Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:200

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày" được hoàn thành với mục tiêu nhằm khảo sát giá trị của chụp CT bụng-chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày bao gồm xếp loại bướu (T), xếp loại hạch (N), xếp loại di căn xa và gieo rắc phúc mạc; Khảo sát giá trị của CT trong việc tiên đoán khả năng mổ cắt được của ung thư dạ dày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG THÀNH TRUNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BỤNG CHẬU TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN CARCINÔM DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG THÀNH TRUNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BỤNG CHẬU TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN CARCINÔM DẠ DÀY NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS TS TRẦN VĂN THIỆP 2. PGS TS BÙI CHÍ VIẾT TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2021
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Hoàng Thành Trung
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i MỤC LỤC ..................................................................................................................ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................... iv THUẬT NGỮ ANH VIỆT ....................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ................................................................................................vii DANH MỤC HÌNH ................................................................................................... x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .................................................................................xii MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ....................................................................... 4 1.1 Giải phẫu học ........................................................................................................4 1.2 Mô học ..................................................................................................................6 1.3 Bệnh học................................................................................................................8 1.4 Phân giai đoạn bệnh ..............................................................................................8 1.5 Các phương tiện phân giai đoạn ung thư dạ dày. ..................................................9 1.6 Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và phân độ bướu dạ dày...........................11 1.7 Tình hình nghiên cứu liên quan đến luận án .......................................................24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40 2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................40 2.2 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................40 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................40 2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ..................................................................................41 2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .........................................................41 2.6 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu ...............................................41 2.7 Quy trình thực hiện nghiên cứu ..........................................................................42 2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ...........................................................................56 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................................58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ......................................................................................... 59 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................................59
iii 3.2 Giá trị của chụp CT bụng-chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn bệnh .......................................................................................................................65 3.3 Giá trị của CT trong đánh giá khả năng phẫu thuật triệt để ................................97 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 100 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu .................100 4.2 Giá trị của chụp CT bụng – chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày .....................................................................................103 4.3 Giá trị của CT trong đánh giá khả năng mổ cắt được của bệnh ........................135 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ......................................................................... 141 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 142 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 143 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Tiếng Việt BCL Greater curvature Bờ cong lớn BCN Lesser curvature Bờ cong nhỏ BN Patient Bệnh nhân ĐM Artery Động mạch NC Study Nghiên cứu NS Endoscopy Nội soi PT Surgery Phẫu thuật TM Vein Tĩnh mạch THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Tiếng Việt ADC Apparent Diffusion Coefficient Hệ số khuếch tán biểu kiến AGC Advanced Gastric Cancer Ung thư dạ dày tiến triển AJCC American Joint Committee on Cancer Ủy ban ung thư Mỹ AUC Area Under Curve Vùng dưới đường cong CEA Carcinoembryonic antigen CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính CTG Computed Tomographic Gastrography Chụp cắt lớp vi tính dạ dày DWI Diffusion Weighted Imaging Hình ảnh xung trọng khuếch tán EGC Early Gastric Cancer Ung thư dạ dày sớm EMR Endoscopic Mucosal Resection Cắt niêm mạc qua nội soi ESD Endoscopic submucosal dissection Phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi
v EUS Endoscopic Ultrasound Siêu âm qua ngã nội soi IHC Immunohistochemical Hóa mô miễn dịch ITC Isolated Tumor Cell Tế bào bướu riêng biệt JSGE Japanese Society of Gastroenterology Hiệp hội tiêu hóa Nhật MDCT Multidetector Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính đa dãy MPR Multi Planar Reformation Tái tạo đa mặt phẳng MRI Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh chụp cộng hưởng từ nLR Negative Likelihood Ratio Tỷ số khả dĩ âm PCR Polymerase Chain Reaction PET Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phát xạ positron pLR Positive Likelihood Ratio Tỷ số khả dĩ dương RECIST Response Evaluation Criteria in Solid Tiêu chuẩn đánh giá đáp Tumors. ứng của bướu đặc ROC Receiver Operating Characteristic Đường cong ROC ROI Region of Interest Vùng quan tâm RSP Ray sum projection Phép chiếu tổng tia RT-PCR Reverse transcription-polymerase chain PCR chuyển mã ngược reaction SLN Sentinel Lymph Node Hạch tiền đồn SSD Shaded Surface Display Hiển thị bóng bề mặt SSVRT Surface-shaded volume-rendering Kỹ thuật đổ bóng thể tích technique TTP Transient Transparent Projection Phép chiếu xuyên thấu thoáng qua TTP Tissue Transition Projection Hình chiếu mô biến đổi
vi UICC Union of International Cancer Control Hội quốc tế chống ung thư VE Virtual Endoscopy Nội soi ảo VG Virtual Gastrography Soi dạ dày ảo WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới
vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày ...................................................................6 Bảng 1.2: Tóm tắt một số phương tiện hình ảnh sử dụng trước mổ cho ung thư dạ dày ...................................................................................................................................11 Bảng 1.3: Phân loại bướu nguyên phát ung thư dạ dày trên MDCT ........................19 Bảng 2.1: Phân loại chi tiết của ung thư dạ dày giai đoạn sớm ................................49 Bảng 2.2: Định nghĩa và lý giải các biến số dân số học và lâm sàng sử dụng trong nghiên cứu .................................................................................................................50 Bảng 2.3: Các biến số về CT sử dụng trong nghiên cứu ..........................................51 Bảng 2.4: Các biến số về phẫu thuật sử dụng trong nghiên cứu ...............................53 Bảng 3.1: Một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học của mẫu nghiên cứu ..................59 Bảng 3.2: Đặc điểm của một số biến số định lượng trong nhóm nghiên cứu ...........60 Bảng 3.3: Các đặc điểm nội soi, giải phẫu bệnh trước mổ trong mẫu khảo sát ........60 Bảng 3.4: Một số các đặc điểm về phẫu thuật ..........................................................62 Bảng 3.5: Một số các đặc điểm lâm sàng bệnh học của 4 trường hợp không phát hiện được bướu trên CT ....................................................................................................65 Bảng 3.6: So sánh các dữ liệu về gieo rắc phúc mạc trên CT và khi phẫu thuật ......66 Bảng 3.7: So sánh di căn gan phát hiện trên CT và khi phẫu thuật ..........................68 Bảng 3.8: So sánh các trường hợp gieo rắc và/hoặc di căn xa được chẩn doán trên CT và khi phẫu thuật .......................................................................................................68 Bảng 3.9: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân được CT chẩn đoán đúng và sai về tình trạng gieo rắc phúc mạc và/hoặc di căn xa ...................................................................................................................................69 Bảng 3.10: Một số các đặc điểm lâm sàng bệnh học của 4 trường hợp không phát hiện được bướu trên CT ....................................................................................................73 Bảng 3.11: So sánh xếp loại bướu nguyên phát trên CT và giải phẫu bệnh .............74 Bảng 3.12: So sánh xếp loại bướu pT1 theo cách làm căng dạ dày ..........................75 Bảng 3.13: So sánh các đặc điểm lâm sàng - bệnh học giữa hai nhóm ung thư dạ dày giai đoạn sớm được xếp loại đúng và quá trên CT ...................................................76
viii Bảng 3.14: So sánh xếp loại bướu pT2-pT3 theo cách làm căng dạ dày ..................79 Bảng 3.15: Phân tích một số yếu tố lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm xếp loại bướu pT2-3 đúng và quá mức độ ..............................................................................80 Bảng 3.16: Phân tích hồi quy logistic một số yếu tố lâm sàng-bệnh học với xếp loại bướu pT2-3 ................................................................................................................81 Bảng 3.17: So sánh xếp loại bướu pT4a theo cách thức làm căng dạ dày ................82 Bảng 3.18: Phân tích một số yếu tố lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm xếp loại bướu pT4a đúng và dưới mức độ ..............................................................................82 Bảng 3.19: Phân tích hồi quy logistic một số yếu tố lâm sàng-bệnh học với xếp loại bướu pT4a .................................................................................................................84 Bảng 3.20: So sánh xếp loại bướu pT4b trên CT theo cách làm căng dạ dày ..........85 Bảng 3.21: So sánh một số yếu tố lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bướu pT4b được xếp đúng và dưới mức độ. ................................................................................86 Bảng 3.22: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm di căn hạch và không di căn hạch .................................................................................................89 Bảng 3.23: Phân tích hồi qui logistic các yếu tố có liên quan với tình trạng di căn hạch. ..........................................................................................................................90 Bảng 3.24: So sánh di căn hạch giữa nhận định của CT và kết quả mô bệnh học ...91 Bảng 3.25: So sánh một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân được CT chẩn đoán đúng và sai về tình trạng di căn hạch .......................................92 Bảng 3.26: Phân tích hồi qui logistic các yếu tố có liên quan với chẩn đoán đúng - sai của CT về tình trạng di căn hạch trên phân tích đơn biến ........................................93 Bảng 3.27: So sánh đặc điểm lâm sàng và bệnh học giữa hai nhóm bệnh nhân được CT chẩn đoán đúng và sai về tình trạng di căn hạch trong nhóm pN0 .....................95 Bảng 3.28: Phân tích hồi qui logistic các yếu tố có liên quan với chẩn đoán của CT về tình trạng di căn hạch trong nhóm pN0 ................................................................96 Bảng 3.29: So sánh phân chia giai đoạn bệnh theo CT và phẫu thuật–bệnh học .....97 Bảng 3.30: So sánh khả năng nhận định của CT và thực tế về khả năng phẫu thuật triệt để của bệnh ........................................................................................................98
ix Bảng 3.31: So sánh trên CT và giải phẫu bệnh về xếp loại bướu nguyên phát còn có khả năng phẫu thuật triệt để ......................................................................................98 Bảng 3.32: So sánh tình trạng di căn xa hoặc gieo rắc phúc mạc trên CT và khi phẫu thuật ...........................................................................................................................99 Bảng 4.1: Đặc điểm dân số học của một số nghiên cứu .........................................101 Bảng 4.2: Tỷ lệ phát hiện bướu qua một số nghiên cứu .........................................108 Bảng 4.3: Một số nghiên cứu về độ chính xác của CT trong phân loại bướu (T) ung thư dạ dày ................................................................................................................118 Bảng 4.4: Một số nghiên cứu về giá trị của CT trong chẩn đoán di căn hạch ........131 Bảng 4.5: Độ chính xác chung trong xếp giai đoạn của CT trong một số nghiên cứu .................................................................................................................................135 Bảng 4.6: So sánh giá trị chụp CT trong chẩn đoán gieo rắc phúc mạc .................137
x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình thể ngoài và các vùng của dạ dày.......................................................4 Hình 1.2: Động mạch cung cấp máu cho dạ dày ........................................................5 Hình 1.3: Phân bố và dẫn lưu tĩnh mạch của dạ dày ...................................................5 Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết của dạ dày ...................................................................6 Hình 1.5: Các lớp của thành dạ dày ............................................................................7 Hình 1.6: Xếp loại bướu ung thư dạ dày (T) theo độ sâu xâm nhập. ..........................9 Hình 1.7: Thí dụ minh họa tầm quan trọng của việc làm căng dạ dày để xác định độ lan rộng của ung thư dạ dày. .....................................................................................12 Hình 1.8: Sơ đồ giới thiệu các kỹ thuật hiển thị khác nhau về phủ kín bề mặt. .......14 Hình 1.9: Ung thư lớn vùng môn vị. Phép chiếu xuyên thấu chuyển tiếp (TTP: Transient Transparent Projection) .............................................................................15 Hình 1.10: Sử dụng nội soi ảo cho phát hiện sớm ung thư dạ dày. ..........................15 Hình 1.11: Thành dạ dày dày lên và dạ dày không căng giãn ra được do một ung thư thâm nhiễm lan tỏa ....................................................................................................16 Hình 1.12: Mối tương quan giữa CT và mô học của thành dạ dày bình thường. .....17 Hình 1.13: Hình ảnh CT minh họa các kiểu hình thái học khác nhau và giai đoạn của ung thư biểu mô tuyến dạ dày. ..................................................................................18 Hình 1.14: Ung thư dạ dày T1a ở bệnh nhân nữ 53 tuổi. .........................................20 Hình 1.15: Ung thư T1b (type IIa+IIc) trên nam 62 tuổi, phát hiện trên cả hai hình ảnh hai chiều và ba chiều (VE). ................................................................................20 Hình 1.16: Ung thư dạ dày T2 trên bệnh nhân nữ 66 tuổi. .......................................21 Hình 1.17: Ung thư T2 trên nam 69 tuổi [52]. ..........................................................21 Hình 1.18: Ung thư dạ dày T3 ở bệnh nhân nam 63 tuổi..........................................22 Hình 1.19: Ung thư dạ dày T4a ở bệnh nhân nam 72 tuổi. .......................................23 Hình 1.20: Ung thư dạ dày sớm T1b (type IIc) trên bệnh nhân nữ 74 tuổi bị ước lượng quá thành ung thư T2 trên MDCT dạ dày. ................................................................24 Hình 1.21: EGC loại I ở một phụ nữ 55 tuổi. ...........................................................26
xi Hình 1.22: Ung thư T1a (loại IIc) trên bệnh nhân 62 tuổi không quan sát thấy trên hình ảnh CT hai chiều dù được phát hiện trên cả hai nội soi dạ dày ảo và hình chiếu mô biến đổi (TTP). ....................................................................................................27 Hình 1.23: Dùng tái tạo đa mặt phẳng cho việc xác định sự xâm nhập vào cơ quan lân cận. ......................................................................................................................28 Hình 1.24: Phân loại di căn hạch trên lâm sàng sử dụng CT dạ dày. .......................30 Hình 1.25: CT cản quang cho thấy một hạch nhỏ dọc bờ cong nhỏ (mũi tên trong A,B). ..........................................................................................................................31 Hình 1.26: CT cản quang cho thấy một hạch kích thước 5,3 mm tại vùng dưới môn vị (mũi tên trong A, B). .............................................................................................31 Hình 2.1: Hình ảnh CT minh họa bướu ở các giai đoạn T1 (A); T2-3 (B); T4a (C); và T4b (D). .....................................................................................................................45 Hình 2.2: Hình ảnh mô tả cách đo đường kính trục dài (LAD) (đường kẻ vàng liên tục) và đường kính trục ngắn (SAD) (đường chấm vàng) ........................................47 Hình 2.3: Phân loại đại thể của ung thư dạ dày; (A) Ung thư dạ dày giai đoạn sớm, (B) Ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển.....................................................................49 Hình 3.1: Bệnh nhân Nguyễn Thị Lệ P. SHS: 30965/17, (A), (B) ung thư tâm vị pT1b dạng 0-I Tổn thương dạng chồi, lõm trung tâm (mũi tên trắng). ..............................75 Hình 3.2: Bệnh nhân Nguyễn Văn C., SHS 180906/18: ung thư hang vị pT2, quan sát trên CT và hình ảnh đại thể sau khi mổ. ...................................................................78 Hình 3.3: Bệnh nhân Trương Quang Đ. SHS: 30014/17, ung thư vùng góc pT3 ....79 Hình 3.4: Bệnh nhân Trương Thanh P. SHS 5855/18, ung thư dạ dày ...................82 Hình 3.5. Bệnh nhân Nguyễn Văn U., SHS: 36501/18. ............................................94 Hình 4.1: Hình ảnh đại thể tổn thương pT1 của hai bệnh nhân không phát hiện được trên hình ảnh CT (dấu mũi tên màu trắng và vùng khoanh màu đen). ...................103 Hình 4.2: Bệnh nhân Lý Văn Th. SHS: 4303/17. Ung thư dạ dày T4b. .................116 Hình 4.3: Bệnh nhân Mai Tấn V. SHS 36421/18. ..................................................126 Hình 4.4: Bệnh nhân Huỳnh Trọng H. SHS: 29467/17. .........................................137 Hình 4.5: Bệnh nhân Phạm Văn P. SHS: 28565/17. ...............................................139 Hình 4.6: Bệnh nhân Nguyễn Văn C. SHS: 30738/18. ...........................................139
xii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Cách làm căng dạ dày khi chụp CT ......................................................61 Biểu đồ 3.2. Xếp giai đoạn bệnh lâm sàng................................................................61 Biểu đồ 3.3: Mức độ biệt hóa (Grad) của bướu nguyên phát ...................................62 Biểu đồ 3.4: Phân bố các giai đoạn bệnh theo kết quả phẫu thuật-mô bệnh học ......63 Biểu đồ 3.5: Các loại phẫu thuật cắt dạ dày đã được thực hiện ................................63 Biểu đồ 3.6: Các loại phẫu thuật cắt dạ dày - nạo hạch nhằm điều trị triệt căn ........64 Biểu đồ 3.7: Các loại phẫu thuật được thực hiện trong số các bệnh nhân không còn chỉ định cắt dạ dày triệt căn.......................................................................................64 Biểu đồ 3.8: Các loại phẫu thuật cắt dạ dày mang ý nghĩa triệu chứng....................65 Biểu đồ 3.9: Đánh giá trên CT về tình trạng xoang phúc mạc..................................66 Biểu đồ 3.10: Các trường hợp di căn gan phát hiện trên CT và khi phẫu thuật........67 Biểu đồ 3.11: Phân bố các vị trí của bướu ghi nhận trên CT và lúc mổ ...................70 Biểu đồ 3.12: Vị trí bướu theo chu vi dạ dày ghi nhận trên CT và lúc mổ ...............71 Biểu đồ 3.13: Các dạng đại thể của bướu trên CT và khi mổ ...................................71 Biểu đồ 3.14: So sánh kích thước bướu nguyên phát ghi nhận trên CT và khi phẫu thuật ...........................................................................................................................72 Biểu đồ 3.15: Xếp loại bướu nguyên phát sau mổ theo kết quả phẫu thuật-mô bệnh học .............................................................................................................................73 Biểu đồ 3.16: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT1 ....................74 Biểu đồ 3.17: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT2-pT3 ............77 Biểu đồ 3.18: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT4a ..................81 Biểu đồ 3.19: Các cơ quan bị bướu xâm nhiễm trong giai đoạn T4b .......................84 Biểu đồ 3.20: Xếp loại bướu trên CT trong các trường hợp bướu pT4b ..................85 Biểu đồ 3.21: Số hạch gửi giải phẫu bệnh và số hạch di căn trong toàn bộ mẫu .....87 Biểu đồ 3.22: Số hạch gửi giải phẫu bệnh và số hạch di căn trong các trường hợp bị di căn hạch (pN+) ......................................................................................................88 Biểu đồ 3.23: So sánh kích thước hạch lớn nhất ghi nhận trên CT và khi mổ .........88 Biểu đồ 3.24: Phân bố mức độ di căn hạch trong mẫu khảo sát ...............................89
xiii Biểu đồ 3.25: Phân bố bệnh nhân di căn hạch theo xếp loại bướu nguyên phát ......91 Biểu đồ 3.26: So sánh kết quả chẩn đoán tình trạng di căn hạch của CT trong các phân nhóm hạch. .......................................................................................................95 Biểu đồ 3.27: Các đặc điểm trên CT được cho là lý do không còn chỉ định phẫu thuật tận gốc .......................................................................................................................97
1 MỞ ĐẦU Ung thư dạ dày là loại ung thư đường tiêu hóa thường gặp. Theo Globocan 2018 [108], tại Việt Nam, nếu tính chung cho cả hai giới thì ung thư dạ dày được xếp hạng thứ ba, chỉ đứng sau ung thư gan và ung thư phổi với số lượng ca mới là 17527 ca chiếm tỷ lệ 10,6% . Đây là một bệnh ung thư nặng, điều trị chính yếu có thể chữa khỏi vẫn là phẫu thuật. Việc đánh giá giai đoạn trước mổ một cách chính xác rất cần thiết trong quyết định chiến lược điều trị và chọn lựa phương thức phẫu thuật tối ưu. Hiện tại, các phương tiện tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn ung thư dạ dày là siêu âm qua nội soi (EUS), CT, MRI, PET hoặc PET/CT, và nội soi ổ bụng chẩn đoán. EUS có thể cho thấy hình ảnh 5 lớp riêng biệt của thành dạ dày với sự liên quan về mô học và đánh giá hạch vùng bên cạnh thâm nhiễm bướu tại chỗ; Tuy nhiên, EUS không thích hợp cho phát hiện bệnh di căn xa, bao gồm cả di căn gan và phúc mạc [41]. CT vẫn là phương tiện hình ảnh học thường được dùng nhất trong phân giai đoạn ung thư dạ dày. CT phát hiện các bướu trong lòng dạ dày, hình ảnh dày thành dạ dày, và sự xâm nhập trực tiếp của bướu nguyên phát vào các cấu trúc lân cận; Đây là phương tiện tối ưu cho xác định bệnh tiến triển tại chỗ và bệnh di căn. Thời gian chụp nhanh cho phép có hình ảnh nhiều pha với 1 lần tiêm duy nhất chất tương phản theo đường tĩnh mạch và hình ảnh tái tạo 3 chiều có độ phân giải cao. Độ chính xác trong đánh giá độ xâm nhập của thành dạ dày đã cải thiện nhiều từ 69% -84% cho CT một lát cắt đơn độc tới 80 – 89% với MDCT [34] Trong giai đoạn trước đây, khi chưa thể thực hiện chụp CT để chẩn đoán trước mổ, có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân phải trải qua mở bụng thám sát và không cắt được dạ dày. Theo báo cáo của nhóm tác giả tại bệnh viện K [3], trong số 300 bệnh nhân được mổ vì ung thư dạ dày từ 1999-2003, có 222 (74%) trường hợp phẫu thuật cắt được dạ dày, 59 trường hợp chỉ nối vị tràng, và 19 (6,3%) trường hợp chỉ được phẫu thuật mở bụng thám sát. Tương tự, theo báo cáo của bệnh viện Ung Bướu [10], khảo sát 358 bệnh nhân được mổ ung thư dạ dày từ tháng 01 năm 2000 tới tháng 12
2 năm 2004, ghi nhận tỷ lệ gieo rắc phúc mạc lên tới 22,4% khi mở bụng, chỉ có 167 (46,6%) bệnh nhân được cắt dạ dày, tỷ lệ phẫu thuật mở bụng thám sát là 10,9%. Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh là một trung tâm điều trị chuyên khoa ung thư. Tại khoa Ngoại ngực-bụng Bệnh viện Ung bướu, mỗi năm có khoảng 150 bệnh nhân ung thư dạ dày được mổ chương trình. Tuy nhiên, máy chụp cắt lớp vi tính (CT) mới chỉ được lắp đặt từ năm 2012. Từ khi có máy, hầu như tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày đều được chụp CT trước khi mổ với mục đích đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ và hạn chế tối đa các trường hợp mở bụng không cần thiết. Tại Việt Nam, mặc dù phương pháp chụp cắt lớp vi tính đã được thực hiện từ những năm 1990 và đã có những công trình nghiên cứu về giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong phân giai đoạn của ung thư dạ dày trước mổ [4], [5],[8], [9]. Tuy nhiên, để đánh giá sâu hơn về vấn đề này và đặc biệt là giá trị của CT trong đánh giá khả năng cắt được của bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính bụng chậu trong chẩn đoán giai đoạn carcinôm dạ dày” nhằm trả lời câu hỏi về khả năng của chụp CT bụng-chậu trong đánh giá trước mổ giai đoạn của ung thư dạ dày so với kết quả mô bệnh học có được sau phẫu thuật, và khả năng tiên đoán của CT về tính cắt được của ung thư dạ dày.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát giá trị của chụp CT bụng-chậu trước mổ trong việc phát hiện và xếp giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày bao gồm xếp loại bướu (T), xếp loại hạch (N), xếp loại di căn xa và gieo rắc phúc mạc. 2. Khảo sát giá trị của CT trong việc tiên đoán khả năng mổ cắt được của ung thư dạ dày.
4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Giải phẫu học Dạ dày là một túi chứa di động có dạng chữ “J” nằm giữa hai điểm cố định, tâm vị, vùng nối với thực quản bụng, và môn vị, vùng nối với tá tràng. Mô tả đơn giản nhất của dạ dày cho phép dạ dày được chia thành một vùng đứng và một vùng ngang. Phần đứng trải dài bên trái cột sống. phần này gồm phình vị và thân vị. phần ngang băng ngang đường giữa và hướng về phía bên phải. Hình 1.1: Hình thể ngoài và các vùng của dạ dày Nguồn: Teitelbaum E.N. et al (2017) [103] Cung cấp máu dạ dày Máu động mạch tới dạ dày xuất phát từ động mạch thân tạng và phân chia thành bốn cuống (Hình 1.2). Hai động mạch ở bờ cong nhỏ gồm động mạch vị phải và động mạch vị trái. Hai động mạch ở bờ cong lớn gồm động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái [91].
5 Hình 1.2: Động mạch cung cấp máu cho dạ dày Nguồn: Roses R.E et al (2019) [91] Dẫn lưu tĩnh mạch Các tĩnh mạch của dạ dày tương ứng với động mạch (Hình 1.3). Chúng chạy song song với động mạch dọc các bờ cong, và tận cùng đổ vào tĩnh mạch cửa một cách tách biệt. Các tĩnh mạch này không có van, và tuần hoàn có thể chuyển dịch từ hướng này sang hướng khác theo áp lực [74]. Hình 1.3: Phân bố và dẫn lưu tĩnh mạch của dạ dày Nguồn: Mirilas P. et al (2019) [74]