Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:178

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đánh giá độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên các mô hình kết xương thực nghiệm. Đánh giá kết quả ứng dụng cọc ép ren ngược chiều cải biên trong điều trị gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM NGỌC THẮNG NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG CỦA CỌC ÉP REN NGƢỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƢƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM NGỌC THẮNG NGHIÊN CỨU ĐỘ VỮNG CỦA CỌC ÉP REN NGƢỢC CHIỀU CẢI BIÊN TRÊN THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ XƢƠNG CHÀY VÀ BIẾN CHỨNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 97 20 104 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. Nguyễn Tiến Bình 2. PGS.TS. Vũ Nhất Định Hà Nội 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn: GS.TS. Nguyễn Tiến Bình PGS.TS. Vũ Nhất Định Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN 4 1.1. Đặc điểm giải phẫu xƣơng chày và các thành phần giải phẫu liên 4 quan đến gãy hở xƣơng chày 1.2. Phân loại gãy hở xƣơng chày 5 1.2.1. Phân loại gãy xƣơng chày theo AO 5 1.2.2. Phân loại gãy xƣơng hở 6 1.3. Điều trị gãy hở xƣơng chày 8 1.3.1. Sử dụng kháng sinh 9 1.3.2. Xử trí vết thƣơng 9 1.3.3. Cố định ổ gãy 13 1.4. Điều trị biến chứng nhiễm khuẩn sau kết xƣơng bên trong 19 1.5. Một số loại cố định ngoài sử dụng trong điều trị gãy hở xƣơng chày 22 1.5.1. Thành phần và cấu hình của cố định ngoài một bên 22 1.5.2. Cơ sinh học của khung cố định ngoài 25 1.5.3. Một số dạng khung cố định ngoài 28 1.5.4. Cọc ép ren ngƣợc chiều trong điều trị gãy hở xƣơng chày và biến 35 chứng nhiễm khuẩn do gãy hở xƣơng chày CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 40 2.1.1. Nghiên cứu thực nghiệm 40 2.1.2. Ứng dụng lâm sàng 47 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 48
2.2.1. Nghiên cứu thực nghiệm 49 2.2.2. Ứng dụng lâm sàng 53 2.3. Đạo đức nghiên cứu 65 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1. Nghiên cứu thực nghiệm 67 3.1.1. Khả năng cố định “ổ gãy” thân xƣơng của cọc ép ren ngƣợc 67 chiều cải biên và cọc ép ren ngƣợc chiều nguyên bản 3.1.2. Khả năng cố định “ổ gãy” ở đầu xƣơng của các dạng lắp ráp của 70 cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên 3.2. Ứng dụng lâm sàng 72 3.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 72 3.2.2. Một số đặc điểm liên quan đến điều trị 78 3.2.3. Kết quả phẫu thuật 81 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 95 4.1. Khả năng cố định ổ gãy của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên trên 95 thực nghiệm 4.1.1. Đối với ổ gãy ở đầu xƣơng 95 4.1.2. Đối với ổ gãy ở thân xƣơng 100 4.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng 105 4.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 105 4.2.2. Khả năng cố định ổ gãy trong lâm sàng 108 4.2.3. Kết quả liền xƣơng 112 4.2.4. Liền xƣơng di lệch 114 4.2.5. Thời gian liền xƣơng 116 4.2.6. Nhiễm khuẩn chân đinh 117 4.2.7. Nhiễm khuẩn 119 4.2.8. Thời điểm vận động và tỳ nén chi thể 121 4.2.9. Hạn chế vận động khớp 122 4.3. Chiến thuật sử dụng cố định ngoài 124 4.4. Kết quả chung 124
HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN 132 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 136 Danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của luận án Tài liệu tham khảo Phụ lục
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT PHẦN VIẾT TẮT PHẦN VIẾT ĐẦY ĐỦ 1/3T 1/3 trên 1/3D 1/3 dƣới 1/3G 1/3 giữa 2/3T 2/3 trên VAC Vacuum Assisted Closure CĐN Cố định ngoài ĐNT Đinh nội tủy FESSA Fixateur Externe du Service de Santé des Armées OTA Orthopeadics Trauma Association LEFS Lower Extremity Functional Scale CERNC Cọc ép ren ngƣợc chiều XQ X quang PTKX Phƣơng tiện kết xƣơng KX Kết xƣơng NK Nhiễm khuẩn NAEF Naseer Awais External Fixator LRS Limb Reconstruction System HSS Hospital for Special Surgery AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1. Đánh giá kết quả chung theo Johner - Wruh 64 Bảng 3.1. Khả năng chịu lực của dạng lắp ráp kiểu A và B của cọc ép 67 ren ngƣợc chiều cải biên và cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên nguyên bản đối với ổ gãy “thân xƣơng” Bảng 3.2. Lực tác động gây chuyển vị của dạng lắp ráp kiểu A và B 68 của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên Bảng 3.3. Khả năng chịu lực khi cố định “ổ gãy” ở đầu xƣơng của các 70 dạng lắp ráp của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên Bảng 3.4. Lực tác động gây chuyển vị của các dạng lắp ráp của 70 CERNC cải biên khi cố định “ổ gãy” ở đầu xƣơng Bảng 3.5. Phân bố tuổi theo giới 73 Bảng 3.6. Nguyên nhân gây gãy hở xƣơng chày 73 Bảng 3.7. Phƣơng tiện kết xƣơng đã sử dụng 74 Bảng 3.8. Vị trí gãy xƣơng chày 74 Bảng 3.9. Vị trí gãy xƣơng mác 75 Bảng 3.10. Phân bố vị trí gãy xƣơng chày theo vị trí gãy xƣơng mác 75 Bảng 3.11. Phân bố vị trí gãy xƣơng chày theo loại gãy AO/OTA 76 Bảng 3.12. Phân loại gãy hở xƣơng chày 77 Bảng 3.13. Phân bố cấy khuẩn 77 Bảng 3.14. Kết quả cấy khuẩn 78 Bảng 3.15. Thời gian từ khi bị gãy xƣơng đến khi phẫu thuật 79 Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật 80 Bảng 3.17. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên theo phân 80 loại gãy ở thân xƣơng
Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.18. Dạng lắp ráp của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên theo phân 81 loại gãy ở đầu xƣơng Bảng 3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo loại gãy 82 Bảng 3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy xƣơng 83 Bảng 3.21. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy thân xƣơng 83 Bảng 3.22. Kết quả phục hồi giải phẫu đối với ổ gãy đầu xƣơng 84 Bảng 3.23. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn lên chân đƣợc phẫu thuật 84 Bảng 3.24. Thời điểm tỳ nén hoàn toàn theo vị trí gãy 85 Bảng 3.25. Tình trạng nhiễm khuẩn chân đinh 86 Bảng 3.26. Thời điểm liền xƣơng theo vị trí gãy xƣơng 86 Bảng 3.27. Thời điểm liền xƣơng theo loại gãy AO/OTA 87 Bảng 3.28. Thời điểm liền xƣơng theo nhóm gãy xƣơng hở và nhiễm 88 khuẩn sau kết xƣơng bên trong Bảng 3.29. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xƣơng 89 Bảng 3.30. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xƣơng 89 Bảng 3.31. Kết quả liền xƣơng theo loại gãy AO/OTA 90 Bảng 3.32. Phân bố thời gian theo dõi xa 90 Bảng 3.33. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở thân xƣơng 92 Bảng 3.34. Kết quả liền xƣơng theo vị trí gãy đối với ổ gãy ở đầu xƣơng 92 Bảng 3.35. Kết quả liền xƣơng theo loại gãy AO/OTA 93 Bảng 3.36. Đánh giá kết quả chung theo Johner – Wruhs 94 Bảng 4.1. Biến chứng tại ổ gãy sau kết xƣơng cố định ngoài trong 109 nghiên cứu của Hao Z.C. và cộng sự
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên Hình Trang Hình 1.1. Phân loại gãy xƣơng chày theo AO/OTA 5 Hình 1.2. Tăng số lƣợng thanh dằng khi thanh dằng có đƣờng kính nhỏ 23 để đảm bảo vững Hình 1.3. Khoảng cách giữa các đinh ảnh hƣởng đến khả năng cố định 24 ổ gãy của cố định ngoài Hình 1.4. Giảm khoảng cách từ thanh dằng đến mặt trƣớc trong cẳng 25 chân để tăng khả năng cố định ổ gãy xƣơng chày Hình 1.5. Tƣơng quan của đinh và lỗ khoan khi cố định vào xƣơng 26 Hình 1.6. Làm cong đinh về hai phía để tăng bám chắc đinh vào xƣơng 27 Hình 1.7. Hiện tƣợng cắt kéo khi đinh chịu tải 28 Hình 1.8. Kết xƣơng cố định ngoài Mitkovic điều trị gãy hở xƣơng 32 Hình 2.1.Thanh liên kết và bộ phận giữ đinh Schantz trong cố định 41 thân xƣơng (A) và đầu xƣơng (B) Hình 2.2. Bộ phận giữ đinh ở thanh liên kết (A) và ở cung tròn (B, C) 42 Hình 2.3. Mô hình lắp ráp cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên kiểu A cố 43 định cho ổ gãy thân xƣơng với 6 đinh Schantz Hình 2.4. Mô hình lắp ráp cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên kiểu B cố 44 định cho ổ gãy thân xƣơng với 4 đinh Schantz Hình 2.5. Mô hình cọc ép ren ngƣợc chiều nguyên bản cố định ổ gãy ở 44 thân xƣơng Hình 2.6. Các dạng lắp ráp cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên cố định cho 45 ổ gãy đầu xƣơng Hình 2.7. Mô hình cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên kiểu D cố định ổ 46 gãy ở đầu xƣơng
Hình Tên Hình Trang Hình 2.8. Đo khả năng chịu lực nén ép của dạng lắp ráp kiểu A (cọc ép ren 50 ngƣợc chiều cải biên) khi cố định cho mô hình gãy thân xƣơng Hình 2.9. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp trƣớc sau của dạng lắp ráp kiểu 51 A của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy thân xƣơng Hình 2.10. Đo khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên của dạng lắp ráp kiểu 52 A của cọc ép ren ngƣợc chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy thân xƣơng Hình 2.11. Đo khả năng chịu lực xoắn của dạng lắp ráp kiểu C của cọc 53 ép ren ngƣợc chiều cải biên khi cố định cho mô hình gãy đầu xƣơng Hình 4.1. Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy đầu xƣơng trong thực 95 nghiệm của Nguyễn Văn Dƣơng Hình 4.2.Các dạng lắp ráp của cố định ngoài Taylor và Ilizarov trong 96 nghiên cứu của Tan B.B. Hình 4.3.Vị trí ống PVC thay thế xƣơng bố trí lệch tâm so với 2 vòng 97 kim loại trong nghiên cứu của Tan B.B. Hình 4.4. Các dạng lắp ráp cố định cho ổ gãy thân xƣơng trong nghiên 100 cứu của Nguyễn Văn Dƣơng Hình 4.5.Các dạng lắp ráp cố định ngoài Hoffmann nghiên cứu của 101 Sellei R.M. Hình 4.6. Sơ đồ bố trí vị trí đinh và cố định ngoài Hoffmann trong 102 nghiên cứu của Sellei R.M. Hình 4.7. Cố định ngoài (NAEF) kết xƣơng chày 109 Hình 4.8. Kết xƣơng cố định ngoài Hoffmann kết hợp kết xƣơng bên 126 trong bằng ASC
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng gây gãy hở xƣơng chày là rất thƣờng gặp, chiếm tỷ lệ trên 10% các gãy xƣơng hở nói chung và thƣờng có kèm theo tổn thƣơng ở da, cơ, mạch máu và thần kinh [1]. Biến chứng thƣờng gặp và lo ngại nhất là nhiễm khuẩn, liền xƣơng di lệch, khớp giả hoặc không liền xƣơng. Đối với gãy hở xƣơng chày, phƣơng pháp điều trị rộng rãi hiện nay đƣợc thừa nhận là cắt lọc làm sạch tổn thƣơng, nắn chỉnh ổ gãy, cố định vững chắc ổ gãy, sửa chữa tích cực tổn thƣơng phần mềm, sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm, nhằm ngăn cản các biến chứng, tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình liền xƣơng. Các phƣơng pháp cố định ổ gãy hở xƣơng chày đã đƣợc nghiên cứu, ứng dụng và phát triển nhƣng cho đến nay vẫn không ngừng đƣợc nghiên cứu với mong muốn ngày càng hoàn thiện hơn. Mặc dù vậy, nguy cơ đáng lo ngại nhất vẫn là nhiễm khuẩn. Sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở xƣơng chày đƣợc đánh giá là phƣơng pháp tối ƣu, hạn chế đƣợc các biến chứng so với kết xƣơng bên trong bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vít. Tuy nhiên cố định ngoài cũng có những nhƣợc điểm nhƣ nguy cơ di lệch thứ phát do cố định ổ gãy không vững, nhiễm khuẩn chân đinh, khó liền xƣơng hơn so với kết xƣơng bên trong. Một số tác giả chủ trƣơng trƣớc hết kết xƣơng bằng khung cố định ngoài, sau khi tình trạng nhiễm khuẩn đã bị đẩy lùi thì chuyển sang kết xƣơng bên trong nhằm hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn. Khi chuyển sang cố định bên trong, ngƣời bệnh có thể tập vận động sớm hơn [2]. Mong muốn là vậy nhƣng đƣờng hƣớng xử trí này vẫn chƣa đƣợc chấp nhận rộng rãi. Để cải thiện khả năng cố định ổ gãy xƣơng chày của cố định ngoài, một số tác giả chủ trƣơng kết hợp với kết xƣơng bên trong đơn giản chỉ bằng vít, đinh Kirschner hoặc vòng đai thép. Tuy nhiên, khi đã đƣa phƣơng tiện kết xƣơng vào bên trong thì
2 dù ít dù nhiều cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Đƣờng hƣớng này cũng chƣa đƣợc chấp nhận rộng rãi. Cho đến nay, mặc dù cố định ngoài còn bộc lộ nhƣợc điểm, nhƣng kết xƣơng bằng cố định ngoài trong gãy xƣơng hở vẫn đƣợc chấp nhận rộng rãi, đặc biệt đối với gãy xƣơng hở ở cẳng chân. Phần lớn cố định ngoài vẫn đƣợc sử dụng để cố định ổ gãy, tạo điều kiện cho quá trình liền xƣơng và đƣợc coi là phƣơng pháp an toàn nhất. Đặc biệt đối với gãy hở xƣơng chày, cố định ngoài phát huy rõ ƣu điểm trƣớc nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn. Nhiều loại khung cố định ngoài đƣợc nghiên cứu và ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng. Hầu nhƣ ở mỗi nƣớc đều có ít nhất một loại khung cố định ngoài cho riêng mình. Nhiều quân đội các nƣớc cũng nghiên cứu và phát triển cố định ngoài để đáp ứng khả năng cấp cứu, điều trị gãy xƣơng hở và nhất là xử trí gãy xƣơng hở trong chiến tranh. Thậm chí, đồng thời nhiều loại cố định ngoài khác nhau đƣợc thiết kế cho từng vị trí để phù hợp ở cả chi trên và chi dƣới. Ở cẳng chân, cố định ngoài cũng đƣợc nghiên cứu và phát triển để kết xƣơng cho ổ gãy đầu xƣơng và thân xƣơng. Trong những năm gần đây, khung cố định ngoài vẫn đang đƣợc nghiên cứu thực nghiệm để đánh giá khả năng chịu lực và ứng dụng trong lâm sàng [3], [4]. Ở Việt Nam, một số loại khung cố định ngoài đã đƣợc ứng dụng nhƣ khung FESSA, khung Ilizarov hay khung Orthofix. Cũng có một số nghiên cứu phát triển khung cố định ngoài mới hoặc cải biên khung cố định ngoài sẵn có. Bộ cọc ép ren ngƣợc chiều là một loại cố định ngoài đƣợc Nguyễn Văn Nhân nghiên cứu và phát triển từ những năm sáu mƣơi của thế kỷ trƣớc. Tác giả dựa theo nguyên lý kết xƣơng căng dãn và nén ép của Ilizarov. Cọc ép ren ngƣợc chiều đã đƣợc ứng dụng khá rộng rãi để điều trị cho nhiều loại tổn thƣơng và bệnh lý khác nhau. Tuy nhiên, ứng dụng để điều trị đối với gãy hở xƣơng chày và biến chứng nhiễm khuẩn vẫn là phổ biến nhất.
3 Cho đến nay, đã có một vài nghiên cứu cải biên bộ cọc ép ren ngƣợc chiều nhằm phát huy ƣu điểm, khắc phục những nhƣợc điểm và ứng dụng trong điều trị gãy hở xƣơng chày. Mặc dù vậy, bộ cọc ép ren ngƣợc chiều vẫn còn bộc lộ những nhƣợc điểm nhất định cả về cơ học và kỹ thuật thực hiện cần phải tiếp tục khắc phục. Ví dụ nhƣ khả năng chỉ cố định ổ gãy ở dạng hai bên hoặc một bên, một bình diện đã làm hạn chế khả năng cố định ổ gãy và khó đạt đƣợc yêu cầu khi thực hiện, hoặc còn hạn chế khi kết xƣơng cho những ổ gãy ở gần đầu xƣơng. Xuất phát tự thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên thực nghiệm, kết quả điều trị gãy hở xương chày và biến chứng” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá độ vững của cọc ép ren ngược chiều cải biên trên các mô hình kết xương thực nghiệm. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng cọc ép ren ngược chiều cải biên trong điều trị gãy hở xương chày và biến chứng nhiễm khuẩn.
4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu xƣơng chày và các thành phần giải phẫu liên quan đến gãy hở xƣơng chày Ở cẳng chân có hai xƣơng là xƣơng chày và xƣơng mác. Xƣơng chày là xƣơng chịu đến 9/10 trọng lực của cơ thể, đả m bảo chiều dài và giữ đƣợc trục cẳng chân. Khi gãy hai xƣơng cẳng chân, đƣờng hƣớng điều trị cho đến nay đƣợc công nhận là chỉ cần kết xƣơng chày, chỉ tiến hành chỉnh trục, kết xƣơng ổ gãy xƣơng mác trong các trƣờng hợp xƣơng mác gãy thấp, ảnh hƣởng đến độ vững của khớp cổ chân hoặc trong trƣờng hợp ổ gãy xƣơng chày đƣợc kết xƣơng nhƣng không vững, khi đó việc kết xƣơng xƣơng mác có vai trò tăng cƣờng độ vững cho xƣơng chày. Xƣơng chày nằm ở phía trƣớc trong của cẳng chân, đầu trên tiếp với xƣơng đùi bằng khớp gối, đầu dƣới tiếp khớp với bàn chân qua khớp cổ chân. Ở đoạn 2/3 T, thân xƣơng chày có hình lăng trụ tam giác, ở 1/3D xƣơng chày hình lăng trụ tròn. Bởi vậy vị trí gãy xƣơng thƣờng gặp là nơi tiếp giáp giữa đoạn 1/3G và 1/3D. Mặt trƣớc trong của xƣơng chày chỉ đƣợc che phủ bởi lớp da và cân nên khi gãy xƣơng da ở vùng này cũng rất dễ bị thƣơng tổn, biến ổ gãy thành gãy hở do cơ ở khu sau và khu trƣớc ngoài co làm gấp góc, đầu xƣơng gãy chọc thủng da. Khi có chấn thƣơng trực tiếp vào mặt trƣớc trong cẳng chân, gãy xƣơng hở có thể làm tổn thƣơng da, việc điều trị lành vết thƣơng gặp khó khăn. Cũng có một số vạt da cân, vạt cơ cuống mạch liền có thể vƣơn tới để che phủ xƣơng và ổ gãy xƣơng. Ở 1/3D, xƣơng chày đƣợc che phủ bởi da và các gân đi xuống bà n chân. Lớp da ở vị trí này đàn hồi rất ké m nên khó đóng kín vết thƣơng. Khi không khép kín đƣợc vết thƣơng, các phƣơng pháp tạo hình tại chỗ rất khó thực hiện. Các vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch liền tại chỗ khó có thể vƣơn tới đƣợc tổn thƣơng, nhất là vùng thấp sát khớp cổ chân. Do
5 đặc điểm phân bố phần mềm không cân đối nên cũng ảnh hƣởng rất nhiều đến cách tiếp cận khi kết xƣơng, tỷ lệ nhiễm khuẩn cao hơn so với các vị trí gãy xƣơng hở khác. 1.2. Phân loại gãy hở xƣơng chày 1.2.1. Phân loại gãy xương chày theo AO Cho đến nay, phân loại gãy thân xƣơng chày phổ biến nhất là phân loại của AO/OTA. Cách phân loại này chia các gãy xƣơng chày thành ba nhóm (hình 1.1). Nhóm A là loại gãy xƣơng đơn giản, nhóm B là gãy xƣơng hình nêm (fragmented wedge fractures) và nhóm C là gãy có nhiều mảnh rời. A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Hình 1.1. Phân loại gãy xương chày theo AO/OTA (Nguồn: theo Bode G. và cộng sự (2012) [5]) Nhóm A lại đƣợc chia làm ba phân nhóm. Gãy loại A1 là gãy xoắn vặn, gãy loại A2 là gãy xiên vát chéo và gãy loại A3 là gãy ngang. Nhóm B cũng đƣợc chia làm ba phân nhóm. Gãy loại B1 là các gãy hình nêm xoắn vặn (spiral wedge), gãy loại B2 là gãy hình nêm cong (bending wedge) và gãy loại B3 là gãy có mảnh rời hình nêm (fragmented wedge). Nhóm C cũng đƣợc chia thành ba phân nhóm. Gãy loại C1 là gãy xoắn vặn, gãy loại C2 là gãy có đoạn trung gian (segmental) và gãy loại C3 là gãy có nhiều mảnh rời (irregular).
6 1.2.2. Phân loại gãy xương hở Để định hƣớng điều trị và tiên lƣợng, gãy xƣơng hở đƣợc phân loại theo cách riêng. Năm 1976, Gustilo R.B. và cộng sự đã phân loại gãy hở [6]. Cách phân loại này đƣợc sử dụng khá phổ biến trên thế giới. Đây là cách phân loại dựa vào mức độ tổn thƣơng phần mềm. Tác giả phân loại các gãy xƣơng hở thành ba nhóm. - Độ I: Vết thƣơng có đƣờng kính nhỏ hơn 1cm, do lực nhỏ tác động hoặc do đầu xƣơng gãy chọc thủng da. - Độ II: Vết thƣơng lớn hơn 1cm, nhƣng tổ chức phần mềm vẫn đƣợc nuôi dƣỡng, có thể đóng kín vết thƣơng. Nguyên nhân là do lực tác động từ bên ngoài. - Độ III: Vết thƣơng phần mềm lớn có thể tổn khuyết hoặc mất nuôi dƣỡng tổ chức phần mềm, thậm chí phải cắt cụt chi. Năm 1984, Gustilo R.B. và cộng sự đã đƣa ra cách phân loại mới cho nhóm gãy hở độ III sau khi phân tích 87 ổ gãy hở độ III ở 75 trƣờng hợp [7]. Tác giả đã chia gãy hở độ III gồm ba mức: - Độ IIIA: Phần mềm đủ để che phủ ổ gãy xƣơng mặc dù tổn thƣơng phần mềm rộng hoặc chấn thƣơng lớn bất kể kích thƣớc nào của vết thƣơng. - Độ IIIB: Khuyết hổng phần mềm rộng, có bong lóc màng xƣơng và lộ xƣơng, đòi hỏi phải tạo hình phủ, Loại này thƣờng bị ô nhiễm nặng nề. - Độ IIIC: Có kèm theo tổn thƣơng thần kinh và mạch máu lớn. Cách phân loại của Gustilo và Anderson đƣợc chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu. Tuy nhiên trải qua thời gian, cách phân loại này cũng đã bộc lộ những nhƣợc điểm. Đó là không đánh giá chi tiết tổn thƣơng xƣơng và phần mề m. Trên thực tế, mức độ tổn thƣơng phần mềm không tƣơng ứng với kích thƣớc của vết thƣơng. Một vết thƣơng rất lớn do vật sắc nhọn nhƣng mức độ dập nát đôi khi lại rất ít, có tiên lƣợng tốt. Kích thƣớc những vết thƣơng ở trẻ e m không thể đƣợc đánh giá nhƣ ở ngƣời lớn vì trẻ em có cơ thể nhỏ hơn. Khi ngƣời
7 bệnh đã đƣợc xử trí ở tuyến trƣớc thì việc đánh giá tiên lƣợng tổn thƣơng gãy xƣơng hở cũng không còn chính xác vì khi đó kích thƣớc vết thƣơng đã thay đổi. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng kích thƣớc vết thƣơng không phản ánh đầy đủ mức độ tổn thƣơng phần mềm, ví dụ nhƣ vết thƣơng gãy xƣơng hở do đạn thẳng hoặc do mảnh phá. Mới đây Hiệp hội Chấn thƣơng Chỉnh hình (Orthopaedic Trauma Association - OTA) đã đƣa ra cách phân loại gãy hở mới [8]. Cách phân loại do tác giả là Larry Marsh đề nghị. Phân loại này dựa vào năm đặc tính chủ yếu là tổn thƣơng da, tổn thƣơng cơ, tổn thƣơng động mạch, mức độ ô nhiễm và tình trạng mất xƣơng. Nội dung phân loại thể hiện ở: - Tổn thƣơng da + Mép vết thƣơng gần nhau + Mép vết thƣơng không gần nhau + Mép vết thƣơng bong lóc rộng, rời xa - Tổn thƣơng cơ + Cơ không bị hoại tử, chức năng cơ còn đƣợc bảo tồn, + Cơ bị tổn khuyết nhƣng vẫn giữ đƣợc chức năng, một số vùng cơ bị hoại tử nhƣng đơn vị gân cơ còn. + Cơ bị khuyết, hoại tử hoặc bị nhổ giật, làm mất chức năng của đơn vị vận động. - Tổn thƣơng động mạch + Không tổn thƣơng mạch máu chính + Tổn thƣơng mạch máu nhƣng không có thiếu máu ngoại vi + Tổn thƣơng mạch máu gây thiếu máu ngoại vi - Mức độ ô nhiễm, + Không bị ô nhiễm hoặc ô nhiễm mức độ ít,
8 + Ô nhiễm ở bề mặt vết thƣơng, + Ô nhiễm sâu vào đến xƣơng hoặc phần mềm sâu. - Tổn thƣơng xƣơng + Không khuyết xƣơng, + Mảnh xƣơng không còn đƣợc nuôi dƣỡng nhƣng vẫn còn tiếp xúc với đầu gần hoặc đầu xa của ổ gãy. + Mất đoạn xƣơng. Cách phân loại này đƣợc đánh giá sau khi đã bộc lộ xử trí vết thƣơng, mức độ tổn thƣơng đƣợc đánh giá chính xác hơn, tiên lƣợng sát hơn. Tuy nhiên, ứng dụng trên thực tế khó hơn vì cách phân loại còn phức tạp, nhiều chi tiết phải đánh giá. Mặc dù còn những nhƣợc điểm nhƣng cách phân loại của Gustillo R.B. và cộng sự vẫn đƣợc sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu [7]. Đáng lƣu ý là khi tha m khảo các nghiên cứu cả ở trong và ngoài nƣớc thì phân loại của Gustillo có nội dung không thố ng nhất. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tha m khảo tài liệu gốc qua hai lần phát triển làm cơ sở trong nghiên cứu. 1.3. Điều trị gãy hở xƣơng chày Nguyên tắc điều trị đƣợc đƣa ra ở nửa cuối của thế kỷ XX vẫn chƣa thay đổi [6]. Điều trị bƣớc đầu là để cố định tạm thời ổ gãy xƣơng, sát khuẩn và băng bó vết thƣơng, sử dụng kháng sinh và phòng uốn ván. Phẫu thuật kỳ đầu là cắt lọc vết thƣơng, tƣới rửa và cố định ổ gãy. Phẫu thuật trì hoãn là khép vết thƣơng hoặc tạo hình che phủ khuyết hổng. Các biện pháp điều trị bổ sung khác có thể đƣợc thực hiện nhƣ sử dụng kháng sinh tại chỗ, ghép xƣơng, liệu pháp hút áp lực âm tính liên tục (VAC), hoặc là khâu vạt che phủ tổn thƣơng.
9 1.3.1. Sử dụng kháng sinh Các tác giả nhƣ Patzakis M.J và cộng sự., Shorin H.R. và cộng sự., Chang Y. và cộng sự cho rằng yếu tố quan trọng nhất để hạn chế nhiễ m khuẩn là sử dụng kháng sinh sớ m [9], [10]. Trái lại, Gustilo R.B. và cộng sự lại cho rằng cắt lọc tổn thƣơng là quan trọng nhất để đạt đƣợc kết quả tốt đối với gãy xƣơng hở [6]. Các nghiên cứu chỉ ra liệu pháp kháng sinh sớ m đóng vai trò chìa khóa trong dự phòng nhiễm khuẩn đối với gãy xƣơng hở, hạn chế nguy cơ nhiễ m khuẩn [9], [10], [11], [12]. Sử dụng kháng sinh đƣợc khuyến cáo dùng ngay sau khi bị thƣơng. Các trƣờng hợp đƣợc sử dụng kháng sinh trong 3 giờ đầu sau khi gãy hở thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 4,7%; nhƣng các trƣờng hợp đƣợc sử dụng kháng sinh sau 3 giờ bị gãy xƣơng hở thì tỷ lệ nhiễ m khuẩn tăng lên đến 7,4% trong 364 trƣờng hợ p bị gãy xƣơng hở [9]. Vi khuẩn thƣờng gặp là cầu khuẩn gram dƣơng và các vi khuẩn gra m â m. Theo Patzakis M.J. và cộng sự sử dụng kháng sinh Cephalosporine thế hệ thứ I có tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn (2,2%) so với khi sử dụng kết hợp Penicillin và Streptomycin (10%) [9]. Khi sử dụng phối hợp kháng sinh thì tỷ lệ nhiễ m khuẩn trong nghiên cứu của họ là 4,6% (5/109 trƣờng hợp), trong khi đó chỉ sử dụng Cephalosporine thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 13% (25/192 trƣờng hợp). Ciprofloxacin cũng đƣợc khuyên sử dụng phối hợp với Cephalosporine đối với gãy xƣơng hở độ III. Theo Ostermann P.A. và cộng sự kết hợp giữa kháng sinh đƣờng tĩnh mạch và tại chỗ làm giả m tỷ lệ nhiễm khuẩn xuống còn 3,7% thay vì là 12% khi chỉ sử dụng kháng sinh toàn thân đƣờng tĩnh mạch [13]. 1.3.2. Xử trí vết thương 1.3.2.1. Thời điểm can thiệp