Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:175

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- LÊ HẢI SƠN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI, NẠO VÉT HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2023 `
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- LÊ HẢI SƠN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI, NẠO VÉT HẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ngành/chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. Trần Trọng Kiểm 2. PGS. TS. Mai Văn Viện Hà Nội – 2023 `
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Hải Sơn, nghiên cứu sinh khóa 2 – Bộ môn Ngoại lồng ngực – Viện nghiên cứu khoa học Y Dược Lâm sàng 108, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS. TS Trần Trọng Kiểm và Thầy PGS. TS Mai Văn Viện. 2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này. Hà Nội, ngày 04 tháng 05 năm 2023 Tác giả luận án Lê Hải Sơn `
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................. 3 1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN....................... 3 1.1.1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi ........................................................... 3 1.1.2. Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến ................................ 4 1.1.3. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi .................................. 5 1.2. Các hình thái di căn hạch ......................................................................... 14 1.2.1. Di căn hạch theo đặc trưng thùy ........................................................... 14 1.2.2. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự ........................................ 17 1.3. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch......................................... 19 1.3.1. Giải phẫu ứng dụng ............................................................................... 19 1.3.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ .... 24 1.3.3. Các đường vào trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ............................................................................................................ 26 1.3.4. Tai biến – biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch ......................................................................................................................... 29 1.4. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN ............... 34 1.4.1. Các khái niệm về nạo vét hạch.............................................................. 34 1.4.2. Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch .......................... 36 1.5. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ........................................................... 37 1.5.1. Trên thế giới .......................................................................................... 37 1.5.2. Tại Việt Nam ......................................................................................... 39 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 41 `
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 42 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 42 2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu .................................... 43 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 44 2.2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108....................................................................................................... 48 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 58 2.3. Phân tích và xử lý số liệu ......................................................................... 64 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 65 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 67 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................... 67 3.2. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................... 72 3.2.1. Đặc điểm di căn hạch theo chặng.......................................................... 72 3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch ................................ 74 3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch ............................. 75 3.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch ........................... 79 3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật.............................................................................. 79 3.3.2. Kết quả sống thêm toàn bộ .................................................................... 81 3.3.3. Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa .......................................... 88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 92 4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý ..................................................... 92 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 92 4.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý................................................................... 95 4.1.3. Độ chính xác của xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ trước và sau mổ ............................................................................................... 96 `
4.2. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................... 98 4.2.1. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch ................................ 98 4.2.2. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u ........................... 103 4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch ......................... 110 4.3.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu .......................................... 110 4.3.2. Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở ...................... 112 4.3.4. Kết quả sớm sau mổ ............................................................................ 117 4.3.5. Kết quả sống thêm toàn bộ và các yếu tố ảnh hưởng ......................... 118 4.3.6. Tái phát - di căn xa và các yếu tố ảnh hưởng...................................... 121 KẾT LUẬN ................................................................................................... 124 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.................................................................. 126 `
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BM Biểu mô BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch FDG Flourodeoxyglucose GPBL Giải phẫu bệnh lý HR Hazard ratio (tỷ số rủi ro) KTC Khoảng tin cậy L Left (Bên trái) LS Lâm sàng M Metastasis (Di căn) N Lymph node (Hạch) NKQ Nội khí quản OR Odd ratio (tỷ số odd) PET/CT Positron Emission Tomography / Computer Tomography (Chụp cắt lớp tán xạ positron) PQ Phế quản PQ – MP Phế quản – màng phổi PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên R Right (Bên phải) TM Tĩnh mạch T Tumor (Khối u) `
TƯQĐ Trung ương Quân đội UT Ung thư UTBM Ung thư biểu mô UTP Ung thư phổi UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ `
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Xếp loại giai đoạn UTP theo hệ thống TNM của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới – phiên bản lần thứ 8 .......................................................... 11 Bảng 1.2: Một số nghiên cứu về nạo vét hạch chọn lọc ................................. 35 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới ..................................................................... 67 Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 67 Bảng 3.3. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T trước mổ và sau mổ ................... 68 Bảng 3.4. Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn N trước mổ và sau mổ .................. 69 Bảng 3.5. Chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ và sau mổ ............................ 70 Bảng 3.6. Đặc điểm khối u .............................................................................. 71 Bảng 3.7. Số lượng hạch và số nhóm hạch nạo vét được ............................... 72 Bảng 3.8. Di căn hạch theo chặng ................................................................... 73 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kích thước hạch và di căn hạch ....................... 74 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa đặc điểm vỏ hạch và di căn hạch .................. 74 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vị trí khối u và di căn hạch ............................ 75 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch .................. 75 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và kích thước khối u ... 76 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và kích thước khối u.... 76 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa chặng hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của khối u ............................................................................................................... 77 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa số hạch di căn và đặc điểm xâm lấn.............. 77 của khối u ........................................................................................................ 77 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số nhóm hạch di căn và đặc điểm xâm lấn của khối u ............................................................................................................... 78 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa típ mô bệnh học và di căn hạch (n = 98)....... 78 Bảng 3.19. Các yếu tố tiên lượng di căn hạch ................................................ 79 Bảng 3. 20. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi .... 79 `
Bảng 3.21. Nguyên nhân chuyển mổ mở ........................................................ 80 Bảng 3.22. Tai biến – biến chứng ................................................................... 80 Bảng 3.23. Xác suất và thời gian sống thêm (n = 98) ..................................... 81 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa sống thêm và giai đoạn bệnh sau mổ ............ 82 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa sống thêm và số lượng hạch di căn ............... 83 Bảng 3.26. Mối liên quan giữa sống thêm và số nhóm hạch di căn ............... 84 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa sống thêm và kích thước khối u .................... 85 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa sống thêm và chặng hạch .............................. 86 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sống thêm và típ mô bệnh học ...................... 87 Bảng 3.30. Phân tích hồi quy logistic các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong ................................................................................................................. 88 Bảng 3.31. Tình trạng tái phát – di căn xa ...................................................... 88 Bảng 3.32. Phân loại vị trí tái phát – di căn xa ............................................... 89 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số lượng hạch di căn . 89 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và số nhóm hạch di căn . 90 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tái phát – di căn xa và kích thước khối u ...... 90 Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và típ mô bệnh học ......... 91 Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tái phát - di căn xa và chặng hạch di căn ...... 91 Bảng 4.1: Thống kê về giải phẫu bệnh lý ....................................................... 96 Bảng 4.2: So sánh về thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu .................. 111 `
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch ......................................... 6 Hình 1.2: Bản đồ hạch trong UTP..................................................................... 9 Hình 1.3: Các biến thể ĐM thùy trên phổi phải .............................................. 19 Hình 1.4: Các biến thể ĐM thùy giữa phổi phải ............................................. 20 Hình 1.5: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi phải............................................. 21 Hình 1.6: Các biến thể ĐM thùy trên phổi trái ............................................... 22 Hình 1.7: Các biến thể ĐM thùy dưới phổi trái .............................................. 22 Hình 1.8: Bất thường TM phổi trên phải ........................................................ 23 Hình 1.9: Phân chia u ngoại vi và trung tâm ................................................... 26 Hình 2.1. Giàn máy PTNS .............................................................................. 43 Hình 2.2: Soi phế quản sau gây mê NKQ ....................................................... 50 Hình 2.3: Đặt giảm đau sau mổ....................................................................... 50 Hình 2.4: Tư thế BN ........................................................................................ 51 Hình 2.5: Các đường vào ................................................................................ 52 Hình 2.6.: Bệnh phẩm thùy phổi và hạch sau phẫu thuật ............................... 57 `
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Vị trí khối u ................................................................................ 71 Biểu đồ 3.2. Kết quả mô bệnh học khối u sau mổ .......................................... 72 Biểu đồ 3.3: Số lượng hạch và số nhóm hạch di căn ...................................... 73 Biểu đồ 3.4. Kết quả sớm sau mổ ................................................................... 81 Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh .................................. 82 Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn ......................... 83 Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo số nhóm hạch di căn ......................... 84 Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo kích thước khối u .............................. 85 Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo chặng hạch di căn ............................. 86 Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm theo típ mô bệnh học .............................. 87 `
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư có độ ác tính cao với tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong các bệnh lý ác tính. Năm 2018 số bệnh nhân (BN) mới mắc là 2.093.876, chiếm 11,6%; số BN tử vong là 1.761.007 tương đương 18,4% tổng số BN ung thư trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, UTP đứng hàng thứ hai cả về tỷ lệ mới mắc (15,48%) và tỷ lệ tử vong (19,2%); tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm chỉ 23,38% [1]. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn I (A, B) được phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm cũng chỉ đạt 80,1% và 68,5%; thời gian sống thêm trung bình 146,47 tháng [2]. Điều trị UTPKTBN là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật cắt thùy phổi, nạo vét hạch đóng vai trò quan trọng ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị UTPKTBN là một can thiệp nặng nề với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ 1,9 – 2,9%; tử vong trong 90 ngày sau mổ 5,9% [3], [4]. Trước đây, phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo vét hạch được thực hiện bằng mổ mở. Vì vậy, BN sau mổ đau nhiều và hồi phục kém. Đến những năm 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thùy phổi được thực hiện và có nhiều bước phát triển mạnh mẽ với mục tiêu khắc phục nhược điểm của mổ mở kinh điển mà không làm giảm giá trị điều trị bệnh. Trong những năm gần đây, việc giảm mức độ xâm lấn từ mổ mở sang PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch hệ thống sang nạo vét hạch chọn lọc đang là một xu hướng được áp dụng rộng rãi trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm [5], [6]. Nghiên cứu của Kent (2014), Shah (2014) đã chỉ ra rằng PTNS có ưu điểm làm giảm tai biến – biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm các đáp ứng viêm và đáp ứng miễn dịch… so với mổ mở [7], [8]. Adaichi và cộng sự (2017) so sánh kết quả của 145 BN được phẫu thuật vét hạch chọn lọc với 190 BN được vét hạch hệ thống thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ, tỷ lệ tái phát, tỷ lệ sống thêm toàn bộ [9].
2 Han (2018) cho rằng phẫu thuật nạo vét hạch chọn lọc có thể thay thế nạo vét hạch hệ thống trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm [10]. Tại Việt Nam, PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị UTPKTBN đã được thực hiện tại Bệnh viện Quân Y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện K … với kết quả tốt [11-15]. Tuy nhiên, phần lớn các tác giả đều tập trung vào đánh giá kết quả của phẫu thuật, khả năng thực hiện kỹ thuật nội soi cắt thùy phổi, khả năng nạo vét hạch; chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu tình trạng di căn hạch ở những BN UTPKTBN và mối liên quan với kết quả điều trị bằng PTNS cắt thùy phổi, nạo vét hạch. Cho đến nay, tại Việt Nam vẫn còn tồn tại nhiều câu hỏi như: đặc điểm di căn hạch của UTPKTBN còn chỉ định phẫu thuật như thế nào, những hạch di căn có liên quan với đặc điểm khối u và đặc điểm của hạch hay không, sống thêm và tái phát có liên quan với tình trạng di căn hạch, với đặc điểm khối u hay không?... Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN 1.1.1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi Mạng lưới lympho của phổi đóng vai trò quan trọng trong cân bằng nội mô và chống lại các tác nhân bất lợi ảnh hưởng đến phổi. Trong UTP, hệ lympho có vai trò như trạm gác ngăn chặn không cho tế bào ung thư lan tràn đi khắp cơ thể. Vì vậy, việc hiểu biết tường tận về mạng lưới lympho đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTP. Hệ lympho của phổi bao gồm hệ thống nằm trong tổ chức lỏng lẻo ngay dưới màng phổi tạng, trong tổ chức liên kết tiểu thùy và trong các bao mạch của hệ thống mạch máu quanh phế quản. Các mao mạch lympho tạo thành đám rối lympho trong tổ chức liên kết xung quanh tiểu phế quản, phế quản và các mạch máu trong phổi. Theo Okada và cộng sự (1979), hệ lympho được bắt đầu ngang mức các tiểu phế quản tận, không phân chia vào sâu trong các vách phế nang [16]. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Kamboucher (2009) sử dụng hoạt chất miễn dịch D2-40 xác định có một vài kênh lympho phân bố vào tổ chức quanh mạch máu và khoảng kẽ quanh tiểu thùy [17]. Các kênh lympho được hình thành từ hệ thống các túi và ống bịt tiến dần về phía rốn phổi theo sự mở rộng của phế quản và mạch máu. Sau đó, hệ thống này đổ vào hệ thống ống góp lớn hơn, có thành dày hơn. Hệ thống ống góp có các van một chiều hình nón, mỗi van cách nhau 2 – 10mm. Dòng chảy bạch huyết đổ trực tiếp về vùng rốn phổi và hình thành các hạch bạch huyết bắt đầu từ các phế quản tiểu thùy ở trong phổi. Hệ thống bạch huyết ngoại vi các thùy còn được dẫn lưu vào các vách dọc theo tĩnh mạch (TM) phổi. Giữa hệ thống dẫn lưu khoảng kẽ này và hệ thống dẫn lưu theo bao mạch máu – phế quản có sự kết nối với nhau. Sự hình thành và dẫn lưu bạch huyết là cơ sở xây dựng lên bản đồ hạch trong UTP nói riêng và bệnh lý phổi nói chung.
4 1.1.2. Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến Bản đồ hạch theo TNM (Khối u – Hạch – Di căn xa: Tumor – Lymph node – Metastasis) được Pierre Denoix xây dựng tại Pháp trong khoảng thời gian từ 1943 đến 1952. Từ nghiên cứu ban đầu này, các tác giả của Nhật Bản, Hoa Kỳ, các nước Châu Âu đã kết thừa phát triển và xây dựng nên các bản đồ hạch được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. - Bản đồ hạch của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-American Thoracic Society) được phát triển bởi Mountain và Dressler qua thống kê số liệu từ 1524 BN UTPKTBN được điều trị tại Đại học Texas từ 1983 đến 1988. Tác giả chia bản đồ hạch thành 14 nhóm hạch, đánh số từ 1 đến 14, trong đó các hạch trung thất thuộc chặng N2, các hạch rốn phổi và trong phổi thuộc chặng N1. Các hạch thuộc chặng N2 được màng phổi trung thất bao bọc, được đánh số từ 1 đến 9 và được chia thành các hạch trung thất trên (1– 4), các hạch ĐM chủ (5, 6), các hạch trung thất dưới (7 – 9). Đánh giá di căn hạch, Mountain – Dresler chia ra 5 độ: Nx (không xác định được hạch), N0 (không có hạch di căn), N1 (di căn hạch quanh phế quản và/hoặc vùng rốn phổi cùng bên), N2 (di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina), N3 (di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang) [18], [19]. - Bản đồ hạch của Hiệp hội UTP Nhật Bản được xây dựng dựa trên bản đồ hạch của Naruke. Naruke và cộng sự nghiên cứu 468 BN UTP nguyên phát được phẫu thuật cắt phổi và vét hạch tại Khoa phẫu thuật, Bệnh viện ung thư quốc gia. Tác giả xây dựng bản đồ hạch với 14 nhóm hạch được đánh số từ 1 đến 14. Naruke và cộng sự đánh giá tính chất di căn hạch theo 3 mức độ: N0, N1, N2. Trong đó, N0 được xác định khi không có hạch di căn hoặc chỉ di căn các hạch trong phổi (nhóm 13 và nhóm 14). N1 được xác định khi có di căn
5 các hạch rốn phổi (nhóm 10, nhóm 11 và nhóm 12). N2 được xác định khi có di căn các hạch trung thất (nhóm 1 đến nhóm 9) [20]. - Bản đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới: Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được thành lập và hoạt động từ năm 1974 với mục đích liên kết, phát triển và nghiên cứu về UTP và bệnh lý ác tính trong lồng ngực. Bảng phân chia giai đoạn UTP được xây dựng từ những nghiên cứu ban đầu về UTP dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tại Hoa Kỳ. Sau đó, hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới kết hợp với Hội ung thư Hoa Kỳ và Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới chỉnh sửa và xây dựng lại Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư thế giới. Năm 2016, Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới đăng cai tổ chức Hội nghị quốc tế về UTP tại Vienna (Áo) và đưa ra Hệ thống phân loại UTP mới nhất – phiên bản lần thứ 8 dựa trên số liệu được công bố của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới/Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ/Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới năm 2016 [21]. 1.1.3. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi Bảng phân chia giai đoạn UTPKTBN theo TNM phiên bản lần thứ 8 của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được phát triển từ phiên bản lần thứ 7 dựa trên những nghiên cứu toàn cầu ở 94708 BN được chẩn đoán UTP tại 35 cơ sở/16 quốc gia từ 1999 đến 2010 (49% BN ở Châu Âu, 44% BN ở Châu Á). Trong đó 85% BN được can thiệp điều trị. Từ cơ sở dữ liệu trên, 38910 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào lâm sàng (LS) và 31426 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào giải phẫu bệnh được đưa vào phân tích các thông số liên quan đến hạch để xây dựng bản đồ hạch [22]. 1.1.3.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Hệ thống hạch được chia làm 14 nhóm, đánh số từ 1 đến 14. Với hạch bên phải được đánh thêm phụ tố R (right – bên phải) ở phía sau số thứ tự, với
6 hạch bên trái được đánh thêm phụ tố L (left – bên trái) ở phía sau số thứ tự. Các mốc giải phẫu quan trọng để xác định các nhóm hạch như sau [23]: Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch Nguồn:Tournoy KG. (2009) [23] A: đường thẳng ngang qua đỉnh khoang màng phổi hai bên B: đường thẳng ngang qua điểm giao nhau giữa TM cánh tay đầu với khí quản ở bên phải và bờ trên quai động mạch (ĐM) chủ ở bên trái C: đường thẳng ngang qua bờ dưới azygos ở bên phải và vành trên ĐM phổi trái ở bên trái D: đường thẳng ngang qua bờ dưới phế quản trung gian ở bên phải và bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái E: đường thẳng dọc bờ trái khí quản (đường giữa)
7 Ranh giới giải phẫu các nhóm hạch được xác định như sau: - Nhóm 1: giới hạn trên là bờ dưới của sụn nhẫn; giới hạn dưới là xương đòn và bờ trên của cán ức, đường giữa phân chia thành nhóm 1R (bên phải đường giữa) và 1L (bên trái đường giữa). - Nhóm 2 (nhóm quanh khí quản cao): + Nhóm 2R (nhóm 2 bên phải): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là giao điểm của TM vô danh và khí quản. + Nhóm 2L (nhóm 2 bên trái): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là bờ trên của quai ĐM chủ. - Nhóm 3: + Nhóm 3a (trước mạch máu): ở bên phải giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là bờ mặt trước của TM chủ trên. Ở bên trái: giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là ĐM cảnh trái. + Nhóm 3p (sau khí quản): giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina. - Nhóm 4 (quanh khí quản thấp): + Nhóm 4R (nhóm 4 phải): bao gồm các hạch bên phải khí quản, trước khí quản đến bờ trái của khí quản; giới hạn trên là giao điểm của TM vô danh với khí quản; giới hạn dưới là bờ dưới của TM azygos. + Nhóm 4L (nhóm 4 trái): bao gồm các hạch bên trái khí quản và phía trong của dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ trên của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái.
8 - Nhóm 5 (cửa sổ chủ phổi hoặc dưới ĐM chủ): gồm những hạch bên ngoài dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ dưới của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái. - Nhóm 6 (quanh động mạch chủ): gồm các hạch phía trước và phía ngoài của ĐM chủ lên và quai ĐM chủ; giới hạn trên là đường tiếp tuyến với bờ trên quai ĐM chủ; giới hạn dưới là bờ dưới của quai ĐM chủ. - Nhóm 7 (dưới carina): giới hạn trên là carina; giới hạn dưới là bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế quản trung gian ở bên phải. - Nhóm 8 (quanh thực quản): gồm những hạch dính vào thành thực quản ở bên phải hoặc bên trái đường giữa không bao gồm hạch dưới carina; giới hạn trên là bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế quản trung gian ở bên phải; giới hạn dưới là cơ hoành. - Nhóm 9 (dây chằng tam giác): là hạch nằm trong dây chằng tam giác, giới hạn trên là TM phổi dưới; giới hạn dưới là cơ hoành. - Nhóm 10 (rốn phổi): gồm những hạch dính sát phế quản gốc và các mạch máu rốn phổi (phần trung tâm của TM phổi và thân ĐM phổi); giới hạn trên là vành dưới của TM azygos ở bên phải và vành trên của ĐM phổi ở bên trái; giới hạn dưới là vùng liên thùy ở cả hai bên. - Nhóm 11 (liên thùy): ở giữa vị trí xuất phát các phế quản thùy; ở bên phải: 11s nằm giữa phế quản thùy trên và phế quản trung gian, 11i nằm giữa phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới. - Nhóm 12 (thùy phổi): gồm những hạch cạnh phế quản thùy. - Nhóm 13 (phân thùy): gồm những hạch cạnh phế quản phân thùy. - Nhóm 14 (hạ phân thùy): gồm những hạch nằm cạnh phế quản tiểu thùy.