Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:157

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow" trình bày khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết thanh ở bệnh nhân Basedow; Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị bệnh, chức năng tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow

v BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** PHẠM THỊ NGỌC ANH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ Ở BỆNH NHÂN BASEDOW LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** PHẠM THỊ NGỌC ANH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ Ở BỆNH NHÂN BASEDOW C u nn n NỘI KHOA M s 7 7 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hƣớn dẫn k oa ọc 1. PGS.TS HOÀNG TRUNG VINH 2. PGS.TS PHẠM TRỌNG VĂN HÀ NỘI - 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc bảo vệ ở bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phạm Thị Ngọc Anh
ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học - Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Toàn thể các Thầy/Cô Bộ môn Khớp và Nội tiết - Học Viện Quân Y đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tập thể Khoa Bệnh lý Tuyến Giáp, Khoa Nội Tiết, Khoa Tim Mạch, Khoa Điều trị kỹ thuật cao, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương. Tập thể Khoa Khám bệnh và Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Mắt Trung ương, đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Ban Giám hiệu, tập thể: Bộ môn Nội, Bộ môn Huấn Luyện kỹ năng Y Khoa - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa Nội Tiết - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong công tác để tôi được học tập, thực hiện nghiên cứu, hoàn thành luận án. PGS.TS. Hoàng Trung Vinh - Học viện Quân Y; PGS.TS. Phạm Trọng Văn - Trưởng Bộ môn Mắt - Đại Học Y Hà Nội. Các thầy là người đã giúp tôi định hướng, tận tình chỉ bảo, truyền đạt những kinh nghiệm quí báu, đồng thời luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Các Thầy, cô trong hội đồng đề cương, hội đồng bộ môn, đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thiện luận án. Các bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu và các nghiên cứu viên trong nhóm nghiên cứu của đề tài đã tình nguyện tham gia, đóng góp công sức để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu. Bố mẹ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, đã khích lệ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Hà Nội, tháng 11 năm 2022
iii DANH MỤC VIẾT TẮT : Antigen Presenting Cell APC (Tế bào trình diện kháng nguyên) : Clinical activity score CAS (Điểm hoạt động lâm sàng) : Cluster of differentiation CD (Dấu ấn bề mặt tế bào) : European Group on Graves' orbitopathy EUGOGO (Hội bệnh mắt Basedow Châu Âu) : Glycosaminoglycan GAG (Mucopolysacarit) : Graves’ disease GD (Bệnh Basedow) : Kháng nguyên bạch cầu ngƣời HLA (Human Leukocyte Antigen) HA : Huyết áp : Interferon - gamma IFN-γ (Interferon loại II) : Insulin - like Growth Factor -1 receptor IGF-1R (Thụ thể yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1) IL : Interleukin : Interquartile range IQR (Tứ phân vị) : Major histocompatibility complex MCH (Phức hợp hòa hợp mô) : Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma PPAR γ (Thụ thể kích hoạt peroxisome proliferator kích thích
iv gamma) : Regulated on activation, normal T cell expressed and RANTES secreted (Yếu tố được biểu hiện và tiết ra khi tế bào lympho T được kích hoạt) T3 : Triiodothyronine T4 : Thyroxine : T cell receptor TCR (Thụ thể bề mặt tế bào lympho T) : Thyroglobulin antibodies TGAb (Kháng thể kháng thyroglobulin) Th : T help (Tế bào lympho T hỗ trợ) : Tumor Necrosis Factors TNF (Yếu tố hoại tử u) : Thyrotropin Stimulating Hormone TSH (Hormon kích thích tuyến giáp) : Thyrotropin Stimulating Hormone Receptor TSH-R (Thụ thể hormon kích thích tuyến giáp) : Thyroperoxidase antibodies TPOAb (Kháng thể kháng thyroperoxidase) : TSH receptor autoantibodies TRAb (Tự kháng thể kháng TSH-R) : T suppressor Ts (Tế bào lympho T ức chế) : World Health Organization WHO (Tổ chức y tế thế giới)
v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................... ….i LỜI CẢM ƠN .............................................................................................. …ii DANH MỤC VIẾT TẮT .............................................................................. ...iii MỤC LỤC .................................................................................................... …v DANH MỤC SƠ ĐỒ .................................................................................... .viii DANH MỤC HÌNH ..................................................................................... ...ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ …x DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... . xi ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3 1.1. MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW ......................... 3 1.1.1. Cơ chế bệnh sinh................................................................................................ 3 1.1.2. Biểu hiện lâm sàng............................................................................................. 4 1.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng...................................................................................... 5 1.1.4. Chẩn đoán bệnh .................................................................................................. 7 1.2. BIỂU HIỆN TỔN THƢƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW .......... 8 1.2.1. Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ .............................................................. 8 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh mắt Basedow .....................................................10 1.2.3. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................................19 1.2.4. Biểu hiện cận lâm sàng ....................................................................................24 1.2.5. Chẩn đoán và tiến triển bệnh mắt Basedow .................................................. 28 1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH MẮT BASEDOW ..........................29 1.3.1. Một số nghiên cứu của tác giả nƣớc ngoài ....................................................29 1.3.2. Một số nghiên cứu của tác giả trong nƣớc ....................................................31 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................34 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................34
vi 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu ....................................................34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................35 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................35 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 35 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ..........................................................................................35 2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu................................................................................... 36 2.2.4. Công cụ nghiên cứu ......................................................................................... 36 2.2.5. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................37 2.2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu ................. 45 2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .............................................................54 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...........................................................................55 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................57 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................... 57 3.2. KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ...........................64 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng mắt ...............................................................64 3.2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết của bệnh nhân Basedow ..................................................................................................69 3.3. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW. .................................75 3.3.1. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng bệnh Basedow 75 3.3.2. Liên quan giữa bệnh mắt với nồng độ TRAb một số thông số cận lâm sàng bệnh Basedow ..................................................................................................82 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................89
vii 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ...................................................89 4.1.1. Tuổi và giới .......................................................................................................89 4.1.2. Tiền sử liên quan đến bệnh mắt Basedow...................................................... 90 4.1.3. Cận lâm sàng .....................................................................................................92 4.2. KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW ...........................93 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng mắt ...............................................................93 4.2.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb .................. 101 4.3. TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW. ............................... 108 4.3.1. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân Basedow ..........................................................................................................108 4.3.2. Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số cận lâm sàng và nồng độ TRAb................................................................................................................116 MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...........................................................122 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 124 KHUYẾN NGHỊ ......................................................................................................126 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
viii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ T n sơ đồ Trang 1.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow. ....................................................................... 4 1.2. Sơ đồ chẩn đoán các nguyên nhân gây cƣờng giáp ......................................... . 7 1.3. Tóm tắt sinh lý bệnh miễn dịch bệnh mắt Basedow. ......................................12 1.4. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho và nguyên bào sợi CD34+ .........................15 1.5. Cơ chế kích hoạt OFs tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ.................................... 18 2.1. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................ 56
ix DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hình ảnh lâm sàng tổn thƣơng mắt Basedow. .............................................. 24 1.2. Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt. ................................................27 2.1. Kỹ thuật đo chiều cao khe mi ......................................................................... 38 2.2. Kỹ thuật đo độ lồi mắt. .................................................................................... 40 2.3. Đo kích thƣớc các cơ vận nhãn trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt. ............. 43 2.4. Hình minh họa đo độ lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt .................. 44 2.5. Minh họa phƣơng pháp đo chỉ số cơ vận nhãn .............................................44 2.6. Hình ảnh minh họa dấu hiệu ban đỏ mi. ........................................................ 46 2.7. Hình ảnh minh họa phù mi. ............................................................................ 47 2.8. Hình ảnh minh họa đỏ kết mạc. ......................................................................49 2.9. Hình minh họa phù kết mạc mắt trái. .............................................................49 2.10. Minh họa đo bề dày cơ thẳng trong mắt trái .................................................52 2.11. Minh họa đo chỉ số Barrett theo chiều ngang của hốc mắt .......................... 52 2.12. Minh họa đo độ lồi mắt ở đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 53 4.1. Hình ảnh 2 mắt phù mi. ................................................................................... 96 4.2. Hình ảnh co rút mi dƣới, sƣng cục lệ, đỏ mi mắt.......................................... 97 4.3. Hình ảnh 2 mắt phù kết mạc, phù mi, chảy nƣớc mắt ..................................98 4.4. Hình ảnh tổn thƣơng co rút mi và lồi mắt ................................................... 100 4.5. Hình ảnh bệnh mắt hoạt động ở bệnh nhân nghiên cứu............................. 104
x DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố chức năng tuyến giáp ..........................................................................58 3.2. Đặc điểm thị lực .................................................................................................67 3.3. Đặc điểm thể bệnh bệnh mắt Basedow theo EUGOGO ................................ 72 3.4. Đặc điểm nồng độ TRAb ở đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 73
xi DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Bảng CAS, ...................................................................................................... . 39 2.2. Phân độ lớn của tuyến giáp theo WHO ......................................................... 46 2.3. Đánh giá kích thƣớc các cơ vận nhãn theo Lee và cộng sự nghiên cứu trên ngƣời Hàn Quốc ....................................................................................... 51 2.4. Giá trị bình thƣờng nồng độ hormon và TRAb theo các thông số đƣợc sử dụng .............................................................................................................. 54 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới ..................................................................................... 57 3.2. Một số đặc điểm về tiền sử và quá trình điều trị ........................................... 59 3.3. Đặc điểm biểu hiện tim mạch và tuyến giáp ................................................. 60 3.4. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng nhóm có nhiễm độc giáp và bình giáp ..... 61 3.5. Đặc điểm nồng độ hormon ............................................................................. 62 3.6. Đặc điểm giá trị trung vị một số chỉ số hormon............................................ 63 3.7. Đặc điểm thể tích tuyến giáp trên siêu âm..................................................... 63 3.8. Đặc điểm một số triệu chứng cơ năng ở mắt ................................................ 64 3.9. Một số đặc điểm tổn thƣơng mi mắt .............................................................. 65 3.10. Một số đặc điểm tổn thƣơng kết mạc và giác mạc ....................................... 66 3.11. Đặc điểm các dấu hiện tổn thƣơng thị thần kinh trên lâm sàng .................. 67 3.12. Đặc điểm độ lồi mắt đo bằng thƣớc Hertel ................................................... 68 3.13. Đặc điểm nhãn áp và vận nhãn ....................................................................... 68 3.14. Đặc điểm tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 69 3.15. Đặc điểm bề dày cơ vận nhãn, độ lồi mắt, chỉ số khối cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt ........................................................................................... 70 3.16. Đặc điểm phì đại cơ vận nhãn theo lồi mắt trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt ...................................................................................................... 71
xii 3.17. Sự tƣơng đồng giữa phƣơng pháp đô độ lồi mắt bằng chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và lồi mắt theo Hertel ................................................................ 72 3.18. Đặc điểm mức độ nặng bệnh mắt Basedow theo EUGOGO ...................... 73 3.19. Đặc điểm nồng TRAb theo chức năng tuyến giáp ....................................... 74 3.20. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với tuổi, giới. .... 75 3.21. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với tuổi, giới .................. 76 3.22. Liên quan giữa với mức độ nặng bệnh mắt với thời gian bị bệnh Basedow............................................................................................................ 76 3.23. Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng tổn thƣơng mắt với chức năng tuyến giáp ................................................................................................ 77 3.24. Liên quan giữa tổn thƣơng trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với chức năng tuyến giáp ....................................................................................... 78 3.25. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với chức năng tuyến giáp 79 3.26. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với chức năng tuyến giáp .................................................................................................................... 79 3.27. Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với mức độ bƣớu giáp theo WHO ...................................................................................... 80 3.28. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với mức độ bƣớu giáp theo WHO ...................................................................................... 80 3.29. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với mức độ bƣớu giáp theo WHO......................................................................................................... 81 3.30. Liên quan giữa giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp ............................................................................ 82 3.31. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nồng độ hormon tuyến giáp 83 3.32. Mối liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với nồng độ hormon tuyến giáp ........................................................................................... 84 3.33. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa giai đoạn hoạt động bệnh mắt Basedow nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb ................................... 85
xiii 3.34. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb .......................... 85 3.35. Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa đặc điểm lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb ............. 86 3.36. Phân tích hồi quy đa biến liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nhiễm độc giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, TRAb ............................................... 86 3.37. Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với thể tích tuyến giáp trên siêu âm .................................................................................... 87 3.38. Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với thể tích tuyến giáp trên siêu âm .................................................................................... 87 3.39. Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với thể tích tuyến giáp trên siêu âm ....................................................................................................... 88 3.40. Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với thể tích tuyến giáp trên siêu âm .. 88 4.1. Tình trạng chức năng tuyến giáp trong bệnh mắt tuyến giáp ....................114
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mắt Basedow hay còn gọi là bệnh mắt Graves (Graves’s ophthalmopathy - GO) là một bệnh lý ở mắt do rối loạn miễn dịch có liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp [1]. Bệnh mắt Basedow xuất hiện với các biến đổi sinh lý bệnh ở mô hốc mắt phức tạp, cơ chế bệnh sinh chƣa thật sự rõ ràng, liên quan đến sự xuất hiện rầm rộ của các thụ thể thyrotropin (TSH-R) trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích thích sinh các tự kháng thể kháng thụ thể thyrotropin (TSH receptor autoantibodies - TRAb). Sự kết hợp giữa TRAb với TSH-R trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt dẫn đến tổn thƣơng: viêm, tăng thể tích mô mỡ và tăng sinh các Glycosaminoglycan (GAG). Biểu hiện lâm sàng thƣờng là sƣng nề mi và tổ chức hốc mắt, lồi mắt, co rút mi, lác...chèn ép thị thần kinh và tăng nhãn áp có thể dẫn tới mù lòa [2], [3]. Theo quan niệm của nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng biểu hiện bệnh mắt Basedow chỉ là dấu hiệu lồi mắt, song thực tế ngoài lồi mắt là dấu hiệu dễ dàng nhận thấy còn có nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng do tổn thƣơng các cấu trúc của mắt gây ra, có thể đơn độc hoặc phối hợp. Nếu không đƣợc phát hiện, đánh giá đầy đủ sẽ để lại hậu quả không hề nhỏ. Bệnh Basedow ảnh hƣởng tới 0,5% dân số chủ yếu là bệnh nhân trong độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, tỷ lệ nữ : nam là 5 : 1 đến 10 : 1 [4], [5]. Tỷ lệ bệnh mắt ở bệnh nhân Basedow là từ 25% - 50%, trong đ khoảng 3% - 5% bệnh nhân có bệnh về mắt nghiêm trọng [6], [7]. Theo Lê Đức Hạnh (2013), 45,5% bệnh nhân Basedow có tổn thƣơng mắt [8]. Bệnh mắt có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh Basedow và đôi khi không tƣơng ứng với mức độ của bệnh chính [9]. Nhƣng nghiên cứu cho thấy làm giảm cƣờng giáp thì cải thiện bệnh lý mắt, nồng độ TRAb huyết thanh liên quan bệnh mắt hoạt động và mức độ lồi mắt của bệnh mắt Basedow, nồng độ TRAb ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắt cao hơn nh m bệnh nhân không có bệnh lý mắt. Nồng độ TRAb tăng cao song hành với thể
2 tích tuyến giáp. Định lƣợng nồng độ TRAb huyết thanh có giá trị tiên lƣợng bệnh và hƣớng dẫn trong điều trị bệnh mắt Basedow [10], [11], [12]. Biểu hiện của bệnh mắt Basedow rất phong phú đa dạng, tỷ lệ khác nhau theo các báo cáo. Hiện nay vấn đề điều trị bệnh mắt Basedow vẫn còn một số hạn chế, chƣa đánh giá về mức độ hoạt động, mức độ nghiêm trọng và ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh trƣớc khi tiến hành điều trị. Ngoài việc phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu bệnh mắt dựa vào khám lâm sàng của các bác sĩ chuyên khoa nội tiết, chuyên khoa mắt cần kết hợp xác định tổn thƣơng trên chẩn đoán hình ảnh. Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt vẫn là lựa chọn trƣớc tiên, phổ biến ở cơ sở khám chuyên khoa mắt và giúp giảm chi phí cho bệnh nhân, đánh giá đƣợc tổn thƣơng thâm nhiễm, xơ hóa các cơ vận nhãn, đặc biệt là mức độ lồi mắt, phì đại tổ chức mỡ hốc mắt, chèn ép thị thần kinh là cần thiết cho việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị phù hợp đặc biệt là can thiệp ngoại khoa và tiên lƣợng bệnh. [2], [13], [14]. Tại Việt Nam đã c một số nghiên cứu về bệnh mắt Basedow, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào biểu hiện lồi mắt, khảo sát nồng độ TRAb hoặc đánh giá can thiệp ngoại khoa. Tuy nhiên chƣa c nghiên cứu nào chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đánh giá tổn thƣơng do bệnh mắt Basedow. Hơn nữa khảo sát bệnh bệnh mắt Basedow cần phải dựa vào triệu chứng, dấu hiệu tổn thƣơng, nồng độ TRAb cùng với kết quả chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt, tạo ra sự đa dạng phong phú, đầy đủ làm cơ sở cho chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng. Đề tài đƣợc thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết thanh ở bệnh nhân Basedow. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị bệnh, chức năng tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow.
3 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW 1.1.1 Cơ c ế bện sin Đa số các tác giả cho rằng bệnh Basedow là do rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu. Sự xuất hiện lạc chỗ kháng nguyên bạch cầu ngƣời DR (Human leukocyte antigen, HLA - DR) trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là yếu tố khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn. Đồng thời, sự xuất hiện của tự kháng thể kháng thụ thể tiếp nhận thyrotropin làm tăng tổng hợp hormon và biểu lộ kháng nguyên tuyến giáp. Trong huyết thanh bệnh nhân Basedow còn lƣu hành các kháng thể có tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp đƣợc gọi chung là TRAb). Do sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (T suppressor - Ts), làm giảm sự ức chế các quần thể của tế bào lympho Th cơ quan tuyến giáp (Th - T helper). Các lympho Th đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra γ-interferon (IFNγ), mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibodies - TSAb). Kết quả các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, tham gia kích thích các tế bào lympho Th đặc hiệu, duy trì, kéo dài quá trình bệnh. Mặt khác, các hormon tuyến giáp tiết quá nhiều sẽ tác động lên tế bào lympho Ts và kích thích các tế bào lympho Th tạo ra một vòng xoắn bệnh lý liên tục xảy ra [15].
4 TRAb liên kết với TSH-R Bất thƣờng tế ở mô sau hốc mắt bào lympno T ức chế Tế bào Th nhân lên Tế bào lympho B sản xuất TRAb Tế bào lympho T sản xuất cytokin viêm Tuyến Kháng thể GAG Yên kháng cơ mắt Tuyến giáp Phì đại cơ và tổ chức sau hốc mắt TRAb liên kết với các TSH-R Bệnh mắt HC cƣờng giáp trên lâm sàng lâm sàng Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow. * Nguồn: Ginsberg (2003) [15]. 1.1.2 Biểu iện lâm s n Từ sự rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu trong bệnh Basedow làm tăng sinh nồng độ TRAb dẫn đến tăng tổng hợp hormon T3, T4, giảm nồng độ TSH, lâm sàng là hội chứng cƣờng giáp điển hình với tình trạng nhiễm độc giáp, bƣớu giáp to, bệnh lý mắt tiến triển… * Nhiễm độc hormon tuyến giáp Rối loạn điều hoà nhiệt: bàn tay bệnh nhân ấm, ẩm ƣớt, ra nhiều mồ hôi có thể sốt nhẹ 37,5oC - 38,0oC. Biểu hiện tim mạch: Kahaly, Dillmann (2005) ghi nhận các triệu chứng: nhịp tim nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, đau tức ngực gặp ở bệnh nhân Basedow [16].
5 Thần kinh - tinh thần - cơ: bệnh nhân thƣờng đau đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, run tay ngọn chi với tần số cao, biên độ nhỏ. * Bướu tuyến giáp Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, mật độ mềm, và bƣớu mạch. Các TRAb lƣu hành trong máu, gây phì đại tuyến giáp và lồi mắt. Độ to của bƣớu giáp, độ lồi của mắt lại c liên quan đến sự xuất hiện và nồng độ TRAb [17]. * Bệnh lý mắt do Basedow (ophthalmopathy) Tiến triển và tổn thƣơng mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh Basedow. Phản ứng tự miễn dịch ở mô hốc mắt gây kích thích, viêm, tăng sinh tổ chức mỡ, tổ chức liên kết ở mô hốc mắt. Lâm sàng thƣờng gặp các triệu chứng: chói, chảy nƣớc mắt, khô mắt, phù mi, đỏ kết mạc, phù kết mạc, xung huyết kết mạc, lồi mắt, rối loạn vận động các cơ vận nhãn [2]. * Phù niêm khu trú (localized myxedema). Tế bào lympho kích thích các tế bào sợi có ở mô sau hốc mắt và cũng xuất hiện ở mặt trƣớc xƣơng chày ở bệnh nhân Basedow, gây ra hiện tƣợng lắng đọng các GAG hay phù niêm khu trú mặt trƣớc xƣơng chày [18]. * Một số biểu hiện khác. Bệnh to đầu chi do tuyến giáp (thyroid acropathy) là hiện tƣợng các tổ chức lỏng lẻo bị nề lên, phì đại ở ngọn chi. Thứ tự xuất hiện thƣờng đầu tiên là lồi mắt, tiếp theo là phù niêm trƣớc xƣơng chày và sau cùng là to đầu chi, hay còn gọi là hội chứng Diamond. Đây là một biểu hiện lâm sàng rất hiếm gặp nhƣng đặc hiệu trong bệnh lý tự miễn [19]. 1.1.3 Biểu iện cận lâm s n * Các xét nghiệm nồng độ hormon tuyến giáp Định lƣợng nồng độ T4, T3 toàn phần hoặc T4, T3 tự do (FT4, FT3), TSH là những xét nghiệm cơ bản trong bệnh Basedow. Mức TSH huyết thanh thấp c độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán cƣờng giáp. Định lƣợng