Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:220

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa" trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa; Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU PHƢƠNG NGHIÊN CỨU THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU PHƢƠNG NGHIÊN CỨU THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 9720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHẠM BÁ NHA 2. PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƢƠNG HÀ NỘI - 2023
LỜI CẢM ƠN Với những tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi được gửi lời cảm ơn trân trọng tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ Sản- Trường Đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, Phòng KHTH, Khoa Phụ Sản, Viện Tim Mạch Việt Nam và các khoa phòng liên quan- Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Bá Nha và PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương - những người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, công tác chuyên môn nghề nghiệp và tận tâm chỉ bảo giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng cơ sở, phản biện kín và hội đồng cấp trường. Các thầy cô đã cho tôi nhiều ý kiến đóng góp quý báu, nhiệt tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đi trước, bạn bè đồng nghiệp đã nhiệt tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án; cám ơn các bệnh nhân đã đồng thuận tham gia và hỗ trợ trong nghiên cứu. Sau cùng, từ đáy lòng mình, tôi xin dành trọn vẹn tình yêu thương và lòng biết ơn trân trọng nhất đến những người thân trong gia đình: cha mẹ cùng các anh chị em hai bên gia đình, đặc biệt là chồng và hai con thân yêu; bạn bè thân tình, đã luôn đồng hành, chia sẻ, hỗ trợ, động viên, luôn là động lực và là chỗ dựa vững chắc để tôi thực hiện và hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2022 Tác giả luận án Nguyễn Thị Thu Phƣơng
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Thu Phương nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Bá Nha và PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 18 tháng 6 năm 2022 NGƢỜI VIẾT CAM ĐOAN Nguyễn Thị Thu Phƣơng
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ACCP American College of Chest Physicians Hiệp hội các Th y thuốc l ng ngực Hoa Kỳ APLs Anti Phospho Lipid: kháng thể kháng phospholipid APS Hội chứng kháng thể kháng phospholipid BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân ĐMP Động mạch phổi ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HCTH Hội chứng thận hư HKTM Huyết khối tĩnh mạch HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới LMWH Low-Molecular Weight Heparin Heparin trọng lượng phân tử thấp NICE National Institute for Health and Clinical Excellence Viện nghiên cứu sức khoẻ và lâm sàng quốc gia TC Tử cung TF (Tissue Factor) Yếu tố mô TM Tĩnh mạch TTHKTM (VTE) Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch UFH Unfractioned Heparin Heparin không phân đoạn YTNC Yếu tố nguy cơ
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1: ỔNG QUAN............................................................................................ 4 1.1. Khái quát về phẫu thuật phụ khoa ...................................................................4 1.1.1. Khái quát giải phẫu hệ sinh dục nữ và hệ mạch đi kèm ...........................4 1.1.2. Phân loại các phẫu thuật phụ khoa ...........................................................5 1.1.3. Phân loại các bệnh lý phụ khoa liên quan đến phẫu thuật........................6 1.2. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ...............................................7 1.2.1. Giải phẫu học hệ tĩnh mạch chi dưới........................................................7 1.2.2. Các khái niệm cơ bản về huyết khối tĩnh mạch .......................................8 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ...........................9 1.2.4. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch với phẫu thuật phụ khoa ...................15 1.3. Chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ...............25 1.3.1. Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..........................................25 1.3.2. Điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..........................39 1.4. Một số nghiên cứu về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và một số yếu tố nguy cơ ...42 1.4.1. Trên thế giới ...........................................................................................42 1.4.2. Tại Việt Nam ..........................................................................................43 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 45 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................45 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................45 2.1.2. Thời gian nghiên cứu..............................................................................46
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu ..............................................................................46 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................46 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................46 2.2.2. Các bước tiến hành .................................................................................46 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu .....................................47 2.3. Biến số, chỉ số nghiên cứu .............................................................................48 2.3.1. Xác định các yếu tố nhân khẩu học, tiền sử Sản Phụ khoa, đặc điểm bệnh lý phụ khoa mắc phải ....................................................................48 2.3.2. Xác định các yếu tố nguy cơ TTHKTM (dựa trên thang điểm Caprini dành cho phẫu thuật ngoại khoa chung theo hướng dẫn của ACCP 2012) .........49 2.3.3. Xác định các yếu tố liên quan tới các mục tiêu nghiên cứu ...................50 2.3.4. Các tiêu chí đánh giá các biến số, chỉ số nghiên cứu .............................51 2.3.5. Quy trình siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới và tiêu chí đánh giá kết quả .....55 2.4. Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu.....................................60 2.4.1. Phương tiện nghiên cứu ..........................................................................60 2.4.2. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu ......................................................61 2.5. Sai số và khống chế sai số trong nghiên cứu .................................................62 2.5.1. Sai số ......................................................................................................62 2.5.2. Biện pháp khống chế sai số ....................................................................62 2.6. Quản l , xử l và phân tích số liệu ................................................................62 2.7. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................................63 Chƣơng 3: 65KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 65 3.1. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ..............................................65 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................65 3.1.2. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ......................................74 3.2. Một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tìm được trong nhóm nghiên cứu .........................................78 3.2.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu...............................................................78 3.2.2. Địa dư (nơi ở) của đối tượng nghiên cứu ...............................................78
3.2.3. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu .................................................79 3.2.4. Chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu .........................................79 3.2.5. Cách thức phẫu thuật, đường phẫu thuật trên đối tượng nghiên cứu .....81 3.2.6. Tính chất kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh của đối tượng nghiên cứu......82 3.2.7. Kết quả xét nghiệm CRP của đối tượng nghiên cứu ..............................83 3.2.8. Kết quả xét nghiệm D-Dimer của đối tượng nghiên cứu .......................83 3.2.9. Phân t ng các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu theo Caprini ....85 3.2.10. Huyết áp của đối tượng nghiên cứu .....................................................86 3.2.11. Bệnh đái tháo đường.............................................................................86 3.2.12. Bệnh suy tim mạn .................................................................................87 3.2.13. Tiền sử chấn thương của đối tượng nghiên cứu ...................................87 3.2.14. Tiền sử can thiệp chỉnh hình ở đối tượng nghiên cứu ..........................88 3.2.15. Bệnh ung thư ........................................................................................88 3.2.16. Tiền sử phẫu thuật lớn ..........................................................................89 3.2.17. Lượng máu bị mất trong quá trình phẫu thuật......................................90 3.2.18. Bệnh lý của đối tượng nghiên cứu .......................................................91 3.2.19. Tạng sinh dục được phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu ..................93 3.2.20. Thời gian nằm bất động của đối tượng nghiên cứu ..............................94 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 95 4.1. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ..............................................95 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................95 4.1.2. Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa .......97 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ................................................................................................99 4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trên siêu âm Doppler mạch chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ........................103 4.1.5. Giá trị chẩn đoán cận lâm sàng trong huyết khối tĩnh mạch ................110 4.1.6. Biến chứng Thuyên tắc phổi.................................................................113 4.2. Một số yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ......................................................................................................121
4.2.1. Yếu tố tuổi và nghề nghiệp...................................................................122 4.2.2. Yếu tố phẫu thuật phụ khoa ..................................................................124 4.2.3. Suy tim mạn..........................................................................................131 4.2.4. Béo phì..................................................................................................132 4.2.5. Tiền sử mắc huyết khối tĩnh mạch .......................................................132 4.2.6. Tăng huyết áp, đái tháo đường và huyết khối tĩnh mạch .....................133 4.2.7. Phẫu thuật chỉnh hình, chấn thương, ung thư và huyết khối tĩnh mạch......134 4.2.8. Liên quan giữa phân loại yếu tố nguy cơ theo thang điểm Caprini và huyết khối tĩnh mạch sâu .....................................................................136 4.3. Hạn chế của đề tài ........................................................................................138 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 139 KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................... 140 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở phụ nữ sau sinh ..... 16 Bảng 1.2. Thang điểm Caprini đánh giá yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa ............................................................................................. 22 Bảng 1.3. Mức độ nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ....................................................................................... 23 Bảng 1.4. Các xét nghiệm chẩn đoán rối loạn tăng đông bẩm sinh/mắc phải ...... 33 Bảng 1.5. Các thang điểm (Wells và Geneva) đánh giá nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi trên lâm sàng ....................................................................... 34 Bảng 1.6. Chiến lược chung trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch .... 39 Bảng 1.7. Phân t ng nguy cơ và chiến lược dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa .......................................................................... 40 Bảng 2.1. Biến số và chỉ số trong nghiên cứu liên quan đến đặc điểm chung và tình trạng phụ khoa ............................................................................... 48 Bảng 2.2. Biến số và chỉ số trong nghiên cứu liên quan yếu tố nguy cơ TTHKTM..... 49 Bảng 2.3. Biến số và chỉ số liên quan tới các mục tiêu nghiên cứu ...................... 50 Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á ... 52 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi ..................................... 65 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ................................. 66 Bảng 3.3. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể BMI của đối tượng nghiên cứu .............. 67 Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phụ khoa........................... 67 Bảng 3.5. Đặc điểm về bệnh phụ khoa được chẩn đoán ban đ u .......................... 68 Bảng 3.6. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo tạng sinh dục được phẫu thuật phụ khoa ................................................................................................ 68 Bảng 3.7. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại, kỹ thuật và tính chất của phẫu thuật phụ khoa ....................................................................................... 69 Bảng 3.8. Đặc điểm thời gian liên quan phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu .... 69 Bảng 3.9. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo yếu tố nguy cơ ............................. 70 Bảng 3.10. Phân t ng yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tính theo thang điểm Caprini ............................... 71
Bảng 3.11. Kết quả xét nghiệm huyết học .............................................................. 72 Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm hóa sinh - CRP ...................................................... 73 Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm yếu tố đông máu ................................................... 73 Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm D-Dimer................................................................ 74 Bảng 3.15. Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.... 75 Bảng 3.16. Tỷ lệ thuyên tắc phổi trên bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ....................................................................................................... 77 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới .. 78 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa địa dư và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ........ 78 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nghề nghiệp và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ....... 79 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ....................................................................................................... 79 Bảng 3.21. Mô hình h i quy đa biến về mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và huyết khối tĩnh mạch sâu ........................................................... 80 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa cách thức phẫu thuật, đường phẫu thuật và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ................................................................. 81 Bảng 3.23. Mối tương quan giữa tính chất giải phẫu bệnh và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ........................................................................................... 82 Bảng 3.24. Mô hình h i quy đơn biến và đa biến về mối liên quan giữa tính chất phẫu thuật phụ khoa và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa .................................................................... 82 Bảng 3.25. Mối tương quan giữa kết quả xét nghiệm CRP và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ........................................................................................... 83 Bảng 3.26. Phân bố giữa kết quả xét nghiệm D-Dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ................................................................................................. 83 Bảng 3.27. Mô hình h i quy về mối liên quan giữa các kết quả cận lâm sàng trước mổ và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ............................................................................................... 84 Bảng 3.28. Mô hình h i quy về mối liên quan giữa các kết quả cận lâm sàng sau mổ và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ............................................................................................... 85
Bảng 3.29. Mối tương quan giữa phân t ng yếu tố nguy cơ theo thang điểm Caprini và huyết khối tĩnh mạch sâu .................................................... 85 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ...... 86 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đái tháo đường và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ....................................................................................................... 86 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa suy tim mạn và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới........ 87 Bảng 3.33. Phân bố giữa tiền sử bị mắc chấn thương và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ................................................................................................. 87 Bảng 3.34. Phân bố giữa tiền sử phẫu thuật chỉnh hình và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ................................................................................. 88 Bảng 3.35. Phân bố giữa tiền sử ung thư và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ... 88 Bảng 3.36. Phân bố giữa tiền sử phẫu thuật lớn và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ........................................................................................... 89 Bảng 3.37. Mô hình h i quy về mối liên quan giữa các tiền sử bệnh và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ........... 90 Bảng 3.38. Mối liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ................................................................................. 90 Bảng 3.39. Mối liên quan giữa bệnh l được chẩn đoán và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ............................................................................................... 91 Bảng 3.40. Mô hình h i quy về mối liên quan giữa bệnh l được chẩn đoán và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ..................................................................... 92 Bảng 3.41. Mối liên quan giữa tạng sinh dục được phẫu thuật phụ khoa và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ..................................................................... 93 Bảng 3.42. Mô hình h i quy về mối liên quan giữa tạng sinh dục được phẫu thuật phụ khoa và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa ....................................................................................... 94 Bảng 3.43. Mối liên quan giữa thời gian nằm bất động và huyết khối tĩnh mạch .. 94 Bảng 4.1. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch của các nghiên cứu khác ........................... 97 Bảng 4.2. Tổng hợp thời gian xuất hiện huyết khối của các nghiên cứu ............ 104 Bảng 4.3. Một số nghiên cứu nước ngoài về các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ............................................................... 122
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sinh sống .............................66 Biểu đ 3.2. Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở đối tượng nghiên cứu ............74 Biểu đ 3.3. Thời điểm xuất hiện huyết khối sau phẫu thuật phụ khoa .................76 Biểu đ 3.4. Phân bố vị trí huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa mắc huyết khối ...........................................................76 Biểu đ 3.5. Phân bố tên tĩnh mạch bị huyết khối trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa .....................................................................................................77
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đ 1.1. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch ................................................. 9 Sơ đ 1.2. Sơ đ tiến triển huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ............................... 10 Sơ đ 1.3. Sơ đ chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới .............. 30 Sơ đ 1.4. Lược đ chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi (TTP) cấp ............. 39 Sơ đ 1.5. Tóm tắt quá trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch .................. 41 Sơ đ 2.1. Sơ đ nghiên cứu ................................................................................... 64
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu hệ sinh dục nữ .......................................................................... 4 Hình 1.2. Sơ đ tĩnh mạch chi dưới bên phải ........................................................... 8 Hình 1.3. Huyết khối trong l ng tĩnh mạch sâu ........................................................ 9 Hình 1.4. Loét và rối loạn sắc tố da sau huyết khối................................................ 14 Hình 1.5. Giãn tĩnh mạch hiển sau huyết khối ....................................................... 14 Hình 1.6. Các yếu tố nguy cơ của TTHKTM ở người bệnh ung thư ..................... 24 Hình 2.1. Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới (Chi dưới bên phải ........ 56 Hình 2.2. Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối......................................................... 57 Hình 2.3. Máy siêu âm Philip envisor .................................................................... 61 Hình 2.4. Đ u d Linear (L12-3) ............................................................................ 61 Hình 4.1. Hình ảnh huyết khối tại tĩnh mạch cơ dép và tại tĩnh mạch mác.......... 108 Hình 4.2. Hình ảnh huyết khối xuất hiện tại tĩnh mạch đùi chung ....................... 109
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là các rối loạn trong tu n hoàn tĩnh mạch do có sự hiện diện của huyết khối bao g m huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP)1. HKTMS là hiện tượng huyết khối làm tắc ngh n một ph n hay toàn bộ tĩnh mạch sâu (ph n lớn là các huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới), là một vấn đề sức kh e nghiêm trọng do các biến chứng mà bệnh l này mang lại: cấp tính như TTP và lâu dài như suy tĩnh mạch sâu dẫn tới hội chứng hậu huyết khối (HCHHK). Vì các triệu chứng lâm sàng thường không có hoặc kín đáo, khiến các nhà chuyên môn ít lưu tâm tới, nên nhiều trường hợp bệnh nhân bị HKTMS nhưng không được chẩn đoán và điều trị, dẫn đến huyết khối có thể âm th m lan rộng gây tắc mạch hoặc gây biến chứng TTP mà không có dấu hiệu báo trước. TTP là biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của HKTMS, là nguyên nhân phổ biến gây tử vong đột ngột cho người bệnh nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời2-4. Triệu chứng lâm sàng TTP thường không điển hình, c ng có thể không có triệu chứng do bị che lấp, dễ nh m với các bệnh khác, do đó nhiều trường hợp tử vong do TTP mà không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán tử vong do các nguyên nhân khác, nhất là đối với các bệnh nhân phẫu thuật, nguyên nhân tử vong vì TTHKTM có thể bị b sót và đổ lỗi cho việc can thiệp phẫu thuật gây nên, gây bất lợi cho các nhà lâm sàng5. TTHKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp ở nhiều chuyên khoa không loại trừ các bệnh nhân phụ khoa với tử suất, bệnh suất c ng như chi phí y tế rất lớn nhưng thường bị xem nhẹ và không được chú cho đến khi xảy ra các biến cố quan trọng6. Các phẫu thuật vùng tiểu khung (như phụ khoa, sản khoa, chấn thương khớp háng, tiết niệu) thuộc nhóm nguy cơ mắc TTHKTM cao theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt nam 20166. Bệnh
2 không hiếm gặp ở nhiều quốc gia và ở Việt Nam7-14 với số ca mắc mới c ng như t n suất mới mắc không hề nh , trong đó nguy cơ mắc ở bệnh nhân nằm viện không được phòng ngừa dao động từ 10-80%6,15,16. Đây được coi là kẻ sát nhân th m lặng do có g n 80% trường hợp không có triệu chứng và trên 70% tử vong do TTP chỉ được xác định sau khi tử thiết theo nghiên cứu tại Mỹ của Stein Paul D và cộng sự7,17,18. Theo ACCP 2008 (American College of Chest Physicians) tại Mỹ và Châu Âu, nguy cơ mắc TTHKTM trong đó tỷ lệ mắc HKTMS ước tính lên đến 15 - 40% và TTP là 0,2 - 0,9% ở các bệnh nhân có phẫu thuật phụ khoa nhưng không được dự phòng huyết khối15. Theo nghiên cứu của Clarke - Pearson, có khoảng 40% trường hợp tử vong vì TTP sau phẫu thuật phụ khoa; 2/3 tử vong trong 30 phút đ u của TTP16,19. Đối với những bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, có rất nhiều yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ mắc TTHKTM như: tuổi, béo phì, tiền sử TTHKTM, bệnh l tăng đông, loại hình và mức độ phẫu thuật hoặc thương tổn, thời gian gây mê/ nằm viện, bất động sau phẫu thuật, tình trạng mang thai hay hậu sản, sử dụng nội tiết nhất là oestrogen, khối u hoặc ung thư, bệnh l đi kèm: bệnh tim, đột quỵ - viêm - các nhiễm trùng g n đây... Theo các nghiên cứu h i cứu tại Mỹ, TTHKTM là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất trong bệnh viện, tỷ lệ tăng theo độ phức tạp của ca phẫu thuật và giảm khi bệnh nhân được điều trị dự phòng7,18,20,21. Theo Cơ quan nghiên cứu y tế và chất lượng Mỹ, đứng đ u trong những chiến lược để cải thiện an toàn bệnh nhân bao g m bệnh nhân phẫu thuật trong bệnh viện là công tác dự phòng TTHKTM, được khuyến cáo là rất c n thiết và được dựa trên phân t ng nguy cơ nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và các biến chứng có thể xảy ra22. Tuy nhiên, dựa trên nhiều bằng chứng đã được công bố, dù các biện pháp dự phòng hiệu quả và an toàn hiện nay đã có sẵn nhưng trên thực tế nó đã chưa được thực hiện tốt23-28.
3 Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về TTHKTM liên quan tới các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị và dự ph ng nhưng chủ yếu ở trên bệnh nhân ngoại khoa- chấn thương chỉnh hình, nội khoa, h i sức, tim mạch ... Tại Việt Nam, dù tỷ lệ bệnh tật và phẫu thuật phụ khoa ngày một gia tăng nhưng các nghiên cứu về TTHKTM trên bệnh nhân phụ khoa nhất là nhóm bệnh nhân phẫu thuật còn rất ít, g n như chưa có thông tin. Tình trạng mắc TTHKTM c n chưa được nắm bắt, các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào c ng r , các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa còn chưa được hệ thống, các nhà lâm sàng phụ khoa c n chưa có nhiều kinh nghiệm và thực sự lưu tâm tới bệnh, chưa có số liệu thực trạng bệnh nên c ng chưa có quy trình khuyến cáo chính thức của riêng chuyên ngành trong chẩn đoán, điều trị và dự phòng... TTHKTM với nguy cơ g n có thể gây tử vong đột ngột do TTP và nguy cơ xa HCHHK có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, sinh hoạt, lao động của người bệnh phẫu thuật phụ khoa đang d n đặt ra sự quan tâm và chú ý nhiều hơn29. Với mong muốn có thêm các bằng chứng khoa học để hiểu r hơn thực trạng và yếu tố nguy cơ của bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa” với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. 2. Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái quát về phẫu thuật phụ khoa 1.1.1. Khái quát giải phẫu hệ sinh dục nữ và hệ mạch đi kèm Hệ sinh dục nữ nằm sâu trong chậu hông, g m có: bu ng trứng, v i tử cung, tử cung, âm đạo, âm hộ, chưa kể c n có các tuyến phụ thuộc và tuyến vú30. Hình 1.1. Giải phẫu hệ sinh dục nữ - Buồng trứng: Có 2 bu ng trứng, nằm áp sát vào thành bên chậu hông ở hai bên tử cung, sau dây chằng rộng, dưới eo trên 1 cm. Tĩnh mạch bu ng trứng đi kèm theo động mạch; động mạch là 1 nhánh tách từ động mạch chủ bụng, sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài đi theo dây chằng thắt lưng bu ng trứng, tới đ u trên bu ng trứng thì chia thành 2 ngành động mạch v i tử cung ngoài và bu ng trứng ngoài, để cấp máu cho v i tử cung và bu ng trứng30. - V i tử cung: là đường dẫn trứng đi từ bu ng trứng tới tử cung, một đ u mở vào ổ bụng, một đ u thông với tử cung. Tĩnh mạch vòi tử cung đi kèm theo động mạch của bu ng trứng. Động mạch vòi tử cung: g m hai nhánh được tách ra từ 2 động mạch bu ng trứng và tử cung và tiếp nối với nhau ở mạc treo vòi tử cung30.
5 - Tử cung: Là một khối cơ trơn g m 03 ph n: thân, eo và cổ tử cung, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi là bu ng tử cung, được thông với cổ tử cung bởi lỗ trong, c n lỗ ngoài cổ tử cung thông với âm đạo. Các tĩnh mạch tử cung đều chạy theo động mạch, có 2 hệ đều đổ vào tĩnh mạch chậu trong: hệ nông (đi cùng với động mạch tử cung, bắt chéo mặt trước niệu quản và hệ sâu (đi sau niệu quản, hệ này c n nhận máu của bàng quang, âm đạo và đám rối tĩnh mạch Santorimi)30. - Âm o: Là 1 ống đi từ cổ tử cung tới âm hộ, dài 8 cm, nằm sau bàng quang, niệu đạo, nằm trước trực tràng. Tĩnh mạch âm đạo rất nhiều, tụ họp thành những đám rối ở phía trên chỗ bám của cơ nâng hậu môn và liên hệ với các tĩnh mạch lân cận r i qua hai tĩnh mạch tử cung nông và sâu để đổ vào tĩnh mạch hạ vị30. - Âm hộ, âm vật: Là ph n ngoài của bộ máy sinh dục nữ, có tĩnh mạch âm hộ chạy theo động mạch; động mạch âm hộ ở trước tách từ động mạch thẹn ngoài, ở sau tách từ động mạch thẹn trong (động mạch: đáy chậu nông và mu âm vật)30. 1.1.2. Phân loại các phẫu thuật phụ khoa - Theo ƣờng phẫu thuật31 + Phẫu thuật đường mở bụng. + Phẫu thuật đường dưới qua ngả âm đạo (phẫu thuật vùng t ng sinh môn - âm hộ - đường âm đạo). + Phẫu thuật nội soi. - Theo các cơ quan phẫu thuật31 + Phẫu thuật ở bu ng trứng: Bóc/cắt nang hay khối u bu ng trứng, cắt một ph n bu ng trứng, cắt b khối lạc nội mạc tử cung ở bu ng trứng, liên quan tới vô sinh: cắt góc, đốt điểm bu ng trứng, cắm bu ng trứng vào bu ng tử cung. + Phẫu thuật ở vòi tử cung: bảo t n vòi tử cung (thắt, gỡ dính và giải phóng, nối, mở thông, tạo hình loa vòi, kết hợp giữa các chỉ định trên...); cắt b vòi tử cung: một ph n/ toàn bộ, kết hợp cắt bu ng trứng (cắt ph n phụ) hoặc cắt tử cung. + Phẫu thuật ở tử cung: cắt polyp bu ng tử cung, bóc nhân xơ tử cung, cắt b một ph n tử cung có khối u, cắt một ph n thân tử cung (cắt đáy tử cung, cắt tử cung trên ph n eo, cắt tử cung bán ph n cổ điển - cải tiến), cắt tử cung hoàn toàn (cổ