Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại Bệnh viện Đa khoa TTH Hà Tĩnh (2022-2023)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:179

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại Bệnh viện Đa khoa TTH Hà Tĩnh (2022-2023)" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022-2023; Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại Bệnh viện Đa khoa TTH Hà Tĩnh (2022-2023); Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại Bệnh viện Đa khoa TTH Hà Tĩnh (2022-2023)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG NGUYỄN QUANG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TTH HÀ TĨNH (2022 -2023) LUẬN ẤN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI, 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG NGUYỄN QUANG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ VÔ KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TTH HÀ TĨNH (2022 -2023) Chuyên ngành : Dịch tễ học Mã số : 972 01 17 Cán bộ hướng dẫn khoa học: - PGS. TS. Cao Trường Sinh - TS. Nguyễn Quang Thiều HÀ NỘI, 2024
i LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Cao Trường Sinh, TS. Nguyễn Quang Thiều đã tận tình chỉ dẫn giúp đỡ tôi hoàn thành luận án tiến sỹ này. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Hoàng Đình Cảnh Viện trưởng và Ban Giám đốc Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương. PGS.TS. Cao Bá Lợi, cùng toàn thể cán bộ Phòng Khoa học và Đào tạo Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn ban tổng giám đốc công ty cổ phần TTH group và ban Giám đốc, cùng toàn thể cán bộ Bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã động viên khích lệ tôi vượt qua mọi khó khăn gian khổ hoàn thành luận án. Luận án chỉ là bước đầu trong sự nghiệp khoa học. Những lời cảm ơn là không đủ vì làm sao kể hết những tình cảm thật cao quý, nhưng những tình cảm đó sẽ theo tôi trong suốt cuộc đời không bao giờ thay đổi! Nguyễn Quang
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực, chưa từng được công bố trên bất kỳ công trình nào khác. Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định về y đức trong nghiên cứu y sinh học. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Nguyễn Quang
iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ARCO Association Research Circulation Hiệp hội Nghiên cứu Tuần Osseous hoàn Xương BMD Bone Mineral Density Mật độ xương BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CT Scan Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) CRP C-reactive protein Protein phản ứng C CS Cộng sự CXĐ Chỏm xương đùi DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry Phương pháp đo mật độ xương HA Hemiarthroplasty Thay khớp bán phần HHS Harris Hip Score Thang điểm khớp háng Harris HTVK Hoại tử vô khuẩn IF Internal Fixation Cố định bên trong LOS Length of Hospital Stay Thời gian nằm viện Max Maximum Giá trị lớn nhất Min Minimum Giá trị nhỏ nhất MRI Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ QCT Quantitative Computed Chụp cắt lớp vi tính định Tomography lượng SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn THA Total Hip Arthroplasty Thay khớp háng toàn phần XN Xét nghiệm WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới WTS Waiting Time for Surgery Thời gian chờ đợi phẫu thuật
iv MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Đại cương về hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ....................................... 3 1.1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp háng, đầu trên xương đùi ............................. 3 1.1.2. Định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ...................................................................................................... 4 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ............... 7 1.2.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ................. 7 1.2.2. Tình hình hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên thế giới ..................... 8 1.2.3. Tình hình hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại Việt Nam .................. 11 1.2.4. Một số yếu tố liên quan đến hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi .......... 13 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi .................................................................................................... 15 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ........................ 15 1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi .................. 17 1.3.3. Chẩn đoán hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ...................................... 20 1.3.4. Điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ........................................... 23 1.3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi .......................................................................................... 31 1.4. Phòng bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ....................................... 35 1.4.1. Phòng bệnh cấp I ................................................................................... 35 1.4.2. Phòng bệnh cấp II.................................................................................. 35 1.4.3 Phòng bệnh cấp III ................................................................................. 36 1.5. Một số thông tin tổng quát về Tỉnh Hà Tĩnh và Bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh ............................................................................................... 36 1.5.1 Đặc điểm Tỉnh Hà Tĩnh ......................................................................... 36 1.5.2 Đặc điểm Bệnh viện Đa khoa TTH Hà Tĩnh ......................................... 36 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 38
v 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 38 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 38 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 38 2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu ................................................. 39 2.4. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 39 2.4.1. Mô tả các đặc điểm phân bố đối tượng nghiên cứu. ............................ 39 2.4.2. Mô tả các đặc điểm về dịch tễ lâm sàng bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022-2023................ 39 2.4.3. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toán phần .. 40 2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 42 2.5.1 Biến số mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022 -2023..... 42 2.6. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ................................................... 49 2.6.1. Kỹ thuật thăm khám lâm sàng............................................................... 49 2.6.2. Kỹ thuật chụp X-quang khớp háng, cộng hưởng từ xương chậu, xác định mật độ can xi xương ............................................................................ 50 2.6.3. Đo mật độ xương................................................................................... 53 2.6.4. Kỹ thuật xét nghiệm xác định các chỉ số sinh hóa, huyết học .............. 53 2.6.5. Kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng toàn phần bằng đường sau ngoài.54 2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 60 2.8. Sai số và loại trừ sai số ............................................................................. 60 - Khắc phục sai số hệ thống ............................................................................ 60 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 61 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 62 3.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022-2023 ...................................... 62 3.1.1. Đặc điểm phân bố đối tượng nghiên cứu .............................................. 62 3.1.2. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 63
vi 3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ở bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022 - 2023.......................................................................................... 75 3.2.1. Kết quả sau khi thay khớp háng toàn phần đến khi xuất viện ............. 75 3.2.2. Kết quả sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần sau 1, 3 và 6 tháng theo thang điểm Harris ................................................................................ 77 3.2.3. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. ................................................................................................... 86 Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 92 4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022-2023 ............................................... 92 4.1.1. Đặc điểm phân bố đối tượng nghiên cứu ............................................. 92 4.1.2 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi .................................................................................................... 99 4.2. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở người bệnh tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022-2023 ................................................................................. 102 4.2.1. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng toán phần ................................... 102 4.2.2. Thời gian phẫu thuật thay khớp háng, thời gian nằm viện và khối lượng máu truyền ...................................................................................... 103 4.2.3. Đánh giá vị trí trục chuôi khớp háng, độ dài chi sau phẫu thuật ....... 105 4.2.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật thay khớp háng 1, 3, 6 tháng theo thang điểm Harris ...................................................................................... 108 KẾT LUẬN .................................................................................................. 124 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 126 TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI CỦA ĐỀ TÀI CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Đánh giá kết quả can thiệp theo tiêu chuẩn của Harris .................. 41 Bảng 2.2. Biến số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu .................................... 42 Bảng 2.3. Biến số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................. 44 Bảng 2.4. Biến số về kết quả phẫu thuật ......................................................... 45 Bảng 2.5. Bảng điểm của Harris ..................................................................... 48 Bảng 2.6. Phân loại giai đoạn hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi theo ARCO .....52 Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới và nơi cư trú ................................................................................................... 62 Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ........... 63 Bảng 3.3. Tình trạng đau vùng khớp háng ..................................................... 63 Bảng 3.4. Khó khăn khi vận động khớp háng ................................................ 64 Bảng 3.5. Đặc điểm sử dụng thuốc lá của đối tượng nghiên cứu ................... 65 Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng rượu của đối tượng nghiên cứu ....................... 66 Bảng 3.7. Đặc điểm sử dụng corticoid và bệnh kèm theo của đối tượng nghiên cứu .................................................................................................. 67 Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương, thời gian xuất hiện tổn thương đến khi vào viện .................................................................................................. 68 Bảng 3.9. Tình trạng teo cơ ở đối tượng nghiên cứu ..................................... 69 Bảng 3.10. Tình trạng ngắn chi ở đối tượng nghiên cứu ................................ 70 Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm huyết sắc tố, tiểu cầu ................................... 70 Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm bạch cầu và công thức bạch cầu .................. 71 Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm sinh hóa ....................................................... 71 Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả xét nghiệm sinh hóa bất thường ...... 72 Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm điện giải đồ .................................................. 72 Bảng 3.16. Tỷ lệ bất thường điện giải đồ ....................................................... 73 Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm mật độ xương .............................................. 73 Bảng 3.18. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp MRI và X-quang .............. 74 Bảng 3.19. Điểm Harris trước khi phẫu thuật thay khớp háng toàn phần ..... 74 Bảng 3.20. Thay khớp háng và kỹ thuật vô cảm ............................................ 75 Bảng 3.21. Thời gian phẫu thuật và khối lượng máu truyền ......................... 76
viii Bảng 3.22. Thời gian nằm viện ...................................................................... 76 Bảng 3.23. Vị trí chuôi khớp háng và chênh lệch chiều dài chân sau phẫu thuật ................................................................................................. 77 Bảng 3.24. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................ 78 Bảng 3.25. Tình trạng đau của bệnh nhân sau điều trị theo thang điểm Harris .....78 Bảng 3.26. Tình trạng dáng đi của bệnh nhân sau điều trị theo thang điểm Harris ............................................................................................... 79 Bảng 3.27. Tình trạng phụ thuộc dụng cụ hỗ trợ trong sinh hoạt của bệnh nhân sau điều trị theo thang điểm Harris ........................................ 80 Bảng 3.28. Tình trạng đi bộ của bệnh nhân sau điều trị ................................. 81 Bảng 3.29. Khả năng sử dụng cầu thang, tự ngồi ........................................... 81 Bảng 3.30. Khả năng tự mang giày, tất ........................................................... 82 Bảng 3.31. Khả năng ngồi trên ghế ................................................................. 82 Bảng 3.32. Khả năng bước lên xe ................................................................... 83 Bảng 3.33. Tình trạng biến dạng chi của bệnh nhân sau điều trị .................... 83 Bảng 3.34.Tổng biên độ vận động của khớp háng được thay......................... 84 Bảng 3.35. Điểm Harris sau khi điều trị ......................................................... 85 Bảng 3.36. Kết quả tổng hợp sau phẫu thuật theo thang điểm Harris ............ 85 Bảng 3.37. Liên quan của tuổi, giới với kết quả điều trị ................................ 86 Bảng 3.38. Liên quan của hút thuốc lá, sử dụng rượu, bệnh lý kèm theo và thời gian sử dụng corticoid với kết quả điều trị ............................. 87 Bảng 3.39. Liên quan của chỉ số khối cơ thể, tình trạng thoái hóa khớp tới kết quả điều trị ..................................................................................... 88 Bảng 3.40. Liên quan của thời gian đau, bên đau với kết quả điều trị .......... 88 Bảng 3.41. Liên quan của ngắn chi tới kết quả điều trị ................................. 89 Bảng 3.42. Liên quan của thiếu máu, tăng bạch cầu tới kết quả điều trị ....... 89 Bảng 3.43. Liên quan của tình trạng loãng xương, mức độ tổn thương trên MRI với kết quả điều trị.................................................................. 90 Bảng 3.44. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố liên quan với kết quả điều trị ...90
ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu khớp háng .......................................................................... 3 Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ................. 7 Hình 1.3: X-quang tổn thương hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn sớm ................................................................................................. 18 Hình 1.4: X-quang tổn thương hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn muộn................................................................................................ 18 Hình 1.5. Phim chụp cùng một khớp háng phải của một bệnh nhân .............. 19 Hình 1.6. Hình ảnh các giai đoạn hoại tử chỏm xương đùi ........................... 21 Hình 1.7: Phân loại ARCO 2021 ................................................................... 22 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân............................................................................. 55 Hình 2.2: Đường rạch da theo đường sau ngoài ............................................. 55 Hình 2.3: Bộc lộ khối cơ xoay ngoài của khớp háng ...................................... 56 Hình 2.4: Bộc lộ vào khớp háng và cắt cổ xương đùi..................................... 57 Hình 2.5: Bộc lộ và doa ổ cối.......................................................................... 58 Hình 2.6: Tư thế doa ổ cối .............................................................................. 58 Hình 2.7: Bộc lộ diện cắt cổ xương đùi .......................................................... 59 Hình 2.8: Doa ống tủy xương đùi và đặt chuôi khớp...................................... 59 Hình 4.1 Đo chiều dài chi sau phẫu thuật ..................................................... 106
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hoại tử vô khuẩn (HTVK) chỏm xương đùi là tình trạng xảy ra khi sự cấp máu cho chỏm xương đùi bị tổn thương dẫn đến sự phá hủy chỏm xương đùi, quá trình này thường đi kèm với tình trạng hoại tử mạch máu cấp máu cho cổ chỏm xương đùi. Vùng hoại tử lúc đầu tạo ra các vùng thưa xương, các ổ khuyết xương, về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát và mất chức năng của khớp háng [1]. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường, sự thay đổi về lối sống thiếu lành mạnh, có hại cho sức khỏe, dẫn tới tăng tỷ lệ béo phì và việc lạm dụng rượu, bia, thuốc lá ở người trẻ tuổi là một trong số những nguyên nhân góp phần làm tăng nguy cơ mắc hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi [2], [3]. Tại Hoa Kỳ ước tính hằng năm trên đất nước này có khoảng 10.000 đến 20.000 ca mới được phát hiện và trong số 250.000 bệnh nhân được phẫu thuật khớp háng có đến 10% nguyên nhân do HTVK chỏm xương đùi [4], [5]. Tại Pháp theo một điều tra thì tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng khoảng 1/1000 [6]. Một nghiên cứu khác của Chokotho tại Nhật Bản cho thấy tỷ lệ mắc HTVK chỏm xương đùi ước tính trong dân số chung là 0,135% [7]. Ở Việt Nam, tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình ở những bệnh viện lớn tại Hà Nội, HTVK chỏm xương đùi là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao trong số những bệnh nhân phải thay khớp háng [8]. Một số nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ bệnh nhân HTVK chỏm xương đùi ở bệnh nhân thay khớp háng chiếm từ 14,5% đến 18% [9], [10], [11]. Tùy vào giai đoạn tiến triển của bệnh ở giai đoạn chẩn đoán và các yếu tố khác như tuổi, mức độ tổn thương và các yếu tố nguy cơ đi kèm, bệnh nhân có thể được điều trị bằng nhiều phương pháp: điều trị nội khoa, khoan giảm áp, ghép xương hoặc thay khớp háng nhân tạo [12]. Với bệnh nhân HTVK chỏm xương đùi phẫu thuật
2 thay khớp háng toàn phần được chỉ định cho những trường hợp đau nhiều khớp háng, có thể có hạn chế vận động khớp, điều trị nội khoa cơ bản nhưng không đỡ, ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động, trên phim X-quang và MRI đã có biến dạng chỏm xương đùi (tổn thương giai đoạn IV, V, VI) [13]. Việt Nam là nước đang phát triển, mô hình gánh nặng bệnh tật đặc biệt là những nhóm bệnh liên quan đến lối sống sinh hoạt ngày càng gia tăng. Trên địa bàn Hà Tĩnh hằng năm có khoảng trên 300 trường hợp bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi được phẫu thuật thay khớp háng, số trường hợp bệnh cũng có xu hướng tăng nhưng cho đến nay chưa có một đề tài nghiên cứu nào về dịch tễ học cũng như can thiệp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Với tính cấp thiết của vấn đề chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàngvàkết quả điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tỉnh (2022-2023) với mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại bệnh viện đa khoa TTH Hà Tĩnh năm 2022 -2023. 2. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 1.1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp háng, đầu trên xương đùi 1.1.1. 1. Sơ lược giải phẫu khớp háng Khớp háng là một khớp chỏm điển hình, tiếp nối đầu trên xương đùi vào ổ cối của xương chậu. Diện khớp gồm ba phần: Ổ cối xương chậu; Sụn viền ổ cối; Chỏm xương đùi Hình 1.1 Giải phẫu khớp háng [14] Ổ cối: Do ba phần của xương chậu tạo thành (phần chậu, phần mu, phần ngồi). Ổ cối hướng xuống dưới, ra trước, ra ngoài, góc tạo bởi mặt phẳng ổ cối và mặt phẳng ngang khoảng 40 - 45°. Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp xúc với chỏm gọi là diện nguyệt có sụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu... quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối. Sụn ổ cối: Lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dầy của sụn khoảng 6% đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên, sụn có cấu trúc đặc
4 biệt cho phép chịu tải lớn. Sụn viền ổ cối: Là một vòng sợi bám vào viền cổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ổ cối. - Chỏm xương đùi: hình hai phần ba khối cầu, có đường kính từ 38- 60mm, chiều hướng lên trên, vào trong và hơi ra trước. Chỏm có lớp sụn bao phủ gần kín toàn bộ, nơi dày nhất ở trung tâm và mỏng dần về phía cổ xương đùi. Phía sau dưới của đỉnh chỏm có một hõm là chỗ bám của dây chằng tròn. - Cổ xương đùi: là phần tiếp nối giữa chỏm và khối mấu chuyển, cổ xương đùi hình trụ, chạy về phía trên-trong so với trục thân xương đùi và tạo một góc khoảng 1250. Góc cổ thân này làm tăng tầm vận động của khớp háng. - Mấu chuyển lớn: là nơi bám của khối cơ mông và chậu hông mấu chuyển. Mấu chuyển bé: lồi ở phía trong, phía dưới là nơi bám của cơ thắt lưng chậu. Đường gian mấu: là một gờ xương ở mặt trước của đầu trên xương đùi, nối mặt trước nền mấu chuyển lớn với mặt trước nền mấu chuyển bé. Mào gian mấu: nối mặt sau của các mấu chuyển với nhau. - Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi nghèo nàn, ít vòng nối. Crock H.V. đã mô tả những động mạch ở đầu trên xương đùi thành ba nhóm nuôi chính là: nhóm vòng động mạch ngoài khớp, nhóm các nhánh cổ lên và động mạch dây chằng tròn [15]. - Thân xương đùi: từ trên xuống, thân xương đùi chạy chếch vào trong và tạo với đường thẳng đứng một góc khoảng 70. 1.1.1.2. Cấu trúc đầu trên xương đùi Năm 1838, Ward F.O. đã mô tả cấu trúc đầu trên xương đùi, sau đó Harty và Griffin J.B. mô tả về cấu trúc cựa xương. Vùng cổ, mấu chuyển xương đùi là xương xốp, được tăng cường bởi các bè xương chịu lực [16]. 1.1.2. Định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 1.1.2.1. Định nghĩa, lịch sử nghiên cứu hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi - Định nghĩa: Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là tình trạng xảy ra khi sự
5 cấp máu cho chỏm xương đùi bị tổn thương dẫn đến sự phá hủy chỏm xương đùi, quá trình này thường đi kèm với tình trạng hoại tử mạch máu cung cấp máu cho cổ chỏm xương đùi. Franz Konig lần đầu tiên mô tả về gãy xương dưới sụn của chỏm xương đùi thông qua hai ca lâm sàng vào năm 1888 [16]. - Lịch sử nghiên cứu hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi: Năm 1934, Jaffe và Pomeranz đưa ra một sự nhìn nhận tuyệt vời về bệnh học nhổi máu xương. Cho đến năm 1936 Chandler đã đưa ra khái niệm HTVK chỏm xương đùi là hậu quả của sự tắc nghẽn hoặc thiếu máu tới các mạch máu cung cấp cho đầu xương và nhận xét đây là bệnh mạch máu của khớp háng [16]. Năm 1960, Mankin và Brower mô tả những trường hợp HTVK chỏm xương đùi được phát hiện sớm trước khi có dấu hiệu tổn thương trên Xquang, mở ra một thời kì mới cho việc chẩn đoán và điều trị [17]. Cũng trong thời gian này, Arlet và Ficat đã có nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của HTVK chỏm xương đùi không do chấn thương. Phân loại bệnh dựa trên chẩn đoán hình ảnh được hai ông đưa ra lần đầu năm 1980 [18]. Đến năm 1990, cùng với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như cộng hưởng từ cho phép xác định hoại tử xương ở giai đoạn sớm và đánh giá tiến triển của bệnh, điều này rất quan trọng trong việc điều trị và tiên lượng bệnh [19]. 1.1.2.2. Nguyên nhân của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Hiện nay nguyên nhân của HTVK chỏm xương đùi được cho là do thiếu máu nuôi dưỡng đầu xương. Theo M.E Steinberg và CS thì sự thiếu máu nuôi dưỡng đầu xương xảy ra do: Tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi do chấn thương; Chèn ép bên ngoài mạch máu do phì đại tủy xương, thâm nhiễm tủy xương, tăng áp lực nội tủy, tràn dịch khớp; Huyết khối do rối loạn thành mạch, rối loạn đông máu; Tắc mạch do cục máu đông, mỡ, hơi, bệnh hồng cầu hình liềm; Giảm mật độ xương với các trường hợp gãy xương vi thể; Độc tế bào; Đa tác nhân; Tự phát (idiopathie) [20]. 1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Hầu hết các tác giả đều có chung quan điểm rằng thiếu máu nuôi dưỡng
6 chỏm xương do tuần hoàn tại chỗ không đầy đủ là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của HTVK chỏm xương đùi [21], [22]. - Cơ chế bệnh sinh của HTVK chỏm xương đùi do chấn thương: Trong HTVK chỏm xương đùi do chấn thương, người ta nhận thấy có sự gián đoạn tưới máu do có sự tổn thương các động mạch cấp máu cho chỏm xương đùi, từ đó gây hoại tử đầu xương. Mạch máu cung cấp cho chỏm xương đùi được chia làm 3 nhóm [23]: + Nhánh lên của động mạch mũ đùi ngoài và nhánh ổ cối của động mạch mũ đùi trong chia thành các động mạch lưới cung cấp máu cho chỏm xương đùi. + Động mạch của dây chằng tròn. + Động mạch bên trong tủy xương. - Cơ chế bệnh sinh của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi không do chấn thương: Trong HTVK chỏm xương đùi không do chấn thương, cơ chế mạch máu bị gián đoạn còn chưa được rõ. Hầu hết các tác giả hiện nay đều ủng hộ giả thuyết là tắc mạch do mỡ và sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của chỏm xương đùi, làm tăng áp suất bên trong xương, tuy nhiên không cơ chế nào có thể giải thích sự khởi đầu của tất cả các dạng HTVK chỏm xương đùi [24], [25]. Chính vì vậy mà hình thành nên một số giả thuyết sau: + Giả thuyết về xương: Hoại tử xương thường ở vùng tỳ đè của chỏm xương đùi. Đây là vị trí chịu lực lớn nhất của chỏm xương đùi. Mô bệnh học vùng xương hoại tử cho thấy có giảm thể tích các bè xương, giảm hoạt động tạo xương và có những vết gãy nhỏ. Ở người già, các mạch máu nhỏ nuôi xương bị tắc, sự cấp máu cho chỏm xương đùi bị giảm, các bè xương chịu lực ngày càng mỏng do mất chất vôi. Vì vậy chỉ một lực chấn thương nhỏ cũng dẫn đến gãy xương. Loãng xương ở những bệnh nhân nghiện rượu hoặc điều trị corticoid được xem như là yếu tố phối hợp đưa đến gãy xương vi thể.
7 + Giả thuyết về mạch máu: Do tình trạng thiếu máu mạn tính tiên phát hoặc đột ngột bởi sự tắc nghẽn mạch, kèm theo là sự ứ trệ tĩnh mạch ở các mạch máu của chỏm xương đùi, làm tăng áp lực bên trong xương dẫn tới HTVK chỏm xương đùi. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của HTVK chỏm xương đùi theo sơ đồ sau: Tăng áp lực trong ống tủy Tổn thương động mạch Ứ trệ máu tĩnh mạch Gián đoạn tưới máu Thiếu máu cục bộ Hoại tử tủy - bè xương Gãy xương dưới sụn Xẹp chỏm xương đùi Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi [26] + Hoại tử chỏm xương đùi tự phát: Khi HTVK chỏm xương đùi không tìm được nguyên nhân hay không có bằng chứng có sự tồn tại của các yếu tố nguy cơ thì được cho là HTVK chỏm xương đùi tự phát (idiopathie). 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 1.2.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Năm 1738 Alexander Muro là người đầu tiên mô tả về hoại tử đầu xương. Năm 1842 Jean Cruveihier kết luận hoại tử chỏm xương đùi là do
8 mạch máu. Franz Konig năm 1888 lần đầu tiên mô tả về gãy xương dưới sụn của chỏm xương đùi thông qua 2 trường hợp. Phemister năm 1915, ông so sánh vi thể sự hoại tử dần của mô xương của nhóm do nguyên nhân nhiễm khuẩn và nhóm do mất nguồn mạch máu nuôi dưỡng, thay đổi trên giải phẫu bệnh và trên X-quang của xương, về sự tái tạo quanh vùng xương chết [17]. Trước năm 1960, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi không do chấn thương được coi là bệnh lý hiếm gặp và không có báo cáo chi tiết. Năm 1962, Mankin và Brower nghiên cứu nhìn lại y văn cũng chỉ tìm thấy 27 trường hợp bệnh nhân. Năm 1965, Catto đưa ra bảng phân loại 4 giai đoạn của HTVK chỏm xương đùi sau gãy cổ xương đùi. Bên cạnh đó là các nghiên cứu đầu tiên về HTVK chỏm xương đùi tự phát không do nguyên nhân chấn thương như của Patterson (năm 1964), Glimcher (1979). Những nghiên cứu giai đoạn này nhận thấy phần lớn bệnh nhân bị hoại tử chỏm xương đùi là do sau chấn thương, thường là gãy cổ xương đùi. Nhưng đồng thời, các tác giả cũng nhận thấy số lượng bệnh nhân bị HTVK chỏm xương đùi nguyên phát cũng tăng dần [27]. 1.2.2. Tình hình hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên thế giới 1.2.2.1. Phân bố tỷ lệ mắc theo giới, lứa tuổi và khu vực địa lý Nghiên cứu của các nhà khoa học trên thế giới đã chỉ ra rằng các yếu tố tuổi, giới, khu vục địa lý có liên quan tới HTVK chỏm xương đùi. Chokotho và cộng sự nghiên cứu cho thấy HTVK chỏm xương đùi là tình trạng tế bào chết của các thành phần xương khác nhau bao gồm tủy mỡ tạo máu và mô khoáng. Tỷ lệ mắc HTVK chỏm xương đùi ước tính trong dân số chung là 0,135% [7]. Nghiên cứu của Jeanne (2006) tỷ lệ nam/nữ bị HTVK chỏm xương đùi là 8/1, theo Michael A (2008) là 4/1, lứa tuổi thường gặp là 30 đến 50 tuổi [1]. Hiện nay, HTVK chỏm xương đùi có xu hướng ngày càng tăng. Tại Mỹ có khoảng 10.000 đến 20.000 ca được phát hiện hằng năm và chiếm khoảng
9 5-18% trong 5.000 ca thay khớp háng mỗi năm [2],[5]. Nghiên cứu của Bozic cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 38 tuổi, các yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng bệnh là lạm dụng thuốc Corticoit (37%), sử dụng rượu bia ( 31%); sử dụng hormone trong điều trị bệnh xơ cứng bì (19%) [17]. Fukushima và CS (2010), nghiên cứu trên 1.502 trường hợp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi ở Nhật Bản cho thấy số lượng bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế cho HTVK chỏm xương đùi vô căn trong năm 2004 được ước tính là 11.400 (khoảng tin cậy 95%, 10.100-12.800). Phân bố theo độ tuổi tập trung nhóm tuổi từ 40-50 tuổi [22]. Một nghiên cứu của nhóm tác giả Vardhan, H., Tripathy, S.K., Sen, R.K. và cs (2018) với 249 bệnh nhân và tổng cộng 382 khớp háng tổn thương ở Bắc Ấn Độ , tuổi trung bình của nghiên cứu là 34,71 tuổi (nhỏ nhất là 14 tuổi, lớn nhất là 70 tuổi), nhóm tuổi từ 20 đến 40 chiếm tỉ lệ 70,28%. Các yếu tố nguy cơ được xác định dẫn đến tình trạng bệnh ở bệnh nhân Bắc Ấn Độ là bệnh của những người trẻ tuổi có ưu thế là nam giới. Uống steroid thường xuyên, uống rượu thường xuyên, mắc các bệnh mãn tính và chấn thương [28]. Nghiên cứu của Chahine Assi cho thấy tuổi trung bình của những bệnh nhân được thu nhận là 54,9 tuổi [29]. Jacobs B (1992) nghiên cứu 164 bệnh nhân HTVK chỏm xương đùi trong đó có 76% bệnh nhân dưới 50 tuổi. Kết quả nghiên cứu cũng tho thấy rằng HTVK chỏm xương đùi chủ yếu gặp ở độ tuổi còn lao động [30]. Tại các nước Châu Á kết quả nghiên cứu của Shin Wei Lai cho thấy năm 2.000 có 36% trong 892 khớp háng toàn phần được thay tai bệnh viện Quốc Gia Đài Loan là hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi [31]. Nghiên cứu của các nhà khoa học trên thế giới đã chỉ ra rằng các yếu tố tuổi, giới, khu vục địa lý có liên quan tới HTVK chỏm xương đùi. Nghiên cứu thuần tập tương lai của Johannesdottir F và CS (2011), cho