Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:185

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích của luận án nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhãn cầu là một hệ thống quang học cấu tạo rất tinh vi, trong đó những thành phần quang học của hệ thống này có chiết suất khác nhau bao gồm phim nước mắt, giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn thương và do các nguyên nhân khác mà một hoặc nhiều cấu trúc này không còn nguyên vẹn sẽ dẫn đến sự khiếm khuyết trong hệ thống quang học của nhãn cầu và chức năng thị giác suy giảm. Trong trường hợp nhãn cầu không còn thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng là các phương pháp được đề xuất nhằm khôi phục hệ thống quang học của nhãn cầu, trong đó đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng vào vị trí sinh lý của thể thủy tinh là rãnh thể mi là mong muốn của các phẫu thuật viên. Thực tế cho thấy, trên những bệnh nhân mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sau hoặc cấu trúc bao sau không còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí càng của thể thủy tinh nhân tạo đặt trong rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất. Rãnh thể mi là một cấu trúc của nhãn cầu không thể quan sát được với các phương tiện khám bệnh thông thường như sinh hiển vi khám bệnh, kính hiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật. Đèn soi nội nhãn là một dụng cụ mới cho phép bác sỹ nhãn khoa quan sát các cấu trúc bên trong nhãn cầu một cách chi tiết, đặc biệt là những cấu trúc nằm ở vùng ngoại vi xa như võng mạc ngoại vi, pars plana, thể mi và khe thể mi. Phương ti ện này là cách thức duy nhất để
2 tiếp cận các cấu trúc ở bán phần sau trong nh ững điều kiện đặc biệt như trong các bệnh lý bán phần trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng cao chất lượ ng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu chỉ trong lòng củng mạc nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế bi ến chứng sau phẫu thuật t ừ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn. 3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
3
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu liên quan đến phẫu thuật, nguyên nhân mất bao sau của thể thủy tinh 1.1.1. Thể thủy tinh Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt ở trước và dịch kính ở sau. Mặt sau TTT cong hơn mặt trước. Ở người trưởng thành, TTT có đường kính khoảng 10mm và dày 4mm. Cách xích đạo TTT một khoảng 0,5mm là các tua thể mi của thể mi. Bao trước TTT dày hơn bao sau và tăng chiều dày trong suốt cuộc đời. Ở xích đạo TTT, các dây chằng cố định (dây Zinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo một vùng rộng 2,5mm. Các sợi dây chằng chia thành 2 phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm của pars plana và phần trước xuất phát từ thung lũng giữa các tua thể mi và từ các tua thể mi đến TTT. Hình 1.1. Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [1] Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 ở vùng trung tâm đến 1.386 ở vùng ngoại vi. Nguyên nhân là do những sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc xạ thấp hơn những sợi nằm ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và
5 tăng chất lượng tập trung ánh sáng. TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng dao động 300400nm. Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn sẽ bị ngăn lại bởi giác mạc. Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây tổn hại võng mạc, vì vậy TTT nhân tạo được thiết kế để ngăn chặn những tia cực tím này [1]. Trên những người không có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau), tia cực tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng dài hơn như ánh sáng trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn [2]. 1.1.2. Khe thể mi 1.1.2.1. Thể mi Thể mi chạy vòng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác ở mặt cắt ngang. Cạnh trước của thể mi là cựa củng mạc, nằm lui về phía sau vùng rìa khoảng 1,5mm ở kinh tuyến ngang và 2mm ở kinh tuyến dọc. Nơi tận hết của thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,58mm phía thái dương, 6,5 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên. Đây cũng gần tương ứng với vị trí bám của các cơ trực. Ở phía trước và phía ngoài, thể mi tạo nên phần sau của góc tiền phòng. Mống mắt bám vào mặt trước và trong của thể mi. Ở phía trong, thể mi nằm tự do và hơi ở phía trước xích đạo thể thủy tinh. Ở phía ngoài, nó liền kề với củng mạc với sự có mặt của khoang thượng hắc mạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này. Mặt trong của thể mi tiếp xúc với dịch kính. Khoang trống được tạo bởi mặt sau của mống mắt và mặt trước trong chỗ lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh thể mi, hơi hướng ra trước. 1.1.2.2. Khe thể mi Khe thể mi được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt từ vị trí xuất phát ở thể mi. Khe này được giới hạn ở phía sau bởi các tua thể mi và ở
6 phía trong bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị trí xích đạo [3]. Các yếu tố giải phẫu này làm cho khe thể mi trở thành một vị trí phù hợp để đặt càng của thể thủy tinh nhân tạo. Cho dù vị trí lý tưởng để đặt thể thủy tinh nhân tạo là trong túi bao, nhưng điều này không thể thực hiện được nếu nhãn cầu không còn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn tổn thương rộng, không đủ chắc chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ như trong hội chứng giả bong bao. Hình 1.2. Giải phẫu khe thể mi[4] Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xác ranh giới khe thể mi trên mắt tử thi, nghiên cứu được thực hiện trên tổng số 44 mắt, kết quả thu được ghi nhận trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu là 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, trong đó đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang là 11,08 ± 0,37mm, kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe thể mi. Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn cầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường kính thể mi nhỏ hơn [4]. Blum và cộng sự (1997) đã nghiên cứu sự thay đổi giải phẫu khe thể mi liên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi.
7 Kết quả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngoài nhãn cầu không có tương quan với độ tuổi. Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy tinh tăng dần và đường kính khe thể mi giảm dần ở các kinh tuyến. Cụ thể đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống còn 10,71 ± 0,91mm; đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống còn 10,33 ± 0,67mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi. Nhóm tác giả đi đến kết luận ngoài hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa đường kính kinh tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu tố cần cân nhắc để lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp khi thực hiện phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5]. Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc với đường kính tiền phòng và đường kính khe thể mi trên những mắt còn thể thủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở kinh tuyến 612 giờ (nhóm 1) và 39 giờ (nhóm 2). Kết quả cho thấy có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc và đường kính tiền phòng ở nhóm 1 (kinh tuyến 612 giờ), nhưng không có liên quan tuyến tính ở nhóm 2 (kinh tuyến 39 giờ). Hơn nữa không tìm ra mối liên quan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể mi ở cả hai kinh tuyến. Từ đó các tác giả đi đến kết luận rằng việc ước lượng kích thước khe thể mi thông qua đo rìa củng mạc là không đầy đủ vì chỉ với kích thước vùng rìa đơn độc thì không đủ để tính toán kích thước khe thể mi [6]. Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng thể thủy tinh nhân tạo tựa vào đây thì thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc vòng quanh mặt trong nhãn cầu của rãnh. Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng
8 và 0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7]. Kết quả này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Kim KH và cộng sự (2008). Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính khe thể mi với các số đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như độ cong giác mạc, khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng trên 34 mắt của 17 người bình thường không mắc các bệnh về mắt. Kết quả cho thấy đường kính khe thể mi trung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác m ạc (r = 0,865), trong khi đó độ sâu tiền phòng có tương quan tuyến tính thuận nhưng không chặt chẽ, còn khoảng cách rìa củng mạc lại không có tương quan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8]. Davis RM và cộng sự (1991) thực hiện một nghiên cứu trên mắt tử thi, đo được đường kính khe thể mi trung bình là 11 ± 0.37 mm, hơi nhỏ hơn đường kính giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) trên cùng những mắt đó. Các tác giả đo được khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc ở thành ngoài nhãn cầu khoảng 0,9mm, chỉ số này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cố định TTTNT vào củng mạc [9]. Sự không đồng đều của vùng khe thể mi cũng được nhắc đến, đặc biệt sự hẹp lại của khe thể mi ở một số vị trí nhất định là do sự cuộn lại của các tua thể mi về phía mặt sau mống mắt [ 10, 11]. Điều này có thể có nguồn gốc từ sự phát triển không hoàn toàn của các tua thể mi từ ngoại vi mống mắt và có thể khiến càng TTT nhân tạo bị lạc chỗ, gây ra thủng mống mắt hoặc tổn thương thể mi trong quá trình phẫu thuật. Những lo ngại này đã dẫn đến quyết định dùng TTT nhân tạo với tổng đường kính nhỏ hơn để tránh gây tổn thương màng bồ đào, thậm chí tắc mạch.
9 1.1.2.3. Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật Năm 1981, Hoffer K.J là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về giải phẫu bệnh học vùng khe thể mi được cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng có càng hình chữ J đã tồn tại 11 tháng trên mắt của một tử thi sau 5 giờ bị tử vong không rõ nguyên nhân nhằm phản bác những quan điểm mà các tác giả có chủ trương đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cho rằng đặt thể thủy tinh nhân tạo vào khe thể mi có thể gây biến chứng về nhãn áp kéo dài do càng cứng tựa trên một mô là màng bồ đào dễ nhạy cảm. Kết quả cho thấy khe thể mi nơi mà càng thể thủy tinh nhân tạo được tựa lên cũng như những vùng còn lại như mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng bồ đào, không thấy sự thay đổi về cấu trúc cũng như những vùng liên quan xa như góc tiền phòng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, đều không tìm thấy một bằng chứng nào về những phản ứng viêm nhiễm cấp và mãn tính hay bất cứ một bất thường nào về giải phẫu có liên quan đến vị trí của càng đã tồn tại suốt 1 1 tháng sau phẫu thuật. T ừ nghiên cứu này, tác giả đã đưa ra những nhận xét việc đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà càng nằm trong khe th ể mi là an toàn và dễ dàng hơn so với vị trí trong túi bao đối với những trường hợp khó có thể thực hiện được những thao tác đặt đượ c trong túi bao khi đồng tử không giãn, hoặc dây Zinn bị đứt nhiều, hoặc những mắt không còn cấu trúc bao sau. Tác giả còn cho rằng khi mà toàn bộ thể thủy tinh nhân tạo đượ c nằm trong một bao mạch vùng khe thể mi có thể là điều có lợi nếu tất cả các thao tác trong lúc phẫu thuật hoàn toàn không gặp phải bất kỳ một trắc tr ở nào [12 ],[13 ]. Tương tự, Reynolds J.D (1882), Lubniewski A.J (1990) khi nghiên cứu mô bệnh học trên mắt tử thi của bệnh nhân được đặt thể thủy tinh nhân
10 tạo hậu phòng có càng nằm ở khe thể mi nhận thấy không có hiện tượng viêm ở vùng mống mắt thể mi, cũng như hiện tượng xơ hoá tăng sinh xung quanh càng và biến dạng mống mắt thể mi [14]. 1.1.3. Đặc điểm mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể thủy tinh do các nguyên nhân 1.1.3.1 Đặc điểm chung mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể thủy tinh Viễn thị cao: khi mắt không còn TTT, lực khúc xạ còn lại của mắt chỉ còn lại lực khúc xạ của giác mạc, khi đó mắt sẽ bị viễn thị rất cao Mất khả năng điều tiết: khả năng điều tiết của mắt nhờ vào sự biến đổi độ cong của hai mặt bao trước, sau của TTT để nhìn rõ vật, khi không còn TTT, mắt sẽ mất khả năng này. TTT có vai trò như một phim lọc các tia ngoại tím, các tia hồng ngoại, khi không có TTT mắt sẽ có rối loạn về màu sắt, thường nghiêng về màu tím[1]. Loạn thị: thường là hậu quả của phẫu thuật lấy TTT, tổn thương sẹo giác mạc sau chấn thương. Biến đổi hình ảnh của võng mạc: Do một mắt có TTT, mắt kia không có TTT nên độ phóng đại của hình ảnh sẽ khác nhau giữa hai mắt, do vậy hình ảnh trên võng mạc của hai mắt sẽ khác nhau và sẽ không còn thị giác hai mắt. - Trên những bệnh nhân đã phẫu thuật lấy TTT, tua mi có xu hướng co lại và xoay về phía trước nên rãnh thể mi thường hẹp lại. Khi nhãn cầu mở hoặc nhãn áp thấp, rãnh thể mi thường bị xẹp, các tua mi tiếp xúc trực tiếp với mặt sau mống mắt. Thậm chí khi kim đã xuyên chính xác nào rãnh thì
11 khả năng xuyên qua tua mi cũng rất cao. Khi đặt chỉ cố định TTT nhân tạo, để TTT nhân tạo sau phẫu thuật nằm trong rãnh thể mi, quá trình đặt chỉ phải được thực hiện khi nhãn cầu phải hoàn toàn kín và phải sử dụng TTT nhân tạo có kính thước phù hợp. Nghiên cứu của Althaus và cộng sự đã chỉ ra TTT nhân tạo với đường kính 12mm, thường có vị trí ổn định hơn TTT nhân tạo đường kính 13,5mm. TTT nhân tạo có càng cứng, kích thước rộng thường đẩy tựa vào rãnh thể mi nên có thể gây lệch TTT nhân tạo [15]. 1.1.3.2. Nguyên nhân gây mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau Chấn thương Thể thủy tinh có thể bị chấn thương dưới tác động lực của rất nhiều nguyên nhân khác nhau như nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất. Chấn thương đụng dập và chấn thương xuyên là hai nguyên nhân chấn thương chính gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu quả không chỉ đục TTT mà còn có những phản ứng kèm theo như phản ứng chất nhân gây viêm màng bồ đào, thậm chí gây tăng nhãn áp. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương đụng dập là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT [16]. Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương do tác động trực tiếp của vật gây chấn thương [17]. Ngoài ra vết thương xuyên nhãn cầu làm liên thông môi trường mắt với bên ngoài gây hiện tượng phòi các tổ chức nội nhãn, rối loạn các môi trường trong suốt, đặc biệt tạo nên các sẹo giác mạc gây ảnh hưởng đến trục thị giác, phá hủy các cấu trúc nội nhãn, tổn thương mống mắt ảnh hưởng đến đồng tử méo, giãn ảnh hưởng đến thị lực, hoặc gây nhiễm khuẩn càng làm trầm trọng hơn tổn thương bao sau. Dù chấn thương bao sau TTT do nguyên nhân chấn thương đụng dập hay chấn thương xuyên thì sau chấn thương bao rách càng ngày càng có xu
12 hướng mở rộng do sự co kéo của dây Zinn, của tổ chức nội nhãn cũng như sự chun giãn của bản thân bao TTT, hơn nữa vết rách bao TTT còn có xu hướng rách rộng hơn nữa trong quá trình phẫu thuật gây thoát dịch kính. Như vậy việc đặt TTT nhân tạo có thể gặp vấn đề do cấu trúc bao không đủ khả năng đỡ TTT nhân tạo [18]. Biến chứng của phẫu thuật đục thể thủy tinh Trong phẫu thuật lấy TTT trong bao phẫu thuật viên lấy toàn bộ TTT đục do vậy mắt sau phẫu thuật không còn cấu trúc bao sau. Cũng như vậy trong phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao, bao TTT có thể mất hoàn toàn do tác động lực trực tiếp trong quá trình phẫu thuật hoặc do bệnh lý đục cực sau của TTT [19]. Bao sau TTT có thể bị rách trong bất kỳ giai đoạn nào của quá trình phẫu thuật TTT đục bằng phương pháp tán nhuyễn nhân TTT. Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh, bệnh yếu dây Zinn Nguyên nhân hay gặp những bệnh có tính chất di truyền gây yếu dây Zinn dẫn đến lệch TTT như hội chứng Marfan, có tính chất gia đình, hội chứng lệch TTT vô căn, hội chứng homocystin niệu, rất may mắn các hội chứng này có tỷ lệ mắc thấp. Một nguyên nhân thương gặp gây yếu dây Zinn đó là hội chứng giả bong bao, tỷ lệ chính xác của bệnh này còn chưa được biết [20]. Nhiều nguyên nhân khác cũng có thể gây yếu dây Zinn như viêm màng bồ đào mãn tính, đục TTT quá chín, lồi mắt trâu do bệnh glôcôm bẩm sinh, cận thị cao. Ngoài ra, bơm dầu silicone nội nhãn lâu ngày cũng có thể làm thoái hóa dây Zinn [21]. 1.2. Ứng dụng đèn soi nội nhãn trong nhãn khoa 1.2.1. Lịch sử đèn soi nội nhãn
13 Từ những năm đầu thế kỷ 20, các phẫu thuật viên đã sử dụng các phương tiện có hình ảnh trong phẫu thuật nhãn khoa. Năm 1934, Thorpe sử dụng ống kính Galilean để lấy dị vật trong nội nhãn bằng panh với đường mở nhãn cầu khoảng 6mm [22]. Năm 1981, Norris và Cleaseby sử dụng hình ảnh đem lại từ đũa thủy tinh đường kính 1,7mm trong phẫu thuật cắt dịch kính, lấy dị vật nội nhãn và làm sinh thiết nội nhãn [23]. Tiếp theo sự ra đời của đầu laser nội nhãn xuyên qua củng mạc, năm 1985 Shield chế tạo đầu laser nội nhãn với đũa thủy tinh có đường kính 1,7mm cho mục đích laser thể mi trên những bệnh nhân bị glôcôm nguyên phát. Sự sáng chế các loại đầu đèn soi nội nhãn mềm và cứng được các tác giả sáng chế trong 6 năm tiếp theo. Năm 1990, bác sỹ Leon công bố những hình ảnh ứng dụng đèn soi nội nhãn trong phẫu thuật nhãn khoa vi phẫu cũng như ứng dụng của đèn soi nội nhãn trong phẫu thuật bán phần trước và bán phần sau nhãn cầu [24]. Năm 1991, sự ra đời của đầu laser nội nhãn 20G (0,89mm đường kính đánh dấu bước đột phá, sự phát triển kết hợp đèn soi nội nhãn và laser nội nhãn đã mở rộng ứng dụng của phẫu thuật nội soi nhãn cầu [25]. Ngày nay, những tiến bộ trong phát triển hệ thống quang học đã giải quyết được vấn đề liên quan đến kích thước của đầu đèn soi nội nhãn, hình ảnh nội nhãn với chất lượng tốt, độ phân giải cao được ghi lại với đầu đèn soi nội nhãn có đường kính nhỏ hơn 1mm. Sự tích hợp laser trong cùng một đường dẫn của đèn nội soi nhãn càng làm tăng tính ứng dụng của thiết bị này, cho phép phát triển những phẫu thuật mới, an toàn, hiệu quả. Năm 2011, đèn soi nội nhãn 23 gauge đã được thiết kế để phù hợp với troca 23 gauge. Thiết bị này cho độ phân giải 6000 pixels với trường quan sát 90 độ và nguồn sáng Xenon 300 Watt [26]. 1.2.2. Ứng dụng của đèn nội soi nhãn
14 1.2.2.1. Chỉ định của đèn soi nội nhãn * Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kè các tổn thương cản trở sự quan sát bằng thấu kính hiển vi không tiếp xúc[27]. + Phù giác mạc, đục giác mạc + Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền phòng: dính mống mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền phòng + Mắt đã phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo nhân tạo kẹt mống mắt, các biến đổi do thể thủy tinh nhân tạo. + Các bệnh lý thể thủy tinh: đục thể thủy tinh, đục dưới bao sau thể thủy tinh do cortisone + Các bất thường trong phẫu thuật: Khí trong tiền phòng, lệch thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh nhân tạo. * Điều trị các bệnh lý nhãn cầu + Bong võng mạc nguyên phát có rách võng mạc chu biên Trong bong võng mạc nguyên phát, một yếu tố dẫn đến thất bại sau phẫu thuật là không phát hiện hết các vết rách võng mạc trước phẫu thuật, vết rách nhỏ khu trú ở võng mạc chu biên thường khó phát hiện, việc sử dụng đèn soi nội nhãn cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn bộ võng mạc để phát hiện những vết rách võng mạc chu biên, góp phần tăng tỷ lệ thành công sau phẫu thuật. + Chấn thương Trong những chấn thương xuyên nặng, đèn soi nội nhãn cho phép phẫu thuật viên qua sát các cấu trúc nội nhãn, mặc dù môi trường nội nhãn bị cản trở quan sát bởi rất nhiều các yếu tố như xuất huyết dịch kính, tổn thương giác mạc… Đèn soi nội nhãn giúp phát hiện và xử trí hết các vết thương võng mạc nặng do chấn thương [28], [29].
15 + Viêm nội nhãn. Trong viêm nội nhãn, cắt dịch kính sử dụng đèn soi nội nhãn là chỉ định bắt buộc. Đồng tử nhỏ, dính đồng tử, các tổn thương, các tế bào viêm lắng đọng vào mặt sau giác mạc gây mờ đục giác mạc, dính mống mắt, viêm mủ TTT là các yếu tố mà phẫu thuât viên bắt buộc phải sử dụng đèn soi nội nhãn để giảm thiểu các biến chứng trong phẫu thuật [28], [30]. + Chấn thương rách củng mạc có kẹt dịch kính. Khi bong võng mạc mà có kẹt dịch kính hoặc kẹt võng mạc vào vết rách củng mạc do chấn thương hoặc trocar, việc ấn củng mạc để quan sát kỹ tổn thương qua sinh hiển vi là rất nguy hiểm. Trong những trường hợp này giải phóng dịch kính hoặc võng mạc bị kẹt dưới đèn soi nội nhãn không cần ấn độn củng mạc giúp cho phẫu thuật an toàn [28], [29]. + Giác mạc nhỏ Giác mạc nhỏ là một bất thường có tính chất di truyền của nhãn cầu, trong những trường hợp sẹo giác mạc, đèn soi nội nhãn có lợi cho phẫu thuật viên có thể quan sát của các tổn thương cấu trúc nội nhãn như bong võng mạc. + Không có thể thủy tinh, lệch thể hủy tinh nhân tạo Trên những mắt không còn cấu trúc bao sau và TTT, mắt bị lệch TTT nhân tạo, phẫu thuật cố định TTT nhân tạo tại rãnh thể mi là một lựa chọn tối ưu. Đèn soi nội nhãn cung cấp hình ảnh chi tiết rãnh thể mi, cho phép phẫu thuật viên xác định chính xác vị trí đặt chỉ để cố định càng TTT nhân tạo, tăng khả năng thành công phẫu thuật, giảm thiểu các biến chứng, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân. + Glôcôm khó điều trị Glôcôm khó điều trị có thể gặp nhiều hình thái như glôcôm tân mạch, glôcôm đã phẫu thuật nhiều lần, glôcôm sau chấn thương hoặc sau các phẫu thuật nội nhãn mà nhãn áp không điều chỉnh cần được laser quang
16 đông thể mi để làm giảm tiết thủy dịch, hạ nhãn áp. Phẫu thuật này có thể được thực hiện bằng laser Diode quang đông thể mi hoặc laser nội nhãn. Trong trường hợp này phẫu thuật viên quan sát rõ ràng các tua thể mi, chùm dẫn tia laser và hiệu ứng laser trên các tua thể mi. Do vậy có thể định lượng liều điều trị phù hợp cho phép đạt hiệu quả hạ nhãn áp đến mức mong muốn [31],[32]. 1.2.2.1. Ứng dụng đèn soi nội nhãn trong cố định thể thủy tinh nhân tạo thành củng mạc Đèn soi nội nhãn được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ 2 ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bất thường ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giác mạc, xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao thủy tinh thể… Thứ hai là đèn soi nội nhãn có khả năng quan sát được các cấu trúc nội nhãn mà các thiết bị khác không làm được, như mặt sau mống mắt, rãnh thể mi, thể mi, vùng pars plana và võng mạc ở ngoại vi xa [33]. Rãnh thể mi là vùng phía trong của mắt giới hạn nằm gi ữa phía sau của mống mắt và vùng pars plicata. Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng TTT nhân tạo tựa vào đây thì TTT nhân tạo thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc hình vòng quanh mặt trong nhãn cầu của rãnh. Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và 0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [ 34 ], [35 ]. Trong phương pháp cố định TTT nhân tạo thành củng mạc sử dụng kỹ thuật xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu, việc xuyên kim đúng rãnh thể mi phụ thuộc rất nhiều vào vị trí lựa chọn khi xuyên kim. Ngoài sự lựa chọn khoảng cách tính từ vùng rìa, độ nghiêng của kim khi chọc vào nội nhãn, biến đổi giải phẫu trên những mắt đã lấy TTT cũng
17 đóng vai trò quan trọng trong việc đặt được chính xác kim vào rãnh thể mi hay không. Belluci và cộng sự (1995) sử dụng siêu âm bán phần trước đánh giá vị trí càng TTT nhân tạo sau phẫu thuật trên 18 mắt của 12 bệnh nhân cho thấy, trong số 18 càng TTT nhân tạo với vị trí đặt chỉ cố định từ 23mm sau vùng rìa thì có 16 càng có vị trí ở sau rãnh thể mi [36], [37], khi vị trí chỉ cố định giảm bớt khoảng cách so với vùng rìa từ 1,52mm, có 6 càng TTT nhân tạo trong rãnh thể mi, 6 càng TTT có vị trí ở pars plana. Điều này cho thấy sự khó khăn trong lựa chọn vị trí xuyên kim từ phía ngoài nhãn cầu để đúng rãnh thể mi. Horiguchi và cộng sự (1993) sử dụng nguồn sáng soi nội nhãn để quan sát vị trí của rãnh thể mi. Nguồn sáng được đưa vào trong mắt qua đường vào vùng pars plana hoặc qua đường rạch giác mạc rìa, tác giả quan sát rãnh thể mi thông qua vùng sáng xuất hiện gần vùng rìa trên nền tối của thể mi [38]. Sau khi xác định được vị trí rãnh thể mi, phẫu thuật viên mới xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu để cố định càng TTT nhân tạo. Như vậy mới có thể đảm bảo phần nào càng TTT nhân tạo sẽ nằm trong khe thể mi. Đèn soi nội nhãn là một phát minh quan trọng trong lĩnh vực nhãn khoa. Trong phẫu thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc để điều trị những mắt không còn thể thủy tinh và cấu trúc bao sau, đèn soi nội nhãn cho phép quan sát rõ rãnh thể mi, giúp đặt chỉ chính xác vào vị trí này. Tuy nhiên phẫu thuật này đòi hỏi phải có đầy đủ phương tiện, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm do đây là một kỹ thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải sử dụng hai tay trong quá trình phẫu thuật. Đèn soi nội nhãn cầu có sự kết hợp giữa nguồn sáng và ống kính trong cùng một đường dẫn do vậy phẫu thuật viên có thể quan sát được tất cả các cấu trúc nội nhãn trong quầng ánh sáng chiếu được [39, 40]. Do vậy,
18 đèn soi nội nhãn cho phép phẫu thuật viên có thể quan sát các phần cấu trúc nội nhãn mà không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như sẹo giác mạc, sự cản trở của bờ thể thủy tinh nhân tạo, đục bao thể thủy tinh, đục dịch kính, giúp phẫu thuật viên tiếp tục phẫu thuật một cách linh hoạt, chính xác và an toàn. Tuy nhiên kỹ thuật sử dụng đèn soi nội nhãn không dễ dàng để thực hiện, trừ khi phẫu thuật viên đã thành thạo việc sử dụng đèn soi nội nhãn để quan sát võng mạc, lúc này phẫu thuật viên có thể quan sát được những vùng mong muốn. Ví dụ, phẫu thuật bóc màng trước võng mạc sử dụng đèn soi nội nhãn có thể gặp khó khăn vì không có hình ảnh nổi. Phẫu thuật viên phải có cảm giác tốt về vị trí chính xác của các dụng cụ trong mắt. Khả năng này chỉ có được khi đã có nền tảng cơ bản về lý thuyết và thực hành lâm sàng tốt. Trên thực tế, rất nhiều tình huống đòi hỏi phẫu thuật viên phải quan sát được những gì đang diễn ra xung quanh vị trí mình đang thao tác, hơn là chỉ tập trung một phẫu trường nhỏ với hình ảnh nổi. Trừ những phẫu thuật đơn giản được thực hiện trong thời gian ngắn, những phẫu thuật kéo dài thường dẫn đến sự mờ đục của các môi trường trong suốt làm giảm chất lượng của hình ảnh 3 chiều. Trong trường hợp này, hệ thống quang học không tiếp xúc với trường quan sát rộng không làm tăng chất lượng hình ảnh 3 chiều. Bên cạnh đó, hệ thống quan sát sử dụng thấu kính tiếp xúc cồng kềnh và khó sử dụng hơn. Những thao tác được thực hiện ở võng mạc chu biên, đặc biệt khi đồng tử giãn không tốt hoặc đồng tử co nhỏ thì ít có khả năng có được hình ảnh 3 chiều với hệ thống sinh hiển vi phẫu thuật.
19 Hình 1.3. Hình ảnh thể mi và khe thể mi dưới đèn soi nội nhãn [40] * Sử dụng đèn soi nội nhãn trong cố định thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi. Những tiến bộ của đèn soi nội nhãn trong những năm của thập kỷ 90 đã cho phép phẫu thuật viên quan sát được những vùng không quan sát được nằm phía sau mống mắt đặc biệt vùng rãnh thể mi, đánh giá một cách chính xác những nguyên nhân dẫn đến lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật. Năm 2009, Carvalho và cộng sự công bố kỹ thuật sử dụng đèn soi nội nhãn trong phẫu thuật cố định TTTNT vào thành củng mạc (Finger Crafted Technique). Trong kỹ thuật, một tay phẫu thuật viên cầm đèn soi nội nhãn quan sát rãnh thể mi, tay kia dùng kim xuyên qua củng mạc sát rìa vào nhãn cầu tại rãnh thể mi, đèn soi nội nhãn cho phép phẫu thuật viên biết chính xác kim có xuyên qua đúng rãnh thể mi hay không, đồng thời kiểm soát tốt các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật như xuất huyết, bong hắc mạc [41].
20 Hình 1.4: Xuyên chỉ qua kim 30G và đầu nội soi vào nhãn cầu [41] Hình 1.5: Các bước dấu nút chỉ cố định trong lòng củng mạc[41] 1.3. Các phương pháp điều trị bệnh nhân không có thể thủy tinh không còn cấu trúc bao sau Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên những mắt không có thủy tinh thể không còn cấu trúc bao sau như: đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, thể thủy tinh nhân tạo tựa góc tiền phòng,