Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài và ứng dụng lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:184

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu giải phẫu nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài và ứng dụng lâm sàng" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát đặc điểm giải phẫu các cuống mạch mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài; Đánh giá kết quả ứng dụng điều trị khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn chân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài và ứng dụng lâm sàng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC THẠCH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU NHÁNH MẠCH MÁU MU CHÂN THÔNG NỐI VỚI ĐỘNG MẠCH MÁC NUÔI VẠT DA TRÊN MẮT CÁ NGOÀI VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN NGỌC THẠCH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU NHÁNH MẠCH MÁU MU CHÂN THÔNG NỐI VỚI ĐỘNG MẠCH MÁC NUÔI VẠT DA TRÊN MẮT CÁ NGOÀI VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH) MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS TS CAO THỈ 2. TS BS CKII MAI TRỌNG TƯỜNG TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2024
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan. Tác giả luận án Nguyễn Ngọc Thạch
ii MỤC LỤC Trang Lời cam đoan i Danh mục các chữ viết tắt iv Danh mục các bảng v Danh mục các hình vii Danh mục các sơ đồ ix Danh mục các biểu đồ x ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………..3 1.1 Đặc điểm giải phẫu phần dưới cẳng chân bàn chân .................................... 3 1.2 Tổng quan về che phủ khuyết hổng bằng vạt da ......................................... 9 1.3 Phân loại các vạt da ................................................................................... 10 1.4 Phương pháp điều trị khuyết hổng mô mềm cổ bàn chân thường dùng ... 11 1.5 Các nghiên cứu về vạt da trên mắt cá ngoài ............................................. 14 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................32 2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 32 Chương 3. KẾT QUẢ .............................................................................................61 3.1 Giải phẫu nguồn nuôi vạt .......................................................................... 61 3.2 Kết quả ứng dụng lâm sàng ....................................................................... 66 Chương 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................84 4.1 Giải phẫu nguồn nuôi vạt .......................................................................... 84
iii 4.2 Kết quả ứng dụng lâm sàng ....................................................................... 95 KẾT LUẬN ............................................................................................................118 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Việt BV CTCH Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình ĐM Động mạch ĐM CT Động mạch chày trước ĐM TMCN Động mạch trước mắt cá ngoài ĐN2MC Đường nối 2 mắt cá KC Khoảng cách KT Kích thước NB Người bệnh NX Nhánh xuống TCDVD Tổng chiều dài vạt da TK Thần kinh TN Thông nối TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh
v DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1: Phân chia mức độ kết quả xa theo thang điểm Hashmi………………..43 Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………….62 Bảng 3.2: Khoảng cách trung bình từ mốc 1 và 2 tới các vị trí thông nối………62 Bảng 3.3: Sự liên quan giữa đường nối hai mắt cá và các điểm nối mạch máu…..62 Bảng 3.4: Đặc điểm mạch máu vào cân sâu nuôi vạt da…………………………64 Bảng 3.5: Liên quan khoảng cách từ các mốc tới thông nối mạch máu, kích thước mạch máu, tổng chiều dài vạt da với giới tính và chân bên phẫu tích…………………………………………………………..65 Bảng 3.6: Phân bố giới tính theo vùng tổn thương……………………………….67 Bảng 3.7: Liên quan giữa kích thước vết thương, kích thước vạt, thời gian phẫu thuật và giới tính…………………………………………….68 Bảng 3.8: Phân bố vùng tổn thương và chân bên tổn thương…………………...69 Bảng 3.9: Liên quan giữa kích thước vết thương, kích thước vạt, thời gian phẫu thuật với chân bên tổn thương………………….……………..69 Bảng 3.10: Phân bố nguyên nhân gây khuyết hổng mô mềm theo các phân vùng ở cổ bàn chân……………….………………………..................70 Bảng 3.11: Phân bố các tổn thương kèm theo……………………………………70 Bảng 3.12: Phân bố tổn thương kèm theo ở các phân vùng khác nhau của cổ bàn chân ………………………………..…………………………71 Bảng 3.13: Phân bố phương án che phủ cuống vạt theo phân vùng……………..76 Bảng 3.14: Phân bố kỹ thuật khâu vạt ở nơi nhận với phân vùng……………….76 Bảng 3.15: Phân bố kết quả sống vạt da theo phân vùng…………………………78
vi Bảng 3.16: Phân bố kết quả sống vạt da theo kỹ thuật xử lý ở cuống cân mỡ và khâu vạt vào nơi nhận…………………………………………78 Bảng 3.17: Liên quan giữa nguyên nhân gây khuyết hổng, xử trí thêm sau phẫu thuật, kích thước vạt và sự sống vạt da……………………….79 Bảng 3.18: Phân bố biến chứng sung huyết, xử trí sau phẫu thuật với phân vùng cổ bàn chân………………………………………………………80 Bảng 3.19: Phân bố tính thẩm mỹ theo cảm nhận từ người bệnh………………..81 Bảng 3.20: Phân bố khả năng sử dụng vạt da……………………………………81 Bảng 3.21: Phân bố khả năng chịu lực của bàn chân sau lành thương………….82 Bảng 3.19: Phân bố kết quả xa theo thang điểm Hashmi………………………..83 Bảng 4.1: Số lượng cuống mạch đi vào cân sâu nuôi vạt da……………………...90 Bảng 4.2: Độ tuổi và chân tổn thương trong các nghiên cứu của nhiều tác giả…96 Bảng 4.3: So sánh kích thước vạt bóc tách của một số tác giả………………….103 Bảng 4.4: So sánh thời gian mổ trong nghiên cứu của một số tác giả…………..104
vii DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Thần kinh ở cẳng chân và vùng chi phối….…………………..……….3 Hình 1.2: Thần kinh và động mạch mặt trước cẳng bàn chân……………………5 Hình 1.3: Minh họa các nhánh xuyên động mạch chày sau………………..……6 Hình 1.4: Mạc giữ gân duỗi ở cổ chân…………………………………………....8 Hình 1.5: Phân chia vùng bàn chân……………………………………..………..9 Hình 1.6: Phân loại vạt da theo Cormack và Lamberty…………………...…….10 Hình 1.7: Phân bố mạch máu ở cổ chân………………………………….……..16 Hình 1.8: Các mốc giải phẫu của nguồn nuôi vạt trên mắt cá ngoài…..…….…17 Hình 1.9: Giải phẫu lớp sâu mặt lưng cổ bàn chân……………………...………19 Hình 1.10: Minh họa cải tiến bóc vạt theo kiểu cuống cân mỡ………………….21 Hình 1.11: Các dạng cấp máu cho vạt da theo D. Le Nen…………………….…22 Hình 2.1: Chuẩn bị phẫu tích cẳng chân tại phòng thực nghiệm Vi phẫu…….. 33 Hình 2.2: Lược đồ nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác….36 Hình 2.3: Minh họa số thông nối mạch máu ở trước cổ chân……………………37 Hình 2.4: Minh họa phân bố vị trí điểm thông nối NX với ĐM TMCN……….38 Hình 2.5: Minh họa sự thông nối giữa nhánh xuống với ĐM cổ chân ngoài…..39 Hình 2.6: Minh họa các mốc trong phẫu tích nguồn cấp máu ngược dòng cho vạt da……………………………………………………..………40 Hình 2.7: Lược đồ minh họa tên gọi các biến số ở vạt da……………………...41 Hình 2.8: Dụng cụ phẫu tích và thước đo kích thước mạch máu……………….45
viii Hình 2.9: Minh họa xác định vị trí mốc 1……………………………………...46 Hình 2.10: Minh họa xác định vị trí mốc 2…………………………………….47 Hình 2.11: Minh họa vẽ thiết kế các điểm mốc trước khi phẫu tích……………48 Hình 2.12: Các đường rạch da và phẫu tích nguồn nuôi ngược dòng cho vạt…..48 Hình 2.13: Đường rạch da phẫu tích……………..……………………………..49 Hình 2.14: Kính lúp dùng trong nghiên cứu…………………………………….50 Hình 2.15: Minh họa vẽ trục vạt da……………………………………………..51 Hình 2.16: Minh họa vẽ đường chứa điểm xoay……………………………….52 Hình 2.17: Minh họa thám sát cuống nuôi vạt da……………………………….54 Hình 2.18: Minh họa nhánh xuyên ĐM mác được cột và tách rời khỏi vạt…….55 Hình 2.19: Minh họa chuyển vạt tới nơi nhận………………………………….57
ix DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1: Lược đồ tái tạo khuyết hổng vùng cổ bàn chân…………………..11 Sơ đồ 2.1: Lược đồ thiết kế nghiên cứu………………………………………59
x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố nguyên ủy nguồn cấp máu cho vạt da…………………65 Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm thời gian theo dõi trong nghiên cứu…………….67 Biểu đồ 3.3: Phân vùng cổ bàn chân bị tổn thương khuyết hổng mô mềm…72 Biểu đồ 3.4: Phân nhóm vị trí điểm xoay so với mốc 2……………………..73 Biểu đồ 3.5: Phân bố số lượng mạch máu vào cân sâu nuôi vạt da………….74 Biểu đồ 3.6: Nguyên ủy nguồn cấp máu cho vạt da ứng dụng lâm sàng……75 Biểu đồ 3.7: Phân bố chiều rộng vạt da……………………………………..77
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cấu trúc che phủ vùng cổ bàn chân có ít mô đệm, do đó khi có tổn thương sẽ dễ gây lộ gân, mạch máu, thần kinh hay xương, khớp và cần được che phủ lại bằng vạt da1-8. Nhiều loại vạt da đã được dùng để che phủ khuyết hổng mô mềm nơi này với kết quả khả quan. Vạt da tự do được nhiều tác giả đánh giá có hiệu quả tốt khi che phủ vùng này với diện tích che phủ rộng9-15, tuy nhiên kỹ thuật phức tạp vì cần khâu nối vi phẫu mạch máu. Vạt da nhánh xuyên kiểu cánh quạt có lợi điểm về sự tương thích mật độ mô mềm vì nơi cho vạt ở kế cận vết thương16-23, nhưng lại khó vươn tới che phủ cho bàn chân trước. Vạt cân thần kinh lưng bàn chân cho thấy hiệu quả tốt trong tái tạo mô mềm mu chân24, nhưng chỉ dùng được ở bàn chân trước. Vạt da cân thần kinh hiển ngoài có diện tích che phủ lớn25-32, khả năng sống cao, nhưng cuống vạt phải vòng qua cổ chân để tới che phủ bàn chân giữa và trước. Ngoài những vạt da trên, vạt trên mắt cá ngoài cũng đã được sử dụng để che phủ ở vùng này. Đây là vạt được Masquelet đề xuất năm 198833, là vạt da cân ở mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân. Vạt có thể sử dụng dạng vạt da34-42, hoặc vạt cân mỡ43, dựa vào nguồn nuôi hỗn hợp hoặc nguồn nuôi từ nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác33,44. Một số nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng của vạt da này cho thấy hiệu quả tốt trong che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn chân45-47. Về giải phẫu của vạt da trên mắt cá ngoài, Masquelet và Beveridge đã báo cáo nguồn cấp máu hỗn hợp cho vạt da từ nhánh xuyên màng liên cốt ra trước của động mạch mác33,48. Tuy nhiên, những báo cáo này chưa mô tả chi tiết nguồn máu ngược dòng để nuôi vạt da từ nhánh thông nối mạch máu mu chân với động mạch mác về vị trí và kích thước mạch máu nơi thông nối. Ở Việt Nam, Nguyễn Tiến Bình cũng đã mô tả nguồn máu nuôi vạt này đến từ nguồn nuôi hỗn hợp49. Hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả đặc điểm sự thông nối giữa nhánh mạch máu mu chân với động mạch mác cung cấp dòng máu ngược dòng nuôi vạt da trên mắt cá ngoài. Sự thông nối này có hằng định hay không? Giải phẫu đường đi của mạch máu như thế nào? Trong thực tế điều trị, sau khi sử dụng 9 vạt da này với nguồn nuôi từ nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác (2017-2020), chúng tôi nhận thấy rằng quá trình thám
2 sát cuống mạch nuôi rất khó khăn vì mạch máu nhỏ, đi sát trên bề mặt bao khớp cổ chân, vị trí thông nối mạch máu và điểm xoay cuống vạt chưa định hình được trước. Do đó, việc nghiên cứu giải phẫu của nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác là hết sức cần thiết để giúp cho phẫu thuật viên giảm thời gian và các nguy cơ từ việc phẫu tích cuống mạch nuôi này trong lúc mổ, cũng như khả năng sử dụng vạt da này cho các vị trí tổn thương khó như phần xa của bàn chân trước. Về mặt lâm sàng, Voche đã điều trị 41 người bệnh khuyết hổng mô mềm vùng cổ chân bàn chân bằng vạt da trên mắt cá ngoài, trong đó có 33 trường hợp là nguồn nuôi hỗn hợp, 8 trường hợp nguồn nuôi ngược dòng từ các thông nối mạch máu mu chân với động mạch mác. Kết quả vạt che phủ tốt và có tính thẩm mỹ trong tái tạo mô mềm ở vùng cổ bàn chân44. Hashmi sử dụng 49 vạt da trên mắt cá ngoài có nguồn nuôi hỗn hợp, kết quả vạt che phủ hiệu quả, đảm bảo chức năng bàn chân sau tái tạo mô mềm50. Riêng đối với vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng từ nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác thì chưa có nghiên cứu chuyên biệt. Sử dụng vạt da trên mắt cá ngoài nguồn nuôi ngược dòng trong điều kiện Việt Nam sẽ cho kết quả như thế nào? Vì vậy, cùng với thực hiện nghiên cứu giải phẫu chúng tôi thực hiện nghiên cứu ứng dụng lâm sàng nhằm đánh giá hiệu quả điều trị của vạt da. Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giải phẫu nhánh mạch máu mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài và ứng dụng lâm sàng” với hai mục tiêu cụ thể như sau: Mục tiêu nghiên cứu 1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu các cuống mạch mu chân thông nối với động mạch mác nuôi vạt da trên mắt cá ngoài. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng điều trị khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn chân.
3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu phần dưới cẳng chân bàn chân Cẳng chân có 2 xương dài là xương mác và xương chày, chúng nằm song song với nhau và kết nối bởi khớp chày mác trên, khớp chày mác dưới, cùng với màng liên cốt. Những cấu trúc này chia cẳng chân làm 2 vùng là cẳng chân trước và cẳng chân sau. Vùng cẳng chân trước lại chia thành khu ngoài và khu trong, tạo nên 3 khoang ở cẳng chân: khoang trước, khoang ngoài và khoang sau51. Khoang trước có 4 cơ: duỗi các ngón chân dài, duỗi ngón cái dài, cơ mác ba và cơ chày trước. Các cơ này được cấp máu bởi động mạch chày trước, chi phối vận động bởi thần kinh mác sâu. Khoang ngoài chứa hai cơ: Cơ mác dài và mác ngắn, chúng được nuôi dưỡng bởi nhánh động mạch mác và chi phối bởi thần kinh mác nông là nhánh của thần kinh mác chung. Thần kinh này đi trong lớp sâu xuống 2/3 trên cẳng chân và sau đó đi nông ra ngoài ở đoạn dưới, chi phối cảm giác cho 1/3 trước phía dưới cẳng chân. Tiếp đó nó chia 2 nhánh là thần kinh bì mu chân trong và thần kinh bì mu chân giữa để chi phối cảm giác cho mu chân (hình 1.1). Hình 1.1: Thần kinh ở cẳng chân và vùng chi phối “Nguồn: Netter, 2014. Muscles of leg52 và Schuenke, 2010. Lower limb53”
4 Khoang sau được chia nhỏ thành lớp nông và lớp sâu bởi mạc sâu cẳng chân, gồm có các cơ: cơ tam đầu cẳng chân, cơ gan chân, cơ khoeo, cơ gấp ngón cái dài và cơ gấp các ngón chân dài. Các cơ ở khoang sau được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch khoeo và động mạch chày sau, chi phối bởi thần kinh chày từ hố khoeo xuống. Mặt mu chân: Các cấu trúc gân nằm ngay sát dưới da, bó mạch nằm nông, có thể sờ được ngoài da. Các gân cơ khu trước cẳng chân đi dưới mạc giữ gân duỗi đến bám vào mu chân. Cơ nội tại ở mu chân là cơ duỗi các ngón chân ngắn. Động mạch chày trước đến khớp cổ chân ở dưới mạc giữ gân duỗi dưới thì đổi tên thành động mạch mu chân. Chiếu trên da, động mạch mu chân đi từ giữa hai mắt cá đến kẽ giữa ngón chân thứ nhất và ngón chân thứ hai. Thần kinh mác sâu chia ngành cùng ở mu chân, đi theo động mạch mu chân và cảm giác cho một vùng rất nhỏ ở kẽ giữa ngón chân I và ngón chân II. Mặt lòng bàn chân: Ở ngay dưới da, phía sau là xương gót, phía trước là cân gan chân. Lớp sâu được vách gian cơ trong, vách gian cơ ngoài và cân gan chân chia gan chân thành 3 ô cơ: ô mô cái nằm ở trong chứa cơ dạng ngón cái, cơ gấp ngón cái ngắn và gân cơ gấp ngón cái dài. Ô giữa chứa cơ gấp ngón chân ngắn, cơ vuông gan chân, các cơ giun, gân cơ gấp các ngón chân dài, cơ khép ngón chân cái và các cơ gian cốt. Ô mô út nằm ở ngoài chứa cơ dạng ngón út và cơ gấp ngón út ngắn. Động mạch chày sau đến vùng gót chia hai nhánh cùng là động mạch gan chân ngoài và động mạch gan chân trong. Thần kinh chày tới vùng gót chia làm hai nhánh là thần kinh gan chân ngoài và thần kinh gan chân trong. Mạch máu thần kinh vùng cẳng chân, bàn chân: Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh xuất phát từ động mạch khoeo. Ở vùng cẳng chân trước, động mạch nằm trước màng liên cốt, phía trong động mạch là cơ chày trước, phía ngoài và trước động mạch là cơ duỗi các ngón chân dài và cơ duỗi ngón cái dài. Động mạch đi tới cổ chân, nằm trước xương chày và khớp cổ chân. Thần kinh mác sâu sau khi chạy vòng qua chỏm mác và xuyên qua cơ duỗi các ngón chân dài tới khu trước thì bắt chéo phía trước vào phía trong động mạch. Động mạch
5 chày trước cho các nhánh quặt ngược chày sau và quặt ngược chày trước, nhánh động mạch trước mắt cá ngoài - nối với nhánh xuống thuộc nhánh xuyên của động mạch mác, là một trong các thông nối mạch máu tạo nên cung nối cổ chân. Ngoài ra còn cho nhánh động mạch trước mắt cá trong. Sau đó động mạch chày trước tiếp tục đi xuống mu chân, qua khỏi mạc giữ gân duỗi dưới được gọi là động mạch mu chân, cho nhánh là động mạch cổ chân ngoài. Động mạch mu chân tiếp tục đi về phía xa bàn chân, tạo động mạch cung và động mạch gan chân sâu để nối với cung gan chân sâu (hình 1.2). Hình 1.2: Thần kinh và động mạch mặt trước cẳng bàn chân “Nguồn: Netter, 2014. Muscles of leg52” Động mạch mác: Động mạch này được tách ra khỏi thân động mạch chày mác ở vị trí khoảng 2,5 cm bờ dưới cơ khoeo, cho các nhánh nuôi cơ, xương và nhánh xuyên qua màng liên cốt của khớp chày mác dưới ra trước, nhánh này là nơi bắt nguồn của vạt trên mắt cá ngoài nguồn nuôi hỗn hợp. Ngoài ra động mạch mác còn có các nhánh
6 nối với động mạch chày sau, nhánh gót ngoài. Từ 3 động mạch chính ở vùng 1/3 dưới cẳng chân, có nhiều nhánh xuyên xuất hiện và cấp máu cho các vùng da nhất định. Tạo thành hệ thống vạt da nhánh xuyên ở 1/3 dưới cẳng chân và mu chân, cụ thể như sau: Nhánh xuyên động mạch chày trước: Vùng 1/3 dưới cẳng chân, nhánh xuyên động mạch chày trước xuất hiện ở vị trí 17-22 cm so với mâm chày ngoài và nằm phía sau cơ duỗi các ngón dài. Đi xuyên qua vách giữa cơ duỗi các ngón và các cơ mác, xuyên cân sâu để cấp máu cho vạt da ở 2/3 dưới cẳng chân. Nhánh xuyên động mạch chày sau: Ở vùng cổ chân, nhánh xuyên của động mạch chày sau đi ở giữa cơ duỗi các ngón dài, cơ dép và gân gót. Vị trí xuất hiện cách mắt cá trong khoảng 4-9 cm (hình 1.3) Nhánh xuyên động mạch mác: Vùng 1/3 dưới cẳng chân, động mạch mác cho nhánh xuyên màng liên cốt ra trước, nằm ở vị trí 5 cm cách đỉnh mắt cá ngoài. Nhánh mạch máu này được Masquelet đề xuất ứng dụng để thiết kế vạt da trên mắt cá ngoài. Ở phía sau cổ chân, động mạch mác cho nhánh tới nuôi thần kinh hiển ngoài, được ứng dụng để thiết kế vạt da cân thần kinh hiển ngoài. Hình 1.3: Minh họa các nhánh xuyên động mạch chày sau “Nguồn: Chunlin Hou, 2015. Posterior tibia artery perforator flap54”
7 Vùng trước cẳng chân được chi phối thần kinh hiển và thần kinh mác nông. Thần kinh hiển là nhánh của thần kinh đùi. Thần kinh mác nông nằm ở khoang ngoài là nhánh của thần kinh mác chung, đi giữa cơ duỗi các ngón chân dài và các cơ mác rồi đi dần ra nông để chi phối cảm giác cho phần dưới vùng cẳng chân trước và chi phối vận động cho các cơ mác, sau đó thần kinh mác nông chia hai nhánh là thần kinh bì mu chân trong và thần kinh bì mu chân giữa để chi phối cảm giác cho mu chân. Ở người Việt Nam, thần kinh mác nông chọc qua mạc sâu cẳng chân ở khoảng giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới chiều dài xương mác, nằm trước xương mác khoảng 2 cm, để ra nông nằm ngay dưới da. Thường phân nhánh tận ở ngang mức cổ chân giữa hai mắt cá trong và ngoài51. Thần kinh mác sâu nằm ở khoang trước, xuất phát từ thần kinh mác chung, được chia ra sau khi thần kinh mác chung vòng quanh chỏm mác. Thần kinh mác sâu đi xuyên qua đầu trên cơ duỗi các ngón chân dài đến khe giữa cơ này và cơ chày trước, sau đó đi cùng động mạch chày trước tới mạc giữ gân duỗi và xuống bàn chân. Thần kinh mác sâu vận động tất cả các cơ ở khoang trước và chi phối cảm giác cho kẽ ngón I và II thông qua các thần kinh mu ngón chân cái ngoài và thần kinh mu ngón chân nhì trong. Mạc giữ gân ở cổ chân: Ở đây có mạc giữ gân duỗi trên và mạc giữ gân duỗi dưới. Làm nhiệm vụ giữ các gân duỗi dài, cho phép chuyển lực được tạo thành từ nguyên ủy cơ ở vùng cẳng chân xuống các ngón chân hiệu quả (gân chày trước, gân duỗi các ngón dài, gân duỗi ngón cái dài) và ngăn các gân cơ bung lên khỏi bề mặt xương vùng cổ chân khi bàn chân duỗi (hình 1.4). Phân chia vùng của bàn chân: Bàn chân thường được chia thành 3 vùng là bàn chân trước, bàn chân giữa và bàn chân sau. Vùng bàn chân sau bắt đầu từ vùng khớp mắt cá và kết thúc ở ngang khớp xương cổ chân gồm khớp gót hộp và khớp sên ghe, xương của vùng này gồm xương sên và xương gót.
8 Hình 1.4: Mạc giữ gân duỗi ở cổ chân “Nguồn: Schuenke, 2010. Lower limb53” Vùng bàn chân giữa bắt đầu ngang khớp xương cổ chân (gồm khớp gót hộp và khớp sên ghe) cho tới bờ sau của nền xương bàn chân (khớp cổ bàn ngón chân), vùng này có nhiều khớp hơn vùng bàn chân sau, tuy nhiên các khớp này lại có biên độ vận động nhỏ, gồm các xương hộp, xương ghe và 3 xương chêm. Vùng bàn chân trước bắt đầu từ bờ sau nền các xương bàn chân (khớp cổ bàn ngón chân) cho tới tận cùng các ngón chân (hình 1.5)