Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ghép xương đồng loại đông khô trong tạo hình vỡ xương hốc mắt

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:153

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu ghép xương đồng loại đông khô trong tạo hình vỡ xương hốc mắt" được hoàn thành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật vá thành hốc mắt bằng xương đồng loại đông khô; Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ghép xương đồng loại đông khô trong tạo hình vỡ xương hốc mắt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI ĐÔNG KHÔ TRONG TẠO HÌNH VỠ XƯƠNG HỐC MẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ---------***--------- NGUYỄN THỊ PHƯƠNG NGHIÊN CỨU GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI ĐÔNG KHÔ TRONG TẠO HÌNH VỠ XƯƠNG HỐC MẮT Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 9720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS. Phạm Trọng Văn 2. PGS.TS. Nguyễn Mạnh Hà HÀ NỘI - 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Phương, nghiên cứu sinh khóa 36 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Trọng Văn và PGS.TS. Nguyễn Mạnh Hà. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 3 năm 2022 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Phương
LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn! Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Mắt - Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Mô phôi - Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận án. Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, các anh chị đồng nghiệp đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận án nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Trọng Văn, PGS.TS. Nguyễn Mạnh Hà, hai người thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án này. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các thầy cô đã góp ý, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thiện luận án. Xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, động viên và giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ. Hà Nội, ngày 20 tháng 03 năm 2022 Nguyễn Thị Phương
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Giải phẫu hốc mắt ................................................................................... 3 1.1.1. Xương hốc mắt ............................................................................ 3 1.1.2. Tổ chức hốc mắt: bao gồm hệ thống cân hốc mắt, các cơ vận nhãn, tổ chức mỡ, thần kinh và mạch máu. .............................................. 6 1.2. Bệnh học vỡ xương hốc mắt ................................................................... 7 1.2.1. Cơ chế vỡ xương hốc mắt ............................................................... 7 1.2.2. Phân loại vỡ xương hốc mắt ........................................................... 8 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 9 1.2.4. Chẩn đoán hình ảnh....................................................................... 11 1.2.5. Biến chứng vỡ xương hốc mắt ...................................................... 13 1.2.6. Xử trí vỡ xương hốc mắt ............................................................... 13 1.3. Tổng quan về phẫu thuật tạo hình vỡ xương hốc mắt trong nhãn khoa .... 17 1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định ........................................................... 17 1.3.2. Lựa chọn đường mổ ...................................................................... 18 1.3.3. Lựa chọn vật liệu ghép .................................................................. 19 1.3.4. Nguyên tắc phẫu thuật .................................................................. 19 1.3.5. Chăm sóc hậu phẫu ....................................................................... 21 1.4. Tổng quan về tình hình nghiên cứu và sử dụng vật liệu ghép trong phẫu thuật tạo hình vỡ xương hốc mắt. .............................................. 22 1.4.1. Vật liệu ghép tự thân................................................................. 22 1.4.2. Vật liệu ghép đồng loại ................................................................. 23 1.4.3. Mô ghép dị loài ............................................................................. 25 1.4.4. Vật liệu tổng hợp ....................................................................... 25
1.5. Tổng quan về tình hình sử dụng mô ghép xương đồng loại đông khô trong phẫu thuật tạo hình .................................................................... 29 1.5.1. Sơ lược về cấu tạo mô học của xương .......................................... 29 1.5.2. Ghép xương đồng loại đông khô................................................... 31 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 35 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 35 2.2.2. Cỡ mẫu .......................................................................................... 35 2.2.3. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu .................................................. 36 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu..................................................... 37 2.2.5. Biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ....................................... 40 2.3. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 47 2.4. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 48 Chương 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 49 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................... 49 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu .................................... 49 3.1.2. Đặc điểm mắt nghiên cứu ............................................................. 50 3.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 60 3.2.1. Tình trạng dung nạp mảnh ghép trên lâm sàng. ............................ 60 3.2.2. Thành công về chức năng. ............................................................ 60 3.2.3. Kết quả thẩm mỹ ........................................................................... 64 3.2.4. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 70 3.2.5. Kết quả phẫu thuật theo thời gian ................................................. 71 3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật ............................ 76 3.2.7. Tương quan giữa kết quả phẫu thuật và mức độ hài lòng của bệnh nhân ... 78 3.2.8. Kết quả liền xương trên CT scan. ................................................. 78
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ........................................ 79 3.3.1. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật .......................... 79 3.3.2. Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật ... 79 3.3.3. Liên quan giữa mức độ tổn thương xương và kết quả chung của phẫu thuật ...................................................................................... 80 3.3.4. Liên quan giữa thành hốc mắt vỡ và kết quả phẫu thuật .............. 81 3.3.5. Liên quan giữa song thị và kết quả chung phẫu thuật .................. 81 3.3.6. Liên quan giữa lác và kết quả phẫu thuật ..................................... 82 3.3.7. Tương quan giữa độ lõm mắt trước mổ và kết quả phẫu thuật..... 83 3.3.8. Tương quan giữa độ sa nhãn cầu trước mổ và kết quả chung của phẫu thuật ...................................................................................... 83 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 84 4.1. Bàn về một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................. 84 4.1.1. Giới................................................................................................ 84 4.1.2. Tuổi ............................................................................................... 84 4.1.3. Lý do vào viện............................................................................... 85 4.1.4. Về xử trí phẫu thuật ban đầu ......................................................... 85 4.1.5. Nguyên nhân chấn thương ............................................................ 86 4.1.6. Thị lực mắt bên chấn thương ........................................................ 86 4.1.7. Nhãn áp mắt bên chấn thương ...................................................... 87 4.1.8. Hạn chế vận nhãn .......................................................................... 87 4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 88 4.2.1. Tình trạng dung nạp mảnh ghép trên lâm sàng. ............................ 88 4.2.2. Thành công về chức năng. ............................................................ 89 4.2.3. Kết quả thẩm mỹ ........................................................................... 92 4.2.4. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 96 4.2.5. Kết quả phẫu thuật theo thời gian ................................................. 96
4.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật .......................... 101 4.2.7. Tương quan giữa mức độ hài lòng và kết quả phẫu thuật .......... 102 4.2.8. Kết quả liền xương trên CT scan. ............................................... 103 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ...................................... 105 4.3.1. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật ........................ 105 4.3.2. Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật ..... 105 4.3.3. Liên quan giữa mức độ tổn thương xương với kết quả phẫu thuật... 107 4.3.4. Liên quan giữa thành hốc mắt vỡ với kết quả chung của phẫu thuật. ................................................................................... 109 4.3.5. Liên quan giữa song thị và kết quả chung phẫu thuật ................ 111 4.3.6. Liên quan giữa lác và kết quả phẫu thuật ................................... 112 4.3.7. Tương quan giữa độ lõm mắt trước mổ và kết quả phẫu thuật... 113 4.3.8. Tương quan giữa độ sa nhãn cầu trước mổ và kết quả chung của phẫu thuật .................................................................................... 114 KẾT LUẬN ................................................................................................ 117 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ........................................................... 119 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP CỦA LUẬN ÁN ..................................... 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Điểm số theo tiêu chí đánh giá kết quả........................................... 46 Bảng 3.1. Lý do vào viện ................................................................................ 51 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm thời gian từ lúc chấn thương đến phẫu thuật ................................................................................ 51 Bảng 3.3. Xử trí phẫu thuật ban đầu ............................................................... 52 Bảng 3.4. Tình trạng nhãn áp mắt bên chấn thương ....................................... 54 Bảng 3.5. Phân loại tổn thương xương ........................................................... 54 Bảng 3.6. Phân bố lác ngang-lác đứng và mức độ lác .................................... 57 Bảng 3.7. Mức độ hạn chế vận nhãn ............................................................... 57 Bảng 3.8. Mức độ dung nạp mảnh ghép trên lâm sàng................................... 60 Bảng 3.9. Thị lực trung bình sau mổ theo thời gian ....................................... 61 Bảng 3.10. Tình trạng song thị tại các thời điểm sau mổ ............................... 62 Bảng 3.11. Tình trạng hạn chế vận nhãn tại các thời điểm ............................. 63 Bảng 3.12. Độ lõm mắt trung bình tại các thời điểm ...................................... 65 Bảng 3.13. Bệnh nhân mắt lõm lâm sàng ....................................................... 66 Bảng 3.14. Độ sa nhãn cầu tại các thời điểm .................................................. 66 Bảng 3.15. Bệnh nhân có mắt sa lâm sàng...................................................... 67 Bảng 3.16. Tình trạng lác theo mức độ tại các thời điểm ............................... 68 Bảng 3.17. Tình trạng lác phân loại theo lác ngang và lác đứng tại các thời điểm . 70 Bảng 3.18. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 70 Bảng 3.19. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật ..................................................... 71 Bảng 3.20. Kết quả chung tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng .................... 72 Bảng 3.21. Kết quả 3 tháng sau phẫu thuật ..................................................... 72 Bảng 3.22. Kết quả chung tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng .................... 73 Bảng 3.23. Kết quả 6 tháng sau phẫu thuật ..................................................... 73
Bảng 3.24. Kết quả chung tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng .................... 74 Bảng 3.25. Kết quả 12 tháng sau phẫu thuật ................................................... 75 Bảng 3.26. Kết quả chung tại thời điểm sau phẫu thuật 12 tháng .................. 75 Bảng 3.27. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau mổ ....................................... 76 Bảng 3.28. Tương quan giữa kết quả phẫu thuật và mức độ hài lòng.............. 78 Bảng 3.29. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị ............................... 79 Bảng 3.30. Liên quan giữa thời gian trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật.... 80 Bảng 3.31. Liên quan giữa mức độ tổn thương xương và kết quả phẫu thuật . 80 Bảng 3.32. Liên quan giữa kết quả chung và thành hốc mắt vỡ ..................... 81 Bảng 3.33. Liên quan giữa song thị và kết quả phẫu thuật ............................. 82 Bảng 3.34. Liên quan giữa lác và kết quả phẫu thuật ..................................... 82 Bảng 4.1. Tỷ lệ song thị sau mổ ở một số nghiên cứu .................................... 90 Bảng 4.2. Tỷ lệ mắt lõm lâm sàng trước và sau mổ ở một số nghiên cứu...... 93 Bảng 4.3. Vị trí thành xương vỡ ở một số nghiên cứu ................................. 109
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 49 Biểu đồ 3.2. Phân bố tần số bệnh nhân theo nhóm tuổi .................................. 50 Biểu đồ 3.3. Các nguyên nhân chấn thương ................................................... 52 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phân bố tần số thị lực LogMar của bệnh nhân ........... 53 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thành xương vỡ.................................................................. 55 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tình trạng song thị ............... 56 Biểu đồ 3.7. Tình trạng lác .............................................................................. 56 Biểu đồ 3.8. Mức độ hạn chế vận nhãn ........................................................... 58 Biểu đồ 3.9. Tình trạng lõm mắt ..................................................................... 59 Biểu đồ 3.10. Tình trạng sa nhãn cầu.............................................................. 59 Biểu đồ 3.11. Tình trạng song thị tại các thời điểm ........................................ 62 Biểu đồ 3.12. Tình trạng hạn chế vận nhãn tại các thời điểm......................... 64 Biểu đồ 3.13. Độ lõm mắt trung bình ............................................................. 65 Biểu đồ 3.14. Độ sa nhãn cầu.......................................................................... 67 Biểu đồ 3.15. Tình trạng lác tại các thời điểm ................................................ 69 Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ thành công chung theo thời gian ..................................... 76 Biểu đồ 3.17. Phân bố tần số bệnh nhân theo mức độ hài lòng ...................... 77 Biểu đồ 3.18. Độ lõm mắt trước mổ và điểm số thành công sau 12 tháng ..... 83
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu xương hốc mắt ........................................................... 3 Hình 1.2. Tổ chức hốc mắt ................................................................................ 6 Hình 1.3. Cơ chế vỡ xương hốc mắt ................................................................. 8 Hình 1.4. Phù nề, tụ máu hốc mắt trong giai đoạn sớm .................................. 10 Hình 1.5. Sa nhãn cầu phải sau vỡ xương hốc mắt ......................................... 11 Hình 1.6. Kẹt cơ trực dưới mắt phải ............................................................... 11 Hình 1.7. Vỡ sàn hốc mắt mắt trái có sa tổ chức ............................................ 12 Hình 1.8. Vỡ thành trong ................................................................................ 12 Hình 1.9. Vỡ thành ngoài trên CT scan .......................................................... 12 Hình 1.10. Vỡ trần hốc mắt ............................................................................. 13 Hình 1.11. Các đường rạch qua da mi ............................................................ 18 Hình 1.12. Các đường rạch qua kết mạc ......................................................... 19 Hình 1.13. Phẫu thuật tạo hình vỡ hốc mắt ..................................................... 20 Hình 2.1. Xương đông khô của Bộ môn Mô phôi – Đại học y Hà Nội .......... 37 Hình 2.2. Đo độ lồi mắt với thước Hertel ....................................................... 43 Hình 2.3. Đo độ sa nhãn cầu ........................................................................... 43 Hình 3.1. Bệnh nhân sau mổ vá xương mắt phải 3 tháng và hình ảnh CT scan .. 78
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hốc mắt là một hốc xương vùng giữa mặt chứa nhãn cầu, tổ chức hốc mắt, các phần phụ của mắt và đóng vai trò quan trọng trong định hình thẩm mỹ vùng mặt. Bất cứ một tổn thương vỡ xương hốc mắt có di lệch đều có thể gây ra những biến đổi quan trọng, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng thị giác. Nguyên nhân hay gặp nhất của vỡ hốc mắt là tai nạn giao thông.1 Hiện nay, tình hình tai nạn giao thông ngày càng nghiêm trọng, chấn thương vỡ thành hốc mắt xảy ra càng nhiều và mức độ tổn thương hốc mắt càng phức tạp.1,2 Phẫu thuật là cách điều trị duy nhất. Mục đích của phẫu thuật tạo hình là khôi phục lại tương quan giải phẫu của các tổ chức trong hốc mắt và phục hồi khả năng nâng đỡ tổ chức của thành xương. Tùy vào mức độ và kích thước xương vỡ, phần lớn các trường hợp cần phải sử dụng vật liệu ghép. Xương ghép tự thân được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tạo hình vỡ hốc mắt vì tính an toàn và kích thích liền xương tốt. Tuy nhiên, quá trình lấy mảnh ghép xương trên cơ thể người bệnh đang bị chấn thương có thể gặp nhiều khó khăn. Trên thực tế lâm sàng, để thực hiện phẫu thuật này, các nhà tạo hình nhãn khoa có thể chọn các vật liệu khác. Tuy nhiên, mỗi loại đều có những ưu nhược điểm riêng, silicon giá thành hợp lý nhưng tính dung nạp thấp. Titan, polyethylene, hydroxyapatite, aluminum oxide dung nạp tốt hơn nhưng giá thành rất cao so với khả năng chi trả của người bệnh và chúng cũng không có khả năng kích thích tạo xương mới. Vì vậy, vấn đề ứng dụng các vật liệu trong phẫu thuật vá thành hốc mắt vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu.3,4 Trong những thập niên gần đây, cùng với sự phát triển của công nghệ xử lý và bảo quản mô, mô ghép xương đồng loại đông khô được sử dụng ngày càng rộng rãi và là lựa chọn ưu tiên trong những trường hợp chỉnh hình những tổn thương khuyết xương nhờ khả năng kích thích tạo xương mới. Xương đồng loại được lấy từ cơ thể cùng loài nhưng không đồng nhất về di truyền. Sự không
2 đồng nhất về di truyền gây phản ứng miễn dịch giữa người cho và người nhận. Tuy nhiên, mô ghép xương đồng loại đông khô là mô không còn tế bào sống. Tại ngân hàng mô, xương đồng loại đã được xử lý bằng các qui trình làm giảm tính kháng nguyên. Vì vậy, mô ghép xương đồng loại đông khô có thể được cơ thể chấp nhận mà không cần phải xác định kháng nguyên trước khi ghép hoặc điều trị miễn dịch sau khi ghép. Hiện nay, xương ghép đồng loại đã được dùng phổ biến trong nhiều phẫu thuật khác. Như ở nước Mỹ với 280 triệu dân, hàng năm sử dụng 500.000 đơn vị mô ghép, trong đó 3/4 là mô ghép xương đồng loại đông khô.5 Tại Việt Nam, ghép xương đồng loại đông khô bắt đầu được áp dụng từ năm 1991 và hiện nay được sử dụng rộng rãi trong các lĩnh vực chấn thương chỉnh hình, răng hàm mặt, phẫu thuật cột sống.6 Tuy nhiên, tình hình áp dụng xương đồng loại đông khô trong tạo hình hốc mắt còn rất hạn chế. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nước ngoài liên quan đến vấn đề này. Đến nay, chỉ có công trình nghiên cứu của Lê Trọng Cường (2016) áp dụng trên 17 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt đơn thuần cho kết quả ban đầu khả quan với thời gian theo dõi sau mổ 3 tháng.7 Vì đặc tính sinh học mô ghép xương đồng loại đông khô rất phù hợp với các tổn thương khuyết xương, dễ sử dụng, giá thành hợp lý nên cũng có thể nên được lựa chọn để sử dụng trong phẫu thuật vá thành hốc mắt. Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ghép xương đồng loại đông khô trong tạo hình vỡ xương hốc mắt” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật vá thành hốc mắt bằng xương đồng loại đông khô. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu hốc mắt 1.1.1. Xương hốc mắt Hốc mắt là một tháp xương 4 mặt gồm: thành trong, thành ngoài, trần và sàn hốc mắt. Đáy tháp xương hình tứ giác có chiều ngang khoảng 4 cm, chiều cao khoảng 3,5 cm, mở ra trước và hơi xoay ngoài. Đỉnh hốc mắt cách đáy khoảng 44 mm – 50 mm về phía sau và chứa dày đặc các cấu trúc thần kinh, mạch máu trong một không gian rất chật hẹp. Thành trong của hai hốc mắt song song nhau, ngăn cách nhau bởi xoang sàng hai bên và cách nhau khoảng 2,5 cm. Thành ngoài hốc mắt hợp với thành trong của hốc mắt cùng bên một góc 45o và hợp với thành ngoài của hốc mắt bên kia một góc 90o. Thể tích hốc mắt khoảng 30 ml, trong đó nhãn cầu chiếm khoảng 7 ml và có thay đổi khác nhau tùy theo giới tính và chủng tộc.8 Xương Trán Xương Bướm Lỗ Thị giác Xương sàng Xương Gò má Xương Lệ Xương Khẩu cái Xương Hàm trên Hình 1.1. Giải phẫu xương hốc mắt (nguồn: F.Netter9)
4 Thành trong: có hình chữ nhật bắt đầu từ mào lệ trước (mỏm trán xương hàm trên) đến đỉnh hốc mắt. Phía trước có xương lệ rất mỏng manh, tiếp theo là mảnh sàng mỏng che phủ bên ngoài các hốc xoang sàng. Phần sau thành trong được tạo nên bởi thân xương bướm khá dày và liên tiếp với ống thị. Các bó mạch thần kinh sàng trước và sàng sau ra khỏi hốc mắt qua lỗ sàng trước và lỗ sàng sau ở đường khớp trán sàng.10 Thành trong tiếp nối với sàn hốc mắt tại đường khớp hàm trên - sàng. Sàn hốc mắt: có hình tam giác, được tạo nên chủ yếu bởi mảnh hốc mắt của xương hàm trên ở phía trong, một phần xương gò má ở phía ngoài và xương khẩu cái ở tận cùng phía sau. Sàn hốc mắt hơi dốc lên trên về phía sau và tiếp nối với thành trong ở khớp sàng-hàm.11 Sàn hốc mắt cũng là trần của xoang hàm trên. Ở hai phần ba sau ngoài, sàn hốc mắt ngăn cách với thành ngoài bởi khe hốc mắt dưới, nơi nhánh thần kinh hàm trên (V2) của dây thần kinh V đi vào hốc mắt, lúc này được gọi là thần kinh hốc mắt dưới.10,12 Thành ngoài: là thành dày nhất, được tạo nên bởi cánh lớn xương bướm ở phía sau và xương gò má ở phía trước. Thành ngoài ngăn cách với thành dưới hốc mắt ở khe hốc mắt dưới, ngăn cách với thành trên bởi khe hốc mắt trên (phía sau) và đường khớp trán-xương bướm ở phía trước. Phần sau của thành ngoài, cách lớn xương bướm ngăn cách hố sọ trước, hố sọ giữa và hốc mắt. Ở phía trước, dây chằng góc ngoài, dây chằng Whitnall, sừng ngoài của cân cơ treo mi trên, dây chằng Lockwood, dây chằng hãm của cơ trực ngoài đều gắn vào lồi củ ngoài, cách bờ ngoài hốc 3-4 mm về phía sau. Bó mạch thần kinh gò má mặt và gò má thái dương qua các lỗ tương ứng ở thành ngoài hốc mắt. Trong các phẫu thuật có liên quan đến mở thành ngoài hốc mắt, giới hạn trên
5 của đường mở ngay trên khớp trán- gò má và không vượt quá đường khớp gò má-xương bướm về phía sau.13 Trần hốc mắt: được tạo bởi xương trán rất cứng, chỉ một phần nhỏ phía sau trên từ cánh nhỏ xương bướm. Ở phần trước trong của trần hốc mắt, ngay sau bờ hốc mắt là hố ròng rọc chứa ròng rọc cho cơ chéo trên. Tại bờ trên, chỗ nối giữa một phần ba trong và hai phần ba ngoài là khuyết trên hốc mắt hoặc lỗ trên hốc mắt, nơi bó mạch thần kinh trên hốc mắt đi ra. Ở phía ngoài, ngay sau bờ trên hốc mắt là một hố nông chứa tuyến lệ. Trần hốc mắt có chứa xoang trán, kích thước hốc khí của xoang trán khác nhau theo từng cá thể.14 Đỉnh hốc mắt: là nơi hệ thống thần kinh mạch máu từ nội sọ đi vào hốc mắt và ngược lại thông qua ống thị giác, khe hốc mắt trên và phần sau của khe hốc mắt dưới. Đây là nơi tập trung rất nhiều cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng.15 Đáy hốc mắt: là viền xương cứng chắc hình tứ giác, bờ trên hoàn toàn được tạo bởi xương trán, bờ ngoài do mỏm trán của xương gò má và mỏm gò má của xương trán tạo thành, bờ dưới gồm có xương gò má ở bên ngoài và xương hàm trên ở phía trong, bờ trong do xương trán ở trên và mào lệ trước của mỏm trán xương hàm trên tạo nên. Nhờ có cấu trúc vững chắc này nên đáy hốc mắt thường ít bị tổn thương hơn các thành hốc mắt.1,16 Hốc mắt và các thành phần bên trong được che phủ bởi mi mắt vận động được. Mi mắt gồm một khung sụn xơ hình thành bởi sụn mi trên và sụn mi dưới, cố định với bờ hốc mắt hai bên bởi dây chằng mi trong và dây chằng mi ngoài, kết hợp với vách ngăn hốc mắt trải rộng từ các bờ xương hốc mắt tới bờ gần của sụn. Che phủ phía trước khung sụn xơ là lớp da và cơ (lớp cơ vòng và thớ xơ của cơ nâng mi), phía sau là lớp màng niêm mạc mỏng hay kết mạc. Mi
6 mắt cùng với hệ thống cân vách hốc mắt tạo thành một phức hợp liên quan chặt chẽ về giải phẫu và sinh lý.17 1.1.2. Tổ chức hốc mắt: bao gồm hệ thống cân hốc mắt, các cơ vận nhãn, tổ chức mỡ, thần kinh và mạch máu. Hình 1.2. Tổ chức hốc mắt (nguồn: F.Netter9) Hệ thống cân hốc mắt: bao gồm màng ngoài xương lót mặt trong hốc mắt, phần bao xơ bao bọc nhãn cầu- cơ vận nhãn tạo thành bao Tenon, cân vách hốc mắt (orbital septum) và các dây chằng treo nhãn cầu. Quá trình vận động của nhãn cầu trong hốc mắt diễn ra thuận lợi nhờ các cấu trúc trượt và ròng rọc rất tinh tế, phức tạp của hệ thống vách hốc mắt.18 Các cơ vận nhãn: xuất phát từ đỉnh hay từ thành hốc mắt bám tận vào củng mạc, bao gồm bốn cơ trực (trên, dưới, trong, ngoài) và hai cơ chéo (chéo lớn, chéo bé). Các cơ được bao bọc trong bao Tenon và nối với nhau bởi màng liên cơ, cho nên một biến đổi nhỏ của một cơ hay một vùng trong hốc mắt (như vỡ xương) có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cấu trúc. Các cơ có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ, nơi có các thành phần quan trọng như thị thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu và các dây thần kinh mi đi qua.
7 Tổ chức mỡ hốc mắt: Nhãn cầu và các cấu trúc khác trong hốc mắt như cơ vận nhãn, thần kinh, mạch máu được bao quanh bởi tổ chức mỡ có tác dụng như một mô đệm giúp bảo vệ nhãn cầu và tạo thuận lợi cho quá trình vận nhãn. Vách gian cơ và bao Tenon chia tổ chức hốc mắt thành các khoang mỡ trong chóp cơ và ngoài chóp cơ. Ở phía trước, tổ chức mỡ đặc hơn và được chia thành các khoang riêng biệt bởi hệ thống mô liên kết phức tạp. Tổ chức mỡ là yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, ít bị tác động bởi lực chấn thương. Teo mỡ về lâu dài là hiện tượng thường xảy ra khi hốc mắt bị tổn thương nặng, có di lệch tổ chức và xuất huyết bên trong hốc mắt.19 1.2. Bệnh học vỡ xương hốc mắt Vỡ xương hốc mắt được Mackenzie mô tả lần đầu tiên vào năm 1844 nhưng phải mất hơn một thế kỷ sau, cùng với sự ra đời của CT scan thì vỡ xương hốc mắt và các tổn thương liên quan mới được chẩn đoán và mô tả chính xác.20 Nhiều nghiên cứu đã ước tính được tỷ lệ vỡ xương hốc mắt chiếm khoảng từ 10 đến 25% trong số trường hợp vỡ xương mặt.21-23 Nguyên nhân thường gặp của vỡ hốc mắt là do tai nạn giao thông, hành hung, té ngã và chơi thể thao.1,24 Nhóm bệnh nhân từ 20 đến 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.25,26 Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nam giới có thể liên quan đến các yếu tố văn hóa xã hội. Nam giới đại diện cho phần lớn dân số hoạt động kinh tế, tiếp xúc nhiều hơn với rượu, ma túy, luyện tập thể thao, tham gia giao thông và đó là lý do tiếp xúc nhiều hơn với các yếu tố nguyên nhân chấn thương. 1.2.1. Cơ chế vỡ xương hốc mắt Bờ xương hốc mắt có hình bầu dục rất cứng, chịu lực tốt, là phần chắc chắn nhất của tháp xương hốc mắt. Khi xảy ra chấn thương, vị trí và mức độ của xương hốc mắt vỡ được xác định bởi vị trí tác động, hướng, cường độ của lực gây ra chấn thương qua các cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh, cơ chế truyền lực theo thành xương.27,28
8 A B Hình 1.3. Cơ chế vỡ xương hốc mắt A. Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh; B. Cơ chế truyền lực theo thành xương (Nguồn: Orbital fracture29) 1.2.2. Phân loại vỡ xương hốc mắt Hiện nay, có rất nhiều quan điểm khác nhau trong phân loại vỡ xương hốc mắt. Vỡ xương hốc mắt được mô tả dựa theo vị trí (thành dưới, thành trong, thành ngoài, thành trên, bờ hốc mắt) và mức độ tổn thương của xương vỡ (một thành, vỡ nhiều thành, vỡ vụn). Tuy nhiên cách phân loại này không mô tả được những trường hợp vỡ phức tạp, hiện nay đa số các tài liệu đều thống nhất cách phân loại sau: - Vỡ xương hốc mắt đơn thuần: tổn thương vỡ xương chỉ giới hạn ở thành xương bên trong hốc mắt, không liên quan đến đỉnh hoặc bờ hốc mắt và không kèm theo vỡ xương khác ở vùng mặt, loại này gồm hai dạng vỡ blow-in (mảnh xương vỡ di lệch vào bên trong lòng tháp hốc mắt) và vỡ blow-out (mảnh xương vỡ di lệch theo hướng bật ra khỏi tháp hốc mắt). - Vỡ bờ hốc mắt: gồm vỡ xương ở bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài có hoặc không kèm với vỡ các thành hốc mắt.