Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:171

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da. Tìm hiểu sự biến đổi của độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da 1, 3, 6 tháng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VŨ THU HÀ NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƢƠNG HỢP THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƢỜI MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VŨ THU HÀ NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ TƢƠNG HỢP THẤT TRÁI – ĐỘNG MẠCH Ở NGƢỜI MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Lương Công Thức 2. PGS.TS. Đoàn Văn Đệ HÀ NỘI – 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Phạm Vũ Thu Hà
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ 8 DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................ 11 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ....................................................................... 13 DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................. 14 ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Đại cƣơng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học .............................................................................................. 3 1.1.2. Hậu quả của quá trình thiếu máu cơ tim ................................................. 3 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ....................... 4 1.1.4. Vai trò của các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ....................................................... 5 1.1.5. Điều trị................................................................................................... 12 1.2. Tƣơng hợp thất trái – động mạch......................................................... 16 1.2.1. Độ đàn hồi thất trái cuối thu.................................................................. 16 1.2.2. Độ đàn hồi động mạch .......................................................................... 24 1.2.3. Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ................................................ 26 1.2.4. Ea, Ees với VAC và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ..................... 30 1.2.5. Ảnh hưởng của các biện pháp điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính tới Ea, Ees và VAC .................................................................. 31
1.3. Tình hình nghiên cứu về chỉ số VAC trong nƣớc và trên thế giới .... 35 1.3.1. Trên thế giới .......................................................................................... 35 1.3.2. Các nghiên cứu trong nước ................................................................... 39 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................. 40 2.1.1. Nhóm bệnh ............................................................................................ 40 2.1.2. Nhóm chứng .......................................................................................... 41 2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 41 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 41 2.2.3. Các bước tiến hành ................................................................................ 42 2.2.4. Các thông số và cách đánh giá .............................................................. 43 2.3. Xử lý các số liệu nghiên cứu .................................................................. 61 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 62 2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 63 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 64 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.......................................... 64 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ...................................... 64 3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu ............................ 64 3.1.3. Đặc điểm về ECG và các xét nghiệm máu ........................................... 66 3.1.4. Đặc điểm về siêu âm tim ....................................................................... 68 3.1.5. Đặc điểm về tổn thương động mạch vành ............................................ 71 3.1.6. Đặc điểm điều trị nội khoa trước can thiệp ........................................... 72 3.2. Đặc điểm về sự tƣơng hợp thất trái – động mạch ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính................................................. 72 3.2.1. Đặc điểm của chỉ số Ea, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ..................................................................................... 72
3.2.2. Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi và giới ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ..................................................... 73 3.2.3. Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC của nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính với các yếu tố nguy cơ tim mạch ....................... 75 3.2.4. Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ........................ 76 3.2.5. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính với một số chỉ số trên siêu âm tim .................................... 78 3.2.6. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính với kết quả chụp động mạch vành ......................................... 80 3.2.7 Liên quan của Ea, Ees và VAC với nồng độ BNP .................................. 81 3.3. Đặc điểm của Ea, Ees và VAC sau can thiệp động mạch vành ........... 83 3.3.1. Sự biến đổi chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch vành........... 83 3.3.2. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC sau can thiệp với số nhánh động mạch vành tổn thương ........................................................................... 85 3.3.3. Mối liên quan giữa chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp với mức độ tổn thương động mạch vành ........................................................................ 89 3.3.4. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với số nhánh động mạch vành được can thiệp ....................................................................................... 92 3.3.5. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với vị trí can thiệp động mạch vành ....................................................................................................... 97 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 102 4.1. Đặc điểm chung về đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 102 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của 2 nhóm nghiên cứu .................................. 102 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng .............................................................................. 103 4.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ ................................................................ 103 4.1.4. Đặc điểm về ECG và xét nghiệm máu ................................................ 104 4.1.5. Đặc điểm về siêu âm tim ..................................................................... 105
4.1.6. Đặc điểm về tổn thương động mạch vành .......................................... 106 4.2. Đặc điểm về sự tƣơng hợp thất trái – động mạch ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính............................................... 107 4.2.1. Đặc điểm của chỉ số Ea, Ees và VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính ................................................................................... 107 4.2.2. Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi và giới .................... 109 4.2.3. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với các yếu tố nguy cơ tim mạch ......... 111 4.2.4. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với tình trạng suy tim ....................... 113 4.2.5. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với một số chỉ số siêu âm tim ........... 116 4.2.6. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với tổn thương động mạch vành .......... 118 4.2.7. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với nồng độ BNP .............................. 120 4.3. Đặc điểm của Ea, Ees và VAC sau can thiệp động mạch vành ......... 121 4.3.1. Sự biến đổi chỉ số Ea, Ees, VAC sau can thiệp động mạch vành......... 121 4.3.2. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC sau can thiệp với số nhánh động mạch vành tổn thương ......................................................................... 123 4.3.3. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC sau can thiệp với mức độ tổn thương động mạch vành ...................................................................... 124 4.3.4. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với số nhánh động mạch vành được can thiệp ..................................................................................... 125 4.3.5. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với vị trí động mạch vành được can thiệp .............................................................................................. 126 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................................... 128 KẾT LUẬN .................................................................................................. 129 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................. 132 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association (Hội Tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ) 2 AUC Diện tích dưới đường cong (Area under curve) 3 BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ 4 BMI Body mas index (chỉ số khối cơ thể) 5 BSA Body surface area (Diện tích da cơ thể) 6 BN Bệnh nhân 7 BNP Brain Natripeptide 8 CCS Canadian Cardiology Society (Hội tim mạch Canada) 9 CCTA Coronary computed tomography angiography 10 CMR Cardiac Magnetic Resonance (Cộng hưởng từ tim) 11 CO Cardiac output (Cung lượng tim) 12 CT Can thiệp 14 LVDd Left ventricular diastolic diameter (Đường kính thất trái thì tâm trương) 15 LVDs Left ventricular systolic diameter (Đường kính thất trái thì tâm thu) 16 ĐM Động mạch 17 ĐMC Động mạch chủ 18 ĐMV Động mạch vành 19 ĐTĐ Đái tháo đường 20 DT Deceleration time (Thời gian giảm tốc của sóng E qua van 2 lá) 21 Ea Arterial elastance (Độ đàn hồi động mạch )
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 22 ECG Electrocardiogram (Điện tim) 23 EF Ejection fraction (Phân suất tống máu) 24 Ed Diastolic elastance (Độ đàn hồi thất trái tâm trương) 25 EDV End diastolic volume (Thể tích thất trái cuối tâm trương) 26 Ees End systolic elastance (Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu) 27 ESC European Society of Cardiology (Hội Tim mạch châu Âu) 28 ESV End diastolic volume (Thể tích thể tích cuối tâm thu) 29 ESPVR End Systolic Pressure Volume Relation (Sơ đồ áp lực thể tích cuối tâm thu) 30 ET Ejection time (Thời gian tống máu) 31 GLS Global longitudinal strain (Sức căng toàn bộ theo chiều dọc) 32 HA Huyết áp 33 HCVC Hội chứng vành cấp 34 HDL-C High Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao) 35 IVCT Thời gian co đồng thể tích (Isovolumic Contraction Time) 36 IVRT Thời gian giãn đồng thể tích (Isovolumic Relaxation Time) 37 KTC Khoảng tin cậy 38 KTPV Khoảng tứ phân vị 39 LAD Left artery descending (Động mạch liên thất trước) 40 LCx Left circumflex (Động mạch mũ) 41 LDL-C Low Density Lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng thấp) 42 LM Left main (Thân chung động mạch vành)
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 43 LVEDP Left Ventricular End Diastolic Pressure (Áp lực thất trái cuối tâm trương) 44 LVMI Left ventricualr mass index (Chỉ số khối lượng cơ thất trái) 45 LVOT Đường kính đường ra thất trái (Left ventricular outflow tract) 46 MSCT Multislide computer tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa dãy) 47 NMCT Nhồi máu cơ tim 48 NYHA New York Heart Association (Hội tim mạch New York) 49 OR Odd ratio (Tỷ suất chênh) 50 PCI Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp động mạch vành qua da) 51 PEP Pre-ejection time (Thời gian tiền tống máu) 52 RCA Right Coronary Artery (Động mạch vành phải) 53 RLLP Rối loạn Lipid máu 54 STE Speckle tracking echocardiography (Siêu âm đánh dấu mô cơ tim) 55 SW Stroke work (Công tống máu) 56 THA Tăng huyết áp 57 TG Triglyceride 58 TMCT Thiếu máu cơ tim 59 VAC Ventricular-arterial coupling (Chỉ số tương hợp thất trái – động mạch) 60 WMSI Wall motion score index (Chỉ số điểm rối loạn vận động vùng)
DANH MỤC CÁC BẢNG TT Tên bảng Trang 1.1. Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực theo ESC .................................... 5 2.1. Phân loại thừa cân, béo phì ................................................................... 47 2.2. Phân độ cơn đau thắt ngực .................................................................... 47 2.3. Phân loại suy tim theo ESC 2016 ......................................................... 48 2.4. Phân độ chức năng tâm trương theo khuyến cáo .................................. 55 3.1. Phân bố tuổi và giới đối tượng nghiên cứu ........................................... 64 3.2. Một số yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu ................................ 64 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm ................................................. 65 3.4. Một số đặc điểm về ECG ...................................................................... 66 3.5. Đặc điểm các xét nghiệm máu cơ bản .................................................. 67 3.6. Đặc điểm về hình dạng và cấu trúc thất trái trên siêu âm tim .............. 68 3.7. Đặc điểm về chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm.......................... 69 3.8. Đặc điểm chức năng tâm trương thất trái của ....................................... 70 3.9. Đặc điểm tổn thương và can thiệp động mạch vành ở nhóm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính mạn tính ..................................................... 71 3.10. Các thuốc điều trị nội khoa ở 2 nhóm ................................................... 72 3.11. Đặc điểm Ea, Ees, VAC ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính......................................................................................................... 72 3.12. Mối liên quan giữa chỉ số Ea, Ees, VAC với tuổi .................................. 73 3.13. Hệ số tương quan giữa Ea, Ees, VAC với tuổi ....................................... 74 3.14. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với giới tính ............................................ 74 3.15. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với các yếu tố nguy cơ tim mạch ........... 75 3.16. Mối liên quan Ea, Ees, VAC với mức độ đau ngực theo CCS ............... 76 3.17. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với tình trạng suy tim ............................. 76 3.18. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với mức độ suy tim theo NYHA ............ 77
3.19. Liên quan giữa Ea, Ees, VAC với mức độ ............................................. 78 3.20. Liên quan giữa Ea, Ees và VAC với chỉ số Dd ...................................... 78 3.21. Tương quan giữa Ea, Ees và VAC với LVMI ........................................ 79 3.22. Tương quan giữa Ees và VAC với một số chỉ số đánh giá .................... 79 3.23. Mối liên quan giữa Ea, Ees và VAC với mức độ rối loạn vận động vùng theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ ............................................................... 80 3.24. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC với .................................................... 80 3.25. Mối liên quan giữa Ea, Ees, VAC với vị trí ........................................... 81 3.26. Tương quan giữa nồng độ BNP với Ea, Ees và VAC ............................ 81 3.27. Khả năng dự báo suy tim của VAC so với nồng độ BNP .................... 82 3.28. Đặc điểm cơ bản siêu âm tim sau can thiệp động mạch vành .............. 83 3.29. Sự biến đổi Ea, Ees và VAC sau can thiệp động mạch vành ................. 84 3.30. Sự biến đổi của Ea sau can thiệp theo ................................................... 85 3.31. Sự biến đổi Ees sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành .............. 86 3.32. Sự biến đổi VAC sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành .......... 88 3.33. Sự biến đổi Ea sau can thiệp theo mức độ tổn thương .......................... 89 3.34. Sự biến đổi Ees sau can thiệp theo mức độ tổn thương ......................... 90 3.35. Sự biến đổi VAC sau can thiệp theo mức độ tổn thương ..................... 91 3.36. Sự biến đổi Ea theo số nhánh động mạch vành được can thiệp ............ 92 3.37. Sự biến đổi Ees theo số nhánh động mạch vành được can thiệp ........... 94 3.38. Sự biến đổi VAC theo số nhánh động mạch vành can thiệp ................ 95 3.39. Sự biến đổi của Ea theo vị trí can thiệp động mạch vành ..................... 97 3.40. Sự biến đổi của Ees theo vị trí can thiệp động mạch vành .................... 98 3.41. Sự biến đổi VAC theo vị trí can thiệp động mạch vành ..................... 100 4.1. Một số kết quả nghiên cứu về VAC ở bệnh động mạch vành ............ 109 4.2. Một số kết quả nghiên cứu về VAC ở bệnh nhân suy tim .................. 114
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ TT Tên biểu đồ Trang 3.1. Đường cong ROC biểu diễn khả năng dự báo tình trạng suy tim của chỉ số VAC và nồng độ BNP ...................................................................... 82 3.2. Sự biến đổi Ea sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành ............... 86 3.3. Sự biến đổi Ees sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành .............. 87 3.4. Sự biến đổi VAC sau can thiệp theo số nhánh động mạch vành tổn thương .................................................................................................. 89 3.5. Sự biến đổi Ea theo số nhánh động mạch vành được can thiệp ............ 93 3.6. Sự biến đổi Ees theo số nhánh động mạch vành được can thiệp .......... 95 3.7. Sự biến đổi VAC theo số nhánh động mạch vành được can thiệp ....... 96 3.8. Sự biến đổi của Ea theo vị trí can thiệp động mạch vành ..................... 98 3.9: Sự biến đổi Ees theo vị trí can thiệp động mạch vành ........................... 99 3.10. Sự biến đổi VAC theo vị trí can thiệp động mạch vành ..................... 101
DANH MỤC CÁC HÌNH TT Tên hình Trang 1.1. Sơ đồ vận động vùng theo Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE) .................. 7 1.2. Vùng cấp máu của động mạch vành ...................................................... 7 1.3. Sơ đồ áp lực thể tích.............................................................................. 18 1.4. Sơ đồ áp lực - thể tích áp dụng cho phương pháp đơn nhịp ................. 21 1.5. Cách xác định thời gian tiền tống máu, thời gian tâm thu và EF ......... 23 1.6. Sơ đồ biểu diễn độ đàn hồi động mạch (Ea).......................................... 25 2.1. Hình ảnh máy siêu âm Philips EPIQ 7C……………………..50 2.2. Sơ đồ đo đạc các thông số trên siêu âm TM ......................................... 51 2.3. Cách tính thể tích thất trái và phân suất tống máu ................................ 52 2.4. Cách đo vận tốc sóng E, vận tốc sóng A và DT . ................................. 53 2.5. Cách xác định chỉ số Tei thất trái trên Doppler xung ........................... 54 2.6. Cách ghi sóng s, e’ và a’ trên siêu âm Doppler mô ............................. 54 2.7. Cách xác định cung lượng tim trên siêu âm ........................................ 56 2.8. Xác định thời gian tiền tống máu, thời gian tâm thu sử dụng phổ Doppler của động mạch chủ ................................................................ 57
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hệ tim mạch gồm có hai thành phần chính là tim và hệ thống mạch máu hoạt động một cách đồng bộ. Nói một cách khác thất trái trong quá trình co bóp phải tương hợp với động mạch để tạo hiệu quả tống máu cao và duy trì phân số tống máu. Như vậy, chỉ số đánh giá hoạt động đồng bộ của tim và hệ thống động mạch là một chỉ số quan trọng, giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá toàn diện về hệ tim mạch. Sự tác động qua lại giữa tâm thất – động mạch hay còn gọi là sự tương hợp tâm thất – động mạch (ventricular arterial coupling – VAC) ngày nay được coi một chỉ số quan trọng, đánh giá hoạt động đồng bộ của hệ tim mạch tuy nhiên trong nghiên cứu cũng như thực hành chủ yếu khảo sát sự tương hợp thất trái và hệ thống động mạch nên chỉ số này thường được gọi là sự tương hợp thất trái – động mạh [1], [2], [3]. Chỉ số này được xác định bằng tỷ lệ giữa độ đàn hồi của động mạch (Ea) chia cho độ đàn hồi của thất trái cuối thì tâm thu (Ees). Năm 1983, Sunagawa K. và cộng sự là người đầu tiên đưa ra khái niệm này [4]. Tác giả đã chứng minh thể tích nhát bóp lớn nhất hay năng lượng cơ học chuyển từ thất trái sang động mạch đạt giá trị lớn nhất khi Ees và Ea xấp xỉ bằng nhau hay chỉ số VAC xấp xỉ bằng 1 [5]. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tuy hiệu quả tống máu đạt được lớn nhất khi Ea/Ees xấp xỉ bằng 1, nhưng hiệu quả tiêu thụ năng lượng tối ưu đạt được ở những tỷ lệ Ea/Ees bằng 0,7 [6], [7], [8]. Khi VAC lớn hơn 1 thể hiện sự bất tương hợp nặng nề giữa thất trái và hệ động mạch [8]. Trước đây, VAC được khảo sát dựa phần lớn kỹ thuật thông tim, đo áp lực và thể tích thất trái cuối tâm trương và tâm thu, từ đó xây dựng nên đồ thị thể tích – áp lực của thất trái, tính được Ea, Ees từ đó xác định VAC. Tuy nhiên, quá trình tiến hành đo đạc khó khăn và phức tạp cũng như không thể lặp lại nhiều lần, do đó khó được ứng dụng trong lâm sàng. Năm 2001, tác giả Chen C.H. và cộng sự đã đưa ra công thức tính Ea và Ees bằng phương pháp đơn nhịp trên siêu âm, đồng thời chứng minh các thông số này có thể thay thế cho các thông số đo
2 bằng phương pháp xâm nhập trước đây. Từ đó, chỉ số VAC được ứng dụng rộng rãi ở các bệnh lý tim mạch, trong đó có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính [9]. Trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, một trong những biến đổi sớm nhất trên siêu âm là Ees giảm, VAC tăng cao, thể hiện sự bất tương hợp. Để dự phòng các biến chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (rối loạn nhịp, suy tim, tử vong) cần phát hiện sớm những biến đổi sớm trên cấu trúc và chức năng tim bằng các thông số trên siêu âm, trong đó có Ea, Ees, VAC. Điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính bằng phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong những thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ về mặt kỹ thuật. Tuy nhiên, để đánh giá hiệu quả sau can thiệp động mạch vành một cách toàn diện thì cần thêm nhiều thông số đánh giá chi tiết ngoài các kết quả về chẩn đoán hình ảnh kinh điển. Do vậy, đánh giá Ea, Ees và VAC ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp có vai trò quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và điều trị. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về chỉ số này ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính cũng như sự biến đổi của nó sau khi can thiệp động mạch vành qua da. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da” với hai mục tiêu sau: 1.Tìm hiểu mối liên quan giữa độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có chỉ định can thiệp động mạch vành qua da 2. Tìm hiểu sự biến đổi của độ đàn hồi động mạch, độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu và chỉ số tương hợp thất trái – động mạch ở người mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da 1, 3, 6 tháng
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 1.1.1. Dịch tễ học Bệnh động mạch vành (ĐMV) nói chung theo ước tính ảnh hưởng lên hơn 16,8 triệu người Mỹ. Trong số này 9,8 triệu người với biểu hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) mạn tính và gần 8 triệu người bị nhồi máu cơ tim (NMCT). Số liệu thống kê cho thấy vào năm 2005 ở Mỹ, bệnh ĐMV là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong (khoảng 607.000 ca, chiếm 20% tổng số trường hợp tử vong) [10]. Tại Việt Nam, kết quả từ nghiên cứu tại Viện Tim mạch quốc gia từ 2003-2007 đã cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân (BN) nhập viện do bệnh lý ĐMV trong 5 năm là 18,3%, đứng thứ 3 sau bệnh lý về van tim và tăng huyết áp (THA). Tỷ lệ các BTTMCB mạn tính lại có khuynh hướng tăng lên rõ (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007) [11]. Chính tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, hậu quả về kinh tế - xã hội do bệnh lý ĐMV đặt ra đã làm cho việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ĐMV nói chung và BTTMCB mạn tính nói riêng thu hút được sự quan tâm lớn của tất cả các chuyên gia y tế. 1.1.2. Hậu quả của quá trình thiếu máu cơ tim Hậu quả của thiếu máu cơ tim (TMCT) là sự phản ánh hiện tượng thiếu oxy cơ tim và sự tích tụ tại chỗ các sản phẩm thoái hóa của quá trình chuyển hóa. Khi bị thiếu máu, tế bào cơ tim sẽ chuyển hóa theo con đường yếm khí. Sự giảm tổng hợp ATP (Adenosine triphosphate) sẽ ảnh hưởng đến tương tác giữa các protein có ảnh hưởng tới hoạt động co cơ tim, hậu quả dẫn đến giảm tạm thời cả chức năng co bóp tâm thu và thư giãn tâm trương (cả 2 đều là những quá trình tiêu thụ rất nhiều năng lượng). Ngoài ra, hiện tượng TMCT còn thể hiện ở triệu chứng điển hình là cơn đau ngực [12]. Ảnh hưởng cuối
4 cùng của tình trạng thiếu máu lên cơ tim sẽ phụ thuộc vào thời gian và mức độ mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim. Trước đây, các nhà khoa học cho rằng hậu quả của TMCT có thể dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim không hồi phục (như trong NMCT) hoặc tình trạng giảm chức năng tế bào cơ tim thoáng qua và có khả năng tự hồi phục hoàn toàn (ví dụ sau một cơn đau ngực điển hình ngắn). Tuy nhiên gần đây, khoa học đã chứng minh rằng TMCT còn có thể dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng của tế bào diễn ra trong một thời gian dài (mặc dù không có hiện tượng hoại tử tế bào cơ tim) và có khả năng hồi phục hoàn toàn về mức bình thường. Hai bệnh cảnh được quan tâm nhất là tình trạng đờ cơ tim (stunning) và đông miên cơ tim (hibernation) [12]. Đờ cơ tim là một thuật ngữ dùng để chỉ hiện tượng giảm chức năng cơ học của tim, vẫn tồn tại sau khi đã được điều trị tái tưới máu mặc dù tế bào cơ tim không bị tổn thương hoại tử và tình trạng tưới máu đã trở về bình thường hoặc gần như bình thường. Trong bệnh cảnh này, các bất thường về cấu trúc, chức năng và sức co bóp cơ tim có thể dần hồi phục hoàn toàn. Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng đờ cơ tim: là do tích luỹ các gốc oxy hóa và rối loạn cân bằng canxi nội môi của tế bào [12]. Đông miên cơ tim (hibernation) là tình trạng giảm chức năng co bóp cơ tim mạn tính do giảm cung cấp oxy, thường ở bệnh nhân bị bệnh ĐMV tổn thương nhiều, tình trạng này có thể được cải thiện hoàn toàn sau khi điều trị tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Việc chẩn đoán phân biệt giữa hiện tượng đông miên cơ tim và sẹo NMCT cũ sẽ giúp định hướng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [12]. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính Đau ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Do đó cần xác định rõ khả năng đau ngực do bệnh ĐMV mạn tính. Đặc điểm 1 cơn đau thắt ngực điển hình được đưa ra từ năm 1983, đến nay vẫn được áp dụng phổ biến trên lâm sàng (Bảng 1.1) [13], [14]
5 Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực theo ESC * Cơn đau thắt ngực điển hình: bao gồm cả 3 yếu tố (1) Đau thắt, chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. (2) Xảy ra khi gắng sức hoặc xúc cảm. (3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat. * Cơn đau thắt ngực không điển hình (có thể có bệnh): chỉ có 2 trong 3 yếu tố trên. * Đau ngực không do bệnh tim mạch: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào trong 3 yếu tố trên * Nguồn: theo Hội tim mạch châu Âu (2013) [13]. Khám lâm sàng ít đặc hiệu, chủ yếu để phát hiện các bệnh lý như thiếu máu, bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại … để chẩn đoán phân biệt nguyên nhân đau ngực cũng như tìm yếu tố nguy cơ như THA, béo phì, các bằng chứng bệnh động mạch (ĐM) ngoại vi…Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4, tiếng ran ở phổi khi BN đã có suy tim hoặc có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu tại mỏm do hở van 2 lá cơ năng nhưng những triệu chứng này không đặc hiệu cho bệnh ĐMV. Có những BN hoàn toàn không có biểu hiện về triệu chứng lâm sàng [13]. 1.1.4. Vai trò của các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán và tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính 1.1.4.1. Điện tim lúc nghỉ Khoảng gần một nửa số BN BTTMCB mạn tính mà ECG lúc nghỉ lại bình thường. Biến đổi có giá trị nhất trong chẩn đoán và theo dõi là sự biến đổi của đoạn ST và sóng T, có hoặc không có sóng Q bệnh lý. ECG cũng giúp chẩn đoán phân biệt bệnh ĐMV cấp hay mạn tính. Sự biến đổi ST-T có liên quan đến độ rộng của vùng tổn thương, vị trí vùng tổn thương [15]. Diderholm E. và cộng sự nghiên cứu trên 2457 BN thấy rằng tỷ lệ ST chênh
6 xuống chiếm 1114 (45%). Trong nhóm tổn thương cần can thiệp, 45% số BN có ST chênh xuống có tổn thương 3 thân hoặc thân chung [16]. Biến đổi sóng T hay gặp ở BTTMCB mạn tính là âm tính, nhọn đối xứng, thường xuất hiện cùng thay đổi của đoạn ST và trở về bình thường khi hết cơn đau. Sóng T ngoài cơn đau thắt ngực có thể bình thường, không có giá trị chẩn đoán nhưng nó làm tăng giá trị chẩn đoán của ECG gắng sức khi nghiệm pháp này có biến đổi đoạn ST – T [17]. Một số khác có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ). Trong nghiên cứu của Gorgels A. và cộng sự trên 113 BN, có 9% BN có sóng Q bị tổn thương 1 ĐMV, 32% BN tổn thương 2 ĐMV và 46% có tổn thương thân chung hoặc cả 3 thân [18]. 1.1.4.2. Siêu âm tim Siêu âm tim qua thành ngực là một công cụ giúp đánh giá đầy đủ cấu trúc cũng như chức năng của tim. Hậu quả chính của quá trình TMCT là giảm sức co bóp từng vùng của cơ tim trong thì tâm thu. Nếu TMCT mức độ nặng sẽ dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim, hình thành sẹo cơ tim và ảnh hưởng đến chức năng này lâu dài [19]. Do đó, siêu âm tim ở những BN BTTMCB mạn tính thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng [20]. Mức độ rối loạn vận động được chia làm 4 mức: vận động bình thường (1 điểm), giảm vận động (2 điểm), không vận động (3 điểm), vận động nghịch thường (4 điểm) [21],. Theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa kỳ (ASE), cơ tim được chia thành 16 vùng và từ năm 2006 là 17 vùng (vùng 17 là vùng mỏm), vùng mỏm được chia thành 5 vùng và nhìn rõ nhất ở mặt cắt 2 buồng và 4 buồng. Gần đây thì phân chia thành 18 vùng (Hình 1.2). Từ đó, chỉ số đánh giá vận động thành tim (WMSI: Wall Motion Score Index) được xác định bằng tổng số điểm chia cho tổng số vùng đánh giá [21]. Bình thường, chỉ số này bằng 1, chỉ số này càng tăng khi rối loạn càng nặng. Chỉ số này cũng có tương quan với kích thước vùng nhồi máu. WMSI: 1,1 - 1,9 dự đoán vùng nhồi máu nhỏ. WMSI  2 thì vùng nhồi máu rộng, có thể kèm theo nhiều biến chứng [22]. Rối loạn