11th Thoracic) đến đốt sống thắt lưng 2 (L2= 2nd Lumbar) là vùng chuyển tiếp giữa vùng cột sống thắt lưng vận động nhiều và cột sống ngực vận động ít. Đồng thời đây cũng là vùng nối giữa vùng có đường cong lồi ra phía sau và vùng có đường cong lồi ra phía trước. Chính đặc điểm giải phẫu này làm cho cột vùng bản lề ngực - thắt lưng dễ bị chấn thương hơn các vùng khác của cột sống. Hơn nữa, xương sườn 11 và 12 là các xương sườn ngắn và không tạo khớp với xương ức do đó không tạo thành khung bảo vệ giống như phần trên của cột sống ngực. Thân đốt sống (TĐS) của vùng này nhỏ hơn và khả năng chịu tải trọng kém hơn so với các TĐS của vùng thắt lưng phía dưới [49]. Hướng của diện khớp liên đốt sống cũng khác nhau giữa vùng ngực và vùng thắt lưng. Ở vùng thắt lưng diện khớp có hướng theo mặt phẳng nghiêng (sagittal plane) cho phép tăng biên độ vận động cúi - ưỡn và vận động xoay của cột sống. Do đó, nguy cơ trật khớp của vùng thắt lưng cao hơn vùng ngực khi có vận động xoay quá mức. Ngược lại, cột sống vùng ngực có diện khớp liên đốt sống có hướng theo mặt phẳng trán (coronal plane), điều này cho phép làm tăng sự vững chắc của cột sống bằng cách hạn chế vận động cúi - ưỡn và sự di chuyển ra trước của cột sống [49]. Hệ thống dây chằng ở cột sống (Hình 1.1) có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo độ vững chắc của cột sống vì vậy khi đánh giá chấn thương cột sống cũng cần xem xét đến hệ thống dây chằng. Dây chằng dọc trước, dọc sau là hai dây chằng cơ bản của cột sống. Dây chằng dọc trước xuất phát từ xương chẩm khi đi xuống dưới thì dây chằng này trở nên dày, rộng hơn và kết
4 thúc ở phía trước xương cùng. Ngược lại dây chằng dọc sau bám rất rộng ở lỗ chẩm và cột sống cổ và đi xuống dưới kết thúc ở phía sau xương cùng. Chức năng cơ bản của dây chằng dọc trước là hạn chế vận động ưỡn của cột sống, dây chằng dọc sau là hạn chế vận động gấp cột sống. Dây chằng vàng liên kết các bản sống kế cận nhau, dây chằng liên - trên gai liên kết các gai sau kế cận. Các dây chằng này hoạt động cùng nhau để chống lại vận động gấp quá mức của cột sống. Thêm vào đó, bao khớp liên đốt sống vùng thắt lưng dẻo dai hơn vùng cột sống ngực, góp phần quan trọng trong việc tạo nên sự vững chắc của cột sống ở vận động xoay và nghiêng bên [49]. Dây chằng liên gai ngang Dây chằng bao khớp Hình 1.1: Hệ thống dây chằng của cột sống * Nguồn Netter’s Clinical Anatomy-2006 Thông thường ở người trưởng thanh, tủy sống kết thúc ở ngang mức đốt sống L1 tạo thành chóp tủy (nón tủy). Kích thước ống sống khá nhỏ vùng chóp tủy so với vùng đuôi ngựa làm cho nguy cơ dấu hiệu tổn thương thần kinh nặng hơn khi chấn thương ở vùng này so với vùng thắt lưng ở dưới mức L1. Phần chóp tủy có chứa tế bào sừng trước của rễ L5 đến rễ S5 cũng tương
5 tự như các rễ thần kinh vùng thắt lưng các rễ này đi xuống dưới và ra ngoài qua lỗ ghép tương ứng [49]. 1.2. Phân loại chấn thương cột sống 1.2.1. Phân loại của Denis Denis [41] đã đưa ra hệ thống phân loại chấn thương cột sống dựa vào hồi cứu hình ảnh Xquang quy ước (Xquang) của 412 bệnh nhân (BN) chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng, hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) của 53 BN và các tổn thương được phát hiện trong phẫu thuật của 120 trường hợp. Để lý giải cho sự mất vững của cột sống do chấn thương, Denis đã phân chia cột sống thành 3 cột là: Cột trước gồm dây chằng dọc trước, nửa trước của TĐS và đĩa đệm; cột giữa gồm dây chằng dọc sau, nửa sau của TĐS và đĩa đệm; cột sau là phần còn lại phía sau của cột sống bao gồm khối mấu khớp, cuống đốt sống, bản sống, gai sau, gai gang, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai. Theo tác giả trong ba cột thì cột giữa đóng vai trò quan trọng nhất nếu tổn thương cột giữa sẽ gây ra sự mất vững của cột sống. Denis đã chia tổn thương cột sống thành hai nhóm: Nhóm gãy nhẹ gồm gãy mỏm ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai…các loại gãy này không gây mất vững. Nhóm gãy nặng là các loại gãy liên quan đến TĐS được chia thành 4 loại sau: * Loại I: Gãy xẹp (Compress fracture) Gãy xẹp TĐS là loại tổn thương do lực chỉ tác động lên cột trước của cột sống. * Loại II: Vỡ nhiều mảnh (Burst fracure) Đây là loại gãy do lực ép dọc trục tác động lên cả cột trước và cột giữa của cột sống ở một hoặc cả hai tấm tận đĩa đệm. Đặc điểm của loại gãy này có mảnh xương vỡ di lệch vào trong ống sống. Vỡ nhiều mảnh TĐS là loại tổn thương thường gặp nhất trong chấn thương vùng bản lề ngực - thắt lưng với
6 nhiều hình thái khác nhau. Denis phân loại gãy này thành năm nhóm: + Nhóm IIA: Loại gãy này tổn tương cả tấm tận đĩa đệm trên và dưới của đốt sống do lực lèn dọc trục đơn thuần (Hình 1.2). + Nhóm IIB: Trong loại gãy này chỉ tổn thương tấm tận đĩa đệm trên của đốt sống (Hình 1.2). Đây là loại gãy thường gặp nhất trong vỡ nhiều mảnh TĐS. Cơ chế chấn thương do lực nén dọc theo trục và lực gập ra trước cột sống. Loại gãy này thường xẩy ra ở vùng bản lề ngực - thắt lưng. Hình 1.2: Các nhóm gãy của loại II theo phân loại của Denis *Nguồn theo Nguyễn Trọng Tín, năm 2010 [9] +Nhóm IIC: Chỉ tổn thương tấm tận đĩa đệm dưới của đốt sống (Hình 1.2), loại gãy này hiếm gặp và cơ chế chấn thương tương tự như nhóm IIB. + Nhóm IID: Là vỡ nhiều mảnh kèm xoay TĐS (Hình 1.2). Cơ chế do lực nén dọc theo trục và lực xoay. Dễ bị chẩn đoán nhầm với gãy trật đốt sống, tuy nhiên nó có đầy đủ đặc điểm của vỡ nhiều mảnh TĐS. + Nhóm IIE: Do cơ chế gập bên gây ra tổn thương một bên của TĐS làm cho TĐS có hình chêm một bên được nhìn thấy trên phim Xquang thường tư thế thằng (Hình 1.2). * Loại III: gãy cúi căng (gãy kiểu đai bảo hiểm); * Loại IV: gãy trật. Trong nghiên cứu của Denis [41] có 59 BN thuộc loại II trong đó nhóm
7 IIB chiếm tỉ lệ lớn nhất với 49,2%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Trọng Tín [9] với 87 BN vỡ nhiều mảnh TĐS vùng bản lề ngực - thắt lưng có 74,7% ở nhóm IIB. 1.2.2. Phân loại Load Sharing Classification (LSC) Năm 1994, Mc Cormack và cộng sự [88] đã đưa ra hệ thống phân loại tinh điểm mức độ nặng của tổn thương đốt sống gọi là LSC, dựa trên ba đặc tính của đốt sống tổn thương được đanh gái trên hình ảnh Xquang và cắt lớp vi tinh (CLVT) bao gồm: Mức độ vỡ vụn; sự di lệch của các mảnh xương vỡ; sự thay đổi của góc gù TĐS (Hình 1.3). Mỗi một đặc tính được chi ra thanh ba mức độ từ 1 đến 3, tương ứng với mức độ là số điểm. Tổng điểm của ba yếu tố trên sẽ cho biết mức độ nặng nhẹ của tổn thương đốt sống sau chấn thương. Tác giả đưa ra phân loại này dựa trên kết quả nghiên cứu hồi cứu hình ảnh ở 28 BN chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng, tổn thương cả ba cột. Điểm LSC từ 4 đến 9 điểm với 10 BN
8 vào tiên lượng sự thất bại của cố định cột sống phía sau bằng cấu hình ngắn [121]. Đồng thời ở yếu tố cho điểm về sự thay đổi góc gù tác giả cho điểm dựa trên hiệu số giữa góc gù sau phẫu thuật với trước phẫu thuật làm cho phân loại khó áp dụng để tiên lượng trước phẫu thuật. Độ 1=1 Điểm Độ 2=2 Điểm Độ 3=3 Điểm Độ vỡ vụn Di lệch Góc gù TĐS Hình 1.3: Hình ảnh mô phỏng phân loại LSC. Mức độ vỡ vụn TĐS: Độ 1 dưới 30%, độ 2 từ 30-60%, độ 3 > 60%. Di lệch mảnh vỡ: độ 1 di lệch ít, độ 2 di lệch ít nhất 2mm và dưới 50% chu vi TĐS, độ 3 di lệch trên 50% chu vi TĐS. Góc gù đốt sống trước và sau mổ: độ 1 nắn chỉnh góc gù ≤ 30, độ 2 nắn chỉnh góc gù 4-90, độ 3 nắn chỉnh góc gù ≥ 100 *Nguồn: McCormack, năm 1994 [88] 1.3.3. Các phân loại khác Năm 1994, Margel F. và cộng sự [82] đề xuất cách phân loại theo AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen). Ban đầu phân loại do Margel xây dựng rất cụ thể, chi tiết về hình thái tổn thương đốt sống chia ra làm 50 phân nhóm cho nên phân loại này rất phức tạp. Về sau phân loại AO được Gertzbein SD và cộng sự [50] cải tiến dần cho đơn giản, dễ hiểu với sơ đồ