Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:176

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực, NSPQ và mô bệnh học của bệnh hẹp KPQ do lao; Đánh giá kết quả sớm và trung hạn điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG THANH THIẾT NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP KHÍ PHẾ QUẢN DO LAO Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM TS. NGUYỄN HỮU LÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2021
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Trƣơng Thanh Thiết
ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i MỤC LỤC .................................................................................................................. ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................. iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ..........................................v DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ .......................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH .................................................................................................. ix MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3 1.1. Giải phẫu phẫu thuật khí phế quản ...................................................................3 1.2. Lao khí phế quản ..............................................................................................9 1.3. Hẹp khí phế quản do lao .................................................................................12 1.4. Điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao ..................................................21 1.4.3. Phẫu thuật ít xâm lấn tạo hình khí phế quản................................................30 1.5. Biến chứng phẫu thuật tạo hình khí phế quản ................................................31 1.6. Tình hình nghiên cứu hiện nay về điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp khí phế quản do lao .............................................................................................................33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................38 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................38 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .....................................................................................38 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................38 2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................................39 2.5. Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu ............................................................39 2.6. Phƣơng pháp, công cụ đo lƣờng và thu thập số liệu .......................................47
iii 2.7. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................53 2.8. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................................59 2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................60 2.10. Vai trò của ngƣời nghiên cứu .......................................................................61 2.11. Sơ đồ nghiên cứu ..........................................................................................62 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................63 3.1. Nhóm bệnh nhân hẹp khí quản do lao ............................................................63 3.2. Nhóm bệnh nhân hẹp phế quản gốc do lao .....................................................66 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................94 4.1. Các trƣờng hợp hẹp khí quản do lao ...............................................................94 4.2. Đặc điểm bệnh nhân hẹp phế quản gốc do lao ...............................................98 4.3. Đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực, NSPQ và mô bệnh học của hẹp phế quản gốc do lao ....................................................................................................101 4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp phế quản gốc do lao .....................110 4.5. Các yếu tố liên quan kết quả của phẫu thuật ................................................122 KẾT LUẬN ............................................................................................................125 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CNHH Chức năng hô hấp KPQ Khí phế quản KQ Khí quản NSPQ Nội soi phế quản PP Phƣơng pháp PQ Phế quản PQG Phế quản gốc PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên RLTK Rối loạn thông khí TH Trƣờng hợp
v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 3D Three dimensional 3 chiều A Active Hoạt động AFB Acid Fast Bacilli Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao AIDS Acquired Immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn Syndrome dịch mắc phải FEF25-75 Forced expiratory flow during Lƣu lƣợng thở ra khoảng the middle half of FVC giữa của dung tích sống gắng sức FEV1 Forced Expiratory Volume Thể tích thở ra gắng sức during 1st second trong giây đầu FVC Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức H Healing Lành bệnh HRCT High Resolution Computed Chụp cắt lớp vi tính độ phân Tomography giải cao L Left Bên trái mMRC Modified Medical Research Thang điểm khó thở Council PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại gen PDS Polydioxanone Chỉ đơn sợi tan chậm PEF Peak expiratory flow Lƣu lƣợng đỉnh R Right Bên phải S Scaring Sẹo WHO World Healthcare Organization Tổ chức Y tế thế giới
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Hệ thống phân loại mức độ hẹp KPQ theo Freitag (2007) .......................16 Bảng 1.2. Hệ thống phân loại mức độ hẹp KPQ theo Myer-Cotton (1994) .............17 Bảng 1.3. Kỹ thuật giúp giảm sức căng miệng nối ...................................................28 Bảng 2.1. Thang điểm Karnofsky .............................................................................41 Bảng 2.2. Kiểu hẹp KPQ trên CLVT và NSPQ theo Freitag ....................................43 Bảng 2.3. Phân độ hẹp KPQ theo Myer – Cotton .....................................................44 Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân hẹp khí quản do lao ..........................................63 Bảng 3.2. Kết quả phẫu thuật hẹp khí quản do lao ...................................................65 Bảng 3.3. Lý do nhập viện của bệnh nhân hẹp phế quản ..........................................67 Bảng 3.4. Tiền sử bệnh của BN hẹp phế quản ..........................................................68 Bảng 3.5. Chỉ số Karnofsky và phân độ khó thở mMRC của BN hẹp phế quản ......69 Bảng 3.6. Đặc điểm X quang ngực của BN hẹp phế quản. .......................................70 Bảng 3.7. Đặc điểm chức năng hô hấp của bệnh nhân trƣớc mổ ..............................71 Bảng 3.8. Đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực .......................................................72 Bảng 3.9. Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản đoạn hẹp .........................................74 Bảng 3.10. Đặc điểm mô bệnh học đoạn hẹp............................................................76 Bảng 3.11. Điều trị lao sau mổ ..................................................................................76 Bảng 3.12. Đặc điểm đoạn hẹp trong phẫu thuật ......................................................77 Bảng 3.13. Phƣơng pháp phẫu thuật hẹp phế quản gốc ............................................79 Bảng 3.14. Kỹ thuật khâu nối trong phẫu thuật hẹp phế quản ..................................80 Bảng 3.15. Đặc điểm sau mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...............................81 Bảng 3.16. Biến chứng sau mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................82 Bảng 3.17. Kết quả miệng nối sau nội soi phế quản xử lý........................................83 Bảng 3.18. Đƣờng kính miệng nối sớm ....................................................................84
vii Bảng 3.19. Điều trị trong thời gian theo dõi .............................................................85 Bảng 3.20. Tóm tắt các biến chứng sau mổ ..............................................................86 Bảng 3.21. Thay đổi các chỉ số chức năng hô hấp sau phẫu thuật so với trƣớc phẫu thuật ..................................................................................................................89 Bảng 3.22. Kích thƣớc miệng nối sau phẫu thuật so với đoạn hẹp trƣớc phẫu thuật ...........................................................................................................................89 Bảng 3.23. Các yếu tố liên quan hẹp miệng nối sớm khi ra viện .............................90 Bảng 3.24. Các yếu tố liên quan hẹp miệng nối theo thời gian theo dõi ..................93 Bảng 4.1. Kỹ thuật khâu nối KPQ của một số tác giả trên thế giới (n>100 TH) ....113 Bảng 4.2. Tổng hợp biến chứng miệng nối sau mổ tạo hình KPQ do lao ..............119
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Giới tính của BN hẹp phế quản ............................................................66 Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi ở BN hẹp phế quản ................................................67 Biểu đồ 3.3. So sánh giữa đƣờng kính đoạn hẹp qua NSPQ và đƣờng kính đoạn hẹp qua CLVT ..................................................................................................................75 Biểu đồ 3.4. So sánh chiều dài đoạn hẹp đánh giá qua CLVT và trong mổ .............78 Biểu đồ 3.5. So sánh đƣờng kính đoạn hẹp đánh giá qua CLVT và trong mổ .........78 Biểu đồ 3.6. So sánh phƣơng pháp xử lý đoạn hẹp phế quản giữa hai nhóm ...........80 Biểu đồ 3.7. Kết quả NSPQ sau mổ ..........................................................................83 Biểu đồ 3.8. So sánh đƣờng kính miệng nối sớm so với trƣớc mổ ...........................84 Biểu đồ 3.9. Tình trạng lâm sàng sau mổ..................................................................87 Biểu đồ 3.10. Kết quả X quang phổi theo dõi sau mổ ..............................................88
ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cây khí phế quản 2 bên và cấu tạo của nó ..................................................4 Hình 1.2. Sự cung cấp máu nuôi khí quản ..................................................................5 Hình 1.3. Giải phẫu động mạch phế quản ...................................................................8 Hình 1.4. Các dạng lao khí phế quản qua nội soi phế quản ......................................11 Hình 1.5. Các kiểu hẹp khí phế quản qua chụp CLVT dựng hình. ...........................14 Hình 1.6. Các kiểu hẹp khí phế quản qua nội soi phế quản. .....................................15 Hình 1.7. Các dạng khác nhau của viêm mô lao .......................................................18 Hình 1.8. Gây mê kiểm soát đƣờng thở cho phẫu thuật khí quản. ............................23 Hình 1.9. Kiểm soát đƣờng thở cho phẫu thuật 1/3 khí quản dƣới ...........................23 Hình 1.10. Đƣờng mổ tiếp cận vị trí hẹp khí quản đoạn cao ....................................24 Hình 1.11. Kỹ thuật tái tạo khí quản dƣới thanh môn...............................................25 Hình 1.12. Kỹ thuật khâu nối khí quản tận - tận mũi rời ..........................................26 Hình 1.13. Kỹ thuật tái tạo hẹp khí quản đoạn dài....................................................26 Hình 1.14. Gây mê cho phẫu thuật cắt thùy trên phải kèm cắt nối phế quản trung gian- phế quản gốc phải ............................................................................................29 Hình 1.15. Phẫu thuật cắt thùy trên và tạo hình phế quản gốc .................................30 Hình 1.16. Phẫu thuật nội soi tạo hình khí quản đoạn ngực .....................................31 Hình 2.1. Hệ thống nội soi phế quản OLYMPUS CV-170 ......................................48 Hình 2.2. Đo đƣờng kính lòng đoạn hẹp và chiều dài đoạn hẹp ...............................49 Hình 2.3. Đƣờng mổ tạo hình khí phế quản ..............................................................56 Hình 2.4. Đoạn hẹp phế quản gốc .............................................................................57 Hình 2.5. Cắt nối phế quản – thành bên khí quản .....................................................58 Hình 2.6. Kiểu khâu nối phế quản.............................................................................58 Hình 2.7. Phổi trái trƣớc và sau tạo hình PQ ............................................................59
x Hình 3.1. Sơ đồ theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ..................................................86 Hình 4.1. Hình ảnh CT scan dựng hình cây khí quản trƣớc và sau phẫu thuật tạo hình khí quản do lao bằng kỹ thuật trƣợt ..................................................................95
1 MỞ ĐẦU Theo tổ chức y tế thế giới, lao vẫn là một trong những nguyên nhân chính của bệnh tật và là một trong mƣời bệnh gây tử vong nhiều nhất trên thế giới. Năm 2020, toàn cầu ƣớc tính có khoảng 10 triệu ngƣời mắc bệnh lao. Lao ảnh hƣởng tới cả 2 giới nam và nữ, ở mọi lứa tuổi. Việt Nam là một trong ba mƣơi quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao nhất trên toàn cầu và có khoảng 172.000 ngƣời mắc bệnh lao, với tỷ lệ khoảng 176 ngƣời trên 100.000 dân [126]. Lao khí phế quản (KPQ) là một “dạng đặc biệt của bệnh lao phổi”, xảy ra ở khoảng 10-40% bệnh nhân lao phổi đang hoạt động, hơn một nửa bệnh nhân có tuổi đời dƣới 35 tuổi và nữ nhiều hơn nam. Lao KPQ vẫn là nguyên nhân chính gây nên hẹp KPQ và xẹp phổi [27], [28], [30], [31], [47], [58], [70], [99], [109], [111], [112], [118], [130]. Mặc dù, bệnh lao phổi đã giảm đi với sự ra đời của thuốc kháng lao, nhƣng hẹp KPQ do lao vẫn tiếp tục đƣợc ghi nhận và thƣờng bị chẩn đoán nhầm với những bệnh hô hấp khác nhƣ hen phế quản, dãn phế quản, ung thƣ phổi… [32], [77]. Hẹp KPQ nặng gây ra các biến chứng ở phổi nhƣ viêm phổi, xẹp phổi, dãn phế quản, và thậm chí tử vong do suy hô hấp. Ngoài ra, hẹp KPQ có thể dẫn đến bệnh lao khó điều trị và làm cho bệnh nhân trở thành nguồn lây nhiễm lao mãn tính [115], [130]. Khi tìm hiểu các phƣơng pháp điều trị hẹp KPQ do lao trong các y văn trên thế giới, chúng tôi nhận thấy bên cạnh sự phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây của nội soi phế quản (NSPQ) can thiệp nhƣ đốt điện, đốt laser, áp lạnh trị liệu, nong KPQ bằng bóng, nong KPQ bằng que và đặt stent, thì phẫu thuật tạo hình KPQ đã đƣợc chấp nhận nhƣ là một trong những phƣơng thức tốt nhất để điều trị sẹo hẹp KPQ do lao [36], [79], [105], [121]. Tạo hình KPQ đạt đƣợc đầu tiên bởi Bigger vào năm 1932, từ đó hàng loạt các kỹ thuật mới đƣợc áp dụng trong nhiều bệnh hẹp KPQ khác nhau từ những tổn thƣơng lành tính cho đến ác tính bởi nhiều phẫu thuật viên trên thế giới [54].
2 Trên thế giới hiện nay, số lƣợng công trình nghiên cứu về điều trị hẹp KPQ do lao bằng phẫu thuật tạo hình KPQ còn tƣơng đối ít. Điều này có thể do phẫu thuật tạo hình KPQ là một phẫu thuật phức tạp và nguy hiểm, bệnh nhân có thể đối diện với tử vong nếu phẫu thuật thất bại. Bên cạnh đó, hẹp KPQ do lao hiếm gặp ở những nƣớc phát triển, nơi có đầy đủ phƣơng tiện chẩn đoán và NSPQ can thiệp điều trị sớm. Riêng tại Việt Nam, chúng tôi ghi nhận số công trình nghiên cứu về điều trị hẹp KPQ do lao còn hạn chế. Hẹp KPQ do lao chẩn đoán dễ nhầm lẫn, diễn tiến phức tạp và điều trị rất khó khăn, đòi hỏi sự phối hợp giữa các chuyên ngành nội khoa, chẩn đoán hình ảnh, NSPQ, gây mê hồi sức và phẫu thuật lồng ngực [122]. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là bệnh viện tuyến cuối chuyên về lao và bệnh phổi tại miền nam Việt Nam, vì vậy hẹp KPQ do lao thƣờng gặp hơn so với các bệnh viện khác. Trƣớc đây, hẹp KPQ do lao đƣợc điều trị bằng NSPQ can thiệp thất bại thì phẫu thuật cắt phổi hoặc mở khí quản. Từ năm 2007, Khoa ngoại lồng ngực tiến hành phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao cho kết quả tốt. Chính vì vậy, câu hỏi đƣợc đặt ra là chẩn đoán hẹp KPQ do lao nhƣ thế nào và hiệu quả của điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao là bao nhiêu? Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao” với các mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực, NSPQ và mô bệnh học của bệnh hẹp KPQ do lao. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp KPQ do lao.
3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu phẫu thuật khí phế quản 1.1.1. Giải phẫu phẫu thuật khí quản Khí quản (KQ) là một ống mặt sụn ở trƣớc và mặt màng ở sau, nối với thanh quản bởi sụn nhẫn. Đầu trên KQ sụn nhẫn ngang vị trí đốt sống cổ 6 hoặc cổ 7, đầu dƣới carina ngang vị trí đốt sống ngực 4 hoặc ngực 5. Ở ngƣời trƣởng thành, chiều dài KQ dao động từ 10 - 13 cm (nam dài hơn nữ), rộng khoảng 13 - 25mm ở nam và 10 - 21mm ở nữ, khoảng 5cm nằm ở phần cổ trên hõm ức, thành dày khoảng 3mm [2], [26], [33], [66]. Hình dạng cắt ngang của KQ có thể là hình elip (đƣờng kính ngang lớn hơn đƣờng kính trƣớc-sau), hình chữ C (đƣờng kính ngang và trƣớc sau bằng nhau), hoặc hình chữ U (đƣờng kính ngang nhỏ hơn đƣờng kính trƣớc-sau). Trong một nghiên cứu giải phẫu tử thi, Mehta và Myatt cho thấy KQ hình chữ U là phổ biến ở nam giới trƣởng thành và hình elip phổ biến nhất ở phụ nữ trƣởng thành. Khi ngửa cổ tối đa, KQ có một nửa nằm ở cổ và một nửa trong lồng ngực nhƣng khi gập cổ hoàn toàn thì sụn nhẫn có thể đƣợc kéo xuống ngang mức hõm ức và khi đó KQ gần nhƣ hoàn toàn nằm trong lồng ngực. Phẫu thuật viên thƣờng gập cổ tối đa sau phẫu thuật nhằm giảm thiểu sự căng miệng nối sau phẫu thuật cắt nối KQ [33]. Liên quan giải phẫu của khí quản: mặt trƣớc là tuyến giáp ở đoạn cổ và các mạch lớn trung thất ở đoạn trong lồng ngực. Động mạch vô danh ngang qua đoạn giữa khí quản từ vị trí xuất phát cung động mạch chủ và các tĩnh mạch vô danh phải và bên trái nằm ở trƣớc động mạch vô danh. Ở nữ trẻ, động mạch vô danh thƣờng ở vị trí cao hơn nền cổ và do đó có thể thực hiện các miệng nối KQ ở cổ. Sự liên quan giải phẫu đặc biệt này đôi khi có thể dẫn đến rò KQ mạch máu sau phẫu thuật. Tĩnh mạch chủ trên ở trƣớc và bên phải của KQ. Mặt sau, KQ màng liên quan thực quản bên trái và thân đốt sống ở bên phải [2], [3], [8], [33], [40], [127].
4 Hình 1.1. Cây khí phế quản 2 bên và cấu tạo của nó “Nguồn: Netter F.H., 2007”[5]. Sự cung cấp máu nuôi khí quản và mạch máu vi tuần hoàn Hầu hết các biến chứng xảy ra sau khi tái tạo KQ đều liên quan đến sự gián đoạn cung cấp máu nuôi ở miệng nối, phẫu thuật viên phải hiểu rõ sự cung cấp máu nuôi cho KQ. Các động mạch giáp dƣới và các nhánh khí quản thực quản cung cấp máu cho KQ đoạn trên, trong khi các động mạch phế quản cung cấp máu cho KQ đoạn dƣới, carina và phế quản gốc [5], [33]. Ngoài ra, KQ cũng đƣợc cung cấp máu bởi các nhánh nhỏ có nguồn gốc từ động mạch dƣới đòn, động mạch vú trong và động mạch vô danh. Các nhánh KQ chính đi vào thành bên KQ phân chia thành các nhánh trên và dƣới bao bọc toàn bộ chiều rộng của những vòng sụn KQ tạo thành đƣờng nối mạch máu thành bên KQ. Dọc suốt chiều dài của KQ, có một đám rối mạch dƣới niêm mạc đƣợc hình thành bởi các động mạch trong sụn, chúng chui vào phần màng giữa các vòng sụn KQ và chạy ra trƣớc. Khi chúng đến đƣờng giữa, các động mạch này chạy sâu hơn và tận cùng trong các đám rối mao mạch dƣới niêm mạc. Các sụn KQ nhận đƣợc nguồn cung cấp máu từ các đám rối này trong khi KQ màng phía sau đƣợc cung cấp mạch máu thông qua các nhánh phụ có nguồn gốc từ các động mạch thực quản chính [33], [40].
5 Máu tĩnh mạch dẫn về Azygos và hệ tĩnh mạch bán đơn. Hệ bạch huyết đổ vào các hạch cạnh KQ trên và dƣới, sau đó đổ về các hạch cổ sâu [33], [40]. Hình 1.2. Sự cung cấp máu nuôi khí quản “ Nguồn: Drevet G. et al, 2016”[33]. 1.1.2. Giải phẫu phẫu thuật carina và phế quản gốc Nơi thấp nhất của KQ – chỗ chia 2 phế quản gốc – gọi là carina, nằm hơi lệch phải đƣờng giữa, ngang mức cột sống ngực T4 hay T5 ở phía sau và chỗ nối giữa cán và thân xƣơng ức ở trƣớc. Lòng KQ hẹp lại một chút khi tới Carina. Góc giữa hai phế quản (PQ) gốc khác nhau tùy thuộc mỗi ngƣời và góc này thƣờng lớn hơn ở trẻ em so với ngƣời lớn . Hình thể của sụn tại carina cũng khá thay đổi [33]. PQ gốc bao gồm PQ gốc phải và PQ gốc trái. Mỗi PQ gốc chia thành các PQ thùy. PQ thùy chia thành những PQ phân thùy. PQ phân thùy lại chia thành các PQ hạ phân thùy. PQ hạ phân thùy tiếp tục chia nhiều lần nữa để tạo thành PQ tiểu thùy dẫn khí cho một tiểu thùy phổi [2]. Phế quản gốc phải: PQ gốc phải rộng hơn, ngắn hơn và thẳng đứng hơn PQ gốc trái, dài khoảng 2 - 2,5 cm và rộng khoảng 15mm. Một vật từ bên ngoài thƣờng đi vào PQ gốc bên phải hơn PQ gốc bên trái. PQ gốc phải tách ra PQ thùy trên rồi đi vào phổi phải. Cung tĩnh mạch đơn nằm trên PQ và động mạch phổi phải lúc đầu nằm dƣới, sau đó
6 nằm trƣớc PQ. Tại rốn phổi, nơi động mạch phổi phải nằm dƣới PQ thùy trên và trƣớc PQ gốc, PQ chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy dƣới [2], [33], [40]. Phế quản thùy trên: tách ra từ mặt ngoài PQ gốc và chạy về phía trên- ngoài để đi vào rốn phổi. Khi đi đƣợc 1 cm, tách ra ba PQ phân thùy: PQ phân thùy đỉnh cho đỉnh phổi, PQ phân thùy sau cho phần sau-dƣới của thùy trên và PQ phân thùy trƣớc cho phần còn lại của thùy trên [2]. Phế quản thùy giữa: bắt đầu ở 2 cm dƣới PQ thùy trên, từ mặt trƣớc của PQ gốc. PQ đi về phía trƣớc-bên và sớm chia thành một PQ phân thùy bên và một PQ phân thùy giữa đi tới các phần giữa và bên của thùy giữa [2]. Phế quản thùy dƣới: PQ này chạy tiếp theo PQ gốc bắt đầu từ nguyên ủy của PQ thùy giữa, ở tại hoặc ngay dƣới chỗ bắt đầu, PQ tách ra một PQ phân thùy trên. Nhánh này chạy về phía sau tới phần trên của thùy dƣới. Sau khi tách PQ phân thùy trên, phần tiếp tục của PQ thùy dƣới phải đi xuống dƣới và ra sau và tách ra từ mặt trƣớc-trong PQ phân thùy đáy giữa chạy về phía dƣới-trong tới một vùng nhỏ nằm dƣới rốn phổi; tiếp đó PQ thùy dƣới tách ra PQ phân thùy đáy trƣớc chạy xuống dƣới và ra trƣớc phần còn lại sớm chia thành PQ phân thùy đáy bên đi xuống phía dƣới-bên và PQ phân thùy đáy sau đi về phía sau-dƣới. Ở trên 50% số trƣờng hợp, PQ thùy dƣới phải tách ra PQ phân thùy dƣới đỉnh ở dƣới PQ phân thùy trên 1-3 cm. Nhánh này phân phối tới vùng phổi giữa các phân thùy trên và đáy sau [2]. Phế quản gốc trái: PQ gốc trái hẹp hơn và ít thẳng đứng hơn PQ gốc phải, dài khoảng 4 - 6cm, rộng khoảng 13mm, và đi vào rốn phổi trái ở ngang mức đốt sống ngực VI. Chạy sang trái ở dƣới cung động mạch chủ, nó bắt chéo trƣớc thực quản, ống ngực và động mạch chủ xuống; động mạch phổi trái trƣớc hết ở trƣớc và sau đó nằm trên nó. Sau khi đi vào rốn phổi, nó chia thành một PQ thùy trên và một PQ thùy dƣới. Cung động mạch chủ ngăn cản sự di động và nâng lên của PQ gốc trái trong khi phẫu thuật tái tạo carina [2], [33]. Phế quản thùy trên trái: tách ra từ mật trƣớc-bên của PQ gốc, PQ này cong ra ngoài và sớm chia thành hai nhánh PQ. Những PQ này tƣơng ứng với những nhánh
7 của PQ gốc phải đi tới các thùy trên và giữa, nhƣng bờ bên trái cả hai đƣợc phân phối tới thùy trên trái và không có thùy giữa riêng biệt. Nhánh trên đi lên khoảng 1 cm, tách ra một PQ phân thùy trƣớc, sau đó chạy tiếp thêm 1cm nhƣ là PQ phân thùy đỉnh-sau trƣớc khi chia thành các nhánh đỉnh và sau. Các PQ phân thùy đỉnh, sau và trƣớc phân phối nhƣ ở thùy trên phổi phải. Nhánh dƣới chạy xuống tới phần trƣớc-dƣới của thùy trên (phần lƣỡi), tạo nên phế quản lƣỡi; phế quản lƣỡi chia thành PQ lƣỡi trên và PQ lƣỡi dƣới [2]. Phế quản thùy dƣới trái: Nhánh này đi xuống về phía sau-bên khoảng 1 cm thì tách ra PQ phân thùy trên ớ mặt sau của nó; nhánh này phân phối nhƣ bên phải. Sau khi đi thêm 1-2 cm, PQ thùy dƣới chia thành một nhánh trƣớc-giữa và một nhánh sau-bên. Nhánh trƣớc-giữa chia thành các PQ phân thùy đáy trƣớc và đáy giữa, nhánh sau-bên thành các PQ phân thùy đáy bên và đáy sau. Các vùng phổi mà các PQ này đi tới giống nhƣ bên phải. PQ phân thùy đáy giữa là một nhánh độc lập của PQ thùy dƣới ở khoảng 10% số phổi. Một PQ phân thùy dƣới đỉnh tách ra từ PQ thùy dƣới trái gặp ở 30% số phổi [2]. Mạch máu nuôi phế quản Động mạch nuôi dƣỡng cho cây PQ là các nhánh PQ, nhánh của động mạch chủ ngực. Thƣờng có ba động mạch phế quản, hai bên trái và một bên phải. Các động mạch phế quản di chuyển theo PQ gốc ra sau nằm trên phần màng của PQ gốc và xa hơn chúng cung cấp mạch máu cho PQ thùy và PQ phân thùy. Ở phía bên phải, động mạch phế quản chạy một mình song song tới tĩnh mạch azygos bị nó vắt qua [33], [40]. Tĩnh mạch phế quản: các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ trong phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, còn các tĩnh mạch nông dẫn máu từ PQ ngoài phổi và màng phổi tạng đổ vào tĩnh mạch đơn và bán đơn phụ [33], [40]. Các mạch bạch huyết trong nhu mô phổi đổ vào các hạch bạch huyết phổi nằm gần những chỗ chia nhánh của PQ rồi từ đó đổ vào các hạch PQ phổi nằm ở rốn phổi [33], [40].
8 Hình 1.3. Giải phẫu động mạch phế quản “Nguồn: Drevet G. et al, 2016”[33]. 1.1.3. Các thay đổi giải phẫu chính Có một số thay đổi giải phẫu cây KPQ đƣợc tìm thấy nhƣng tỷ lệ thực sự của chúng là không rõ do không có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, việc nhận ra các thay đổi này rất quan trọng trong khi thực hiện một số thủ thuật nhƣ nội soi phế quản (NSPQ), đặt nội khí quản hoặc đặt thiết bị cô lập phổi. Một bất thƣờng phế quản khí quản thƣờng đƣợc mô tả là một PQ thùy trên bên phải xuất phát từ KQ, thƣờng ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dƣới. Tỷ lệ khoảng 0,1% đến 2% và thƣờng liên quan đến các bất thƣờng bẩm sinh về tim nhƣ tứ chứng Fallot hoặc khuyết tật thông liên thất. Ý nghĩa lâm sàng quan trọng nhất của bất thƣờng phế quản khí quản là ống nội khí quản bị đặt sai vị trí chui vào PQ thùy trên có thể gây xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn hoặc thậm chí suy hô hấp. Một PQ phụ liên quan tim là một PQ dƣ phổ biến nhất có nguồn gốc từ thành giữa của PQ trung gian và kéo dài song song với nó về phía trung thất. Hầu hết các PQ phụ liên quan tim kết thúc trong một túi thừa, nhu mô thông khí hoặc thoái hóa nang. Ý nghĩa lâm sàng duy nhất của PQ phụ liên quan tim là nơi chứa các tác nhân nhiễm trùng tái đi tái lại, phẫu thuật cắt bỏ có thể đƣợc chỉ định. Thuật ngữ “Cầu nối phế quản” đƣợc sử dụng để mô tả dị tật
9 đƣờng thở trong đó thùy giữa và dƣới phải đƣợc cung cấp bởi một PQ có nguồn gốc từ PQ gốc trái và đi qua trung thất. Bệnh nhân mắc bệnh hiếm gặp này thƣờng có triệu chứng ho, khò khè hoặc thậm chí suy hô hấp. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân nhƣ vậy có các khuyết tật bẩm sinh liên quan, thƣờng là của hệ thống tim mạch [33], [127]. Tóm lại, về mặt giải phẫu đƣờng thở cho thấy nhiều đặc điểm đáng chú ý giải thích cho những khó khăn trong việc quản lý phẫu thuật các bệnh lý liên quan cây KPQ. Những đặc điểm bao gồm sự nâng đỡ của lớp sụn độc đáo của cây KPQ, mối liên quan của nó với các cấu trúc quan trọng xung quanh và sự cung cấp máu nuôi cho cây KPQ. Điều quan trọng là bác sĩ phẫu thuật KPQ phải hiểu rõ về giải phẫu đặc biệt này, giới hạn của phẫu thuật và quan trọng nhất là các bƣớc cần thực hiện để tránh các biến chứng nặng. 1.2. Lao khí phế quản 1.2.1. Tần suất Lao liên quan khí quản và phế quản gốc đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Richard Morton – một Bác sĩ ngƣời Anh - vào năm 1698. Lao khí phế quản hay lao nội phế quản đƣợc định nghĩa là “bệnh lao của cây khí phế quản với bằng chứng vi trùng và mô bệnh học, có hay không có kèm theo tổn thƣơng nhu mô phổi” hay một “biến chứng của lao nguyên phát tiến triển” hay đơn giản hơn, là một “dạng đặc biệt của bệnh lao phổi”. Định nghĩa này nhấn mạnh rằng sự hiện diện của các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể của một bệnh lao hơn là nhiễm lao phổi [30], [57], [77]. Nội soi phế quản (NSPQ) không đƣợc thực hiện thƣờng qui cho tất cả bệnh nhân bị lao phổi, vì vậy tỷ lệ lao KPQ hiện nay thay đổi theo tài liệu. Trong một nghiên cứu của Chung và Lee năm 2000, tỷ lệ này là 5,88% trƣờng hợp lao phổi xuất hiện lao nội phế quản. Trong nhiều nghiên cứu tỷ lệ này đã đƣợc báo cáo là 10- 40% và trong hai nghiên cứu khác tỷ lệ này đƣợc hiển thị là 50% [24], [47], [57], [58], [62], [130]. Theo Su (2019), tần xuất lao KPQ ở những BN lao phổi tại Trung Quốc là 23,9% [117].