Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương và mối liên quan với mức độ bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết gram âm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:177

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương và mối liên quan với mức độ bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết gram âm" trình bày việc xác định nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm; Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, IL-6 và IL-10 huyết tương với các mức độ bệnh và một số yếu tố tiên lượng sốc, tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ TNF-α, IL-6, IL-10 huyết tương và mối liên quan với mức độ bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết gram âm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MẠNH CƯỜNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNFα , IL6, IL10 HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ BỆNH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT GRAM ÂM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
2 HÀ NỘI 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ MẠNH CƯỜNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TNFα , IL6, IL10 HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI MỨC ĐỘ BỆNH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT GRAM ÂM Chuyên nganh: B ̀ ệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới ̃ ố: 9.72.01.09 Ma s LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 2
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Hoàng Vũ Hùng 2. PGS.TS. Vũ Xuân Nghĩa HÀ NỘI 2022
4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Vũ Mạnh Cường
5 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan.....................................................................................................i Mục lục............................................................................................................ii Danh mục chữ viết tắt trong lu ận án...........................................................vi Danh mục các bảng.........................................................................................x Danh mục các biểu đồ.................................................................................xiii Danh mục các sơ đồ.....................................................................................xiv Danh mục hình..............................................................................................xiv DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Phần viết TT Phần viết đầy đủ tắt Accquired Immuno Deficiency Syndrome (Hội chứng 1 AIDS suy giảm miễn dịch mắc phải) 2 ALT Alanin Transaminase Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 3 APACHE (Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp và mạn tính) Activated Partial Thromboplastin Time (Thời gian 4 APTT hoạt hoá một phần Thromboplastin) 5 AST Aspart Transaminase 6 AUC Area Under The Curve (Diện tích dưới đường cong) 7 BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính 8 BN Bệnh nhân Counter Inflammatory Response Syndrome (Hội 9 CARS chứng phản ứng kháng viêm) 10 CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy)
6 Clinical and Laboratory Standards Institute (Viện tiêu 11 CLSI chuẩn vi sinh lâm sàng) 12 COX Cyclo Oxygenases 13 CRP C Reactive Protein (Protein C phản ứng) Damage Associated Molecular Patterns (Các mẫu 14 DAMPs phân tử liên quan đến tổn thương) Disseminated Intravascular Coagulation (Đông máu 15 DIC rải rác trong lòng mạch) 16 DNA Deoxyribose Nucleic Acid Enzyme Linked Immunosorbent Assay (Xét nghiệm 17 ELISA hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme) Phần viết TT Phần viết đầy đủ tắt Fc Mannose Binding Lectin (Lectin liên kết Fc 18 FcMBL Mannose) Fractional inspired oxygen (Phân suất oxy trong khí 19 FiO2 thở vào) 20 GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm hôn mê Glasgow) Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor 21 GMCSF (Yếu tố kích thích bạch cầu / bạch cầu đơn nhân) Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm 22 HIV miễn dịch ở người) 23 HRP Horse Radish Peroxidase 24 HSCC Hồi sức cấp cứu 25 ICU Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc tích cực) 26 IL Interleukin 27 IQR Inter Quartile Range (Khoảng tứ phân vị) International Society on Thrombosis and Hemostasis 28 ISTH (Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Cầm máu) The Japanese Association for Acute Medicine (Hiệp 29 JAAM hội Y học cấp tính Nhật Bản) 30 LPS Lipopolysaccharide 31 MAP Mean Arterial Pressure (Huyết áp động mạch trung
7 bình) Monocyte Chemoattractant Protein1 (Protein hoá 32 MCP1 hướng động bạch cầu đơn nhân) Major Histocompatibility Complex (Kháng nguyên 33 MHC phù hợp tổ chức chính) Phần viết TT Phần viết đầy đủ tắt Macrophage Inflammatory Protein (Protein viêm đại 34 MIP thực bào) Multiple Organ Dysfunction Syndrome (Hội chứng 35 MODS rối loạn chức năng đa cơ quan) Nuclear Factorkappa B (yếu tố nhân tế bào kappa 36 NFκB B) 37 NKH Nhiễm khuẩn huyết 38 NO Oxit Nitric 39 OD Optical Density (Mật độ quang) 40 OR Odds Ratio (Tỷ suất chênh) Partial pressure of Carbon dioxide in Arterial blood 41 PaCO2 (Áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch) 42 PAF Platelet Activating Factor (Yếu tố kích hoạt tiểu cầu) Plasminogen Activator Inhibitor type 1 (chất ức chế 43 PAI1 hoạt hóa Plasminogen) Pathogen Associated Molecular Patterns (Các mẫu 44 PAMPs phân tử liên quan đến mầm bệnh) Partial pressure of Oxygen in Arterial blood (Áp lực 45 PaO2 riêng phần của oxy trong máu động mạch) Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi 46 PCR Polymerase) 47 PCT Procalcitonin Pattern Recognition Receptor (Thụ thể nhận dạng 48 PRR khuôn mẫu)
8 Quick Sequential Organ Failure Assessment Score 49 qSOFA (Thang điểm lượng giá suy cơ quan nhanh theo thời gian) Phần viết TT Phần viết đầy đủ tắt 50 RLCNCQ Rối loạn chức năng cơ quan Receiver Operating Characteristic (Đường cong biểu 51 ROC diễn xác suất) 52 rRNA Ribose Nucleic Acid ribosome Simplified Acute Physiology Score (Điểm sinh lý cấp 53 SAPS tính đơn giản) 54 SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase 55 SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hội 56 SIRS chứng đáp ứng viêm hệ thống) 57 SNK Sốc nhiễm khuẩn Sequential Organ Failure Assessment Score (Thang 58 SOFA điểm lượng giá suy cơ quan theo thời gian) Saturation of Pulse Oxymetry (Độ bão hòa oxy trong 59 Sp02 máu ngoại vi) 60 TLRs Toll Like Receptors 61 TNF Tumor Necrosis Factor (Yếu tố hoại tử u) 62 VK Vi khuẩn 63 VSV Vi sinh vật
9 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
10 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
11 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Động học cytokine sau khi đượ c kích thích sản xuất bởi nội độc tố Hình 2.1. Máy đọc ELISA ELX800DA c ủa Hoa K ỳ
12 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một tình trạng đe dọa tính mạng phát sinh khi phản ứng miễn dịch của cơ thể hoạt động quá mức đối với nhiễm trùng dẫn đến suy nội tạng [1]. NKH đã, đang và vẫn là một trong những thách thức với hệ thống chăm sóc y tế toàn cầu với tỷ lệ mắc không ngừng gia tăng và tỷ lệ tử vong cao [ 2], [3], [4], [5]. Trong năm 2017, trên toàn thế giới ước tính có 48,9 triệu trường hợp NKH, trong đó có 11 triệu trường hợp tử vong [2]. Tác nhân gây NKH nổi lên hiện nay là vi khuẩn (VK) Gram âm bởi tính phổ biến, bệnh cảnh lâm sàng thường nặng và hay kèm theo có sốc nhiễm khuẩn (SNK), tỷ lệ t ử vong ở bệnh nhân có SNK có thể lên tới trên 40% [1]. Các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH do vi khuẩn Gram âm cao hơn so với NKH do vi khuẩn Gram dương [6]. Việc điều trị NKH do vi khuẩn Gram âm đến nay vẫn gặp nhiều khó khăn do khả năng đề kháng với các kháng sinh hiện có [7]. Nội độc tố Lipopolysaccharide (LPS) là một thành phần chính của thành tế bào của vi khuẩn Gram âm, được giải phóng khi thành vi khuẩn bị phá vỡ. Nội độc tố có thể kích thích sinh vật tổng hợp và giải phóng các cytokine gây viêm mạnh nhất [8]. Trong NKH, ở giai đoạn sớm, tình trạng viêm chủ yếu là sự phóng thích các cytokine gây viêm, quan trọng nhất là IL 1, IL6 và TNFα. Ở giai đoạn kháng viêm, ức chế miễn dịch thể hiện bằng giảm các tế bào trình diện kháng nguyên, bất hoạt đại thực bào, giảm tăng sinh tế bào T, tăng tình trạng chết theo chương trình của tế bào B và tế bào T, tăng IL10 [9]. Trong những năm gần đây, vai trò gây viêm của TNF α, IL6 và kháng viêm của IL10 đã được xác định và làm sáng tỏ hơn cơ chế bệnh sinh của NKH và hội chứng suy đa tạng. Các cytokine này hầu hết được sản xuất
13 trong một vài giờ đến 24 giờ sau khi có sự xâm nhập của tác nhân gây bệnh vào cơ thể. Do đó, việc định lượng và theo dõi sự thay đổi nồng độ các cytokine này có thể giúp chẩn đoán và phân mức độ ở giai đoạn sớm, giúp tiên lượng bệnh đối với bệnh nhân NKH [ 10]. Sau khi kích thích bởi nội độc tố của các VK, TNFα tăng rất nhanh, đạt đỉnh sau 1 giờ và giảm dần về bình thường 1224h sau đó [11]. Tuy nhiên, nồng độ TNFα và IL 10 được đánh giá tăng cao và kéo dài hơn (kể từ khi nhập viện và sau 24h) ở những bệnh nhân tử vong [12]. Trong các Interleukin trên, IL6 được nhận xét luôn có sự biến động, có thể có vai trò trong tiên lượng và là yếu tố dự báo sống sót [13]. Ngoài ra, cả TNFα, IL6, IL10 cũng đều được ghi nhận tăng cao hơn ở bệnh nhân SNK so với bệnh nhân không có SNK. Vì vậy, đã có nhiều khuyến cáo nên sử dụng TNFα, IL6, IL10 trong tiên lượng NKH, đặc biệt là trong NKH Gram âm và trong SNK [14], [15], [16]. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu, gần đây là của Phạm Thị Ngọc Thảo về giá trị tiên lượng của TNFα, IL6, IL10 trên bệnh nhân NKH, tuy nhiên chỉ tập trung ở nhóm bệnh nhân NKH nặng [17]. Sự thay đổi cũng như giá trị của các Interleukin trong quá trình tiến triển của NKH, đặc biệt là NKH do vi khuẩn Gram âm và mối liên quan với mức độ bệnh chưa được quan tâm và đánh giá một cách đầy đủ, có tính hệ thống. Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị, cũng như làm sáng tỏ vai trò của các Interleukin trong bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt là NKH Gram âm, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ TNFα, IL6, IL10 huyết tương và mối liên quan với mức độ bệnh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Gram âm” với mục tiêu: 1. Xác định nồng độ TNFα, IL6, IL10 huyết tương ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm.
14 2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ TNFα, IL6 và IL10 huyết tương với các mức độ bệnh và một số yếu tố tiên lượng sốc, tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Nhiễm khuẩn huyết và vai trò của các vi khuẩn Gram gây nhiễm khuẩn huyết 1.1.1. Khái niệm về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý nhiễm trùng toàn thân do nhiều loại vi khuẩn gây ra như vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương và gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên trong những năm trước đây, các khái niệm về NKH và SNK rất khác nhau dẫn đến sự chưa nhất quán về các tiêu chuẩn chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Vì vậy từ năm 1991, Hiệp hội Hồi sức cấp cứu trên thế giới đã tiến hành các hội nghị, đưa đến sự đồng thuận về NKH và SNK. Theo Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 (SEPSIS 3) [ 1], NKH được định nghĩa: * Nhiễm khuẩn huyết: Sepsis hay NKH là tình trạng đáp ứng của cơ thể (vật chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên tình trạng rối loạn chức năng (RLCN) của các tạng, đe dọa đến tính mạng. Sự rối loạn điều hòa này làm phóng thích rất nhiều và không kiểm soát được các chất trung gian gây viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng. Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến ba vấn đề:
15 + Đáp ứng mất cân bằng của vật chủ đối với nhiễm trùng. + Nguy cơ tử vong của NKH cao hơn rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường khác. + Tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NKH. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm: * Lâm sàng: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu hiện của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: + Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 chu kỳ/ phút, + Thay đổi trạng thái tinh thần: Glasgow dưới 15 điểm, + Huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100 mmHg. Tiến hành tính điểm qSOFA, nếu điểm qSOFA ≥ 2 được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. * Cận lâm sàng: Có bằng chứng vi khuẩn Gram âm trong máu (cấy máu dương tính với vi khuẩn Gram âm). * Sốc nhiễm khuẩn: Septic shock hay SNK là NKH có tụt huyết áp, bất thường của tế bào và chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cao nguy cơ tử vong so với NKH đơn thuần, mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc vận mạch để duy trì một huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactate máu > 2 mmol/L (> 18 mg/dL). Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate phản ánh được hai cấu phần trong định nghĩa sốc NK là rối loạn chức năng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết hợp của cả hai yếu tố này đi kèm với tăng cao tỷ lệ tử vong.
16 Tình trạng thoát SNK được biết đến sau quá trình điều trị tích cực, tình trạng sốc của bệnh nhân dần dần được cải thiện cả về mặt lâm sàng và xét nghiệm: sau khi ngừng thuốc vận mạch, tình trạng huyết động được duy trì ổn định và cải thiện dần, MAP duy trì ≥ 65 mmHg và lactate máu ≤ 2 mmol/L (≤ 18 mg/dL), ý thức bệnh nhân dần dần cải thiện và tỉnh táo hơn. Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm: phải có đủ các tiêu chuẩn sau: + NKH nặng và có nguồn nhiễm khuẩn, + Về lâm sàng RLCN ít nhất 1 cơ quan, + Hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị mặc dù đã bù dịch đủ, + Cận lâm sàng cũng có tình trạng RLCN một hay nhiều cơ quan, có bằng chứng vi khuẩn Gram âm trong máu. 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm Tác nhân gây NKH rất đa dạng, có thể là do VK Gram dương, Gram âm và nấm. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy khoảng 10% bệnh nhân NKH không thể xác định được nguồn nhiễm ban đầu [18], [19]. Trong những kết quả nghiên cứu được công bố trong thập niên gần đây cho thấy vi khuẩn (VK) Gram âm đã trở thành nguyên nhân quan trọng gây NKH, kể cả nhiễm khuẩn bệnh viện hay tại cộng đồng. Có một sự khác nhau về tần suất mắc bệnh cũng như loại VK Gram âm gây NKH giữa các bệnh viện, vùng, quốc gia. Một công trình nghiên cứu đa trung tâm, gồm 13796 bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, được thực hiện tại 75 quốc gia trên toàn cầu vào năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ cấy máu dương tính là 75%, trong đó các chủng vi khuẩn Gram âm gặp 62% [20]. Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu của Martin và cộng sự năm 2003 tại Mỹ, cho thấy tác nhân gây NKH
17 từ năm 1979 1987 là các vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế [21]. Gần đây, một nghiên cứu khác về NKH trong thời gian từ 2010 2016 gặp căn nguyên chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, trong đó E. coli được ghi nhận với tỷ lệ cao nhất [22]. Tại châu Phi, Reddy., E.A và cộng sự (2010) nghiên cứu phân tích tổng hợp các bệnh nhân NKH cộng đồng đã đưa ra kết luận căn nguyên do vi khuẩn Gram âm là 58,2% (trong đó chủ yếu là họ vi khuẩn đường ruột 41,3%) [23]. Tại châu Âu, nghiên cứu của Vincent và cộng sự năm 2006 cho thấy, có sự gia tăng của VK Gram dương và Gram âm lần lượt là (53% và 47%) [24]. Một nghiên cứu khác của Engel C và cộng sự năm 2007 trên quy mô lớn từ 454 khoa Hồi sức tích cực ở 310 bệnh viện cho thấy, VK Gram âm và Gram dương gây NKH có sự gia tăng như nhau lần lượt là (54,1% và 55,7%) [25]. Năm 2015, Surbatovic và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 165 BN nhiễm trùng ổ bụng nặng cho thấy tỷ lệ NKH do VK Gram âm là 39,4%. Tỷ lệ tử vong cao nhất trong nhóm NKH do vi khuẩn Gram âm là 63,1% [26]. Tại châu Á, kết quả cấy khuẩn trong nghiên cứu của Xu X. J. và cộng sự trên 410 bệnh nhân NKH cho thấy, t ỷ l ệ nhi ễm khu ẩn huyết do vi khu ẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nh ất là 52,9%, tiếp theo là do vi khu ẩn Gram d ương chi ếm 43,7%, t ỷ l ệ nhi ễm khu ẩn huy ết do nhiễm nấm và đa vi khuẩn lần l ượ t là 1,5% và 2,2% [ 27 ]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu đã báo cáo về căn nguyên NKH tại Việt Nam chủ yếu là từ một số bệnh viện lớn và kết quả cũng rất khác nhau giữa các bệnh viện. Nguyễn Văn Việt và cộng sự (2011) nghiên cứu căn nguyên NKH tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2005 2011 cho thấy, NKH do vi khuẩn Gram âm gặp 44,54% so với vi khuẩn Gram dương 50,42% [28]. Một nghiên cứu về NKH cộng đồng tại các bệnh viện phía Nam ghi nhận 90% các chủng vi khuẩn gây bệnh là VK Gram âm [29].
18 Như vậy, họ vi khuẩn đường ruột (chủ yếu là E. coli và K. pneumoniae) vẫn là nguyên nhân chính và có xu hướng ngày càng tăng trong số các VK Gram âm gây NKH trong khu vực cũng như trên thế giới [30]. 1.1.3. Các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết 1.1.3.1. Các chủng vi khuẩn Gram âm thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết Theo một số nghiên cứu gần đây, trong số vi khuẩn Gram âm thì Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp và Pseudomonas spp là các tác nhân chính gây NKH [31], [32], [33]. Nghiên cứu đa trung tâm SENTRY (2019) ghi nhận S. aureus, E. coli và K. pneumoniae là ba tác nhân thường gặp nhất gây NKH; trong đó E. coli tăng từ 18,5% (1997 2000) tăng lên 24,0% (2013 2016) [34]. Theo một kết quả nghiên cứu đa trung tâm, các chủng Enterobacteriaceae chiếm 36% trong tổng số các chủng vi khuẩn Gram âm (E. coli 16%, Klebsialla spp 12,7% và Enterobacter 7%) [20]. Một nghiên cứu đơn trung tâm tại Hungary đã ghi nhận các căn nguyên phổ biến gây NKH là E. coli (28,0%), S. pneumoniae (8,4%), S. aureus (6,5%) và K. pneumoniae (5,6%) [35]. Theo Surbatovic và cộng sự, các vi khuẩn Gram âm thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, ít gặp hơn là Escherichia coli, Proteus vulgaris và Citrobacter [26]. Nghiên cứu của Xu X. J. và cộng sự cho th ấy: trong các tác nhân nhiễm khu ẩn huy ết do vi khu ẩn Gram âm, vi khuẩn hay gặp nhất là Escherichia coli (35,9%), Klebsiella pneumoniae (15,2%) và Pseudomonas aeruginosa (11,5%) [27 ]. Gần đây, nghiên cứu của Elixhauser A và cộng sự năm 2009 đã cho thấy, với sự trỗi dậy của các VK Gram âm như E.coli, Klebsiella spp., A. baumannii, P. aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, … đã thực sự trở thành những nguồn VK gây NKH quan trọng và là một thách thức cho các nhà lâm sàng và điều trị, do khả năng gây tử vong
19 cao và đề kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị chúng [36]. Tại Việt Nam, căn nguyên gây NKH do vi khuẩn Gram âm đã được báo cáo từ một số bệnh viện lớn. Mặc dù kết quả cũng rất khác nhau giữa các bệnh viện nhưng hầu hết các kết quả nghiên cứu cho thấy trong NKH do VK Gram âm, các chủng E. coli và K. pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất. Theo Nguyễn Văn Việt và cộng sự, các chủng vi khuẩn Gram âm hay gặp là E. coli, Enterobacter spp, Salmonella spp và Klebsiella spp [28]. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm 2004, Nguyễn Trọng Chính (2004) khi nghiên cứu NKH do vi khuẩn Gram âm trên đối tượng chủ yếu là các quân nhân cho thấy, các chủng vi khuẩn Gram âm gây NKH hay gặp là E. coli, Enterobacter spp, Pseudomonas spp và Klebsiella spp [37]. Cũng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm 2019, Nguyễn Xuân Quýnh và cộng sự khi nghiên cứu trên bệnh nhân NKH do viêm đường mật cho thấy tác nhân gây ra NKH do viêm đường mật là vi khuẩn Gram âm trong đó chủ yếu là E. coli (64,2%), K. pneumoniae (13,7%), P. aeruginosa (6,3%) [38]. Nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt và cộng sự (2017) về NKH tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương trong giai đoạn 2011 2013 gặp các căn nguyên phổ biến là K. pneumoniae (17,5%), E. coli (17,3%) [39]. Theo nghiên cứu cộng đồng tại các bệnh viện phía Nam Việt Nam đã ghi nhận Salmonella typhi chiếm 67%, Escherichia coli (10%) và Klebsiella spp (5%) [29]. Như vậy, cũng như tình hình chung trên thế giới, các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cũng đưa ra kết luận NKH ở người Việt Nam chủ yếu do các vi khuẩn Gram âm. 1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của NKH, SNK và vai trò của vi khuẩn Gram âm
20 a) Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết và vai trò của vi khuẩn Gram âm Vi khuẩn khi xâm nhập vào vật chủ, để gây nhiễm trùng, chúng phải trốn tránh hệ thống miễn dịch của vật chủ, tại vị trí nhiễm hoặc trong máu. Các tế bào miễn dịch nhận ra các mầm bệnh thông qua các cấu trúc phần tử của mầm bệnh (acid lipoteichoic, lipopeptide, lipopolysaccharides và acid nucleic) [40]. Những rào cản đầu tiên chống lại sự xâm nhập của mầm bệnh là hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu. Bạch cầu trung tính là tế bào đóng vai trò quan trọng trong bảo vệ vật chủ chống lại các mầm bệnh xâm nhập. Các cơ chế bảo vệ khác bao gồm bạch cầu đơn nhân và đại thực bào, cơn bão cytokine, và hoạt hóa bổ thể. Cơ chế bệnh sinh thể hiện những đặc điểm riêng biệt, vì chúng chịu ảnh hưởng tính cá thể của vật chủ [40]. Nhiễm khuẩn huyết bắt đầu bằng việc kích hoạt phản ứng miễn dịch ban đầu qua trung gian phát hiện các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương (DAMP) hoặc các mẫu phân tử liên quan đến mầm bệnh (PAMP) như nội độc tố của vi khuẩn Gram âm bởi các thụ thể nhận dạng mẫu (PRR) trên tế bào vật chủ. PAMP là các mô týp đặc biệt được tìm thấy trên các vi khuẩn được PRRs nhận biết và cho phép hệ thống miễn dịch phân biệt, trong khi DAMP là dấu hiệu cho thấy có tổn thương đối với vật chủ. Cả PAMP và DAMP đều có chức năng như “cảnh báo phân tử” kích hoạt các tế bào miễn dịch máu và trong mô [41]. Xét nghiệm PAMP trong máu dựa trên FcMBL có thể phát hiện sự hiện diện của mầm bệnh và các sản phẩm gây bệnh từ máu hoặc khu trú ở các cơ quan [ 41], [42]. Xét nghiệm PAMP hiện đang được nghiên cứu và có thể cách mạng hóa chẩn đoán tại thời điểm chăm sóc cho nhiều loại bệnh và tình trạng bệnh.