Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng hóa xạ trị đồng thời (kỹ thuật vmat) kết hợp xạ áp sát 3D trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:193

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu ứng dụng hóa xạ trị đồng thời (kỹ thuật vmat) kết hợp xạ áp sát 3D trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ" được hoàn thành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật xạ trị VMAT và xạ áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh 3D trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ tại Bệnh viện K giai đoạn 2021-2024; Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng hóa xạ trị đồng thời (kỹ thuật vmat) kết hợp xạ áp sát 3D trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG THỊ VÂN ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI (KỸ THUẬT VMAT) KẾT HỢP XẠ ÁP SÁT 3D TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2025
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG THỊ VÂN ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI (KỸ THUẬT VMAT) KẾT HỢP XẠ ÁP SÁT 3D TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 9720108 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHÙNG THỊ HUYỀN 2. PGS.TS. VŨ HỒNG THĂNG Hà Nội – 2025
LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Xạ Vú-phụ khoa, khoa Nội 5, khoa Nội 6, khoa Vật lý xạ trị Bệnh viện K, Bộ môn Ung thư đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy hướng dẫn, PGS.TS. Phùng Thị Huyền, PGS.TS. Vũ Hồng Thăng, PGS.TS. Bùi Văn Giang đã tận tình hướng dẫn khoa học và giúp tôi rất nhiều trong thực hiện và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Lê Văn Quảng – Giám đốc Bệnh viện K, trưởng bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội là người thầy đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện và hoàn thành nghiên cứu. Tôi xin gửi lời tri ân tới những người bệnh và người thân của họ đã tin tưởng và hơp tác để tôi hoàn thành nghiên cứu, đồng thời xin chia sẻ sự mất mát, đau thương và cả sự tuyệt vọng khi phải đối mặt với căn bệnh ung thư này. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người luôn ủng hộ, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này. Hà Nội, tháng 3 năm 2025 Đặng Thị Vân Anh
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đặng Thị Vân Anh, nghiên cứu sinh khóa 39, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS. Phùng Thị Huyền và PGS.TS. Vũ Hồng Thăng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, tháng 3 năm 2025 Người viết cam đoan Đặng Thị Vân Anh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 3 Dimension – Conformal Radiation Therapy 3D-CRT (Xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u) ABS American Brachytherapy Society (Hội xạ trị áp sát Hoa Kỳ) American Joint Committee on Cancer AJCC (Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ) American Society of Clinical Oncology ASCO (Hội Ung thư học lâm sàng Mỹ) BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính Beam Chùm tia Beamlet Chùm tia nhỏ BN Bệnh nhân CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) CS Cộng sự CT- Scanner Computed Tomography Scanner CTC Cổ tử cung Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE (Tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi) CTV Clinical Target Volume (Thể tích bia lâm sàng) CTV-HR High risk clinical target volume (HR-CTV) (Thể tích bia lâm sàng nguy cơ cao) Intermediate risk clinical target volume CTV-IR (Thể tích bia lâm sàng nguy cơ trung bình) DNA Deoxyribonucleic acid DVH Dose Volume Histogram (Đồ thị liều lượng thể tích) EBRT External Beam Radiation Therapy (Xạ trị chiếu ngoài) Extended Field Radiation Therapy EFRT (Xạ trị trường chiếu mở rộng)
EQD2 Equivalent Dose in 2 Gy (Liều tương đương 2 Gy) Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique FIGO (Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế) GĐ Giai đoạn The Group Européen de Curiethérapie and the European Society GEC-ESTRO for Radiation Oncology (Hiệp hội xạ trị ung thư Châu Âu và xạ trị áp sát Châu Âu) GTV Gross Tumor Volume (Thể tích khối u thô) HC Hóa chất HDI Human Development Index (Chỉ số phát triển con người) HDR High Dose Rate (Xạ trị áp sát suất liều cao) HMMD Hóa mô miễn dịch HR Hazard Ratio (Tỉ suất nguy cơ) International Atomic Energy Agency IAEA (Cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế) International Agency for Research on Cancer IARC (Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế) International Commission on Radiation Units and Measurements ICRU (Ủy ban quốc tế về đo lường và đơn vị bức xạ) Image-guided Brachytherapy IGBT (Xạ trị áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh) Image-guided Radiation Therapy IGRT (Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh) Intensity Modulated Arc Therapy IMAT (Xạ trị điều biến liều hình cung) IMRT Intensity modulated Radiation Therapy (Xạ trị điều biến liều) ITV Internal Targer Volume (Thể tích bia nội tại) LVSI Lymph-vascular space invasion (Xâm nhập mạch bạch huyết)
MBH Mô bệnh học MLC Multileaf Colimator (Colimator đa lá) MRI Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ) MU Monitor Unit (Đơn vị đo liều phát của máy gia tốc) National Comprehensive Cancer Network NCCN (Mạng lưới ung thư toàn diện Hoa Kỳ) OAR Organ at risk (Cơ quan nguy cấp) PET Positron Emission Tomography PTV Planning Target Volume (Thể tích bia lập kế hoạch) SBRT Stereotactic Body Radiation Therapy (Xạ trị định vị thân) Squamous Cell Carcinoma Antigen SCC (Kháng nguyên ung thư biểu mô tế bào vảy) Segment Trường chiếu nhỏ SIB Simultaneous Integrated Boost (Nâng liều đồng thời) TB Trung bình TV Treatment Volume (Thể tích điều trị) UTBM Ung thư biểu mô Volumetric arc modulated therapy VMAT (Xạ trị điều biến thể tích hình cung)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu ................................................................................. 3 1.2. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung ........................... 4 1.2.1. Dịch tễ ............................................................................................... 4 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung ..................................... 6 1.3. Con đường lan tràn ung thư cổ tử cung .................................................. 7 1.4. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung ................................................................ 9 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 9 1.4.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 10 1.4.3. Chẩn đoán xác định......................................................................... 12 1.4.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh............................................................... 12 1.4.5. Chẩn đoán mô bệnh học.................................................................. 12 1.5. Điều trị ung thư cổ tử cung ................................................................... 14 1.5.1. Ung thư CTC giai đoạn tại chỗ ....................................................... 14 1.5.2. Ung thư CTC giai đoạn IA1 ........................................................... 14 1.5.3. Ung thư CTC giai đoạn IA2 ........................................................... 15 1.5.4. Ung thư CTC giai đoạn IB1, IB2 và IIA1 ...................................... 15 1.5.5. Ung thư CTC giai đoạn tiến triển tại chỗ ....................................... 17 1.5.6. Ung thư CTC giai đoạn IVB ........................................................... 19 1.6. Kỹ thuật xạ trị trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ ... 19 1.6.1. Xạ trị ngoài ..................................................................................... 19 1.6.2. Xạ trị áp sát ..................................................................................... 23 1.7. Đặc điểm về thuốc cisplatin sử dụng trong phác đồ ............................. 30 1.8. Tác dụng không mong muốn của phác đồ điều trị hóa xạ trị đồng thời .... 31
1.9. Một số nghiên cứu ngoài nước và trong nước về điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ............................................................... 36 1.9.1. Nghiên cứu ngoài nước ................................................................... 36 1.9.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................... 41 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 44 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 44 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 44 2.3. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu ............................................................. 45 2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 46 2.4.1. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 46 2.4.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................... 58 2.5. Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu ..................................................... 65 2.6. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 65 2.7. Sai số và biện pháp khống chế sai số .................................................... 66 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 67 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 70 3.1. Kết quả điều trị...................................................................................... 70 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................... 70 3.1.2. Đặc điểm điều trị và liều lượng xạ trị ............................................. 74 3.1.3. Đáp ứng điều trị .............................................................................. 78 3.1.4. Đặc điểm tái phát, di căn ................................................................ 79 3.1.5. Tỉ lệ kiểm soát bệnh và sống thêm ................................................. 80 3.2. Tác dụng không mong muốn của phác đồ điều trị................................ 91 3.2.1. Tác dụng không mong muốn cấp.................................................... 91 3.2.2. Các yếu tố liên quan tới tác dụng không mong muốn cấp ............. 93 3.2.3. Tác dụng không mong muốn muộn ................................................ 96 3.2.4. Các yếu tố liên quan tới tác dụng không mong muốn muộn .......... 97
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 100 4.1. Kết quả điều trị.................................................................................... 100 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................. 100 4.1.2. Đặc điểm điều trị........................................................................... 103 4.1.3. Đáp ứng điều trị ............................................................................ 105 4.1.4. Đặc điểm tái phát, di căn .............................................................. 108 4.1.5. Tỉ lệ kiểm soát bệnh và sống thêm ............................................... 110 4.2. Tác dụng không mong muốn của phác đồ điều trị.............................. 122 4.2.1. Tác dụng không mong muốn cấp.................................................. 122 4.2.2. Tác dụng không mong muốn muộn .............................................. 128 KẾT LUẬN .................................................................................................. 133 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 135 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Liều lượng xạ trị áp sát ............................................................... 56 Bảng 2.2. Kế hoạch theo dõi và đánh giá bệnh nhân .................................. 57 Bảng 2.3. Các chỉ số biến số về đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng ............ 58 Bảng 2.4. Bảng chỉ biến số về đặc điểm điều trị ......................................... 59 Bảng 2.5. Các chỉ số biến số về độc tính .................................................... 64 Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi .............................................................................. 70 Bảng 3.2. Đặc điểm u .................................................................................. 71 Bảng 3.3. Đặc điểm di căn hạch .................................................................. 72 Bảng 3.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh ............................................................ 72 Bảng 3.5. Đặc điểm mô bệnh học ............................................................... 73 Bảng 3.6. Xét nghiệm máu tại thời điểm chẩn đoán ................................... 73 Bảng 3.7. Đặc điểm điều trị......................................................................... 74 Bảng 3.8. Liều và thể tích xạ ngoài ............................................................. 75 Bảng 3.9. Thể tích xạ trị áp sát và tổng liều xạ ngoài và áp sát .................. 77 Bảng 3.10. Đáp ứng điều trị .......................................................................... 78 Bảng 3.11. Đặc điểm tái phát, di căn ............................................................ 79 Bảng 3.12. Liên quan giữa một số yếu tố với tỉ lệ kiểm soát toàn thân ........ 89 Bảng 3.13. Tác dụng không mong muốn cấp................................................ 91 Bảng 3.14. Liên quan tác dụng không mong muốn cấp với trường chiếu xạ .... 93 Bảng 3.15. Liên quan tác dụng không mong muốn cấp với thể tích chiếu xạ ... 94 Bảng 3.16. Tác dụng không mong muốn muộn ............................................ 96
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ ............................................................. 80 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ kiểm soát tại hạch ........................................................... 81 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ kiểm soát toàn thân ......................................................... 82 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ sống thêm không bệnh.................................................... 83 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ .......................................................... 84 Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa sống thêm không bệnh và giai đoạn hạch ..... 85 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ sống thêm không bệnh và nguy cơ di căn hạch ............. 86 Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ kiểm soát toàn thân và giai đoạn hạch ........................... 87 Biều đồ 3.9. Liên quan tỉ lệ kiểm soát toàn thân với nguy cơ di căn hạch ...... 88 Biểu đồ 3.10. Thời gian xuất hiện hạ bạch cầu đa nhân trung tính ............... 92 Biểu đồ 3.11. Thời gian xuất hiện hạ tiểu cầu............................................... 92 Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa tỉ lệ viêm trực tràng và liều xạ ....................... 97 Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa viêm bàng quang và liều xạ tại bàng quang ..... 98 Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa tỉ lệ hẹp âm đạo và liều xạ ............................. 99
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu cổ tử cung ............................................................. 3 Hình 1.2. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết theo tuổi ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung ....... 5 Hình 1.3. Các chặng hạch di căn trong ung thư cổ tử cung ............................ 8 Hình 1.4. Liều 95% trong xạ trị 3D-CRT và IMRT ..................................... 21 Hình 1.5. Hình ảnh chùm tia của kỹ thuật IMRT và kỹ thuật VMAT trên cùng một bệnh nhân ung thư cổ tử cung....................................... 23 Hình 1.6. Hệ thống tính liều Paris và hệ thống tính liều Manchester với định nghĩa liều điểm A và điểm B ................................................ 24 Hình 1.7. Định nghĩa thể tích điều trị và liều điểm bàng quang, trực tràng theo ICRU 38 ................................................................................ 25 Hình 1.8. Chuyển đổi từ xạ áp sát 2D sang 3D ............................................ 27 Hình 1.9. Xạ áp sát trong khoang kết hợp cắm kim trong mô ..................... 28 Hình 1.10. Xạ áp sát 2D và xạ áp sát 3D ........................................................ 29 Hình 2.1. Phác đồ điều trị ............................................................................. 47 Hình 2.2. Sơ đồ thể tích vùng hạch chiếu xạ dựa trên phân nhóm nguy cơ di căn hạch .................................................................................... 50 Hình 2.3. MRI ở thời điểm chẩn đoán và thời điểm xạ trị áp sát với bộ dụng cụ .......................................................................................... 54 Hình 2.4. Hình vẽ đứng dọc mô tả các điểm âm đạo tương ứng với xạ ngoài và xạ trị áp sát với bộ dụng cụ ở bên trong ...................................... 55
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp đứng thứ tư về tỷ lệ mới mắc cũng như tỉ lệ tử vong do ung thư ở nữ giới.1 Theo Globocan năm 2022, trên thế giới ước tính có 661.044 ca mới mắc và 348.186 ca tử vong do ung thư cổ tử cung, trong số đó có 69.886 ca mới mắc và 38.703 ca tử vong ở khu vực Đông Nam Á, chiếm thứ 2 về tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong chỉ sau ung thư vú.1 Tại Việt Nam tỷ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung chuẩn hóa theo tuổi tương ứng là 7,1/100.000 phụ nữ và 3,8/100.000 phụ nữ.2 Chiến lược điều trị ung thư cổ tử cung tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có thể chữa khỏi, trong khi đó ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ (FIGO IB3-IVA) lại là thách thức của điều trị bởi tỉ lệ thất bại sau điều trị cao (sống thêm 5 năm khoảng 55%).3 Phác đồ chuẩn trong điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ là hóa xạ đồng thời bao gồm xạ trị ngoài kết hợp đồng thời với hóa chất (cisplatin) và xạ trị áp sát nhằm nâng liều tại cổ tử cung, đây là phác đồ được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của các hiệp hội xạ trị quốc tế.4,5 Trong hai thập kỉ qua, xạ trị ngoài chuyển từ xạ trị 2 chiều (2D) dựa trên mốc xương sang xạ trị 3 chiều (3D-CRT) với hình ảnh 3D đã giúp xác định vị trí và thể tích xạ trị cũng như cơ quan nguy cấp, và bước tiến mới hơn nữa là xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị điều biến thể tích hình cung (VMAT) đã giúp tăng khả năng phân bố liều xạ cao tại thể tích điều trị và giảm liều xạ tại cơ quan nguy cấp. Xạ trị VMAT lần đầu được giới thiệu vào năm 2007 là một kỹ thuật xạ trị mới cho phép lập kế hoạch xạ trị tương đương với kế hoạch xạ trị điều biến liều nhưng rút ngắn thời gian phát xạ.6 Ngoài ra, việc áp dụng hướng dẫn hình ảnh trong xạ trị bằng việc sử dụng thiết bị chụp cắt lớp (CBCT) được gắn trên đầu máy gia tốc để thực hiện chụp cắt lớp hằng ngày trong quá trình điều trị nhằm
2 điều chỉnh sai số trong xạ trị giúp tăng độ chính xác của xạ trị.7,8 Bên cạnh những tiến bộ trong xạ ngoài, tiến bộ trong xạ trị áp sát ung thư cổ tử cung được đánh dấu bằng việc thay thế xạ trị áp sát 2D dựa trên liều điểm A bằng xạ trị áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh 3D đã được chứng minh giúp cải thiện một cách có ý nghĩa tỉ lệ kiểm soát tại chỗ cũng như giảm tác dụng không mong muốn của xạ trị thông qua các thử nghiệm lâm sàng đơn và đa trung tâm.9–12 Sự kết hợp xạ ngoài với kỹ thuật VMAT và xạ áp sát 3D trong điều trị ung thư cổ tử cung đã được khuyến cáo sử dụng trong hướng dẫn điều trị ung thư cổ tử cung của hiệp hôi xạ trị ung thư châu Âu.5 Tại Việt Nam, việc áp dụng kỹ thuật xạ ngoài VMAT và xạ áp sát 3D trong điều trị ung thư cổ tử cung chưa được triển khai đồng bộ tại các cơ sở. Bệnh viện K bắt đầu triển khai sử dụng xạ trị VMAT và xạ áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh 3D từ năm 2017. Tuy nhiên do hạn chế về trang thiết bị cũng như đòi hỏi nhiều thời gian cho đào tạo nhân lực cũng như thời gian thực hiện kỹ thuật VMAT và xạ áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh 3D, việc kết hợp đồng bộ kỹ thuật VMAT với xạ áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh 3D trong ung thư cổ tử cung chưa thành phác đồ chuẩn tại Việt Nam. Do vậy, hiện tại chưa có nhiều dữ liệu về hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn của phương pháp này trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung ở Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng kỹ thuật xạ trị VMAT và xạ áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh 3D trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ tại Bệnh viện K giai đoạn 2021-2024. 2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu Cổ tử cung là một đoạn hẹp, hình trụ của tử cung, thường dài 2-4 cm. Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC làm hai phần: phần trên âm đạo và phần dưới âm đạo. Âm đạo bám vào CTC theo một đường chếch xuống dưới và ra trước, ở phần sau bám vào giữa CTC còn phía trước bám thấp hơn vào khoảng một phần ba dưới CTC (hình 1.1).13 - Phần trên âm đạo: Ở mặt trước, CTC dính vào mặt dưới bàng quang với một mô lỏng lẻo dễ bóc tách, còn mặt sau có phúc mạc bao phủ qua túi cùng trực tràng. Hai bên được nâng đỡ bởi dây chằng rộng và cấu trúc mô liên kết được gọi là “parametrium”. - Phần âm đạo: CTC trông như mõm cá mè thò vào trong buồng âm đạo. Ở đỉnh mõm cá mè có lỗ ngoài cổ tử cung. Lỗ có hình tròn ở người chưa đẻ, còn ở người đẻ rồi thì bè ngang ra. Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau. Lỗ thông với ống CTC, ống này thông với buồng tử cung qua lỗ cổ trong ở đoạn eo tử cung. Ở thành trước và thành sau của ống, niêm mạc có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và có các tuyến CTC. Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu cổ tử cung13
4 Các thành âm đạo vây quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo là túi bịt vòng gồm 4 đoạn là: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt bên. Túi bịt sau sâu hơn cả và liên quan ở sau tới túi cùng trực tràng - tử cung. Do đó, có thể thăm khám bằng tay vào âm đạo tới túi bịt sau để đánh giá tình trạng túi cùng trực tràng tử cung. 1.2. Dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung 1.2.1. Dịch tễ Ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp đứng thứ tư về tỉ lệ mới mắc ở nữ giới và đứng thứ tám trong các loại ung thư ở cả hai giới.1 Ước tính có khoảng 60% số ca ung thư cổ tử cung nằm ở khu vực châu Á, tiếp theo là châu Phi (19%), khu vực châu Mỹ La Tinh (9,5%), châu Âu (8,8%), Bắc Mỹ (2,4%), và châu Đại Dương (0,37%).14 Khu vực Đông Nam Á có 69.886 ca mới mắc và 38.703 ca tử vong do ung thư cổ tử cung, đứng thứ hai về tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư ở nữ giới.1 Ở các nước thu nhập thấp và trung bình thấp, ung thư cổ tử cung cũng đứng thứ hai về tỉ lệ mới mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư ở nữ giới.1 Tỉ lệ mắc cao gấp ba lần và tỉ lệ tử vong cao gấp sáu lần ở nước có chỉ số phát triển con người (HDI) thấp so với những nước có chỉ số HDI rất cao.15 Ở những quốc gia có chương trình sàng lọc bao phủ rộng, tỉ lệ mắc ung thư cổ tử cung tăng lên đến 35 tuổi, sau đó duy trì gần như không đổi ở mức thấp. Ngược lại, ở những nước có chương trình sàng lọc lẻ tẻ hoặc không có chương trình sàng lọc, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung tăng mạnh theo tuổi, đạt đỉnh điểm vào khoảng 55 đến 64 tuổi.15
5 Hình 1.2. Tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết theo tuổi ở bệnh nhân ung thư cổ tử cung14 Theo Globocan năm 2022, tại Việt Nam ước tính khoảng 4.612 ca mới mắc ung thư cổ tử cung và có 2571 ca tử vong do ung thư cổ tử cung. Tỷ lệ mắc mới ung thư cổ tử cung đã chuẩn hóa theo tuổi (ASR) là 7,1/100.000 phụ nữ và tỉ lệ tử vong chuẩn hóa theo tuổi là 3,8/100.000 phụ nữ.2 Tuy nhiên, ở Việt Nam chỉ có hai cơ quan đăng kí dữ liệu ung thư (Hà Nội, Hồ Chí Minh) được tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) sử dụng dữ liệu, đây là hai thành phố lớn có chỉ số thu nhập bình quân đầu người cao do vậy dữ liệu trên Globocan chưa đại diện cho toàn bộ dân số Việt Nam.16 Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Diệp, ước tính tới năm 2050, số ca mới mắc ung thư cổ tử cung ở Việt Nam có thể tăng lên 16%.16 Về độ tuổi mắc ung thư cổ tử cung, theo dữ liệu năm 1999 và năm 2017, độ tuổi mắc bệnh cao nhất ở Việt Nam là từ 55 đến 59 tuổi.17
6 Tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong toàn cầu phụ thuộc vào chương trình sàng lọc ung thư cổ tử cung và tiêm phòng vắc-xin HPV. Nhờ có chương trình này, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung giảm 75% ở các nước phát triển trong 50 năm qua. Bằng phương pháp ước lượng, nếu tỉ lệ tiêm vắc-xin HPV đạt 70% trên toàn thế giới, ước tính sẽ giảm 344.520 ca bệnh mới mắc ung thư cổ tử cung hàng năm và giảm 178.182 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung.18 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung là một mô hình ung thư có nguyên nhân bệnh sinh là virus. Sự thay đổi về tỉ lệ mắc bệnh được chuẩn hóa theo tuổi ở các quần thể khác nhau đã chỉ ra vai trò của các yếu tố có thể thay đổi được trong nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung bao gồm phơi nhiễm và nhiễm trùng dai dẳng virus sinh u nhú ở người (HPV) và các đồng yếu tố liên quan. Lịch sử tự nhiên của quá trình gây ung thư cổ tử cung do nhiễm HPV là quá trình gồm 4 giai đoạn bắt đầu bằng việc virus lây nhiễm vào lớp biểu mô dị sản của cổ tử cung ở vùng chuyển tiếp. Sau sự phơi nhiễm ban đầu với virus, 90% phụ nữ sẽ loại bỏ virus, tuy nhiên có một số ít phụ nữ sẽ bị nhiễm virus dai dẳng. Sự tồn tại dai dẳng này có thể khiến các tế bào dị sản biến đổi và trở thành tổn thương tân sinh nội biểu mô (CIN) - tổn thương tiền ung thư và được xếp loại CIN-I, CIN-II, CIN-III tùy thuộc vào mức độ lan rộng của tổn thương tân sinh. Tổn thương này phát triển thành ung thư khi những tế bào tân sinh xâm nhập vào lớp màng đáy của cổ tử cung. Sự lây truyền HPV xảy ra khi có sự tiếp xúc về tình dục với bạn tình bị nhiễm HPV. Các típ có nguy cơ cao sinh ung thư cổ tử cung là 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58... trong đó 2 típ nguy hiểm là 16 và 18 liên quan đến 70% các trường hợp ung thư CTC.19,20
7 Cơ chế gây ung thư CTC của các típ HPV “nguy cơ cao” bắt đầu khi virus xâm nhiễm vào các tế bào đáy của lớp biểu mô vảy lát tầng. Các típ HPV có nguy cơ cao sản sinh các protein gây ung thư (oncoprotein) trong đó có E6 và E7, các protein này tương tác và vô hiệu hóa các protein điều hòa chu trình phân bào của tế bào chủ như p53, pRb. Sự vô hiệu hóa các protein điều hòa dẫn đến sự tăng sinh mất kiểm soát của tế bào CTC. Hơn nữa, HPV có thể gắn chèn vào nhiễm sắc thể của tế bào chủ, lúc đó hoạt động của E6 và E7 sẽ tăng cao, thúc đẩy mạnh tiến triển ung thư. Về phía tế bào chủ, khi protein điều hòa pRb bị kìm hãm bởi tương tác với E7, tế bào sẽ tăng sinh một protein điều hòa quan trọng khác là p16INK4A nhằm tái lập sự kiểm soát. Kết quả thấy rõ nhất là sự tăng cao hàm lượng E7 virus và p16INK4A tế bào ở các tế bào nhiễm HPV típ nguy cơ cao có khả năng chuyển dạng thành ung thư.19,20 1.3. Con đường lan tràn ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung có thể lan tràn trực tiếp hoặc qua đường mạch bạch huyết hoặc qua đường máu. Con đường lan tràn chính của ung thư cổ tử cung bao gồm: 1. Vào niêm mạc âm đạo, từ mức độ vi thể phát triển dần thành nhìn thấy hoặc sờ thấy tổn thương ung thư tại âm đạo 2. Xâm lấn vào cơ tử cung ở phần dưới của thân tử cung và lan tràn lên thân tử cung, nhất là với những tổn thương có nguồn gốc từ ống cổ tử cung. 3. Lan tràn qua mạng lưới mạch bạch huyết quanh cổ tử cung và từ đó di căn đến các hạch thường gặp như hạch hố bịt, hạch chậu ngoài, hạch chậu trong (hạ vị). 4. Trực tiếp xâm lấn các cấu trúc xung quanh và mô liên kết cạnh tử cung (parametrium), từ đó có thể lan tới cân bịt và thành chậu. U có thể xâm lấn phía trước vào bàng quang, phía sau vào trực tràng, có thể có hoặc không kèm theo rò bàng quang - âm đạo và trực tràng - âm đạo.