Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng trong điều trị ung thư tế bào gai thực quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:151

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng trong điều trị ung thư tế bào gai thực quản" được hoàn thành với mục tiêu nhằm xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của việc nạo hạch 3 vùng cổ ngực và bụng trong phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư tế bào gai thực quản; Xác định tỉ lệ di căn hạch theo vị trí và giai đoạn xâm lấn của u ở bệnh nhân ung thư tế bào gai thực quản được phẫu thuật nội soi cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng cổ ngực và bụng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng trong điều trị ung thư tế bào gai thực quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI ĐỨC ÁI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THỰC QUẢN VỚI NẠO HẠCH 3 VÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAI THỰC QUẢN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BÙI ĐỨC ÁI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THỰC QUẢN VỚI NẠO HẠCH 3 VÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAI THỰC QUẢN CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI 2. PGS.TS. LÂM VIỆT TRUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Bùi Đức Ái
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt ........................................ i Danh mục bảng................................................................................................. iii Danh mục biểu đồ ............................................................................................ vi Danh mục hình ................................................................................................ vii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1 Giải phẫu thực quản .................................................................................... 4 1.2 Ung thư thực quản ..................................................................................... 15 1.3 Lịch sử của phương pháp cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng .................. 26 1.4 Các phương pháp nạo hạch trong phẫu thuật ung thư thực quản ............. 27 1.5 Chỉ định nạo hạch 3 vùng.......................................................................... 30 1.6 Biến chứng sau nạo hạch 3 vùng .............................................................. 32 1.7 Nghiên cứu về nạo hạch 3 vùng trong phẫu thuật cắt thực quản .............. 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40 2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 40 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 40 2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ............................................................................. 41 2.5 Các biến số thu thập .................................................................................. 41 2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu. ................................ 47 2.7 Quy trình nghiên cứu................................................................................. 53 2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ................................................................. 54
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ..................................................................... 56 3.2 Đặc điểm phẫu thuật.................................................................................. 62 3.3 Kết quả sớm sau phẫu thuật ...................................................................... 64 3.4 Đặc điểm di căn hạch ................................................................................ 71 3.5 Kết quả dài hạn sau phẫu thuật ................................................................. 75 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 85 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ................................................................ 85 4.2 Đặc điểm phẫu thuật.................................................................................. 89 4.3 Di căn hạch .............................................................................................. 103 4.4 Kết quả dài hạn sau phẫu thuật ............................................................... 109 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 115 KẾT LUẬN .................................................................................................. 116 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
i DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 2 FLND 2-Field lymph node dissection Nạo hạch 2 vùng 3 FLND 3-Field lymph node dissection Nạo hạch 3 vùng AJCC American Joint Committee on Ủy ban Liên kết về Ung thư Cancer Hoa Kỳ ASA-PSCS American Society of Hệ thống phân loại tình trạng Anesthesiologists Physical thể chất theo Hội các nhà Gây Status Classification System mê Hoa Kỳ ĐM Động mạch EMR Endoscopic Mucosal Resection Cắt niêm mạc qua nội soi tiêu hóa ESD Endoscopic Submucosal Cắt dưới niêm mạc qua nội soi Dissection tiêu hóa IONM Intraoperative Theo dõi sinh lý thần kinh Neurophysiological Monitoring trong mổ JES Japan Esophageal Society Hội Thực quản Nhật Bản MIE Minimally invasive Phẫu thuật cắt thực quản xâm esophagectomy lấn tối thiểu NCCN National Comprehensive Mạng lưới ung thư toàn diện Cancer Network Quốc gia pCR Pathological complete response Đáp ứng hoàn toàn về bệnh
ii Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt PTNS Phẫu thuật nội soi RAMIE Robot-assisted minimally Phẫu thuật cắt thực quản xâm invasive esophagectomy lấn tối thiểu có hỗ trợ robot TK Thần kinh TKQN Thần kinh quặt ngược TM Tĩnh mạch UICC Union for International Cancer Hội kiểm soát Ung thư Quốc tế Control UPS The Uniform Pneumonia Score Thang điểm thống nhất viêm phổi UTTQ Ung thư thực quản
iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ di căn hạch cổ theo vị trí u thực quản ngực ........................... 20 Bảng 1.2: Tỉ lệ di căn hạch cổ theo mức độ xâm lấn của u ............................ 21 Bảng 1.3: Phân loại TNM trong UTTQ theo AJCC lần thứ 8. ....................... 21 Bảng 1.4: Giai đoạn ung thư thực quản theo AJCC lần thứ 8 ........................ 22 Bảng 1.5: Phân độ mô học ung thư thực quản theo AJCC lần thứ 8 .............. 23 Bảng 1.6: Phân loại nhóm hạch theo vị trí u ................................................... 29 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 56 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo chức năng hô hấp .................................... 57 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo bệnh kèm theo ......................................... 57 Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo điều trị tân hỗ trợ ..................................... 58 Bảng 3.5: Phân bố hình dạng u ....................................................................... 58 Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u ...................................................... 59 Bảng 3.7: Đặc điểm giải phẫu bệnh ................................................................ 60 Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh ......................................... 61 Bảng 3.9: Phân nhóm giai đoạn bệnh ............................................................. 62 Bảng 3.10: Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 62 Bảng 3.11: Kiểu nối và đường đi ống dạ dày ................................................. 63 Bảng 3.12: Tai biến trong mổ ......................................................................... 64 Bảng 3.13: Tỉ lệ biến chứng do nạo hạch vùng cổ .......................................... 65 Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật............................................................ 66 Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ viêm phổi giữa các nhóm bệnh nhân ....................... 67 Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ xì rò miệng nối ở các nhóm bệnh nhân.................... 68 Bảng 3.17: Khảo sát các di chứng sau mổ ...................................................... 70
iv Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ hẹp miệng nối giữa các nhóm bệnh nhân ................ 70 Bảng 3.19: Số hạch nạo được.......................................................................... 71 Bảng 3.20: Phân bố bệnh nhân theo hạch di căn ............................................ 72 Bảng 3.21: So sánh tỉ lệ di căn hạch giữa bệnh nhân có và không điều trị tân hỗ trợ ............................................................................................................ 72 Bảng 3.22: Liên quan giữa di căn hạch và vị trí u .......................................... 73 Bảng 3.23: Liên quan giữa tình trạng di căn hạch và mức độ xâm lấn u ....... 74 Bảng 3.24: Tái phát/di căn sau mổ .................................................................. 75 Bảng 3.25: Ước lượng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân nghiên cứu ................... 77 Bảng 3.26: Đánh giá các yếu tố nguy cơ tử vong ........................................... 78 Bảng 3.27: Nguy cơ tử vong giữa bệnh nhân có và không tái phát/di căn ..... 79 Bảng 3.28: Nguy cơ tử vong giữa bệnh nhân có giai đoạn bệnh sớm và trễ .. 80 Bảng 3.29: Nguy cơ tử vong giữa bệnh nhân không và có di căn hạch cổ ..... 81 Bảng 3.30: Nguy cơ tử vong giữa bệnh nhân không và có xì rò miệng nối ... 82 Bảng 3.31: Mô hình hồi qui đa biến giữa các yếu tố và tử vong .................... 83 Bảng 3.32: Ước lượng tỉ lệ sống không bệnh của bệnh nhân ......................... 84 Bảng 4.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản do ung thư tế bào gai thực quản ................................................................................ 85 Bảng 4.2: Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 90 Bảng 4.3: Thời gian nằm viện qua các nghiên cứu ......................................... 90 Bảng 4.4: Tỉ lệ biến chứng thường gặp sau nạo hạch 3 vùng ......................... 93 Bảng 4.5: Thang điểm chẩn đoán viêm phổi .................................................. 94 Bảng 4.6: Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư thực quản .................................... 105 Bảng 4.7: Tỉ lệ di căn hạch cổ theo vị trí UTTQ ngực ................................. 107 Bảng 4.8: Tỉ lệ di căn hạch theo mức độ xâm lấn u qua các nghiên cứu ..... 108
v Bảng 4.9: Tỉ lệ di căn hạch cổ theo mức độ xâm lấn của u .......................... 109 Bảng 4.10: So sánh tỉ lệ sống 5 năm giữa nạo hạch 2 vùng và 3 vùng......... 110 Bảng 4.11: Tỉ lệ sống còn ở một số nghiên cứu............................................ 111 Bảng 4.12: Tỉ lệ tái phát/di căn sau nạo hạch 3 vùng ở một số nghiên cứu . 113
vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Ước lượng tỉ lệ sống còn của bệnh nhân nghiên cứu ................. 77 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ sống còn giữa bệnh nhân có và không tái phát/di căn ....... 79 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sống còn giữa bệnh nhân có giai đoạn bệnh sớm và trễ .... 80 Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ sống còn giữa bệnh nhân không và có di căn hạch cổ ....... 81 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ sống còn giữa bệnh nhân không và có xì rò miệng nối ..... 82 Biểu đồ 3.6: Ước lượng tỉ lệ sống không bệnh của bệnh nhân nghiên cứu .... 83
vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Thực quản nhìn từ bên trái ................................................................ 4 Hình 1.2: Phân chia thực quản dựa vào nội soi theo AJCC lần thứ 8............... 5 Hình 1.3: Mạch máu thực quản ......................................................................... 7 Hình 1.4: Dẫn lưu bạch huyết thực quản .......................................................... 8 Hình 1.5: Thiết đồ ngang cổ ở mức C7 ............................................................. 9 Hình 1.6: Liên quan vùng cổ ........................................................................... 10 Hình 1.7: Liên quan thực quản nhìn từ bên phải............................................. 11 Hình 1.8: Các nhánh phổi của thần kinh X ..................................................... 12 Hình 1.9: Mạc treo thực quản.......................................................................... 13 Hình 1.10: Vi cấu trúc bao quanh thực quản .................................................. 14 Hình 1.11: Phân loại hạch của Hiệp hội thực quản Nhật Bản ........................ 16 Hình 1.12: Phân loại hạch theo Robbins ......................................................... 17 Hình 1.13: Phân loại hạch cổ theo Hiệp hội thực quản Nhật Bản .................. 17 Hình 1.14: Hướng di căn bạch huyết trong ung thư thực quản....................... 18 Hình 1.15: Phân loại TNM trong UTTQ theo AJCC lần thứ 8 ....................... 21 Hình 1.16: Các phương pháp nạo hạch ........................................................... 28 Hình 2.1: Phẫu tích, lấy hạch bệnh phẩm........................................................ 44 Hình 2.2: Giải phẫu phẫu thuật thực quản vùng trung thất trên...................... 47 Hình 2.3: Tư thế nằm sấp nghiêng trái và vị trí trocar .................................... 48 Hình 2.4: Nạo hạch quanh TKQN trái bảo tồn mô tại chỗ ............................. 49 Hình 2.5: Tạo hình dạ dày bằng máy cắt nối .................................................. 50 Hình 2.6: Tạo đường hầm sau xương ức qua nội soi ...................................... 51 Hình 2.7: Nạo hạch vùng cổ sâu và hạch thượng đòn .................................... 51
viii Hình 2.8: Nạo hạch cổ ..................................................................................... 52 Hình 3.1: U thực quản dạng sẹo sau hóa trị .................................................... 59 Hình 3.2: Bệnh nhân bị rò bạch huyết vùng cổ ............................................... 65 Hình 3.3: Tổn thương ống ngực phát hiện trong mổ ...................................... 66 Hình 3.4: Bệnh nhân bị rò miệng nối sau mổ ................................................. 68 Hình 3.5: Bệnh nhân bị tái phát hạch cổ sau nạo hạch 3 vùng ....................... 76
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Globocan 2020, ung thư thực quản (UTTQ) xếp thứ 7 trong các loại ung thư thường gặp và xếp thứ 6 gây tử vong do ung thư, với 544.000 ca mỗi năm. Tại Việt Nam, UTTQ đứng hàng thứ 14 trong các ung thư thường gặp, với khoảng 3.281 ca mắc mới mỗi năm 1. Ngoài hệ thống bạch huyết xung quanh, thực quản còn có hệ thống bạch huyết nằm ở lớp dưới niêm phong phú. Điều này, làm cho UTTQ khác với các ung thư khác của đường tiêu hóa ở chỗ có thể di căn tới những nhóm hạch rất xa khối u nguyên phát ở giai đoạn rất sớm của bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ di căn hạch ở chặng xa (di căn xuống bụng đối với UTTQ ngực trên, hoặc di căn lên cổ đối với UTTQ ngực dưới) lên tới 37-40%. Đối với UTTQ có u ở giai đoạn T1, tỉ lệ di căn hạch là 35% và có thể lên tới 78-85% khi u ở giai đoạn T3 2. Chính vì thế, việc nạo vét hạch mở rộng có vai trò rất quan trọng trong phẫu thuật điều trị UTTQ. Điều trị UTTQ mặc dù đã kết hợp đa mô thức hóa xạ và phẫu thuật nhưng tỉ lệ sống còn vẫn thấp, tỉ lệ tái phát cao, nhất là tái phát tại hạch cổ và thượng đòn, tỉ lệ có thể lên tới 30-40% 3. Chính vì lý do này, tại Nhật Bản, nhiều trung tâm đã áp dụng nạo hạch triệt căn 3 vùng cổ ngực và bụng trong phẫu thuật điều trị UTTQ từ những năm 1980. Từ những nghiên cứu của Kinoshita năm 1976 4 và Sannohe năm 1981 5, các tác giả nhận thấy vị trí di căn hạch và tái phát thường gặp trong UTTQ là dọc theo thần kinh quặt ngược (TKQN) 2 bên và nhóm hạch thượng đòn. Hiện nay, nạo hạch 3 vùng được chấp nhận rộng rãi tại Nhật Bản như là quy trình phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTTQ ngực trên và giữa giai đoạn tiến triển 6.
2 Ở Châu Âu và Mỹ, UTTQ biểu mô tuyến chiếm đa số, nên phẫu thuật cắt thực quản với nạo hạch 2 vùng ngực và bụng phổ biến hơn; Tuy nhiên, nhiều tác giả vẫn ủng hộ quan điểm nạo hạch 3 vùng 7. Hội nghị đồng thuận Quốc tế các bệnh thực quản tại Munich, năm 1995 8 đã thống nhất xem phẫu thuật cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng là phẫu thuật triệt căn nhất đối với UTTQ vì mang lại nhiều lợi ích: Xác định giai đoạn bệnh; giảm tái phát tại chỗ, tại vùng; tăng tỉ lệ sống còn ở một số nhóm bệnh nhân. Mặc dù nạo vét hạch 3 vùng trong phẫu thuật cắt thực quản điều trị UTTQ có nhiều lợi ích nhưng vẫn còn những vấn đề chưa thống nhất như chỉ định, kỹ thuật, ảnh hưởng tới sống còn dài hạn. Nhiều nghiên cứu cho thấy nạo vét hạch 3 vùng làm tăng tỉ lệ tai biến, biến chứng, nhất là biến chứng hô hấp, tổn thương TKQN trong khi không có sự khác biệt về tỉ lệ sống còn 9 10. Hiện nay, sự phát triển vượt bậc của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu và nhiều tiến bộ trong chăm sóc chu phẫu đã góp phần làm giảm tỉ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật điều trị UTTQ. Bên cạnh đó, điều trị tân hỗ trợ được chứng minh là làm tăng tỉ lệ sống còn đối với bệnh nhân UTTQ giai đoạn tiến triển và đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Do đó, việc nạo hạch 3 vùng cổ ngực và bụng trong phẫu thuật điều trị UTTQ được đặt ra trong bối cảnh mới 11. Tại Việt Nam, từ năm 2003 đã có nhiều trung tâm tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thực quản như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung ương quân đội 108, bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Bình Dân... Nhiều trung tâm đã thực hiện cắt thực quản với nạo hạch mở rộng, đặc biệt là các nhóm hạch quanh TKQN. Tuy nhiên, chưa báo cáo nhiều về vấn đề nạo hạch 3 vùng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi: “Phẫu thuật nội soi cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng cổ ngực và bụng điều trị ung thư tế bào gai thực quản có an toàn không và kết quả như thế nào?”
3 Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của việc nạo hạch 3 vùng cổ ngực và bụng trong phẫu thuật nội soi cắt thực quản điều trị ung thư tế bào gai thực quản. 2. Xác định tỉ lệ di căn hạch theo vị trí và giai đoạn xâm lấn của u ở bệnh nhân ung thư tế bào gai thực quản được phẫu thuật nội soi cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng cổ ngực và bụng. 3. Xác định tỉ lệ sống còn 1 năm, 3 năm của bệnh nhân ung thư tế bào gai thực quản sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản với nạo hạch 3 vùng.
4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu thực quản Thực quản là ống hẹp nhất của đường tiêu hoá, nằm trước cột sống và sau khí quản. Đầu trên của thực quản tại sụn nhẫn, ngang với đốt sống cổ thứ 5, vào ngực ứng với khuyết xương ức qua trung thất trên rồi vào nằm trong trung thất sau. Hình 1.1: Thực quản nhìn từ bên trái 1.Sụn giáp 2.Sụn Nhẫn 3.Khí quản 4. Xương ức 5.Màng ngoài tim 6.Màng ngăn 7.Cơ thắt hầu dưới 8.Cơ Nhẫn hầu 9.Thực quản 10.ĐM chủ “Nguồn: Gronnier và cộng sự, 2018” 12
5 1.1.1 Phân đoạn thực quản: Có nhiều cách phân đoạn thực quản khác nhau. Theo Ủy ban Liên kết về Ung thư Hoa Kỳ, thực quản chia thành 4 đoạn dựa vào nội soi: 13 Hình 1.2: Phân chia thực quản dựa vào nội soi theo AJCC lần thứ 8 “Nguồn Rice và cộng sự, 2017” 13 - Thực quản cổ: từ bờ dưới sụn nhẫn đến lỗ trên lồng ngực ngang mức hõm ức. Trên nội soi, thực quản cổ được tính là cách cung răng từ 15 cm đến
6 - Thực quản ngực trên: từ lỗ vào của lồng ngực đến bờ dưới tĩnh mạch đơn. Trên nội soi là đoạn cách cung răng 20 cm đến
7 Hình 1.3: Mạch máu thực quản 1.ĐM và TM giáp dưới 2.Hạch dưới carina và phế quản 3.TM đơn 4.Vòng nối cửa chủ; 5. ĐM vị trái 6.TM vị trái 7.TM cửa 8.Hạch cảnh trong 9.Hạch sau khí quản 10.Hạch rốn phổi 11.ĐM thẳng vào thực quản 12.Hạch cạnh ĐM chủ 13.ĐM phế quản 14.ĐM thực quản nhỏ 15 ĐM thực quản lớn 16.Hạch cạnh thực quản 17.Hạch cạnh tâm vị 18.Hạch quanh ĐM thân tạng. “Nguồn: Gronnier và cộng sự, 2018”12