Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:167

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là đánh giá đặc điểm hình thái phôi theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang làm thụ tinh ống nghiệm được gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐOÀN XUÂN KIÊN NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI PHÔI VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG ĐƢỢC TRƢỞNG THÀNH NOÃN BẰNG GnRH ĐỒNG VẬN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐOÀN XUÂN KIÊN NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI PHÔI VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG ĐƢỢC TRƢỞNG THÀNH NOÃN BẰNG GnRH ĐỒNG VẬN Chuyên ngành: Khoa học y sinh Mã số: 972 0101 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hƣớng dẫn: 1. TS. Nguyễn Thanh Tùng 2. TS. Đoàn Thị Hằng HÀ NỘI – 2021
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. TÁC GIẢ LUẬN ÁN Đoàn Xuân Kiên
LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Học viện Quân Y, Phòng sau đại học, Viện Mô Phôi lâm sàng quân đội – Học viện Quân Y, Sở Y tế tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi thực hiện thành công luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Quản Hoàng Lâm, PGS.TS. Trịnh Thế Sơn, GS.TS. Nguyễn Đình Tảo, TS. Nguyễn Thanh Tùng và TS. Đoàn Thị Hằng những ngƣời thầy trực tiếp, tận tâm hết lòng hƣớng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ và cho tôi những kinh nghiệm trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến: Tập thể cán bộ, nhân viên Viện Mô phôi lâm sàng quân đội – Học viện Quân Y đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận án. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, những ngƣời thân và bạn bè, cán bộ Trung tâm Hỗ trợ sinh sản và Nam học – Bệnh viện Sản Nhi Phú Thọ đã động viên, hỗ trợ tôi về mọi mặt trong cuộc sống, học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2021 TÁC GIẢ LUẬN ÁN Đoàn Xuân Kiên
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………..………………………….. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………… 3 1.1. Sự phát triển và trƣởng thành noãn………………………………….. 3 1.1.1. Sự hình thành và phát triển của nang noãn …………………….. 3 1.1.2. Gây trƣởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm ………. 5 1.1.3. Đánh giá độ trƣởng thành của noãn ……………………………. 10 1.2. Hội chứng buồng trứng đa nang ……………………………………. 11 1.2.1. Lịch sử phát hiện và tiêu chuẩn chẩn đoán …………………….. 11 1.2.2. Tỉ lệ lƣu hành …………………………………………………... 14 1.2.3. Sự phân bố kiểu hình …………………………………………... 15 1.2.4. Điều trị hiếm muộn cho nhóm bệnh nhân mong muốn có thai … 17 1.3. Đánh giá hình thái phôi nuôi cấy trong ống nghiệm ………………. 20 1.3.1. Các nghiên cứu hình thái phôi nuôi cấy giai đoạn phôi phân chia 20 1.3.2. Đồng thuận về đánh giá phân loại phôi ………………………... 26 1.4. Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn và phác đồ GnRH đối vận ………………………………………………….. 28 1.4.1. Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn ... 28 1.4.2. Nghiên cứu về phác đồ GnRH đối vận trên bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang …………………………………………………. 32
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………. 38 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………. 38 2.1.1. Đối tƣợng ………………………………………………………. 38 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………… 39 2.1.3. Thời gian nghiên cứu …………………………………………... 39 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………….... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………..... 39 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu …………………………………………... 39 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………… 40 2.2.4. Quy trình nghiên cứu …………………………………………... 42 2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………. 55 2.3. Xử lý số liệu ………………………………………………………… 56 2.3.1. Xử lý số liệu ……………………………………………………. 56 2.3.2. Các biện pháp khống chế sai số ………………………………... 56 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………... 57 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………. 58 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu và tỉ lệ phân bố kiểu hình 58 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ……………………. 58 3.1.2. Phân bố theo kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang ……………………………………………………………….. 60 3.2. Đánh giá đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi ………………. 60 3.2.1. Đánh giá đặc điểm về hình thái và phân loại noãn …………….. 60 3.2.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3 ………… 65 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh ……… 72 3.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu …. 72 3.3.2. Kết quả điều trị vô sinh ………………………………………… 77 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………… 89 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ………………………… 89
4.1.1. Bàn về đối tƣợng, phƣơng pháp nghiên cứu, cách thu thập và đánh giá noãn, phôi …………………………………………………… 89 4.1.2. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ……………………. 91 4.1.3. Phân loại kiểu hình …………………………………………….. 92 4.2. Đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi ………………………... 94 4.2.1. Đặc điểm hình thái và phân loại noãn ………………………….. 94 4.2.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3 ………… 96 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo phân nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang … 104 4.3.1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu104 4.3.2. Kết quả điều trị vô sinh ……………………………………….. 111 KẾT LUẬN ……………………………………………………………….. 120 KIẾN NGHỊ …………………………………………………………….... 122 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ……………………… 123 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN …………………… 123 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 AE – PCOS Androgen Excess & Polycystic Ovary Syndrome 2 AFC Antral Follicle Count (Số nang thứ cấp) 3 AMH Anti – Müllerian Hormone 4 ASRM American Society for Reproductive Medicine (Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ) 5 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) 6 CC Clomiphen citrate 7 E2 Estradiol 8 ESHRE European Society for Human Reproduction and Embryology (Hiệp hội Sinh sản và Phôi học Châu Âu) 9 FSH Follicle Stimulating Hormone (Hormon kích thích phát triển nang noãn) 10 GnRH Gonadotropin Releasing Hormone (Hormon giải phóng Gonadotropin) 11 GV Germinal Vesicle 12 HA Hyperandrogenism (Cường androgen) 13 HCBTĐN Hội chứng buồng trứng đa nang 14 hCG Human Chorionic Gonadotropin 15 hMG Human menopausal gonadotropin 16 ICSI Intracytoplasmic Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 17 IGF Insulin – like Growth Factor 18 IVM In Vitro Maturation (Trưởng thành noãn non) 19 KTBT Kích thích buồng trứng 20 LH Luteinizing Hormone (Hormon hoàng thể hóa) 21 NIH National Institutes of Health (Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ) 22 mFG Modified Ferriman – Gallwey (Thang điểm Ferriman – Gallwey cải tiến) 23 MI Metaphase I 24 MII Metaphase II 25 MVBT Mảnh vỡ bào tƣơng 26 OD Ovulation Dysfunction (Rối loạn phóng noãn) 27 PCOM Polycystic Ovarian Morphology (Hình ảnh buồng trứng đa nang) 28 HCQKBT Hội chứng quá kích buồng trứng 29 SHBG Sex Hormone Binding Globulin 30 TTON Thụ tinh ống nghiệm
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Đồng thuận Alpha đánh giá phân loại phôi ngày 2 và 3 27 2.1 Phân loại hình thái phôi ngày 3 theo tiêu chuẩn đồng thuận 50 2.2 Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng 54 3.1 Đặc điểm tuổi, khu vực sống của đối tƣợng nghiên cứu 58 3.2 Phân loại vô sinh, tiền sử 59 3.3 Phân bố theo số lƣợng noãn thu đƣợc 61 3.4 Phân loại số lƣợng noãn thu đƣợc trung bình theo nhóm kiểu hình 63 3.5 Tỉ lệ noãn MII thu đƣợc 65 3.6 Phân loại số lƣợng phôi ngày 3 tạo đƣợc theo kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang 66 3.7 Phân loại số lƣợng phôi bào theo kiểu hình của hội chứng buồng trứng đa nang 67 3.8 Đặc điểm sự đồng đều của các phôi bào 68 3.9 Độ phân mảnh bào tƣơng theo tỉ lệ 69 3.10 Phân loại phôi ngày 3 71 3.11 Phân bố các đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu 72 3.12 Nồng độ trung bình của nội tiết và AMH huyết tƣơng 73 3.13 Đánh giá hình ảnh buồng trứng qua siêu âm 74 3.14 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo phân loại kiểu hình 76 3.15 Thời gian kích thích buồng trứng 77 3.16 Phân loại liều FSH đầu sử dụng kích thích buồng trứng 78 3.17 Tổng liều FSH theo kiểu hình 79 3.18 Độ dày niêm mạc tử cung 80
Bảng Tên bảng Trang 3.19 Đặc điểm hình thái niêm mạc tử cung 81 3.20 Số nang noãn theo kích thƣớc ngày trigger 82 3.21 Nồng độ estrogen trong máu trung bình ngày trigger 82 3.22 Phân loại số phôi chuyển và phôi trữ theo kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang 83 3.23 Tỉ lệ làm tổ phân theo nhóm kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang 85 3.24 Tỉ lệ có thai lâm sàng 86 3.25 Tỉ lệ có thai tiến triển 87 3.26 Tỉ lệ thai sinh hóa, chửa ngoài tử cung, thai lƣu, đa thai 87 3.27 Phân loại quá kích buồng trứng 88 4.1 Phân loại kiểu hình của các nghiên cứu 93 4.2 Số lƣợng noãn thu đƣợc ở phác đồ GnRH đối vận 95 4.3 Kết quả các nghiên cứu điều trị vô sinh trên nhóm bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang 116 4.4 Kết quả thụ tinh ống nghiệm theo phân nhóm kiểu hình 117
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố tỉ lệ kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang 60 3.2 Phân loại số noãn thu đƣợc theo kiểu hình 64 3.3 Phân loại nồng độ AMH huyết tƣơng 75 3.4 Tỉ lệ số lƣợng phôi chuyển vào buồng tử cung 84 3.5 Tỉ lệ βhCG dƣơng tính sau chuyển phôi phân bố theo kiểu hình 85
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Cấu trúc hCG và LH 6 1.2 Đỉnh LH khi dùng GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn 10 1.3 Đốt điểm buồng trứng đa nang 19 1.4 Mô tả tỉ lệ giữa các phôi bào đồng đều 23 1.5 Phân loại phôi phân chia bình thƣờng theo số lƣợng phôi 24 bào 2.1 Đánh giá rậm lông theo điểm Ferriman – Gallway cải tiến 42 2.2 Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm 44 2.3 Cách đo thể tích buồng trứng 46 2.4 Phân loại noãn 48 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá độ đồng đều của phôi bào 49 2.6 Phân loại phôi theo tỉ lệ mảnh vỡ bào tƣơng 50 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 55 3.1 Noãn GV của bệnh nhân nghiên cứu (x400) 62 3.2 Noãn MI của bệnh nhân nghiên cứu (x400) 62 3.3 Noãn MII của bệnh nhân nghiên cứu (x400) 63 3.4 Phôi ngày 3 có chất lƣợng tốt (x400) 70 3.5 Phôi ngày 3 có chất lƣợng trung bình (x400) 70 3.6 Phôi ngày 3 có chất lƣợng xấu (x400) 71 4.1 Phôi ngày 3 trƣớc và sau khi lấy bỏ phân mảnh bào tƣơng 102
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất ảnh hƣởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [1], [2]. Hội chứng này thƣờng dẫn đến vô sinh, trong đó chiếm 80% nguyên nhân gây vô sinh do rối loạn phóng noãn [3] và các vấn đề khác nhƣ rối loạn kinh nguyệt, kháng insulin, đái tháo đƣờng, tim mạch và rối loạn tâm lý. Nếu mang thai, những phụ nữ này có nguy cơ tăng tỉ lệ mắc đái tháo đƣờng thai kỳ, tiền sản giật, tăng trọng lƣợng sơ sinh, sinh non và tử vong chu sinh [4], [5]. Tỉ lệ nhập viện của phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang cao gấp đôi so với nhóm phụ nữ bình thƣờng [6]. Phƣơng pháp thụ tinh ống nghiệm (TTON) để điều trị vô sinh cho bệnh nhân HCBTĐN trƣớc đây thƣờng sử dụng phác đồ dài đồng vận để kích thích buồng trứng (KTBT) sau đó gây trƣởng thành noãn (trigger) bằng hCG. Tuy nhiên, vấn đề đáng lo ngại là nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT). Đây là một trong những biến chứng thƣờng gặp và nghiêm trọng nhất khi KTBT ở bệnh nhân HCBTĐN [7]. Hơn nữa phác đồ dài đồng vận có thời gian dùng thuốc kéo dài gây căng thẳng và tốn kém cho bệnh nhân. Gần đây phác đồ KTBT GnRH đối vận có xu hƣớng ngày càng đƣợc sử dụng phổ biến, tại Hoa Kỳ phác đồ này đã tăng từ 35,2% (2009) lên 75,1% (2015) [8]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì phác đồ GnRH đối vận có nhiều ƣu điểm hơn nhƣ tính chất KTBT sinh lý hơn, không có hiện tƣợng hình thành nang chức năng, rút ngắn thời gian điều trị, lƣợng thuốc dùng ít hơn. Khi kết hợp trƣởng thành noãn bằng GnRH đồng vận sẽ làm giảm nguy cơ HCQKBT [9]. Mặt khác, một số nghiên cứu chỉ ra rằng ở bệnh nhân HCBTĐN có rất nhiều yếu tố tác động trực tiếp và gián tiếp làm ảnh hƣởng đến noãn, phôi từ đó làm giảm chất lƣợng của noãn và phôi [10], [11], [12]. Từ các yếu tố trên, ngƣời ta lo ngại khi sử dụng phác đồ GnRH đối vận kết
2 hợp GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn sẽ làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng noãn và phôi ở bệnh nhân HCBTĐN. Do vậy, việc nghiên cứu, đánh giá hình thái phôi và hiệu quả của GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn ở nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa hết sức quan trọng. Từ kết quả thu đƣợc sẽ giúp thầy thuốc có thêm bằng chứng lâm sàng đƣa ra phác đồ điều trị an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo từng nhóm kiểu hình từ đó tìm hiểu mối liên quan đến kết quả điều trị vô sinh vừa góp phần xây dựng kiểu hình của HCBTĐN vừa giúp tiên lƣợng và nâng cao chất lƣợng điều trị. Ở Việt Nam, chƣa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá đặc điểm hình thái phôi theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang làm thụ tinh ống nghiệm được gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận. 2. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.
3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sự phát triển và trƣởng thành noãn 1.1.1. Sự hình thành và phát triển của nang noãn Giai đoạn sớm nhất của noãn là các tế bào sinh dục nguyên thủy. Khi thụ thai đƣợc khoảng 24 ngày, các tế bào sinh dục nguyên thủy nằm ở thành của túi noãn hoàng phía ngoài phôi. Vào khoảng tuần thứ 4 – 5 của quá trình mang thai, các tế bào này di chuyển đến vùng sinh dục, vị trí cơ quan sinh dục (buồng trứng hoặc tinh hoàn) sẽ phát triển.. Đến tuần thứ 8 của thai kỳ đạt khoảng 600000 noãn nguyên bào và đến tuần thứ 20 đạt số lƣợng tối đa là 7 triệu noãn. Đến tuần 20, tất cả các noãn nguyên bào bƣớc vào giảm phân I và không còn hiện tƣợng nguyên phân tăng số lƣợng. Bên cạnh đó, một số noãn sơ cấp bắt đầu thoái hóa dần. Do đó, sau tuần 20 số lƣợng noãn bào ngày càng giảm. Khi mới sinh ra, mỗi bé gái chỉ còn khoảng 1 triệu noãn trên hai buồng trứng. Tất cả noãn này là noãn sơ cấp bị dừng lại ở kỳ trƣớc giảm phân I và chứa bộ nhiễm sắc thể 2n kép. Chỉ khi nào bé gái bƣớc vào tuổi dậy thì, có hoạt động nội tiết của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng cụ thể là đỉnh LH thì noãn sơ cấp này mới hoàn thành giảm phân I, cho ra noãn thứ cấp và thể cực thứ nhất cùng chứa bộ nhiễm sắc thể n kép. Thể cực thứ nhất không phát triển, còn noãn thứ cấp bƣớc vào giảm phân II. Tuy nhiên, noãn thứ cấp này lại bị block lần hai ở giai đoạn trung kỳ của giảm phân II, nên còn đƣợc gọi là noãn MII. Chỉ khi có sự xâm nhập của tinh trùng, noãn MII mới tiếp tục giảm phân để phóng thích thể cực thứ hai và có bộ nhiễm sắc thể n đơn để thụ tinh với tinh trùng [13].
4 Một chu kỳ phát triển của nang noãn bao gồm chuỗi các sự kiện diễn ra một cách có trật tự: sự chiêu mộ các nang noãn, sự chọn lọc các nang noãn, sự vƣợt trội của một nang noãn, trƣởng thành và phóng noãn. Quá trình này diễn ra trong một khoảng thời gian rất dài, khoảng 175 ngày [14].  Sự chiêu mộ nang noãn Chiêu mộ nang noãn có hai dạng: chiêu mộ sơ cấp và chiêu mộ thứ cấp. - Chiêu mộ sơ cấp: là sự chọn lọc các nang noãn nguyên thủy vào tập hợp các nang noãn có khả năng phát triển. Quá trình này xảy ra liên tục vào bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh và không phụ thuộc vào nội tiết tố. - Chiêu mộ thứ cấp: là sự chọn lọc các nang noãn có hốc để phát triển tiếp tục trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt của ngƣời phụ nữ. Chiêu mộ thứ cấp xảy ra có chu kỳ và phụ thuộc vào FSH [13], [14].  Sự vượt trội của nang noãn Sự vƣợt trội của nang noãn là một hiện tƣợng phức tạp diễn ra dƣới sự chỉ huy của các yếu tố nội tiết, nội tại buồng trứng. Nang noãn vƣợt trội tiếp tục bài tiết estrogen làm nồng độ estrogen tăng dần. Nồng độ estrogen tăng sẽ tạo phản hồi âm lên vùng hạ đồi – tuyến yên, ức chế sự chế tiết GnRH và FSH làm cho nồng độ FSH giảm xuống. Đồng thời tăng hình thành thụ thể LH trên tế bào hạt, khởi phát sự chuyển đổi từ phụ thuộc vào FSH sang LH ở các nang vƣợt trội. Trong khi đó các nang noãn còn lại vẫn phụ thuộc vào FSH, do lƣợng FSH không đủ, androgen không chuyển thành estrogen đƣợc nên ứ đọng lại trong nang gây thoái hóa nang [14].  Sự phóng noãn Hiện tƣợng phóng noãn xảy ra vào giữa chu kỳ kinh. Nang noãn vƣợt trội ngày càng chế tiết nhiều estrogen đến một ngƣỡng đỉnh điểm sẽ tạo phản hồi dƣơng lên vùng hạ đồi và tuyến yên. Kích thích tuyến yên tiết
5 ra LH với nồng độ cao, gọi là đỉnh LH. Dƣới tác dụng của đỉnh LH noãn bào I bắt đầu bƣớc vào quá trình trƣởng thành nhân và bào quan tạo ra noãn bào II (noãn MII). Đồng thời dƣới tác dụng của LH, dịch nang đƣợc tiết nhiều trong hốc nang làm kích thƣớc nang noãn tăng nhanh, lớp vỏ nang trở nên mỏng, mô liên kết bị phá vỡ gây phóng noãn cùng tế bào hạt quanh noãn vào vòi tử cung. Hiện tƣợng phóng noãn xảy ra vào khoảng 34 – 36 giờ sau đỉnh LH [13], [14], [15]. 1.1.2. Gây trưởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm 1.1.2..1 Gây trưởng thành noãn bằng hCG Cả LH và hCG là các glycoprotein không đồng nhất bao gồm các tiểu đơn vị anpha và beta. Cũng nhƣ các hormon khác nhƣ: TSH, FSH, chúng có chung một tiểu đơn vị anpha 92 axit amin, có gen nằm trên nhiễm sắc thể 6q12- q21 ở ngƣời. Các chức năng độc đáo và khả năng liên kết của thụ thể của từng loại hormon này xuất phát từ sự khác biệt giữa các tiểu đơn vị beta. Các gen của tiểu đơn vị beta LH và hCG nằm trong một cụm gồm bảy trình tự tƣơng tự trên nhiễm sắc thể ngƣời 19q13.32. Cả hCG và LH cùng gắn chung vào thụ thể là LH/Choriogonadotropin receptor (LHCGR) cùng có chức năng gây trƣởng thành noãn và hoàng thể hóa [16].
6 Hình 1.1. Cấu trúc hCG và LH * Nguồn: theo GoodwinT.M. (1998) [17] Trong vài thập kỷ qua, hCG là loại thuốc đƣợc sử dụng thƣờng xuyên gây trƣởng thành và phóng noãn thay cho đỉnh LH ở giữa chu kỳ kinh. Tuy nhiên, có sự khác biệt quan trọng về thời gian bán hủy giữa LH và hCG: thời gian bán hủy của LH là 60 phút [18] và của hCG là 2,32 ngày [19]. Do thời gian bán hủy dài, hCG kéo dài hoạt động của hoàng thể và có vai trò quan trọng gây ra HCQKBT [20]. Tiêu chuẩn gây trƣởng thành noãn tùy thuộc vào kích thƣớc và số lƣợng nang noãn. Thông thƣờng nhiều trung tâm áp dụng tiêu chuẩn tiêm khởi động trƣởng thành noãn khi có ít nhất 2 nang noãn có kích thƣớc từ 17 – 18 mm [21]. Khi quyết định cho kích thích trƣởng thành noãn, nếu GnRH đối vận đang đƣợc tiêm vào buổi sáng thì nên tiếp tục dùng thuốc vào buổi sáng của ngày sẽ kích thích trƣởng thành noãn sau cùng. Nếu GnRH đối vận đƣợc tiêm vào buổi chiều, khoảng thời gian giữa mũi tiêm GnRH đối vận sau cùng và hCG không nên vƣợt quá 8 giờ. Liều hCG đƣợc khuyến cáo để kích thích trƣởng thành noãn sau cùng trong phác đồ GnRH đối vận là 5000 - 10000 IU. Một số nghiên cứu cũng cho
7 thấy không có sự khác biệt về khả năng trƣởng thành noãn, tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai khi dùng hCG liều 4000 IU so với liều 6000 [22]. 1.1.2.2. Gây trưởng thành noãn bằng Kisspeptin Kisspeptin liên quan đến một nhóm các hormon peptide đƣợc phát hiện gần đây, đóng vai trò chính trong sự điều hòa thần kinh sinh sản của con ngƣời [23]. Sau khi phát hiện ra GnRH vào đầu năm 1970 [24], các nhà nghiên cứu bắt đầu tìm kiếm vị trí giải phẫu của cơ chế tạo ra xung GnRH. Việc phát hiện ra các tế bào thần kinh kisspeptin ở vùng dƣới đồi đã cung cấp manh mối cho vị trí có thể của bộ tạo xung GnRH; những tế bào thần kinh này dƣờng nhƣ đóng vai trò trung tâm trong việc tạo ra xung GnRH ở các loài động vật có vú. Kisspeptin, một peptide vùng dƣới đồi đƣợc mã hóa bởi gen KiSS1, có vai trò cơ bản trong việc kiểm soát trục tuyến sinh dục và hiện đƣợc công nhận là một yếu tố điều chỉnh quan trọng của sự khởi phát của tuổi dậy thì, sự điều tiết của tuyến sinh dục qua trung gian hormon và kiểm soát khả năng sinh sản [25]. Kisspeptin truyền tín hiệu trực tiếp đến các tế bào thần kinh GnRH thông qua các hoạt động trên thụ thể kisspeptin để giải phóng GnRH vào cửa tuần hoàn, từ đó kích thích sự tiết ra cả LH và FSH từ các tuyến sinh dục của thùy trƣớc tuyến yên [26]. Mặc dù vẫn còn nhiều điều cần biết về vai trò của kisspeptin trong việc kiểm soát sự phóng noãn và các tác động của nó ở trung tâm và/hoặc buồng trứng, kết quả của các nghiên cứu sơ bộ đã mở đƣờng cho việc sử dụng kisspeptin nhƣ là tác nhân gây trƣởng thành noãn một cách sinh lý. Gần đây, trong các chu kỳ TTON, Jayasena C.N. và cs mô tả rằng kisspeptin có thể tạo ra một đỉnh LH để gây trƣởng thành nang noãn và tạo đƣợc trẻ sống. Thử nghiệm đánh giá việc sử dụng kisspeptin - 54 để tạo ra sự trƣởng thành noãn đã đƣợc thực hiện vào năm 2014 [27].