Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:232

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo; Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo tại Bệnh viện Bạch Mai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHAN THANH NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG VAN SINH HỌC KHÔNG GỌNG FREEDOM SOLO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y
PHAN THANH NAM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ BẰNG VAN SINH HỌC KHÔNG GỌNG FREEDOM SOLO Ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. GS.TS. Nguyễn Trường Giang 2. TS. Dương Đức Hùng HÀ NỘI – 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận án này là trung thực, khách quan
và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2023 Người cam đoan Phan Thanh Nam
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình PHỤ LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT TT Viết tắt Phần viết đầy đủ 1. ACC American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Mĩ) 2. AHA American Heart Association (Hội Tim mạch Mĩ) 3. AVA Aortic Valve Area (Diện tích lỗ van động mạch chủ) 4. BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) 5. BN Bệnh nhân 6. BSA Body Surface Area (Diện tích da cơ thể) 7. CCS Canadian Cardiovascular Society (Hội tim mạch Canada) 8. CS Cộng sự 9. ĐK Đường kính 10. ĐM Động mạch 11. ĐMC Động mạch chủ 12. ĐMV Động mạch vành 13. ĐTĐ Đái tháo đường 14. ECMO Extra Corporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể) 15. FS Freedom Solo (Van không gọng Freedom Solo) 16. EOAI Effective Orifice Area Index (Chỉ số diện tích lỗ van hiệu dụng) 17. IVSD Inter Ventricle Septum Dimension (Bề dày vách liên thất) 18. LVEDD Left ventricle end diastolic dimension (Đường kính thất trái cuối tâm trương) 19. LVEF Left ventricle ejetion fraction (Phân suất tống máu thất trái) 20. LVESD Left ventricle end systolic dimension (Đường kính thất trái cuối tâm thu) 21. LVM Left Ventricle Mass (Khối lượng cơ thất trái) 22. LVMI Left Ventricle Mass Index (Chỉ số khối lượng cơ thất trái) 23. LVPWD Left Ventricle Posterior Wall Dimension (Bề dày thành sau thất trái) 24. MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) 25. MSCT Multi-slice Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt) 26. NMCT Nhồi máu cơ tim 27. NYHA New York Heart Association (Phân độ suy tim theo NYHA) 28. ΔPmean Chênh áp trung bình qua van 29. ΔPpeak Chênh áp tối đa qua van 30. PPM Patient – Prosthesis Mismatch (Không tương xứng giữa van nhân tạo và bệnh nhân) 31. RDV Rapid Deployed Valve (Van không khâu) 32. RLMM Rối loạn mỡ máu
TT Viết tắt Phần viết đầy đủ 33. RN Rung nhĩ 34. SAVR Stented Aortic Valve Replacement (Thay van có gọng) 35. sAVR Stentless Aortic Valve Replacement (Thay van không gọng) 36. STS The Society of Thoracic Surgeons (Hội phẫu thuật viên lồng ngực) 37. TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation (Thay van động mạch chủ qua đường ống thông) 38. TBMN Tai biến mạch não 39. TM Tĩnh mạch 40. TMC Tĩnh mạch chủ 41. THA Tăng huyết áp 42. WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang
10 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van động mạch chủ bao gồm hẹp van, hở van hoặc phối hợp cả hai, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên như bẩm sinh: van ĐMC hai lá, một lá… hoặc mắc phải: thoái hóa vôi, thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, sa van.... Những nghiên cứu lớn tại cộng đồng cho thấy ở các nước phát triển có tỉ lệ thoái hóa van ĐMC mức độ vừa đến nặng chiếm khoảng 2,5% người trên 60 tuổi, trong khi tại các nước đang phát triển bao gồm Việt Nam, nguyên nhân do thấp tim lại là chủ yếu [1], [2], [3], [4]. Bệnh thường tiến triển chậm trong thời gian dài mà không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Đau ngực, ngất, khó thở hay suy tim là những triệu chứng kinh điển của bệnh lý van ĐMC và thường xuất hiện ở giai đoạn nặng. Để chẩn đoán và theo dõi tình trạng bệnh thì siêu âm tim vẫn là thăm dò cận lâm sàng có vai trò quan trọng nhất [5]. Đối với bệnh lý van động mạch chủ nặng, điều trị phẫu thuật thay van là phương pháp triệt để và hiệu quả [6]. Các kỹ thuật thay van bao gồm phẫu thuật thay van qua đường mở dọc xương ức kinh điển, thay van với đường mở tối thiểu hoặc thay van qua da [7], [1]. Sau khi thay van, chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất trái được cải thiện rõ rệt do làm giảm phì đại khối cơ thất trái. Điều đó cũng làm cho các triệu chứng lâm sàng thay đổi theo chiều hướng tốt hơn [7]. Vì đặc điểm bệnh lý van ĐMC chủ yếu gặp ở người cao tuổi nên các nghiên cứu lớn đều cho thấy tỉ lệ thay van sinh học chiếm khoảng 80% trở lên trong các các phẫu thuật thay van ĐMC [8], [9]. Phần lớn van ĐMC nhân tạo sinh học thuộc loại van có gọng với kỹ thuật thay van đơn giản và độ bền một số loại van có thể đến 15 - 20 năm (trung bình từ 80% – 87% không bị thoái hóa sau 15 năm) [10]. Tuy nhiên do cấu tạo của các loại van này có gọng van dẫn đến làm giảm diện tích lỗ van hiệu dụng, cản trở dòng chảy qua van. Điều
11 đó gây nên những vấn đề trên lâm sàng như không tương xứng giữa van nhân tạo và bệnh nhân; chênh áp qua van cao, giảm phì đại khối cơ thất trái chậm và gây những tổn thương cơ học lên van nhân tạo làm thoái hóa cấu trúc van sớm. Vì vậy, van nhân tạo sinh học không gọng ra đời với mục đích nhằm khắc phục những hạn chế trên [11]. Van nhân tạo sinh học không gọng Freedom Solo (FS) được giới thiệu lần đầu năm 2004, là một sự cải tiến của van không gọng Pericarbon Freedom trước đây [12]. Do cách khâu trên vòng van nên diện tích hiệu dụng của van so với diện tích của lỗ van cũ có thể đạt tỉ lệ 1:1 nên làm giảm chênh áp qua van, phù hợp không những ở bệnh nhân có gốc ĐMC bình thường mà đặc biệt ở những bệnh nhân có gốc động mạch chủ bé [13], [14]. Cũng vì tác dụng cải thiện huyết động nên van động mạch chủ không gọng đem lại lợi ích cho cả những bệnh nhân với chức năng tâm thu thất trái suy giảm nặng [15], [16], [17]. Tại Việt Nam, van FS chưa phổ biến và mới chỉ được sử dụng ở một vài trung tâm phẫu thuật tim mạch từ 2013 đến nay với rất ít báo cáo về kết quả thay van. Vì vậy, để đánh giá hiệu quả của loại van này nhằm ứng dụng vào thực tiễn, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo. 2. Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo tại Bệnh viện Bạch Mai.
12 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu tim ứng dụng trong phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van sinh học không gọng Freedom Solo. Gốc động mạch chủ (ĐMC) là một cấu trúc giải phẫu phức tạp nằm ở ngay trung tâm quả tim (Hình 1.1) và bao gồm các thành phần chính là: vòng van ĐMC, lá van ĐMC, xoang valsalva và vòng nối xoang - ống. Hình 1.1. Gốc động mạch chủ và các cấu trúc liên quan * Nguồn: Theo Anderson RH. và cs (2018) [18] Có 3 vòng van được nhắc đến là vòng cơ sở, vòng nối thất trái – ĐMC và vòng nối xoang - ống. Vòng cơ sở được xác định bởi điểm thấp nhất của các lá van bám vào thành ĐMC, được đo trên siêu âm tim hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác để đánh giá kích thước nhằm chọn cỡ van phù hợp sử dụng trong phẫu thuật thay van thường quy hoặc thay qua đường ống thông [19]. Đây cũng là cơ sở mà các phẫu thuật viên đo bằng dụng cụ trong mổ để xác định cỡ van thay thế phù hợp [20]. Với van Freedom Solo thì cỡ van lớn nhất được nhà sản xuất cung cấp là số 27 nên với những bệnh nhân có
13 đường kính vòng van cơ sở đo được trên siêu âm lớn hơn 27 sẽ không phù hợp cho việc thay loại van này [21]. Phần lớn van ĐMC có 3 lá van nhưng khoảng 1,3% dân số có van ĐMC 2 lá với các biến thể khác nhau được tác giả Sievers phân loại cụ thể [22]. Phân loại này cho thấy chỉ có một số ít trường hợp thuộc type I hoặc II là có dạng gần giống 3 lá van nên có thể cân nhắc khi thay van không gọng FS vì khi đó cấu trúc xoang valsalva tương đối cân đối với ranh giới các mép van xác định được rõ ràng. Còn những trường hợp hai lá van thực thụ thì khi thay van FS, một phần của van sẽ không nằm trên vòng van như thiết kế mà nằm ở đường ra thất trái, vì vậy dẫn đến những tác động cơ học do dòng máu nhanh chóng làm van thoái hóa hoặc mất chức năng [11]. Nghiên cứu gần đây so sánh thay van không gọng cho bệnh nhân có hai lá van ĐMC mặc dù có tỉ lệ sống sót tương đương nhưng tỉ lệ mổ lại cao hơn khi so sánh với bệnh nhân có ba lá van [23]. Xoang Valsalva là phần phình ra của gốc ĐMC từ chỗ các lá van đính vào và kéo dài đến vòng nối xoang - ống. Xoang không vành thường lớn nhất sau đó là xoang vành phải rồi đến vành trái [20]. Vì vậy khi thay van FS với cấu trúc 3 lá có kích thước bằng nhau thì lá không vành thường được khâu sau cùng để van không bị dúm làm áp lực lên các lá van không đều dẫn đến rách, xé van sớm sau mổ [24]. Do cách khâu van FS là trên vòng van nên một số trường hợp vôi hóa van nhiều lan vào vòng van và thành xoang valsalva sẽ làm cho mũi chỉ khâu bị lỏng do cục vôi không lấy hết nằm chen vào giữa đường khâu. Một số trường hợp giãn xoang valsalva sẽ làm thành xoang mỏng hơn sẽ dễ gây xé tổ chức khi khâu không đủ sâu và rộng. Cả hai trường hợp trên sẽ gây nên tình trạng hở cạnh van sau mổ [25]. Phần lớn người bình thường động mạch vành xuất phát từ xoang valsalva với lỗ vành nằm dưới vòng nối xoang - ống. Nghiên cứu gần đây sử dụng chụp cắt lớp vi tính đánh giá 150 trường hợp cho thấy khoảng cách trung bình giữa điểm thấp nhất của lá van tới lỗ vành trái là 14,4 ± 2,9 mm trong khi tới
14 lỗ vành phải là 17,2 ± 3,3 mm [26]. Phân bố vị trí xuất phát của các lỗ động mạch vành cũng được thống kê chi tiết trong một nghiên cứu khác (Hình 1.2) [27]. Trong phẫu thuật thay van ĐMC cần lưu ý về vị trí của lỗ động mạch vành: lỗ động mạch vành trái nằm thấp phía sau nên nguy cơ tắc bởi mảnh vôi, tổ chức; lỗ động mạch vành phải nằm cao phía trước nên dễ bị tắc mạch do khí. Một số trường hợp lỗ động mạch vành xuất phát cao phía trên xoang valsalva nên cần lưu ý khi cặp ĐMC. Ngoài ra không nên thay van ĐMC với đường khâu trên vòng van khi lỗ động mạch vành xuất phát thấp gần với vòng van vì khả năng khâu vào lỗ vành hoặc làm lỗ vành phù nề gây hẹp sau mổ [25]. Hình 1.2. Vị trí xuất phát của các lỗ động mạch vành * Nguồn: Theo Muriago M. và cs (1997) [27] Phần xa của xoang valsalva nơi các mép van nối với nhau tạo thành vòng nối xoang - ống được tạo nên bởi phần lớn mô chun giãn. Vòng nối xoang - ống là phần cao nhất của gốc ĐMC và là giới hạn giữa gốc ĐMC và ĐMC lên. Ở người trưởng thành, đường kính của vòng nối xoang - ống bé hơn đường kính vòng van khoảng 10% trong thì tâm trương (đến 15% ở thanh niên và 20% ở trẻ em) do vậy làm cho gốc ĐMC có hình trụ. Trong thời kỳ tâm thu đường kính đường kính vòng nối xoang - ống giãn hơn khoảng 1,5 lần so với đường kính vòng van [28]. Một nghiên cứu thực nghiệm cho thấy với van FS, khi đường kính vòng nối xoang - ống lớn hơn đường kính vòng
15 van 145% (gần 1,5 lần) trong thì tâm trương thì sẽ làm cho các lá van áp khép không kín và gây hở trung tâm van [29]. Vì vậy khi thay van, nhiều tác giả khuyên nên đo cả đường kính vòng nối xoang - ống, nếu lớn hơn đường kính vòng van trên 3 mm thì không nên thay van FS nữa [11]. Liên quan giải phẫu khác cần quan tâm là đường dẫn truyền nhĩ thất. Ở nhĩ phải, nút nhĩ thất nằm trong tam giác Koch. Đây là vùng quan trọng được giới hạn bởi dây chằng Todaro, xoang vành và chỗ bám của lá vách van ba lá. Nút nhĩ thất nằm ngay phía dưới đỉnh của tam giác nơi liên quan đến phần vách màng và vì thế trên thực tế nó nằm rất gần với vùng dưới van ĐMC cũng như phần vách màng của đường ra thất trái (Hình 1.3). Vì vậy, khi phẫu thuật thay van ĐMC có thể phạm vào tổ chức thần kinh này dẫn đến hậu quả block hoàn toàn nhĩ - thất hoặc một phần đường dẫn truyền trong thất. Mặc dù van FS được khâu trên vòng van nên về lý thuyết rất khó xảy ra việc phạm vào nút nhĩ thất, tuy nhiên một số nghiên cứu trước đây cho thấy có tỉ lệ khoảng 1 – 3% bị blốc nhĩ thất cấp 3 dẫn đến sau mổ phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Các tác giả cho rằng có thể đó là hậu quả của việc gặm bỏ van vôi khi thay van hoặc do phù nề tổ chức quanh đường khâu [15], [30]. Hình 1.3. Liên quan giữa van ĐMC với đường dẫn truyền nhĩ thất * Nguồn: Theo Anderson RH. và cs (2007) [20]
16 2. Bệnh van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật 2.1. Hẹp van động mạch chủ 2.1.1. Nguyên nhân: Hẹp van ĐMC ở người lớn thường do ba căn nguyên chủ yếu: tổn thương van ĐMC bẩm sinh (van ĐMC một lá van, hai lá van), bệnh van tim hậu thấp và thoái hoá van ĐMC (Hình 1.4). Ở các nước châu Âu và Bắc Mĩ, bệnh van ĐMC chủ yếu do thoái hoá dẫn đến vôi hoá van, hoặc do van ĐMC hai lá bẩm sinh. Ở các nước châu Á như Việt Nam, căn nguyên hẹp van ĐMC ở người cao tuổi thường do thoái hoá, ở người trẻ tuổi thường do thấp tim. Một số căn nguyên ít gặp khác của hẹp van ĐMC bao gồm tăng lipoprotein máu di truyền (type II) dẫn đến rối loạn lipid máu và vôi hoá nặng van ĐMC, bất thường enzyme chuyển hoá (bệnh alkapton niệu), Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Paget xương, suy thận giai đoạn cuối [31]. Hình 1.4. Các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC: A. Bình thường; B. Có 2 lá van; C. Hậu thấp; D. Vôi hóa * Nguồn: Theo Lindman B. và cs (2019) [32] 2.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:  Lâm sàng: + Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi gắng sức: là triệu chứng thường gặp nhất, do ứ máu ở phổi liên quan với rối loạn chức năng tâm trương và tăng áp lực làm đầy thất trái [33]. Khoảng 18% - 37% bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng thuộc nhóm không
17 có triệu chứng trở nên có triệu chứng khó thở, mệt khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức [34]. Đau ngực: là triệu chứng thường gặp thứ hai ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng. Nguyên nhân đau ngực do mất cân đối giữa khả năng cung cấp đủ oxy cho cơ tim và thường xuất hiện nhiều hơn nếu có bệnh lý mạch vành hoặc tăng huyết áp kèm theo. Ngoài ra, thiếu máu cơ tim ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC là kết quả của sự phối hợp giữa tình trạng phì đại thất trái và những thay đổi huyết động bao gồm giảm áp lực tưới máu động mạch vành trong thì tâm trương, rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương, rối loạn chức năng vi mạch, giảm lưu lượng dự trữ mạch vành [35]. Ngất: hoặc chóng mặt khi gắng sức có tần suất khoảng 10% ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng [36]. Nguyên nhân của ngất ở những bệnh nhân hẹp van ĐMC có thể do: rối loạn nhịp tim như rung nhĩ (hiếm gặp rối loạn nhịp thất); giảm cung lượng tim vì van bị hẹp khít gây tắc nghẽn đường ra thất trái; do điều hòa các thụ cảm áp lực vì tình trạng giãn mạch; phản xạ chậm nhịp tim do tăng cao áp lực lên thành thất trái. + Triệu chứng thực thể: Mạch cảnh nẩy yếu và trễ. Rung miu tâm thu dọc theo động mạch cảnh hoặc khoang liên sườn 2 bên phải. Mỏm tim đập rộng, lan tỏa. Có thể sờ thấy mỏm tim đập đúp do thất trái giãn nở kém. Tiếng thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ, tăng lên khi bệnh nhân ngồi xổm, giảm khi bệnh nhân đứng hoặc làm nghiệm pháp Valsalva (phân biệt thổi tâm thu do hẹp van ĐMC với thổi tâm thu do hở van hai lá hay bệnh cơ tim phì đại).
18 Các triệu chứng thực thể của suy tim: do rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương hoặc các rối loạn nhịp kèm theo như rung nhĩ làm nặng thêm tình trạng suy tim.  Cận lâm sàng: + Điện tâm đồ: Phần lớn các trường hợp hẹp van ĐMC có sự tương quan giữa biểu hiện dày thất trái, tăng gánh tâm thu thất trái (biến đổi QRS và ST-T) với độ nặng của hẹp van [37]. Ngoài biểu hiện phì đại thất trái và nhĩ trái lớn, bệnh nhân hẹp van ĐMC có thể có rối loạn dẫn truyền như block nhánh, block nhĩ thất. Khi bệnh nhân có block nhánh trái thì có thể đã có rối loạn chức năng thất trái. Rối loạn nhịp ít khi xảy ra, chủ yếu ở giai đoạn cuối, đa số là rung nhĩ, nhất là khi có kèm bệnh van hai lá [37]. + Siêu âm tim: Siêu âm tim là phương tiện đầu tay để chẩn đoán hẹp van ĐMC. Siêu âm tim cho phép xác định nguyên nhân, đánh giá mức độ hẹp, những thay đổi huyết động kèm theo và tiên lượng bệnh cũng như quyết định điều trị. Theo dõi định kỳ được áp dụng theo khuyến cáo năm 2014 của Hội tim mạch Mĩ về siêu âm tim: 6 tháng – 1 năm với bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng; 1 – 2 năm với bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa và 3 – 5 năm với bệnh nhân hẹp van ĐMC nhẹ [6]. Siêu âm tim 2D:  Chẩn đoán nguyên nhân: o Do thấp: dính mép van, các nốt dày lên ở bờ lá van, ba lá van mở dạng tam giác trong thì tâm thu, có thể kèm theo bệnh van hai lá hoặc van ba lá phối hợp.
19 o Do thoái hóa vôi: lá van dày, cứng, kèm theo nốt vôi hóa có bóng cản, thường bắt đầu từ trung tâm lá van, lỗ van ĐMC có dạng hình sao trong thì tâm thu. o Có hai lá van: có 2 mép van, lá van mở dạng vòm trong thì tâm thu, thường đi kèm giãn xoang valsalva và ĐMC lên.  Đánh giá mức độ hẹp van: dựa vào 3 thông số: o Vận tốc dòng tối đa qua van (Vmax) o Diện tích lỗ van ĐMC (AVA) tính theo phương trình liên tục o Chênh áp trung bình qua van tính theo phương trình Bernoulli Bảng 1.1: Tiêu chuẩn đánh giá hẹp van ĐMC trên siêu âm tim Thông số Xơ hóa van chủ Nhẹ Vừa Nặng Vận tốc tối đa qua van (m/s) ≤ 2,5 2,6 - 2,9 3,0 - 4,0 4,0 Chênh áp trung bình (mmHg) - < 20 20 - 40 > 40 Diện tích van (cm²) - > 1,5 1,0 - 1,5 < 1,0 Chỉ số diện tích van (cm²/m²) - > 0,85 0,6 - 0,85 < 0,6 * Nguồn: Theo Baumgarner H. và cs (2017) [38]  Đánh giá tình trạng thất trái và tổn thương van tim phối hợp [6]: o Siêu âm tim giúp đánh giá tình trạng phản ứng của thất trái với tình trạng quá tải áp lực: chức năng tâm thu thất trái, chức năng tâm trương thất trái, khối lượng thất trái, áp lực động mạch phổi, rối loạn vận động vùng. o Ngoài ra siêu âm tim giúp đánh giá tình trạng van tim khác kèm theo như hở van hai lá cơ năng hoặc thực tổn.  Các giai đoạn của hẹp van ĐMC: Đối với hẹp van ĐMC, mức độ nặng của hẹp van là cơ sở để đưa ra quyết định theo dõi và điều trị trong thực hành lâm sàng. Theo
20 khuyến cáo của Hội tim mạch Mĩ năm 2014, các giai đoạn của hẹp van ĐMC được phân chia như sau [6]: o Giai đoạn A: Có nguy cơ hẹp van ĐMC o Giai đoạn B: Hẹp van ĐMC nhẹ o Giai đoạn C: Hẹp van ĐMC nặng không triệu chứng  C1: HC nặng không triệu chứng, LVEF bình thường.  C2: HC nặng không triệu chứng, LVEF < 50% o Giai đoạn D: Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng  D1: HC nặng có triệu chứng, chênh áp qua van cao  D2: HC nặng có triệu chứng, lưu lượng qua van thấp/chênh áp qua van thấp, LVEF giảm  D3: HC nặng có triệu chứng, chênh áp qua van thấp, LVEF bình thường hoặc lưu lượng qua van giảm nghịch thường. Siêu âm tim qua thực quản: Siêu âm tim qua thực quản có thể hữu ích trong một số trường hợp đánh giá giải phẫu van ĐMC, xác định số lá van và mức độ mở van. Siêu âm tim qua thực quản chính xác hơn siêu âm tim qua thành ngực trong việc chẩn đoán màng ngăn trên van hay dưới van ĐMC. Siêu âm tim qua thực quản 3D cũng có thể đo diện tích lỗ van, đặc biệt với những trường hợp hẹp van ĐMC bẩm sinh. Siêu âm tim gắng sức: Siêu âm tim gắng sức được thực hiện nhằm phân biệt những trường hợp hẹp van ĐMC với lưu lượng qua van thấp – chênh áp qua van thấp với giả hẹp van ĐMC. + Thông tim và chụp buồng tim