Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:150

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi" trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi; Xác định tỉ lệ sống còn 5 năm sau phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒ HỮU ĐỨC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NĂM 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HỒ HỮU ĐỨC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI Ngành: Ngoại tiêu hoá Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.BS. LÊ VĂN QUANG NĂM 2024
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Hồ Hữu Đức
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... i MỤC LỤC ................................................................................................................ ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT................ iv DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ............................................................................... viii DANH MỤC CÁC HÌNH ....................................................................................... ix ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................... 2 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................... 3 1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng ........................................................................... 3 1.2. Giải phẫu học ứng dụng trong PTNS ung thư trực tràng ................................... 3 1.3. Phân loại và diễn biến của ung thư trực tràng .................................................... 9 1.4. Sinh lý người cao tuổi ....................................................................................... 11 1.5. Quá trình phát triển phẫu thuật người cao tuổi ................................................. 17 1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng ............................................................... 21 1.7. Tình hình phẫu thuật ung thư trực tràng ........................................................... 27 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 31 2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................... 31 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................................... 31 2.3. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 31 2.4. Cỡ mẫu .............................................................................................................. 31 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ....................................................... 32 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ......................................... 33 2.7. Quy trình nghiên cứu ........................................................................................ 43 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ......................................................................... 50 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................. 50
iii 3. KẾT QUẢ ........................................................................................................... 52 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 52 3.2. Kết quả ngắn hạn............................................................................................... 56 3.3. Kết quả ung thư học .......................................................................................... 62 3.4. Một số mối liên quan ........................................................................................ 64 3.5. Kết quả dài hạn ................................................................................................. 68 4. BÀN LUẬN ......................................................................................................... 77 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 77 4.2. Kết quả phẫu thuật ............................................................................................ 84 4.3. Kết quả ngắn hạn............................................................................................... 92 4.4. Kết quả dài hạn ............................................................................................... 100 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 107 DANH MỤC CÁC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bảng thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân Giấy chấp thuận của Hội đồng Đạo đức Bản cung cấp thông tin cho đối tượng tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu
iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 95% CI Confidence interval Khoảng tin cậy (KTC) 95% ACCI The Age-Adjusted Charlson Chỉ số bệnh đi kèm Charlson điều Comorbidity Index chỉnh theo độ tuổi AJCC American Joint Committee on Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ Cancer ASA American Society of Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists BN Bệnh nhân BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CA19.9 Cancer Antigen 19.9 Kháng nguyên ung thư 19.9 CCI The Charlson Comorbidity Index Chỉ số bệnh đi kèm Charlson CEA Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thư bào thai CGA Comprehensive Geriatric Đánh giá lão khoa toàn diện Assessment COPD Chronic obstructive pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính disease CRM Circumferential resection margin Diện cắt vòng quanh dMMR deficient Mismatch Repair Thiếu hụt gen sửa chữa bắt cặp DRM Distal resection margin Khoảng cách mặt cắt dưới u ECOG Eastern Cooperative Oncology Thang điểm đánh giá hoạt động cơ Group thể của nhóm ung thư phương Tây ERAS Enhanced Recovery After Chương trình chăm sóc phục hồi Surgery sớm sau phẫu thuật EUS Endoscopic Ultrasound Siêu âm qua ngã nội soi IMA Inferior mesenteric artery Động mạch mạc treo tràng dưới LARS the Low Anterior Resection Hội chứng cắt trước thấp Syndrome LARC Locally advanced rectal cancer Ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ
v MSI Microsatellite Instable Mất ổn định vi vệ tinh MMR Mismatch Repair Sửa chữa lỗi ghép cặp MRF Mesorectal fascia Mạc của mạc treo trực tràng MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MST Malnutrition Screening Tool Công cụ tầm soát suy dinh dưỡng MTTT Mạc treo tràng trên NACRT Neoadjuvant Chemoradiation Hoá xạ tân bổ trợ therapy NCCN Nation Comprehensive Cancer Mạng lưới ung thư toàn diện quốc Network gia (Hoa Kỳ) OR Odds ratio Tỉ số chênh PIM Potentially inappropriate Sử dụng thuốc không phù hợp medication POI Postoperative ileus Liệt ruột sau phẫu thuật PONV Postoperative Nausea and Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật Vomiting PS Performance status Toàn trạng PTNS Phẫu thuật nội soi TaTME Transanal Total Mesorectal Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua Excision ngả hậu môn TME Total Mesorectal Excision Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng TNF Tumour Necrosis Factor Yếu tố hoại tử u TNM Tumour, Nodes and Metastasis Hệ thống đánh giá giai đoạn ung thư theo khối u, hạch và di căn UTTT Ung thư trực tràng
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 34 Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ phẫu thuật của hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ .... 37 Bảng 2.3. Chỉ số bệnh đi kèm Charlson được điều chỉnh theo tuổi ................... 37 Bảng 2.4. Các yếu tố sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng ..................................... 38 Bảng 2.5. Phân độ nhiễm trùng vết mổ theo Clavien-Dindo cải biên ................ 38 Bảng 2.6. Phân độ viêm phổi sau mổ theo Clavien-Dindo cải biên ................... 39 Bảng 2.7. Phân độ xì miệng nối sau mổ theo Clavien-Dindo cải biên ............... 39 Bảng 2.8. Phân độ liệt ruột, tắc ruột sau mổ theo Clavien-Dindo cải biên ........ 39 Bảng 2.9. Chất lượng bệnh phẩm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ..................... 40 Bảng 2.10. Thang điểm Hội chứng cắt trước thấp (LARS) .................................. 42 Bảng 2.11. Kế hoạch chăm sóc hậu phẫu ............................................................. 49 Bảng 2.12. Kế hoạch theo dõi sau phẫu thuật ...................................................... 50 Bảng 3.1. Bệnh đi kèm ........................................................................................ 52 Bảng 3.2. Số lượng bệnh đi kèm ......................................................................... 53 Bảng 3.3. Chỉ số bệnh đi kèm Charlson được điều chỉnh theo tuổi ................... 53 Bảng 3.4. Nguy cơ suy dinh dưỡng theo giới ...................................................... 53 Bảng 3.5. Kết quả nội soi .................................................................................... 54 Bảng 3.6. Kết quả chụp cắt lớp vi tính trước phẫu thuật ..................................... 54 Bảng 3.7. Kết quả chụp cộng hưởng từ trước phẫu thuật .................................... 55 Bảng 3.8. Kết quả một số cận lâm sàng .............................................................. 55 Bảng 3.9. Chẩn đoán trước phẫu thuật ................................................................ 56 Bảng 3.10. Phẫu thuật TME theo vị trí ung thư..................................................... 56 Bảng 3.11. Số lần cắt đầu dưới so với vị trí khối u................................................ 58 Bảng 3.12. Một số đặc điểm của miệng nối .......................................................... 58 Bảng 3.13. Một số đặc điểm gây mê phẫu thuật.................................................... 59 Bảng 3.14. Chăm sóc hậu phẫu ............................................................................. 60 Bảng 3.15. Biến chứng sớm sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo cải tiến .............. 61 Bảng 3.16. Thời gian điều trị ................................................................................ 61 Bảng 3.17. Kết quả phẫu thuật ............................................................................. 61
vii Bảng 3.18. Đặc điểm khối ung thư ....................................................................... 62 Bảng 3.19. Đặc điểm khối u, hạch và giai đoạn trước-sau phẫu thuật ................. 63 Bảng 3.20. Điều trị tân hỗ trợ................................................................................ 63 Bảng 3.21. Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật .............................................................. 63 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và một số yếu tố................................. 64 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện theo nhóm tuổi ..................... 65 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số lần cắt đầu dưới u và vị trí khối ung thư ........ 66 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa biến chứng và nhóm tuổi .................................... 67 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa ngày nằm viện và biến chứng sau mổ ................. 67 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa biến chứng và thời gian mổ ................................ 67 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa biến chứng và vị trí u trực tràng ......................... 68 Bảng 3.29. Thời gian theo dõi toàn bộ trung bình................................................... 68 Bảng 3.30. Tình trạng đại tiện sau phẫu thuật 6 tháng ......................................... 69 Bảng 3.31. Phân độ LARS .................................................................................... 69 Bảng 3.32. Tỷ lệ bệnh nhân tái phát trong thời gian theo dõi ................................ 70 Bảng 3.33. Phát hiện tái phát trong quá trình theo dõi ......................................... 70 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và tái phát ..................................... 70 Bảng 3.35. Mối liên hệ giữa di căn hạch và tái phát .............................................. 71 Bảng 3.36. Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và tử vong .................................... 72 Bảng 3.37. Kết quả điều trị ................................................................................... 72 Bảng 3.38. Các nguyên nhân tử vong ................................................................... 72 Bảng 3.39. Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian ................................................. 72 Bảng 3.40. Mối liên quan giữa tử vong, tỉ lệ sống còn và điểm Charlson ............. 74 Bảng 3.41. Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và kết cục ..................................... 74 Bảng 3.42. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ tái phát .................................. 76 Bảng 3.43. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục............. 76 Bảng 4.1. Nguy cơ liệt ruột kéo dài sau phẫu thuật ung thư trực tràng .............. 97 Bảng 4.2. Yếu tố nguy cơ gây sau mổ viêm phổi ............................................. 100 Bảng 4.3. Tỉ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian ............................................... 103 Bảng 4.4. Tỉ lệ tử vong ..................................................................................... 105
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu 3.1. Thời gian biểu hiện triệu chứng ...................................................... 57 Biểu 3.2. Số hạch lấy được và di căn ............................................................. 57 Biểu 3.3. Điểm số ASA ................................................................................. 59 Biểu 3.4. Mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật và nằm viện ................ 66 Biểu 3.5. Tỉ lệ không phát hiện tổn thương mới 30 ngày sau phẫu thuật ....... 69 Biểu 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân tái phát theo tình trạng hạch .................................. 71 Biểu 3.7. Tỉ lệ sống còn liên quan đến điều trị hỗ trợ .................................... 71 Biểu 3.8. Tỉ lệ sống còn toàn bộ .................................................................... 73 Biểu 3.9. Tỉ lệ bệnh nhân sống còn theo nhóm bệnh đi kèm .......................... 73 Biểu 3.10. Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo tái phát............................................ 74 Biểu 3.11. Tỉ lệ sống còn theo giai đoạn bệnh ................................................ 75 Biểu 4.1. Tần suất giới tính theo tuổi của ung thư trực tràng ....................... 79 Biểu 4.2. Tỉ lệ viêm phổi sau phẫu thuật theo điểm nguy cơ ..................... 100
ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng ......................................................... 4 Hình 1.2. Động mạch hậu môn trực tràng (nhìn từ sau) ................................. 4 Hình 1.3. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng ........................................................ 5 Hình 1.4. Giải phẫu mạc treo trực tràng ........................................................ 7 Hình 1.5. Trình tự phát triển ung thư đại trực tràng ...................................... 10 Hình 2.1. Vị trí các lỗ trocar .......................................................................... 45 Hình 2.2. Phẫu tích và giải phóng mạc treo sigma ........................................ 45 Hình 2.3. Phẫu tích và cắt mạc treo trực tràng (TME) .................................. 46 Hình 2.4. Dùng dụng cụ cắt đoạn trực tràng .................................................. 47 Hình 2.5. Sau khi lắp dụng cụ khâu nối máy ................................................. 47 Hình 2.6. Kiểm tra miệng nối bằng hơi bơm qua hậu môn ........................... 48 Hình 4.1. Thang điểm tiên lượng xì miệng nối ................................................ 93
x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng ......................................................... 4 Hình 1.2. Động mạch hậu môn trực tràng (nhìn từ sau) ................................. 4 Hình 1.3. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng ........................................................ 5 Hình 1.4. Giải phẫu mạc treo trực tràng ........................................................ 7 Hình 1.5. Trình tự phát triển ung thư đại trực tràng ....................................... 9 Hình 2.1. Vị trí các lỗ trocar .......................................................................... 44 Hình 2.2. Phẫu tích và giải phóng mạc treo sigma ........................................ 45 Hình 2.3. Phẫu tích và cắt mạc treo trực tràng (TME) .................................. 46 Hình 2.4. Dùng dụng cụ cắt đoạn trực tràng .................................................. 47 Hình 2.5. Sau khi lắp dụng cụ khâu nối máy ................................................. 47 Hình 2.6. Kiểm tra miệng nối bằng hơi bơm qua hậu môn ........................... 48 Hình 4.1. Thang điểm tiên lượng xì miệng nối ................................................ 92
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là một trong những ung thư phổ biến. Theo Globocan 2020, thế giới mỗi năm có hơn 730.000 bệnh nhân mới mắc và gần 340.000 bệnh nhân tử vong do ung thư trực tràng. Ung thư trực tràng phần lớn gặp ở các nước phát triển, đứng hàng thứ 8 trong số các bệnh ung thư ở cả hai giới. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng đứng hàng thứ năm trong số những trường hợp ung thư mới mắc (5,1%) và đứng hàng thứ sáu trong số những ung thư gây tử vong (3,9%). Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tuổi thọ người Việt Nam trong những thập kỷ qua liên tục tăng. Tính đến năm 2019, tuổi thọ của người Việt đã tăng lên 73,6 (tỷ lệ người trên 65 tuổi chiếm 7,7% dân số) vượt tuổi thọ trung bình của thế giới (72 tuổi). Dự báo, đến năm 2030, tuổi thọ trung bình của người Việt sẽ tăng lên 75 tuổi. 1,2,3 Phẫu thuật người cao tuổi không phải là lĩnh vực mới nhưng dân số người cao tuổi liên tục tăng cao và nhu cầu phẫu thuật ở đối tượng bệnh nhân này cũng tăng theo. Đặc biệt đối với ung thư trực tràng, chiến lược điều trị đã thay đổi đáng kể trong thế kỷ trước. Từ phẫu thuật cắt cụt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn năm 1900 đến phẫu thuật bảo tồn cơ thắt vẫn còn tồn tại đến ngày nay. Vào thập niên 1980, phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng và phẫu thuật nội soi được giới thiệu trở thành một tiêu chuẩn điều trị ung thư trực tràng 4,5. Hiện nay, điều trị ung thư trực tràng phối hợp đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân. Phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị triệt để ung thư trực tràng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật nội soi có kết quả điều trị về mặt ung thư học tương đương với phẫu thuật mở, kèm theo những lợi điểm của phẫu thuật nội soi. 6,7 Đặc điểm của người cao tuổi là có nhiều bệnh đi kèm, các biến chứng và tỷ lệ tử vong lại tăng theo tuổi. Tuy vậy, việc điều trị bệnh nhân cao tuổi bị ung thư trực tràng, phẫu thuật viên phải dựa vào hướng dẫn mà chứng cứ chưa được đồng thuận của nhóm bệnh nhân cao tuổi này. Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi ít có khả năng tiếp cận các phương pháp kỹ thuật hiện đại và các điều trị hỗ trợ, vì vậy có sự khác biệt lớn giữa ung thư trực tràng ở người cao tuổi và người trẻ. Các bác sĩ phải đối mặt với
2 các quyết định khó khăn khi điều trị ung thư trực tràng ở những bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh đi kèm bởi vì những bệnh nhân này có những yếu tố không thuận lợi với các phương pháp điều trị ung thư trực tràng khác nhau. Làm sao để cân bằng giữa kết quả điều trị ung thư và tỷ lệ tai biến, biến chứng ở những bệnh nhân cao tuổi là một thách thức chưa được giải quyết. 8,9 Phẫu thuật ung thư trực tràng ở người cao tuổi đã được quan tâm trong nhiều năm gần đây. Các nghiên cứu cho thấy biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong tăng theo tuổi. Đặc điểm sinh lý, tuổi già làm gia tăng nguy cơ phẫu thuật8,10. Các hướng dẫn, tư liệu dựa trên các bệnh nhân trẻ thì không thể áp dụng hoàn toàn ở bệnh nhân cao tuổi 9. Ngoài ra, những bệnh nhân cao tuổi thường bị loại khỏi các thử nghiệm, nên có rất ít bằng chứng trong quần thể này, hoặc nếu có đều ở mức độ thấp. Chính vì vậy mà vẫn còn một số bất đồng ý kiến trong phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi. Với đặc điểm người cao tuổi, kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng có khác gì với người trẻ tuổi hơn? Xuất phát từ cơ sở lý luận và thực tiễn trên tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi” với các mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi. 2. Xác định tỉ lệ sống còn 5 năm sau phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng người cao tuổi Ung thư là nguyên nhân phổ biến gây tàn tật và tử vong ở người cao tuổi, hơn 50% khối u ác tính xảy ra ở những người trên 70 tuổi11. Tỷ lệ bệnh nhân bị ung thư trực tràng từ 75 tuổi trở lên tăng từ 28% ở đầu thập niên 1980 lên 37% trong những năm gần đây tại châu Âu8. Trong 3 thập kỷ trở lại đây, tỷ lệ sống còn của ung thư trực tràng được cải thiện hơn ung thư đại tràng, nhờ những phát triển trong điều trị ung thư trực tràng. Mặc dù có vài nghiên cứu không thấy cải thiện tỷ lệ sống còn ở người cao tuổi bị ung thư trực tràng nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có cải thiện sống còn ở người cao tuổi dù ít hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Do đó, bệnh nhân cao tuổi dường như có lợi từ những phát triển trong điều trị ung thư trực tràng.12 Theo Globocan (2020), ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến tại Việt Nam. Nguyên nhân là do dân số tăng lên dẫn đến tăng số người mắc và số người tử vong. Ngoài ra, già hoá dân số nói chung, thời gian tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ ngày càng dài nên tỷ lệ mắc ung thư càng cao. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 (9%) sau ung thư gan, phổi, vú và ung thư dạ dày (tính chung cả hai giới). Nếu tính riêng trong từng giới, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 ở nam và thứ 4 ở nữ. Tuy nhiên, nếu tính riêng ung thư trực tràng thì đứng hàng thứ 5 (5,1%) trong số các ung thư thường gặp và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 6.13 1.2. Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng 1.2.1. Mạch máu, bạch huyết và thần kinh Phân bố khối u trong đại trực tràng cho thấy có mối quan hệ mạnh với tuổi. Những bệnh nhân trẻ hơn 55 tuổi, 38% có khối u trực tràng, trong khi những bệnh nhân trên 85 tuổi, 24% có ung thư trực tràng. Tuy nhiên, người cao tuổi bị ung thư trực tràng vẫn chiếm tỷ lệ cao 12. Trực tràng là phần xa của đại tràng, nối với ống hậu môn, có chiều dài khoảng 15cm tính từ đường lược. Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 12-15cm. Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi
4 là ống hậu môn. Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc cơ bản. Trực tràng được chia làm 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới.14,7 Hình 1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng. Nguồn Frank H. Netter năm 2013 15 - Mạch máu Hình 1.2. Động mạch hậu môn trực tràng.(nhìn từ sau). Nguồn Frank H. Netter năm 2013 15 + Động mạch: trực tràng được nuôi bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của
5 động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng. Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng. Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt. Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích. 14,15 + Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, tạo thành đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Các đám rối này đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Vì vậy, phần lớn di căn trong ung thư trực tràng thường xảy ra ở gan.14,15 - Hệ thống bạch huyết trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính:14 Hình 1.3. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng. Nguồn Frank H. Netter năm 2013 15 + Cuống trên: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch chậu hông rồi tới hạch động mạch đại tràng trái. + Cuống giữa: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch
6 Gerota). Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít bị di căn hơn. + Cuống dưới có hai vùng: chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời. - Thần kinh + Thần kinh vận động của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn. Thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau là những nhánh của đám rối thẹn phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối với cùng 4. + Thần kinh cảm giác nhận cảm giác chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn, thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị, gây nên cảm giác mót rặn. Các thụ cảm này ở sàn chậu hông, trong cơ nâng nên khi cắt hết bóng trực tràng thì việc giữ phân vẫn tốt. 14 1.2.2. Mạc treo Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo đại tràng chậu hông, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có chỗ để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.14 + Mạc treo trực tràng 1/3 trên: cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang. + Mạc treo trực tràng 1/3 giữa có 4 phần: sau, trước, phải và trái rất phát triển. Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước. + Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ
7 nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn. Vùng này rất hiếm khi có hạch vì thế phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ung thư. Hình 1.4. Giải phẫu mạc treo trực tràng. Nguồn Carlos M. Mery năm 2005 16 Năm 1982, Heald đã có nhận định ung thư trực tràng có xu hướng lan rộng dọc theo “tổ chức giàu mạch máu và bạch huyết”, hơn là đi theo chiều dọc của ống cơ thành ruột. Nguyên lý TME của Heald dựa trên hiểu biết về cấu trúc cân mạc bao quanh mạc treo trực tràng – mạc của mạc treo trực tràng (MRF) tách biệt trực tràng và mạc treo trực tràng, những bộ phận có cùng nguồn gốc phôi thai và một mạng lưới mạch máu – bạch huyết riêng biệt. MRF tạo nên hàng rào sinh lý ngăn cản sự xâm lấn của khối u và giới hạn nên con đường lan tràn chủ yếu của ung thư trực tràng. Nếu phẫu tích MRF một cách thích hợp, phẫu thuật viên sẽ bộc lộ được khoảng vô mạch tiềm ẩn này, từng được Heald định nghĩa như một “mặt phẳng thần thánh” (“Holy plane”). TME “hoàn hảo” được định nghĩa là “loại bỏ hoàn toàn tổ chức mạc treo trực tràng với lớp mạc bao bọc nguyên vẹn”. Đại thể của khối bệnh phẩm ngày càng cho thấy là cơ sở quan trọng để đánh giá chất lượng của một cuộc mổ TME.17 Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều dày thành trực tràng phát triển vào MTTT, tiếp tục vào thành chậu và xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng. Đây còn được gọi
8 là diện cắt vòng quanh, có giá trị đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật UTTT. Elmashad đã áp dụng hóa xạ trị tân hỗ trợ và ghi nhận sự giảm giai đoạn bệnh đáng kể. Điều này cho thấy vai trò quan trọng trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư trực tràng cũng như chiến lược lựa chọn điều trị tân hỗ trợ trước mổ có hiệu quả hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần. Tỷ lệ CRM (+) trong một nghiên cứu tổng hợp ở Mỹ được thực hiện năm 2020 ghi nhận ở mức 17,2% và có trên 20% ở riêng nhóm bệnh nhân giai đoạn III. Một số nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ CRM (+) khác nhau và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật và có hay không điều trị hỗ trợ trước, sau phẫu thuật. Từ những kết quả nghiên cứu trước đây cho thấy, diện cắt vòng quanh trực tràng đang ngày càng có vai trò quan trọng trong xác định phương pháp điều trị, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, di căn trên bệnh nhân ung thư trực tràng. Tuy nhiên, những nghiên cứu này còn có nhiều điểm chưa thống nhất trong đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh trực tràng.18,19 Những nghiên cứu cho thấy tế bào ung thư có thể lan theo hệ bạch huyết trong MTTT xuống dưới khối u 4cm và 98% diện cắt mạc treo theo thành trực tràng dưới phúc mạc 5cm là không còn tế bào ung thư. Tuy nhiên, với khối u trực tràng giữa và thấp cắt gần toàn bộ và toàn bộ MTTT là bắt buộc và mắt cắt dưới khối u tối thiểu 2cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư học, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 15%-30% xuống còn dưới 4%. Một số tác giả báo cáo về mối quan hệ về khoảng cách mặt cắt dưới khối u (DRM) và tái phát tại chỗ. Khuyến cáo tiêu chuẩn trước đây yêu cầu ít nhất 5cm DRM làm mục tiêu điều trị. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy 2cm là đủ. Nghiên cứu của Paty không tìm thấy tăng tỉ lệ tái phát vùng chậu khi DRM < 2cm so với ≥ 2cm. Một số hướng dẫn khuyến cáo DRM là 4–5cm đối với cắt bỏ một phần mạc treo trực tràng và 1–2cm đối với TME. DRM tối ưu cần có để đạt được kết quả ung thư đầy đủ vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù đạt được DRM âm tính vẫn là mục tiêu quan trọng trong phẫu thuật cắt ung thư trực tràng. Đối với bệnh nhân được hóa xạ tân hỗ trợ, mức lan rộng của khối u có thể ngắn hơn so với những bệnh nhân không được chiếu xạ. Ngoài ra, độ dài của DRM thay đổi tùy thuộc vào phương pháp đo được sử dụng. 16,20,21