Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới ở người Việt trưởng thành

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:169

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là: Mô tả giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới trên xác và hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở người Việt trưởng thành và xác định sự phân bố các nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới ở người Việt trưởng thành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== CAO NGỌC BÍCH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== CAO NGỌC BÍCH NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ NÔNG VÀ ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH Chuyên ngành : Khoa học y sinh Mã số : 9 72 01 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS LÊ GIA VINH 2. PGS.TS. PHẠM ĐĂNG DIỆU HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Cao Ngọc Bích
MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho thành bụng ......................................... 3 1.1.1. Đặc điểm chung hệ động mạch cấp máu cho thành bụng trước 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông ..................................... 4 1.2.1. Theo y văn kinh điển……………………………………………….4 1.2.2. Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông………...5 1.3. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới...................................... 7 1.3.1. Theo y văn kinh điển……………………………………………….7 1.3.2. Theo các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị dưới……….8 1.4. Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông, dưới và ứng dụng trong lâm sàng .............................................................................................. 29 1.4.1. Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông………………29 1.4.2. Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị dưới……………….32 1.4.3. Phạm vi ứng dụng trong lâm sàng…………………………………34 1.5. Tình hình nghiên cứu động mạch thượng vị nông và dưới tại Việt Nam ... 35 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36
2.1.1. Trên xác…………………………………………………………...36 2.1.2. Trên hình ảnh CLVT 64 dãy ở bệnh nhân…………………………36 2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 37 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39 2.3.1. Trên xác…………………………………………………………...39 2.3.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy có bơm cản quang………….50 2.4. Các chỉ số cần thu thập ......................................................................... 52 2.4.1. Trên xác.…………………………………………………………..52 2.4.2. Trên bệnh nhân chụp CLVT 64 dãy……………………………….52 2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................ 53 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 54 3.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông ................................... 57 3.1.1. Đặc điểm sự hiện hiện động mạch thượng vị nông……………….57 3.1.2. Đặc điểm nguyên ủy của động mạch thượng vị nông……………..59 3.1.3. Đặc điểm hướng đi trục mạch thượng vị nông……………………62 3.1.4. Vị trí tương đối của động mạch thượng vị nông theo 3 dãy……….64 3.1.5. Liên quan động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng bẹn67 3.1.6. Đặc điểm diện tích cấp máu động mạch thượng vị nông…………69 3.1.7. Các kích thước động mạch thượng vị nông……………………….70 3.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới.................................... 72 3.2.1. Vị trí động mạch thượng vị dưới đi vào cơ thẳng bụng…………..73 3.2.2. Đặc điểm phân nhánh động mạch thượng vị dưới………………..75 3.2.3. Các kích thước động mạch thượng vị dưới……………………….78 3.2.4. Sự thông nối giữa động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới..81 3.3. Đặc điểm mạch xuyên động mạch thượng vị dưới ............................... 81 3.3.1. Số lượng mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới……………..81 3.3.2. Đặc điểm vị trí các mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới……87
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 96 4.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông ................................... 97 4.1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông………………………..97 4.1.2. Nguyên ủy động mạch thượng vị nông…………………………..101 4.1.3. Các kích thước động mạch thượng vị nông………………………102 4.1.4. Hướng đi và liên quan động mạch thượng vị nông với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da………………………………………..106 4.1.5. Liên quan giữa nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng bẹn…………………………………………………………..108 4.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới.................................. 109 4.2.1. Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới…………………………………………………………………….109 4.2.2. Vị trí ĐMTVD với cơ thẳng bụng và vị trí vào cơ………………111 4.2.3. Kích thước động mạch thượng vị dưới…………………………..112 4.3. Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới ............. 114 4.3.1 Số lượng mạch xuyên……………………………………………..115 4.3.2. Phân loại và hướng mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới…115 4.3.3. Kích thước mạch xuyên………………………………………….117 4.3.4. Hình chiếu vị trí ra da của mạch xuyên………………………….119 KẾT LUẬN ................................................................................................... 129 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Phần viết đầy đủ ĐM Động mạch ĐMTVN Động mạch thượng vị nông ĐMTVD Động mạch thượng vị dưới ĐMĐ Động mạch đùi ĐMCN Động mạch chậu ngoài ĐMMĐN Động mạch mũ đùi ngoài ĐMMCN Động mạch mũ chậu nông ĐMTN Động mạch thẹn ngoài SIEA Vạt động mạch thượng vị nông (vạt ĐMTVN) DIEP Vạt động mạch thượng vị dưới (vạt ĐMTVD) TRAM Vạt cơ thẳng bụng S Loại mạch xuyên vách (septal perforator) M Loại mạch xuyên cơ (muscular perforator) TM Tĩnh mạch TMTVN Tĩnh mạch thượng vị nông TMTVD Tĩnh mạch thượng vị dưới TMĐ Tĩnh mạch đùi DCB Dây chằng bẹn GCTT Gai chậu trước trên CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ SA Siêu âm XQ X quang
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông ................................................ 5 1.2. Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông......................... 6 1.3. Chiều dài và đường kính các nhánh của động mạch thượng vị dưới theo Tansatit. T............................................................................................... 10 3.1. Kích thước các mốc trên thành bụng ....................................................... 54 3.2. Phân chia các khoảng tỉ lệ trên thành bụng.............................................. 56 3.3. Phân bố ĐM thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy .......................... 57 3.4. Đặc điểm nguyên uỷ động mạch thượng vị nông trên xác ...................... 59 3.5. Hướng đi trục mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy ................... 62 3.6. Định vị động mạch thượng vị nông theo 3 dãy trên xác .......................... 64 3.7. Liên quan nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với điểm giữa dây chằng bẹn trên xác ............................................................................................ 67 3.8. Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông với kích thước vòng tròn điểm giữa dây chằng bẹn................................................................................. 68 3.9. Giới hạn điểm tận cùng của động mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy ..................................................................................................... 69 3.10 Các kích thước động mạch thượng vị nông trên xác và CLVT 64 dãy .. 70 3.11. Phân lớp đường kính động mạch thượng vị nông trên xác .................... 71 3.12. So sánh đường kính ĐM thượng vị nông và dưới trên xác.................... 71 3.13 Phân lớp khoảng cách từ nguyên uỷ động mạch thượng vị nông đến đường cung trên xác .......................................................................................... 72 3.14. Vị trí động mạch thượng vị dưới vào cơ thẳng bụng trên xác .................... 73
Bảng Tên bảng Trang 3.15. Kích thước và toạ độ điểm vào cơ của động mạch thượng vị dưới trên xác và CLVT 64 dãy ..................................................................................... 75 3.16 Tỉ lệ phân nhánh động mạch thượng vị dưới ở 2 bên trên xác và CLVT 64 dãy .......................................................................................................... 76 3.17. Các kích thước động mạch thượng vị dưới trên xác và CLVT 64 dãy .. 78 3.18. Chiều dài các nhánh động mạch thượng vị dưới trên xác...................... 79 3.19. Chiều dài các nhánh ĐM thượng vị dưới trên CLVT 64 dãy ................ 79 3.20. Đường kính thân chung và các nhánh động mạch thượng vị dưới trên xác ................................................................................................................ 80 3.21. Đường kính thân chung và các nhánh động mạch thượng vị dưới trên CLVT 64 dãy.......................................................................................... 80 3.22. Sự thông nối giữa động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới trên xác ................................................................................................................ 81 3.23. Số lượng mạch xuyên động mạch thượng vị dưới ................................. 81 3.24. Đặc điểm chung 328 mạch xuyên động mạch thượng vị dưới trên xác 82 3.25. Tọa độ của các mạch xuyên ................................................................... 82 3.26. Đường kính của các mạch xuyên trên xác ............................................. 83 3.27. Tỉ lệ số mạch xuyên của động mạch thượng vị dưới trên xác và trên CLVT 64 ............................................................................................................ 84 3.28. Vị trí các mạch xuyên so với rốn trên xác và CLVT 64 ........................ 87 3.29. Phân loại mạch xuyên trên xác .............................................................. 88 3.30. Hướng đi mạch xuyên trên xác và CLVT64 .......................................... 89 3.31.Vị trí mạch xuyên theo 2 dãy trên xác và CLVT64 ................................ 90
Bảng Tên bảng Trang 3.32. Toạ độ mạch xuyên trên xác .................................................................. 91 3.33. Tỉ lệ mạch xuyên theo 3 dãy dựa trên khoảng cách gai chậu trước trên với trục dọc rốn trên xác ............................................................................... 92 3.34 Tỉ lệ mạch xuyên ở các khoảng 1/4 dưới rốn trên xác ............................ 92 3.35. Tỉ lệ mạch xuyên ở khoảng 1/4 trên và ngang rốn trên xác ................... 93 3.36. Toạ độ mạch xuyên trên CLVT 64 dãy.................................................. 94 3.37. Đường kính các nhánh xuyên trên xác và CLVT64 .............................. 95 4.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông ở một số tác giả.................... 97 4.2. Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông ở một số tác giả .............................................................................................................. 101 4.3. Đường kính động mạch thượng vị nông ở một số tác giả...................... 102 4.4. Chiều dài động mạch thượng vị nông ở một số tác giả ......................... 105 4.5. Vị trí động mạch thượng vị nông theo 3 dãy của chúng tôi và Fukaya E. .............................................................................................................. 107 4.6. Vị trí động mạch thượng vị nông với các bán kính vòng tròn tại điểm giữa dây chằng bẹn ở chúng tôi và Fathi M. ................................................ 108 4.7. Các dạng phân nhánh động mạch thượng vị dưới với các tác giả nước ngoài .............................................................................................................. 110 4.8. Vị trí nhánh xuyên trên rốn và dưới rốn ở một số tác giả ...................... 121 4.9. Vị trí nhánh xuyên theo chiều dọc trên và dưới rốn ở chúng tôi và Nguyễn Trần Quýnh .......................................................................................... 123
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới ............................... 8 1.2. Động mạch thượng vị dưới đi vào cơ và nhánh xuyên đầu tiên .............. 11 1.3. Minh hoạ trong không gian 3 chiều hướng đi nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới ........................................................................................ 13 1.4. Hình ảnh CLVT 64 dãy vùng bụng về liên quan đường đi phân đoạn nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới và rốn. .............................................. 13 1.5. Mạch xuyên dạng I theo phân loại của Katz R.D. ................................... 14 1.6. Mạch xuyên dạng II theo phân loại của Katz R.D. .................................. 15 1.7. Mạch xuyên dạng III theo phân loại của Katz R.D.................................. 15 1.8. ĐMTVN nổi trội dạng IV theo phân loại của Katz R.D. ......................... 16 1.9. Mạch xuyên dạng V theo phân loại của Katz R.D................................... 16 1.10. Vị trí các điểm ra da mạch xuyên từ ĐMTVD ...................................... 17 1.11. Sự phân bố 405 mạch xuyên tập trung quanh rốn ................................. 18 1.12. Sự phân bố mạch xuyên có đường kính trên 0,5mm ............................. 18 1.13. Minh hoạ sự lan truyền dòng máu trong bề mặt da sau ghép ................ 20 1.14. Sự thông nối giữa các perforasome lân cận qua nhánh nối trực tiếp và nhánh nối gián tiếp. ................................................................................ 20 1.15. Sự thông nối từ perforasome này sang perforasome lân cận qua đám rối mạch dưới da. ......................................................................................... 21 1.16. Các vùng cấp máu theo phân loại của Hartrampf C. ............................. 22 1.17. Sự thông nối nhánh xuyên dãy trong với nhánh xuyên dãy trong bên đối diện qua đường giữa ............................................................................... 24
Hình Tên hình Trang 1.18. Sơ đồ mô tả dòng chảy của chất cản quang trong vạt DIEP. ................. 25 1.19. Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy trong .......................................... 26 1.20. Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy ngoài ......................................... 27 1.21. Các phân vùng cấp máu của các vùng cấp máu Hartrampf ................... 28 2.1. Bộ dụng cụ đo đạc .................................................................................... 38 2.2. Bộ dụng cụ phẫu tích................................................................................ 38 2.3. Máy CLVT 64 dãy Aquilion .................................................................... 38 2.4. Workstation Vitrea version 6.3.2160.184 tại MEDIC ............................. 39 2.5. Đường rạch phẫu tích trên xác ................................................................. 39 2.6. Thao tác phẫu tích động mạch thượng vị nông ........................................ 40 2.7. Đo góc hướng đi động mạch thượng vị nông với dây chằng bẹn ............ 41 2.8. Đo khoảng cách từ nguyên ủy động mạch thượng vị nông đến điểm giữa dây chằng bẹn. ........................................................................................ 41 2.9. Đo đường kính động mạch thượng vị nông tại nguyên ủy ...................... 42 2.10. Đo đường kính động mạch thượng vị dưới tại nguyên ủy. .................... 42 2.11. Đo chiều dài động mạch thượng vị nông ............................................... 43 2.12. Thao tác đo chiều dài động mạch thượng vị dưới.................................. 43 2.13. Đo khoảng cách từ đường cung đến nguyên ủy động mạch thượng vị nông. ....................................................................................................... 44 2.14. Xác định vị trí động mạch thượng vị nông theo 3 dãy thành bụng trước ................................................................................................................ 44 2.15. Đo khoảng cách từ vị trí động mạch thượng vị dưới chui vào cơ thẳng bụng đến điểm giữa dây chằng bẹn ........................................................ 45
Hình Tên hình Trang 2.16. Tọa độ điểm động mạch thượng vị dưới chui vào cơ thẳng bụng. ............ 45 2.17. Phân nhánh của động mạch thượng vị dưới ........................................... 46 2.18. Đo đường kính nhánh trong động mạch thượng vị dưới ....................... 46 2.19. Đo đường kính thân chung động mạch thượng vị dưới ......................... 47 2.20. Đo chiều dài thân chung động mạch thượng vị dưới ............................. 47 2.21. Bóc tách đường đi động mạch thượng vị dưới trong cơ thẳng bụng. ............ 48 2.22. Xác định tọa độ mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới. ................. 48 2.23. Hướng đi mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới theo hướng chếch và vuông góc ............................................................................................... 49 2.24. Xác định vị trí mạch xuyên động mạch thượng vị dưới theo hai dãy trong và ngoài thành bụng trước. ..................................................................... 49 2.25. Xác định động mạch thượng vị dưới trên 3 mặt phẳng tại Workstation 50 2.26. Xác định động mạch thượng vị nông bên phải bằng cách đánh dấu mũi tên và tăng độ dày MIP 3,02mm lên 29,29mm ...................................... 51 2.27. Xác định các mạch xuyên từ động mạch thượng vị dưới trên 3 mặt phẳng bằng cách đánh dấu mũi tên vàng .......................................................... 51 3.1. Các mốc và kích thước thành bụng trên xác ............................................ 55 3.2. Động mạch thượng vị nông hiện diện cả 2 bên ....................................... 57 3.3. Động mạch thượng vị nông chỉ hiện diện bên phải ................................. 58 3.4. Động mạch thượng vị nông chỉ hiện diện bên trái ................................... 58 3.5. ĐM thượng vị nông - bên phải trên hình ảnh CLVT 64 dãy ................... 59 3.6. Động mạch thượng vị nông xuất phát từ động mạch đùi......................... 60 3.7. Động mạch thượng vị nông từ thân chung động mạch thẹn .................... 60
Hình Tên hình Trang 3.8. ĐM thượng vị nông xuất phát từ động mạch chậu ngoài trên dây chằng bẹn ................................................................................................................ 61 3.9. ĐM thượng vị nông xuất phát từ thân chung ĐM mũ đùi ngoài ............. 61 3.10. Góc trục mạch động mạch thượng vị nông về hạ sườn trái ................... 62 3.11. Góc trục mạch động mạch thượng vị nông hướng thẳng về gai chậu trước trên 700 trên xác...................................................................................... 63 3.12. Góc trục mạch động mạch thượng vị nông hướng thẳng về đường giữa 900 trên xác ............................................................................................. 63 3.13. Động mạch thượng vị nông bên phải chạy hướng về gai chậu trước trên vào dãy ngoài hướng lên hạ sườn trên CLVT 64 dãy ............................ 64 3.14. Định vị động mạch thượng vị nông bên phải theo 3 dãy ....................... 66 3.15. Định vị động mạch thượng vị nông bên trái theo 3 dãy ........................ 66 3.16. Vị trí nguyên uỷ động mạch thượng vị nông nằm dưới ngoài điểm giữa dây chằng bẹn ......................................................................................... 67 3.17. Vòng tròn bán kính 1-2cm xác định nguyên uỷ động mạch thượng vị nông dưới dây chằng bẹn ................................................................................ 68 3.18. Vòng tròn bán kính 5cm xác định nguyên uỷ động mạch thượng vị nông dưới dây chằng bẹn ................................................................................ 69 3.19. Hướng đi động mạch thượng vị nông về rốn ......................................... 70 3.20. Nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới từ động mạch chậu ngoài ......... 72 3.21. Động mạch thượng vị dưới 2 bên xuất phát từ động mạch chậu ngoài trên CLVT 64 dãy.......................................................................................... 73 3.22. Điểm vào cơ thẳng bụng 1/3 ngoài động mạch thượng vị dưới ............ 74 3.23. Điểm vào cơ thẳng bụng ở 1/3 giữa của ĐM thượng vị dưới ................ 74
Hình Tên hình Trang 3.24. Động mạch thượng vị dưới 1 nhánh bên trái ......................................... 76 3.25. Động mạch thượng vị dưới 1 nhánh bên phải ........................................ 77 3.26. Động mạch thượng vị dưới phân thành 2 nhánh ở 2 bên ....................... 77 3.27. Động mạch thượng vị dưới bên phải phân thành 2 nhánh, bên trái không phân nhánh trên CLVT 64 dãy ............................................................... 78 3.28. Đường kính tại nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới .......................... 79 3.29. Vị trí mặt trong (a) 4 nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới bên phải và mặt ngoài (b) các nhánh xuyên ra da ..................................................... 85 3.30. Vị trí mặt trong (a) 11 nhánh xuyên từ 2 phân nhánh động mạch thượng vị dưới bên phải và mặt ngoài (b) các nhánh xuyên ra da ..................... 85 3.31. Vị trí mặt trong (a) 8 nhánh xuyên từ 2 phân nhánh động mạch thượng vị dưới bên trái và mặt ngoài (b) các nhánh xuyên ra da ........................... 86 3.32. Vị trí mặt trong chỉ có 1 nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới bên phải (a), trái (c) và mặt ngoài (b) 2 nhánh xuyên ra da.................................. 86 3.33. Mạch xuyên (mũi tên vàng đậm ở trên) xuất phát từ động mạch thượng vị dưới (mũi tên vàng nhạt ở dưới) ............................................................ 87 4.1. Định vị trí mạch xuyên theo trục dọc và ngang rốn của chúng tôi ............ 126 4.2. Định vị trí mạch xuyên theo trục ngang rốn và theo dãy của chúng tôi 127
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vùng bụng là nơi được các phẫu thuật viên tạo hình trên thế giới chọn là nơi ưa thích để lấy vạt khi cần các giải pháp tạo hình bằng vạt tổ chức tự thân do có nhiều ưu thế như nguồn chất liệu dồi dào, phù hợp với nhiều nơi nhận trên cơ thể, ít gây tổn thương nơi lấy vạt mà lại ít khó khăn hơn khi nâng vạt. Đặc biệt, vạt động mạch thượng vị nông có cuống mạch nằm nông ngay dưới da bụng, bóc tách vạt ít khó khăn, ít xâm lấn và kết quả thẩm mỹ tốt. Vì vậy, trong vài thập kỷ gần đây, vạt thượng vị nông cùng với vạt mạch xuyên thượng vị dưới được coi là những vạt linh hoạt và đa năng, những vạt tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật tạo hình. Nhiều nghiên cứu về giải phẫu và ứng dụng tạo hình công bố gần đây cho thấy việc lấy vạt thượng vị nông là hoàn toàn khả thi với rất nhiều ứng dụng hiệu quả cao. Vì vậy, vạt động mạch thượng vị nông và vạt mạch xuyên thượng vị dưới luôn là lựa chọn hàng đầu, là ưu tiên số một trong các giải pháp tạo hình vạt. Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật đang ngày càng phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam nhằm mục đích tái tạo thành bụng ngăn ngừa các biến chứng như thoát vị thành bụng và phục hồi vóc dáng cơ thể. Nhưng kết quả của phẫu thuật này chưa làm hài lòng cả thầy thuốc và bệnh nhân về hiệu quả thẩm mỹ cũng như sự an toàn. Đặc biệt, biến chứng quan trọng thường gặp là hoại tử phần da bụng còn lại ở các mức độ khác nhau do sự cấp máu nuôi không đầy đủ sau phẫu thuật. Như vậy, những hiểu biết đầy đủ về đặc điểm phân vùng cấp máu của động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới cùng các mạch xuyên của nó có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu thuật viên có thể tính toán kích thước vạt da bóc tách khi lấy vạt hay phần da có thể cắt bỏ để đảm bảo độ an toàn. Nhiều tác giả nước ngoài đã thực hiện những nghiên cứu chuyên sâu mối liên quan giữa động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới về sự hiện diện cũng như tương quan đường kính
2 của chúng trên thành bụng. Ngoài ra, các tác giả còn tìm qui luật để định vị các mạch xuyên trên thành bụng để từ đó xác định 4 phân vùng cấp máu kinh điển của tác giả Hartrampf. Tuy vậy, vẫn còn có nhiều khác biệt giữa các tác giả khác nhau về cách chọn mạch xuyên để tăng phạm vi mở rộng vùng cấp máu cho vạt. Ở Việt Nam, vạt thượng vị nông chưa được các phẫu thuật viên tạo hình quan tâm nghiên cứu sử dụng do e ngại sự kém hằng định về giải phẫu của cuống vạt thượng vị nông như tỉ lệ hiện diện thấp và đường kính nhỏ không thuận lợi khi lấy vạt, nhất là khi chuyển ghép vạt tự do. Còn ít những nghiên cứu chuyên sâu về giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới cùng với hệ thống mạch xuyên của chúng. Trong các giáo trình giải phẫu học, các động mạch này cũng chỉ được mô tả đơn giản, sơ lược. Vì vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới ở người Việt trưởng thành", với 2 mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả giải phẫu động mạch thượng vị nông và động mạch thượng vị dưới trên xác và hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở người Việt trưởng thành. 2. Xác định sự phân bố các nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới.
3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho thành bụng 1.1.1. Đặc điểm chung hệ động mạch cấp máu cho thành bụng trước Theo Ahluwalia H.S. và cộng sự (2004), ba nhánh động mạch chính cung cấp máu cho cả hai bên của thành bụng trước, bao gồm hai nhánh động mạch chậu ngoài và một nhánh động mạch ngực trong. Động mạch thượng vị dưới di chuyển trong mạc ngang cho đến đường cung khi nó xuyên qua bao cơ. Nhánh thứ hai của động mạch chậu ngoài, động mạch mũ chậu sâu, chạy song song với dây chằng bẹn giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong. Động mạch thượng vị trên, nhánh tận của động mạch ngực trong đi vào bao cơ [1], [2], [3]. 1.1.1.1. Động mạch thượng vị trên Bắt nguồn từ động mạch ngực trong (tách ra từ động mạch dưới đòn) đi xuống dọc bên ngoài khớp ức đòn và bắt chéo mặt sau các sụn sườn I – VII, cách bờ ngoài xương ức khoảng 1 – 2cm, cho các nhánh bên. Từ sau nơi chia nhánh động mạch cơ hoành, ngang mũi ức, động mạch vú trong được gọi là động mạch thượng vị trên. Động mạch đi sau cơ thẳng bụng, trước lá sau bao cơ thẳng bụng, tại vùng rốn có rất nhiều nhánh tận của động mạch thượng vị trên nối với các nhánh tận của động mạch thượng vị dưới tạo thành vòng mạch thượng vị sâu. Ở mức rốn, khoảng cách trung bình của mạch máu thượng vị là 5,9 cm ở bên phải và 5,6 cm ở bên trái từ đường giữa. Ở khoảng giữa của rốn và khớp mu, mạch máu thượng vị phải là ở 5,3 cm từ đường giữa và 5,3 cm từ bên trái. Mạch máu thượng vị là xa nhất tính từ đường giữa ở vị trí khớp mu cho cả hai bên trái và phải là 7,5 cm và 7,5 cm [4].
4 1.1.1.2. Động mạch mũ chậu nông Tách ra từ động mạch đùi dưới điểm giữa cung đùi 2 – 3cm, hướng về gai chậu trước trên, là nguồn cấp máu chủ yếu cho da vùng bẹn, liên quan với ĐMTVN thay thế cho nó khi ĐM này nhỏ hay không có. Và trong khoảng 50% ca, có một nhánh nối với nhánh nông ĐM thượng vị dưới [5]. Chia hai nhánh là nhánh nông đi dưới da song song dưới cung đùi 1 – 2cm và nhánh sâu chạy vào lớp mạc sâu, cấp máu cho cơ may, mào chậu. Động mạch hiện diện 100% với đường kính các nhánh này 1 – 1,5mm [6], [7], [8]. 1.1.1.3. Động mạch thượng vị nông (xem mục 1.2) 1.1.1.4. Động mạch thượng vị dưới (xem mục 1.3) 1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông 1.2.1. Theo y văn kinh điển 1.2.1.1. Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu ĐMTVN tách ra từ mặt trước động mạch đùi tại vị trí khoảng 1cm hay 2cm (theo Fathi M. [9]) dưới dây chằng bẹn, tuy vậy trong giải phẫu kinh điển không đề cập đến tình trạng xuất phát thân chung riêng như thế nào [10]. 1.2.1.2. Đường đi và liên quan Theo Fathi M. và cộng sự (2006), sau khi chui qua mạc sàng, chạy lên trước dây chằng bẹn, ĐM đi lên giữa hai lớp của mạc nông tới vùng rốn [9]. 1.2.1.3. Kích thước Đường kính 2mm, thay đổi từ 0,4-2,6mm [11]. 1.2.1.4. Phân nhánh ĐMTVN cho nhánh cấp máu hạch bạch huyết bẹn, mạc nông và da. 1.2.1.5. Thông nối ĐMTVN thông nối với bên đối diện và các nhánh ĐMTVD. 1.2.1.6. Diện tích cấp máu Theo Fathi M. và cộng sự (2006), ĐMTVN cấp máu da và tổ chức dưới da vùng hạ vị, phạm vi cấp máu mỗi bên thường ngang từ gai chậu trước trên
5 đến đường giữa hoặc hiếm khi vượt qua đường giữa sang bờ ngoài cơ thẳng bụng bên đối diện, phía trên lên đến ngang rốn và phía dưới đến gò mu, diện tích khoảng 140 ± 100cm2 [9]. 1.2.2. Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông 1.2.2.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông Tính kém hằng định của ĐM được Taylor G.I. mô tả lần đầu (1975) nhận thấy ĐM không hiện diện trong 35% các xác được phẫu tích [9], [12]; theo Woodworth B.A. từ 13-40% [13], tỉ lệ hiện diện ĐMTVN rất thay đổi tuỳ theo từng tác giả: Bảng 1.1. Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông Tác giả Cỡ mẫu Hiện diện Fathi M. và cs. (2006) [9] 40 95% Rozen W.M. và cs. (2010) [12] 500 94% Pellergrin A. và cs. (2010) [10] 37 22% Fukaya E. và cs. (2011) [11] 17 64,7% Theo Thoma A. và cộng sự (2008), động mạch và tĩnh mạch thượng vị nông không hiện diện như là mạch máu vạt đơn ưu thế trong 35% phẫu tích [14]. Tác giả Chevray P.M. (2003) thực hiện một nghiên cứu theo thời gian về độ tin cậy của vạt động mạch thượng vị nông. Vạt này đã không thể được sử dụng ở 33 trong số 47 cuộc phẫu thuật tái tạo (70%) [15]. Tachi M. và cộng sự (2005) thấy 51% không có hiện diện động mạch thượng vị nông; và một trường hợp đã hiện diện nhưng được cho là quá nhỏ để có thể sử dụng trong 6 trường hợp (13%) [16]. Còn Nahabedian M.Y. và cộng sự (2008), thực tế vạt ĐMTVN chỉ khả thi thực hiện ở khoảng 30% [17]. Trong nghiên cứu của Hadad I., các đánh giá từ trước ghi nhận vạt da này không thực hiện được trong khoảng 13-42% phẫu thuật, chỉ 43% có ít nhất