intTypePromotion=1
ADSENSE

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:198

109
lượt xem
20
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch; tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY  CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
  2. HÀ NỘI ­ 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY  CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
  3. Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH HÀ NỘI ­ 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.  Các số  liệu, kết quả  nêu trong luận án là trung thực và chưa từng   được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.      Tác giả Huỳnh Văn Ân
  4. Lời cảm ơn! Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc Ban giám đốc Học   viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ  môn Tim ­ Thận ­   Khớp ­ Nội tiết (AM2) Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học Học viện   Quân y, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học   tập, nghiên cứu và hoàn thành luận an. ́ Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Đinh, ̣   Khoa Hồi  sức tích cực – chống  độc, phòng Siêu  âm tim Khoa Nôi Tim ̣   mạch, phòng Siêu âm mạch máu Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Sinh hóa   huyết học và phòng Kê hoach tông h ́ ̣ ̉ ợp Bệnh viên Nhân dân Gia Đinh đa ̣ ̣ ̃  ́ ỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận an. giup đ ́ Tôi xin bày tỏ lòng biết  ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh,   PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình   chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận an. ́ Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên   tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi.  Tôi cũng xin bày tỏ  lòng biết  ơn tới vợ  tôi, BS. Nguyên Thi Ng ̃ ̣ ọc   Trang, và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh   tôi, quan tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoan thanh luân an. ̀ ̀ ̣ ́
  5. Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã   quan tâm động viên, giúp đỡ  tôi về mọi mặt để  tôi có thể  vượt qua những   khó khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu. HUỲNH VĂN ÂN  Tp. Hồ Chí Minh, ngay 01 tháng 11 năm 2015 ̀
  6. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án  Danh mục bảng Danh mục biểu Danh mục hình Danh mục sơ đồ  ĐẶT VẤN ĐỀ                                                                                                      ..................................................................................................      1  CHƯƠNG 1                                                                                                         .....................................................................................................      4  TỔNG QUAN                                                                                                      ..................................................................................................      4  1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới                                                        ....................................................      4  1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu                                         ....................................      4  1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới                            ........................      5 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh   mạch sâu chi dưới                                                                      ..................................................................       10 1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh   mạch sâu chi dưới                                                                      ..................................................................       13  1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu                    ................       24  1.2. Suy tim                                                                                                   ..............................................................................................       34  1.2.1. Dịch tễ học suy tim                                                                      ..................................................................       34  1.2.2. Định nghĩa suy tim                                                                       ..................................................................       35
  7.  1.2.3. Phân độ suy tim                                                                            .......................................................................       35  1.2.4. Chẩn đoán suy tim                                                                       ...................................................................       36 1.3. Các nghiên cứu về  huyết khối tĩnh mạch sâu  ở bệnh nhân suy tim                                                                                                             39 ..........................................................................................................     1.3.1. Yếu tố  nguy cơ  thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy   tim                                                                                                ............................................................................................       39  1.3.2. Tình trạng tiền đông máu trong suy tim                                      ..................................       41 1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch    ở bệnh nhân suy tim nhập viện                                                  ..............................................       42  CHƯƠNG 2                                                                                                       ...................................................................................................       46  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU                                   ...............................       47  2.1. Đối tượng nghiên cứu                                                                           .......................................................................       47  2.1.1. Tiêu chuẩn chọn                                                                          ......................................................................       47  2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ                                                                      .................................................................       47  2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu                                               ...........................................       47  2.2. Phương pháp nghiên cứu:                                                                     ................................................................       48  2.2.1. Các bước nghiên cứu                                                                   ...............................................................       48  2.2.2. Phương tiện nghiên cứu                                                              ..........................................................       53  2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu                                        ....................................       57  2.3. Phương pháp xử lý số liệu                                                                   ...............................................................       65  2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu                                                       ...................................................       66  CHƯƠNG 3                                                                                                       ...................................................................................................       68  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU                                                                               ...........................................................................       68  3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu                                                         ....................................................       68  3.1.1. Tuổi và giới                                                                                  .............................................................................       69  3.1.2. Thời gian bất động                                                                      .................................................................       70
  8.  3.1.3. BMI                                                                                               ...........................................................................................       73  3.1.4. Tình trạng hút thuốc                                                                    ................................................................       73  3.1.5. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim                            ........................       74  3.1.6. Nguyên nhân suy tim                                                                    ................................................................       74  3.1.7. Rung nhĩ                                                                                       ...................................................................................       74  3.1.8. Các thông số về huyết học và sinh hóa                                      ..................................       75  3.1.9. Tổn thương van tim trên siêu âm tim                                          ......................................       76  3.1.10. Mức độ suy tim                                                                          ......................................................................       78  3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân               ...........       78 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi    dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính                                                    ................................................       78  3.2.1. Kết quả d­dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới             80 .......      3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới                                                                                                    81 .................................................................................................     3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi    dưới                                                                                             .........................................................................................       82 3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới  ở  bệnh nhân suy tim   mạn tính                                                                                      ..................................................................................       86 3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm    lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính                      ..................       87 3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không  huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối   tĩnh mạch sâu chi dưới                                                               ...........................................................       87 3.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới    tính và tuổi                                                                                  .............................................................................       89
  9. 3.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình   trạng bất động                                                                            ........................................................................       91 3.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    BMI và hút thuốc                                                                        ....................................................................       94 3.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các   thông số huyết học và đông máu                                                ............................................       95 3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    CRP                                                                                              ..........................................................................................       96 3.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    rung nhĩ                                                                                        ....................................................................................       96 3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    nguyên nhân suy tim                                                                    ................................................................       97 3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu                                    ................................       98 3.3.10. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với   phân suất tống máu thất trái                                                       ..................................................       99 3.3.11. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với   mức độ suy tim NYHA III/IV                                                  ..............................................       100  3.3.12. Phân tích hồi qui đa biến                                                         .....................................................       101  CHƯƠNG 4                                                                                                     .................................................................................................       102  BÀN LUẬN                                                                                                      ..................................................................................................       102  4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu                                             .........................................       103 4.1.1. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm   có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và không có huyết khối   tĩnh mạch sâu chi dưới                                                             .........................................................       106
  10. Đại đa số  BN có kết quả  d­dimer dương tính (≥500ng/mL). Trong   đó 58 BN HKTMS đều có kết quả  d­dimer dương tính. Tuy  nhiên các BN không có HKTMS chi dưới cũng có kết quả d­ dimer dương tính, dù có HKTMN hoặc không có huyết khối.                                                                                                  107 ...............................................................................................     Ghi nhận này phù hợp với y văn là d­dimer âm tính có giá trị loại trừ  HKTMS, d­dimer dương tính không có giá trị  xác định chẩn    đoán HKTMS.                                                                           .......................................................................       107  4.1.2. BMI và tình trạng hút thuốc                                                      .................................................       108  4.1.3. Phân suất tống máu thất trái                                                     .................................................       108  4.1.4. Mức độ suy tim                                                                          ......................................................................       109  4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu                                     .................................       110 4.2. Tỷ  lệ  và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh   mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính                           .......................       110 4.2.1. Đặc điểm dân số  của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi    dưới                                                                                           .......................................................................................       113 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới                                                                                                  114 ...............................................................................................     4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi    dưới                                                                                           .......................................................................................       116 4.2.4. Tỷ  lệ  và vị  trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới  ở   bệnh nhân suy tim mạn tính                                                     .................................................       119 4.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng của nhóm có huyết khối tĩnh mạch   nông chi dưới                                                                            ........................................................................       120  4.2.4.2. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới                     .................       121
  11. 4.3.   Các yếu tố  nguy cơ  huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới  ở  bệnh    nhân suy tim mạn tính                                                                        ....................................................................       123 4.3.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi                                                                                                  123 ...............................................................................................     4.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới    tính                                                                                             .........................................................................................       125 4.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với thời    gian bất động                                                                            ........................................................................       126 4.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    BMI                                                                                            ........................................................................................       129 4.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với hút   thuốc                                                                                          .....................................................................................       130 4.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các   thông số huyết học và đông máu                                              ..........................................       132 4.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    CRP                                                                                            ........................................................................................       134 4.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    rung nhĩ                                                                                      ..................................................................................       135 4.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu                                  ..............................       135 4.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng    suy tim mạn tính                                                                                 .............................................................................       137 4.4.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    phân suất tống máu thất trái                                                     .................................................       141 4.4.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    nguyên nhân suy tim                                                                  .............................................................       142
  12. 4.4.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với    mức độ suy tim NYHA III và IV                                              ..........................................       144  4.5. Giới hạn của nghiên cứu                                                                    ................................................................       146  KẾT LUẬN                                                                                                      ..................................................................................................       148  KIẾN NGHỊ                                                                                                     .................................................................................................       151 DANH   MỤC  CÁC   CÔNG   TRÌNH   CÔNG   BỐ   KẾT   QUẢ   NGHIÊN  CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT  Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 aPTT Activated partial thromboplastin time  (thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần) 2 BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) 3 BN Bệnh nhân 4 CRP C reactive protein 5 ĐM Động mạch 6 EF% Ejection fraction (phân suất tống máu) 7 HKTMN Huyết khối tĩnh mạch nông 8 HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu 9 KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 10 INR International normalized ratio  (chỉ số bình thường hóa quốc tế) 11 NT­proBNP Amino­terminal pro­brain natriuretic peptide  (tiền chất peptide bài niệu natri type B) 12 NYHA­FC New York Heart Association Functional Classification (phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York) 13 OR Odds ratio (tỷ suất chênh)
  13. 14 PT Prothrombin time (thời gian prothrombin) 15 TM Tĩnh mạch 16 TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 17 TTP Thuyên tắc phổi DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Mô hình dự  đoán khả  năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu    trên lâm sàng của Wells                                                                                    ...............................................................................       23 Bảng 2.1. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á                                                                                                                             61 .........................................................................................................................      Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu                   ...............       68  Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới            ........       69  Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động           70 .....       Bảng 3.4. Phân nhóm BMI theo chuẩn dành riêng người châu Á              ..........       73  Bảng 3.5. Tình trạng hút thuốc theo giới                                                      .................................................       73  Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim                           .......................       74  Bảng 3.7. Nguyên nhân suy tim                                                                       ..................................................................       74  Bảng 3.8. Rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu                                     .................................       74  Bảng 3.9. Các thông số về huyết học                                                            .......................................................       75  Bảng 3.10. Các thông số về sinh hóa                                                              ..........................................................       76  Bảng 3.11. Tổn thương van tim và áp lực động mạch phổi                      ..................       76  Bảng 3.12. Phân nhóm phân suất tống máu (EF%) thất trái                     .................       77
  14.  Bảng 3.13. Mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu                   ...............       78  Bảng 3.14. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu                                     .................................       78 Bảng 3.15. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy    tim                                                                                                                       ...................................................................................................................       78 Bảng 3.16. Đặc điểm lâm sàng, d­dimer của nhóm bệnh nhân có huyết   khối tĩnh mạch sâu chi dưới                                                                           .......................................................................       79 Bảng 3.17. Kết quả về d­dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới                                                                                                                            80 .........................................................................................................................     Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi   dưới                                                                                                                    ................................................................................................................       81  Bảng 3.19. Phân bố huyết khối theo bên chân                                             .........................................       82 Bảng 3.20. Vị  trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới                                                                                                                            83 .........................................................................................................................      Bảng 3.21. Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới                     .................       83 Bảng 3.22. Huyết khối trong tương quan giữa vị trí tĩnh mạch và bên   chân                                                                                                                     .................................................................................................................       84  Bảng 3.23. Vị trí bám và tính chất tắc mạch của cục huyết khối            ........       85  Bảng 3.24. Huyết khối tắc mạch hoàn toàn và triệu chứng lâm sàng  .  85      Bảng 3.25. Tỷ lệ và đặc điểm của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh   mạch nông chi dưới                                                                                          ......................................................................................       86  Bảng 3.26. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới                       ..................       86 Bảng 3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không  huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch   sâu chi dưới                                                                                                       ...................................................................................................       87
  15. Bảng 3.28. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới    tính                                                                                                                      ..................................................................................................................       89 Bảng 3.29. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi                                                                                                                            89 .........................................................................................................................     Bảng 3.30. Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch)                                                                                                                            91 .........................................................................................................................     Bảng 3.31. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời   gian bất động                                                                                                    ................................................................................................       93 Bảng 3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI,    tình trạng hút thuốc                                                                                         ....................................................................................       94 Bảng 3.33. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các   thông số về huyết học và đông máu                                                              ..........................................................       95 Các thay đổi thông số  về  huyết học (số  lượng bạch cầu, dung tích  hồng cầu, số lượng tiểu cầu) và đánh giá tình trạng đông máu (PT, PT %, INR, aPTT, fibrinogen) khi phân nhóm không có liên quan có ý nghĩa   thống kê với HKTMS.                                                                                      ..................................................................................       96 Bảng 3.34. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và CRP                                                                                                                            96 .........................................................................................................................     Bảng 3.35. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và rung    nhĩ                                                                                                                       ...................................................................................................................       96 Bảng   3.36.   Liên   quan   giữa   huyết   khối   tĩnh   mạch   sâu   chi   dưới   và   nguyên nhân suy tim                                                                                         .....................................................................................       97 Bảng 3.37. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và việc   dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu                                                               ...........................................................       98
  16. Bảng 3.38. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân   suất tống máu thất trái                                                                                    ...............................................................................       99 Bảng 3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức   độ suy tim NYHA III/IV                                                                                 ............................................................................       100  Bảng 3.40. Phân tích hồi qui đơn biến                                                        ....................................................       101  Bảng 3.41. Phân tích hồi qui đa biến                                                           .......................................................       101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang   Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới   .  70 .      Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động  .  72       Biểu đồ 3.3. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới                         .....................       81  theo kết quả d­dimer                                                                                        ....................................................................................       81  Biểu đồ 3.4. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới                         ....................       93  theo phân nhóm thời gian bất động                                                               ...........................................................       94
  17. DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang  Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải)                ...........      6  * Nguồn: theo Nguyễn Văn Trí (2012) [11]                                                     .................................................      6  Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu                          .....................      7  * Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50]                                                                ............................................................      8 Hình 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau  ở  bệnh nhân có huyết khối   tĩnh mạch sâu chi dưới                                                                                    ...............................................................................       11  * Nguồn: theo Darwood R.J. (2013) [49]                                                        ....................................................       11 Hình 1.4. Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch   bình thường và tĩnh mạch có huyết khối                                                     .................................................       19  Hình 1.5. Hình ảnh khuyết màu của huyết khối                                         ....................................       20 * Nguồn: theo Wells P.S. (2000) [40], [49], [77], [79], [88], [98], [109],    [139]                                                                                                                    ................................................................................................................       24  Hình 1.6. Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch                 ............       26  * Nguồn: trích theo Đặng Vạn Phước (2010) [6]                                         .....................................       26                                                                                                                            51 .........................................................................................................................     Hình 2.1. Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới (chi dưới bên   phải) thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi                                          ......................................       51 Hình 2.2. Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch    bình thường và tĩnh mạch có huyết khối.                                                    ................................................       52 Hình 2.3. Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí   Minh                                                                                                                    ................................................................................................................       54                                                                                                                            55 .........................................................................................................................    
  18.  Hình 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm tim                   ...............       55  Hình 2.5. Đầu dò Cardiac Sector (S4­2) dùng trong siêu âm tim                 .............       55 Hình  2.6. Phòng siêu   âm  mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia  Định    TPHCM                                                                                                              ..........................................................................................................       55  Hình 2.7. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu        56 ...      Hình 2.8.   Đầu dò Linear (L12­3) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi   dưới                                                                                                                    ................................................................................................................       56 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang  Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu                                                                           .......................................................................       67
  19. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn  một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng  do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại. Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân   nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc   phổi có thể  dẫn đến tử  vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như  hội   chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho   bệnh nhân.  Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện  khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc  huyết khối tĩnh mạch [79]. Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ  được biết đến và nghiên cứu  qua tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Tiếp đến, huyết khối   tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ  yếu   là bệnh nhân ngoại khoa như  phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới,  các đại phẫu vùng bụng.  Cũng vì thế  mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ  điều trị  cũng như  dự  phòng đều chủ  yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại  khoa nằm viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như  chú ý  đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết  khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa. 
  20. 2 Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ  lệ  huyết khối tĩnh  mạch sâu  ở  bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại  khoa. Có 50­70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu  chứng liên quan tới nằm viện xảy ra  ở  bệnh nhân nội khoa   [22].  Nhiều  nghiên cứu tử thiết cho thấy 70­80% tử vong trong bệnh viện do  thuyên tắc  phổi  không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên  bệnh nhân  nội khoa  [22].  Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong  các trường hợp tử  vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối   tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý. Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể,   nhưng vị  trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế  giới là  chi dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thương xay ra  ̀ ̉ ở chi   dươi (90% cac tr ́ ́ ương h ̀ ợp).  Trước đây và ngay cả  hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết   khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh   mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị  vì một nguyên nhân nội  hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân  có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch  sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa  có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính. Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương  tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc   nào cũng thực hiện ngay được. 
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2