Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:226

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả một số đặc điểm hình thái đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên trên phim chụp CLVT; Xác định sự tương thích của 2 loại nẹp điều trị gãy đầu trên xương cánh tay đang lưu hành ở Việt Nam với giải phẫu đầu trên xương cánh tay trên mô phỏng 3D từ hình chụp CLVT và thực nghiệm trên xác; Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy 3, 4 mảnh đầu trên xương cánh tay ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên bằng nẹp khóa dựa trên những kết quả nghiên cứu hình thái và thực nghiệm ứng dụng các kết quả nghiên cứu hình thái và thực nghiệm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ GIA ÁNH THỲ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ GÃY 3 – 4 MẢNH ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG NẸP KHÓA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ GIA ÁNH THỲ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ GÃY 3 – 4 MẢNH ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG NẸP KHÓA NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH MÃ SỐ: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. BÙI HỒNG THIÊN KHANH 2. PGS.TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được người khác công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lê Gia Ánh Thỳ
MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ................... i DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... v DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... vi MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Giải phẫu đầu trên xương cánh tay ............................................................ 3 1.2. Gãy đầu trên xương cánh tay ..................................................................... 6 1.3. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay .................................................... 14 1.4. Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay ....................................................... 16 1.5. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam.................................... 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 39 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 39 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................. 41 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .............................................. 42 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ................................ 47 2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................... 49 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ................................................................ 88 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 89 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 90 3.1. Nghiên cứu mô tả một số chỉ số hình thái của đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên đo trên phim chụp CLVT ......................... 90
3.2. Nghiên cứu đặt nẹp vào các vị trí trên mô phỏng 3D trên phần mềm MAYA và thực nghiệm trên xác để xác định vị trí đặt nẹp phù hợp ........................... 94 3.3. Nghiên cứu lâm sàng điều trị gãy 3 và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên ................................... 101 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 118 4.1. Nghiên cứu mô tả một số chỉ số hình thái của đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên đo trên phim chụp CLVT và thực nghiệm trên xác .......................................................................................................... 118 4.2. Nghiên cứu mô phỏng trên phần mềm MAYA và thực nghiệm trên xác để xác định vị trí đặt nẹp tối ưu trong gãy đầu trên xương cánh tay ................. 127 4.3. Nghiên cứu lâm sàng điều trị gãy 3 và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa quanh khớp ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên. .............. 134 4.4. Hạn chế của đề tài .................................................................................. 155 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Association of the Study of Hội nghiên cứu về kết hợp ASIF Internal Fixation xương bên trong BMD Bone mineral density Mật độ khoáng xương CMS Constant – Murley Score Thang điểm Constant – Murley Digital Imaging and Tiêu chuẩn ảnh số và truyền DICOM Communications in Medicine thông trong y tế Minimally Invasive Plate Kết hợp xương bằng nẹp xâm MIPO Osteosynthesis lấn tối thiểu MPR Multiplanar reconstruction Tái tạo đa mặt phẳng MRI Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ PMMA Polymethyl methacrylate PMT Pectoris Major Tendon Gân cơ ngực lớn Proximal Humerus Internal Hệ thống khoá bên trong đầu PHILOS Locking System trên xương cánh tay Thang điểm đánh giá giảm Quick Disabilities of the Arm, QDASH chức năng cánh tay, vai và bàn Shoulder and Hand tay rút gọn VAS Visual analog scale Thang điểm đau trực quan CLVT Computed tomography Cắt lớp vi tính CSLCĐ Deltoid tuberosity index Chỉ số lồi củ đen - ta ĐLC Standard deviation Độ lệch chuẩn GCT Neck – shaft angle Góc cổ - thân xương cánh tay GTLN Max Giá trị lớn nhất GTNN Min Giá trị nhỏ nhất
ii Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Khoảng cách giữa mấu động KCMĐL - C Head to tuberosity height lớn và chỏm TB Mean Trung bình TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh MĐB Mấu động bé MĐL Mấu động lớn Shoulder Pendulums Bài tập lắc vai Greater tuberosity width Chiều rộng mấu động lớn Calcar Can - ca Corticocancellous Vỏ - xốp Delta Đen - ta In vitro “Bên trong ống nghiệm” Proximal portion of the bicipital Đỉnh rãnh nhị đầu groove Most prominent of lesser Điểm nhô cao nhất mấu động tuberosity bé High peak stress Đỉnh áp lực cao Arcuate artery Động mạch cung Articular surface diameter Đường kính mặt khớp chỏm Anterior posterior diameter Đường kính trước - sau chỏm Calcar distance Khoảng cách can - ca Viewport Khung nhìn Axial force Lực dọc trục Shear force Lực xé Torsional force Lực xoắn
iii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Danh sách các biến số trong nghiên cứu chụp CLVT .................... 42 Bảng 2.2: Danh sách các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm trên xác ..... 44 Bảng 2.3: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng .......................................... 45 Bảng 3.1: Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu ...................................... 91 Bảng 3.2: Giá trị trung bình các chỉ số đầu trên xương cánh tay trên chụp cắt lớp vi tính trong mẫu nghiên cứu .................................................................... 92 Bảng 3.3: Các chỉ số giải phẫu đầu trên xương cánh tay đo thực nghiệm trên xác ......................................................................................................................... 93 Bảng 3.4: So sánh một số chỉ số giải phẫu đầu trên xương cánh tay đo thực nghiệm trên xác và trên phim chụp cắt lớp vi tính.......................................... 93 Bảng 3.5: Kết quả mô phỏng đặt nẹp tại các vị trí trên xương trên mô phỏng 3D và trên xác, xác định tình trạng vít xuyên thủng chỏm sớm ..................... 94 Bảng 3.6: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp PHILOS theo vị trí nhà sản xuất khuyến cáo............................................................................................... 96 Bảng 3.7: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp quanh khớp theo vị trí nhà sản xuất khuyến cáo ........................................................................................ 96 Bảng 3.8: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp PHILOS theo vị trí dựa trên các mốc giải phẫu..................................................................................... 97 Bảng 3.9: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp quanh khớp theo vị trí dựa trên các mốc giải phẫu..................................................................................... 99 Bảng 3.10: Kết quả độ che phủ của 2 loại nẹp lên mấu động lớn ................ 101 Bảng 3.11: Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu .................................. 101 Bảng 3.12: Phân bố tay bị tổn thương trong mẫu nghiên cứu ...................... 104 Bảng 3.13: Đặc điểm bệnh nền và hút thuốc lá của bệnh nhân .................... 104 Bảng 3.14: Đặc điểm của ổ gãy đầu trên xương cánh tay trong mẫu nghiên cứu ....................................................................................................................... 105
iv Bảng 3.15: Kỹ thuật phẫu thuật và một số thông số liên quan phẫu thuật ... 106 Bảng 3.16: Kết quả giải phẫu sau mổ trên X - quang ................................... 107 Bảng 3.17: Kết quả các thang điểm đánh giá chức năng khớp vai sau mổ .. 108 Bảng 3.18: Tỉ lệ các biến chứng sau mổ trong mẫu nghiên cứu ................... 109 Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và kết quả chức năng . 110 Bảng 3.20: Mối liên quan giữa các đặc điểm chung của bệnh nhân đến kết quả phân loại Constant - Murley.......................................................................... 111 Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm ổ gãy trên hình ảnh học và kết quả chức năng ...................................................................................................... 112 Bảng 3.22: Mối liên quan giữa đặc điểm ổ gãy đến phân loại Constant - Murley ....................................................................................................................... 114 Bảng 3.23: Liên quan giữa các yếu tố trong quá trình phẫu thuật và kết quả chức năng khớp vai ....................................................................................... 116 Bảng 3.24: Liên quan giữa các yếu tố trong quá trình phẫu thuật và kết quả chức năng khớp vai ....................................................................................... 116 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa kết quả giải phẫu trên hình ảnh học sau mổ đến kết quả chức năng khớp vai........................................................................... 117 Bảng 4.1: Độ tuổi trung bình trong một số nghiên cứu ................................ 119 Bảng 4.2: Giá trị trung bình của góc cổ - thân trong một số nghiên cứu...... 120 Bảng 4.3: Giá trị trung bình của KCMĐL – C trong một số nghiên cứu ..... 121 Bảng 4.4: Giá trị trung bình của đường kính mặt khớp và đường kính trước sau chỏm xương cánh tay trong một số nghiên cứu (mm) .................................. 124 Bảng 4.5: Độ tuổi trung bình trong một số nghiên cứu ................................ 135 Bảng 4.6: Tỉ lệ các kiểu gãy theo phân loại Neer trong một số nghiên cứu . 139 Bảng 4.7: Một số kết quả về chức năng khớp vai sau mổ kết hợp xương nẹp vít khóa đầu trên xương cánh tay theo nhiều nghiên cứu .................................. 151
v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam – nữ trong mẫu nghiên cứu ........................................ 90 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ bên phải – bên trái trong mẫu nghiên cứu ......................... 91 Biểu đồ 3.3: Khoảng cách từ bờ trên cơ ngực lớn đến bờ dưới lỗ vít động khi đặt vít can - ca ở vị trí 3/4 trên - 1/4 dưới chỏm (đường cam) và vị trí sát bờ dưới trong của chỏm xương cánh tay (đường xanh) khi đặt nẹp PHILOS ..... 98 Biểu đồ 3.4: Khoảng cách từ bờ trên cơ ngực lớn đến bờ dưới lỗ vít động khi đặt vít can - ca ở vị trí 3/4 trên 1/4 dưới chỏm (đường cam) và vị trí sát bờ dưới trong của chỏm xương cánh tay (đường xanh) khi đặt nẹp quanh khớp ........ 98 Biểu đồ 3.5: Phân bố các nhóm tuổi theo giới tính của mẫu nghiên cứu ..... 102 Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu ........................................ 102 Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ các nghề nghiệp trong mẫu nghiên cứu ........................... 103 Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ các nguyên nhân chấn thương của mẫu nghiên cứu ........ 103
vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn trước và nhìn sau) ........... 4 Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn từ trên xuống) .................. 5 Hình 1.3: Hệ thống máu nuôi vùng đầu trên xương cánh tay ........................... 6 Hình 1.4: Cơ chế chấn thương năng lượng thấp thường gặp gây gãy đầu trên xương cánh tay ở những bệnh nhân lớn tuổi..................................................... 7 Hình 1.5: Chỉ số lồi củ đen - ta là tỉ số a/b đo trên phim X-quang thẳng ....... 10 Hình 1.6: Góc cổ - thân xương cánh tay đo trên phim X-quang thẳng và CLVT mặt phẳng đứng ngang .................................................................................... 12 Hình 1.7: Khoảng cách giữa mấu động lớn đến chỏm xương cánh tay đo trên phim X-quang thẳng (bên trái) và CLVT (bên phải) ...................................... 13 Hình 1.8: Bốn mảnh gãy chính theo Codman: ................................................ 14 Hình 1.9: Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo Neer .......................... 15 Hình 1.10: Các phương pháp chính điều trị gãy đầu trên xương cánh tay ..... 17 Hình 1.11: X quang gãy đầu trên xương cánh tay. ......................................... 18 Hình 1.12: Kết hợp đầu trên xương cánh tay bằng nẹp vít khoá. ................... 23 Hình 1.13: Vít can - ca và góc cổ thân. ........................................................... 26 Hình 1.14: Chỏm xương vẹo trong sau khi mổ kết hợp xương bằng nẹp vít. 26 Hình 1.15: Vị trí đặt nẹp đầu trên xương cánh theo khuyến cáo của AO....... 28 Hình 1.16: Vị trí vít can - ca trên X-quang thẳng vai thẳng ........................... 29 Hình 1.17: Giải phẫu cơ ngực lớn sau khi loại bỏ da, mô dưới da và cơ delta ......................................................................................................................... 30 Hình 1.18: Khoảng cách từ vít can - ca đến bờ dưới chỏm xương cánh tay .. 31 Hình 1.19: Vị trí đặt nẹp tương quan với các mốc giải phẫu .......................... 32 Hình 1.20: Ghép xương trong trường hợp thiếu xương. ................................. 33 Hình 1.21: Biến chứng gãy đầu trên xương cánh tay sau mổ kết hợp xương 35 Hình 2.1: Hai loại nẹp dùng trong nghiên cứu ................................................ 48
vii Hình 2.2: Các dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu trên xác............................. 48 Hình 2.3: Ba khung nhìn mặc định trong chế độ 3D MPR ............................. 50 Hình 2.4: Xác định các mặt phẳng .................................................................. 50 Hình 2.5: Ba mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc, trục trên hình CLVT .......... 51 Hình 2.6: Khảo sát các chỉ số trên phim CLVT .............................................. 52 Hình 2.7: (A) IK là đường kính trước sau chỏm xương cánh tay. (B) FD là khoảng cách giữa mấu động lớn và chỏm. ...................................................... 53 Hình 2.8: Xác định khoảng cách từ điểm nhô cao nhất mấu động bé đến đỉnh mấu động lớn. .................................................................................................. 54 Hình 2.9: Xác định khoảng cách từ đỉnh rãnh nhị đầu đến đỉnh mấu động lớn. ......................................................................................................................... 55 Hình 2.10: Xác định chiều rộng mấu động lớn. Độ dài đoạn thẳng MN là chiều rộng mấu động lớn. ......................................................................................... 55 Hình 2.11: Lồi củ đen - ta được thấy rõ khi xoay hệ trục (hình trái), chỉ số lồi củ đen - ta là tỉ số giữa độ dài ST/QR (hình phải) .......................................... 56 Hình 2.12: Các chỉ số khoảng cách từ đỉnh nẹp đến bờ dưới vít can – ca và chiều rộng của nẹp trên phần mềm MAYA. (A): nẹp PHILOS, (B): nẹp quanh khớp.57 Hình 2.13: Góc vít can - ca của nẹp PHILOS và nẹp quanh khớp. ................ 59 Hình 2.14: Mô phỏng đặt nẹp PHILOS tại từng vị trí đã mô tả ở trên lên ĐTXCT trên phần mềm MAYA tương ứng với từng vị trí (1), (2), (3), (4), (5), (6) bên trên đối với từng mẫu, ghi nhận vít xuyên thủng chỏm. ................................. 61 Hình 2.15: Vít xuyên thủng chỏm sớm khi chưa đi hết 50% đường kính trong ngoài mặt khớp. (A) Nhìn từ trước. (B): Nhìn từ trên. ................................... 62 Hình 2.16: Vít can - ca thủng chỏm sớm khi đặt nẹp PHILOS tại vị trí (6). .. 62 Hình 2.17: Mô phỏng đặt nẹp quanh khớp tại từng vị trí đã mô tả ở trên lên đầu trên xương cánh tay trên phần mềm MAYA. ................................................. 63 Hình 2.18: Phẫu tích toàn bộ vùng đầu trên xương cánh tay. ......................... 64
viii Hình 2.19: Đo các kích thước đầu trên xương cánh tay. ................................ 67 Hình 2.20: Đặt nẹp PHILOS tại các vị trí nhà sản xuất khuyến cáo. ............. 69 Hình 2.21: Đo các chỉ số và biên độ vận động vai sau đặt nẹp PHILOS. ...... 70 Hình 2.22: Đặt nẹp PHILOS sao cho vít can - ca nằm trong khoảng ¼ dưới chỏm xương cánh tay. ..................................................................................... 72 Hình 2.23: Đo các khoảng cách khi đặt nẹp PHLOS ¼ dưới chỏm xương cánh tay. ......................................................................................................................... 73 Hình 2.24: Đặt nẹp quanh khớp tại các vị trí nhà sản xuất khuyến cáo. ........ 73 Hình 2.25: Đo các khoảng cách khi đặt nẹp tại vị trí nhà sản xuất khuyến cáo. ......................................................................................................................... 74 Hình 2.26: Đặt nẹp quanh khớp tại các vị trí nghiên cứu. .............................. 76 Hình 2.27: Đặt nẹp quanh khớp sao cho vít can - ca nằm trong ¼ dưới chỏm. ......................................................................................................................... 77 Hình 2.28: Đo các khoảng cách ...................................................................... 77 Hình 2.29: Đường mổ đen - ta - ngực: (A) Đánh dấu các mốc giải phẫu, (B) tĩnh mạch đầu trong rãnh đen - ta – ngực ....................................................... 79 Hình 2.30: Rạch da theo đường đen - ta ngực, bóc tách từng lớp .................. 80 Hình 2.31: Mảnh gãy mấu động lớn di lệch lên trên, bản lề nguyên vẹn (Gãy kiểu dạng ......................................................................................................... 81 Hình 2.32: Các đinh Kirschner để cố định tạm các mảnh gãy (trong mổ) ..... 82 Hình 2.33: Ghép xương đồng loại nếu có khuyết hổng xương....................... 82 Hình 2.34: Đặt nẹp và bắt vít vỏ ở thân nẹp để cố định nẹp vào thân xương. 83 Hình 2.35: Khoan bắt 2 vít khóa ở đầu trên nẹp sau khi cố định bằng 1 vít vỏ ......................................................................................................................... 83 Hình 2.36: Kiểm tra góc cổ - thân và vị trí nẹp dưới màn tăng sáng .............. 84 Hình 2.37: Tư thế xoay ngoài 30o trên lâm sàng (bên trái) và màn tăng sáng (bên phải)......................................................................................................... 84
ix Hình 2.38: Tư thế xoay trong 70o – 90o trên lâm sàng (bên trái) và màn tăng sáng (bên phải) ................................................................................................ 85 Hình 2.39: Tư thế hố nách trên lâm sàng (bên trái) và hình ảnh trên màn tăng sáng (bên phải) ................................................................................................ 85 Hình 2.40: Kiểm tra 3 tư thế trên màn tăng sáng sau khi kết hợp xương. ...... 86 Hình 2.41: Vết mổ được đóng theo giải phẫu và đặt dẫn lưu kín ................... 86 Hình 3.1: Các trường hợp đặt nẹp PHILOS bị vít xuyên thủng chỏm sớm.... 95 Hình 3.2: Đặt nẹp PHILOS tại các vị trí nghiên cứu. ................................... 100
1 MỞ ĐẦU Gãy đầu trên xương cánh tay (ĐTXCT) loại Neer III/IV là loại gãy phức tạp có đến 3- 4 mảnh, thường di lệch nhiều. Các loại gãy này chiếm khoảng 12,6% trong gãy đầu trên xương cánh tay, có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, chủ yếu thường gặp ở những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, với tỉ lệ nam/nữ là 1/31,2. Đây là loại gãy đứng hàng thứ 3 trong số các gãy xương do loãng xương, với tỉ lệ 13% ở nữ giới từ 50 tuổi trở lên 3. Điều trị chủ yếu hiện nay là phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc thay khớp nhân tạo. Cả hai phương pháp đều hướng đến mục tiêu là giúp bệnh nhân phục hồi sớm vận động khớp vai. Thay khớp vai thường được chỉ định cho những trường hợp chất lượng xương quá kém, khó phục hồi giải phẫu và điều kiện kinh tế - cơ sở vật chất y tế cho phép. Kết hợp xương bảo tồn được khối xương, phù hợp với tự nhiên, kinh phí điều trị thấp hơn nhiều so với thay khớp vai và sát hợp với điều kiện kinh tế nên có thể thực hiện phổ biến hơn ở các nước có thu nhập không cao như Việt Nam. Để đạt được mục tiêu điều trị, phương pháp kết hợp xương đòi hỏi sự nắn chỉnh ít nhất gần hoàn hảo về giải phẫu, các mảnh gãy được cố định vững chắc. Việc cố định các mảnh gãy một cách vững chắc ở những bệnh nhân loãng xương là một thách thức lớn vì đây là những đối tượng chiếm phần lớn trong các trường hợp gãy 3 và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay. Các hệ thống nẹp khóa có khả năng giữ vững các mảnh gãy mà không gây ma sát giữa nẹp và xương, qua đó làm tăng độ vững của cấu hình trong trường hợp loãng xương 4. Tuy nhiên hệ thống nẹp khoá chỉ phát huy tác dụng khi nắn hoàn chỉnh mặt khớp về giải phẫu, phục hồi góc cổ - thân xương cánh tay, đặt nẹp đúng vị trí không gây cấn dưới mỏm cùng và đặt được vít vào vùng can - ca. Nếu không sẽ gây các biến chứng với trên 40% xảy ra ngay sau mổ do lỗi kĩ thuật theo ghi nhận của Sudkamp 5. Để đạt kết quả tốt cần hiểu rõ đặc điểm giải phẫu học đầu trên xương cánh tay, sự tương thích giữa cấu hình nẹp - vít và xương .
2 Về phương diện hình ảnh học, hình ảnh X- quang không thể khảo sát một cách toàn diện đầu trên xương cánh tay. Chụp cắt lớp vi tính hiện được xem là phương tiện hình ảnh học chính xác và đáng tin cậy cao trong việc khảo sát hình thái xương khớp. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính giúp khắc phục nhược điểm phụ thuộc vào vị trí xương cánh tay của X-quang 6. Tuy nhiên đặc điểm hình thái của đầu trên xương cánh tay trên cắt lớp vi tính liên quan đến kết hợp xương bằng nẹp vít như thế nào vẫn chưa được nghiên cứu. Một trong lý do dẫn đến kết quả phẫu thuật khó hoàn hảo là do không có sự tương thích giữa nẹp và đặc điểm hình thái đầu trên xương cánh tay. Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu về sự tương thích giữa các loại nẹp đang lưu hành với hình thái đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam. Tại Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về gãy đầu trên xương cánh tay Tuy nhiên, dựa trên thực tế lâm sàng và theo y văn, chúng tôi nhận thấy, 2 loại gãy Neer III/IV có xu hướng phức tạp hơn và nguy cơ mất vững cao. Đồng thời, chúng tôi nhận thấy, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả kết hợp xương bằng nẹp khóa cho riêng 2 loại gãy Neer III/IV, ở nhóm đối tượng từ 50 tuổi trở lên. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3 – 4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm hình thái đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên trên phim chụp CLVT. 2. Xác định sự tương thích của 2 loại nẹp điều trị gãy đầu trên xương cánh tay đang lưu hành ở Việt Nam với giải phẫu đầu trên xương cánh tay trên mô phỏng 3D từ hình chụp CLVT và thực nghiệm trên xác. 3. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy 3, 4 mảnh đầu trên xương cánh tay ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên bằng nẹp khóa dựa trên những kết quả nghiên cứu hình thái và thực nghiệm ứng dụng các kết quả nghiên cứu hình thái và thực nghiệm.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu đầu trên xương cánh tay 1.1.1. Xương Đầu trên xương cánh tay là phần nối với ổ chảo xương bả vai để tạo nên khớp vai, bao gồm: chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, mấu động lớn và mấu động bé, rãnh nhị đầu, vùng hành xương cánh tay 7,8. Ổ chảo nhỏ và nông hơn, chỉ hơn 1/3 kích thước chỏm xương cánh tay. Chính sự khác biệt này khiến khớp vai có tầm vận động lớn nhất trên cơ thể, có thể vận động theo 3 trục nên cánh tay có thể thực hiện các động tác: gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài 9.  Chỏm xương cánh tay Chỏm xương cánh tay có dạng 1/3 khối cầu, hướng lên trên, vào trong và ra sau 8,10. Chỏm được bao phủ bởi lớp sụn hyaline. Phần xương ở mép sụn khớp gọi là cổ giải phẫu. Kích thước của chỏm thay đổi theo mỗi cá thể và chủng tộc.  Mấu động lớn và bé Mấu động lớn và bé (còn được gọi là củ lớn và củ bé) là hai cấu trúc xương nhô lên, nằm ở mặt ngoài đầu trên xương cánh tay. Mấu động lớn nằm cao hơn và là nơi bám tận của các cơ trên gai, dưới gai, tròn bé. Mấu động bé nằm thấp hơn, ra trước và là nơi bám tận của cơ dưới vai. Bốn gân cơ trên tạo nên chóp xoay, là cấu trúc giữ vững chính của khớp vai bên cạnh đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay, các cấu trúc xương kế cận, dây chằng ngoài bao khớp 8,10.  Rãnh gian mấu động Rãnh gian mấu động hay rãnh nhị đầu hoặc rãnh gian củ là một cấu trúc nằm giữa 2 mấu động lớn và bé xương cánh tay. Bên trong rãnh có đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay. Rãnh này chạy dài xuống mặt trước trong của thân xương cánh tay. Bờ ngoài, bờ trong và sàn của rãnh gian mấu động lần lượt là nơi bám tận của các cơ ngực lớn, cơ tròn lớn và cơ lưng rộng 11.
4  Cổ phẫu thuật Cổ phẫu thuật là nơi nối giữa đầu trên và thân xương cánh tay, hướng nằm ngang. Đây là một cấu trúc tương đối yếu, dễ bị gãy. Cổ phẫu thuật nằm thấp hơn hai mấu động và cao hơn thân xương cánh tay. Phía trước cổ phẫu thuật có động mạch mũ cánh tay trước. Phía sau là động mạch mũ cánh tay sau và thần kinh nách 11.  Cổ giải phẫu Cổ giải phẫu rất ngắn và nằm ngay ở phía dưới của chỏm xương cánh tay. Đây là cấu trúc tương ứng với sụn tiếp hợp đầu trên xương cánh tay đã đóng và là nơi bám của bao khớp trừ vị trí ở trên không có bao khớp là đường đi của đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay 7,8. Góc cổ - thân xương cánh tay được định nghĩa là góc tạo bởi trục của chỏm và trục giữa thân xương cánh tay, góc này có giá trị thường rơi vào khoảng 130o – 140o (135o ± 5o). NHÌN TRƯỚC NHÌN SAU Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn trước và nhìn sau) “Nguồn: Sabine Hombach – Klonisch (2019) 12”
5 Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn từ trên xuống) “Nguồn: Sabine Hombach – Klonisch (2019) 12” 1.1.2. Hệ thống cơ bám Cơ ngực lớn có điểm bám rộng dọc theo bờ ngoài của rãnh nhị đầu. Cơ này đóng vai trò lớn trong việc gây di lệch ổ gãy đầu trên xương cánh tay do kéo thân xương về phía trước và trong. Cơ trên gai, dưới gai và tròn bé bám tận ở mấu động lớn. Cơ trên gai gây di lệch mảnh gãy mấu động lớn lên trên trong khi cơ dưới gai thì gây di lệch xuống dưới. Mấu động bé là nơi bám tận của cơ dưới vai, mảnh gãy mấu động bé có thể di lệch vào trong do gân dưới gai kéo 13. 1.1.3. Mạch máu Kết quả sau gãy đầu trên xương cánh tay chịu ảnh hưởng bởi kiểu gãy và mối liên quan với các cấu trúc mạch máu. Đầu trên xương cánh tay được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch nách là động mạch mũ cánh tay trước và mũ cánh tay sau. Do đặc điểm giải phẫu của các mạch máu này nằm khá gần ổ gãy nên có thể bị tổn thương trong các trường hợp gãy di lệch nhiều và gãy – trật. Một nghiên cứu sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ để phân tích định lượng tưới máu nuôi chỏm xương cánh tay cho kết quả, 64% nguồn máu nuôi chỏm xương cánh tay đến từ động mạch mũ cánh tay sau, trong khi động mạch mũ cánh tay trước chỉ chiếm 36% 13.
6 Hình 1.3: Hệ thống máu nuôi vùng đầu trên xương cánh tay “Nguồn: Hinson JA (2015) 13” 1.1.4. Thần kinh Vai được chi phối bởi đám rối thần kinh cánh tay (nhánh trước thần kinh gai C5 – T1) và một phần nhỏ từ các rễ C3 và C4. Thần kinh nách và thần kinh dưới vai là nhánh của bó sau, lần lượt chi phối cho cơ đen - ta và cơ tròn bé cũng như cơ dưới vai. Thần kinh trên vai xuất phát từ thân trên và chi phối cho cả 2 cơ trên gai và dưới gai. Trong một nghiên cứu ở 143 bệnh nhân bị gãy đầu trên xương cánh tay do cơ chế chấn thương năng lượng thấp, có 67% bệnh nhân có tổn thương thần kinh kèm theo. Trong đó, tổn thương thần kinh nách là thường gặp nhất. Thần kinh nách cho 3 nhánh vận động chi phối cho cơ tròn bé và cơ đen - ta. Thần kinh bì cánh tay ngoài xuất phát đi xuyên cơ đen - ta để cảm giác cho vùng da vị trí cơ đen - ta. Tổn thương thần kinh cơ bì có thể gặp trong chấn thương kín, do kéo căng hay trong phẫu thuật 13. 1.2. Gãy đầu trên xương cánh tay 1.2.1. Dịch tễ học Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm khoảng 6% trong tất cả các gãy xương và có liên quan đến tình trạng loãng xương ở những bệnh nhân lớn tuổi. Gãy phức tạp 3