Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:167

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát" trình bày đánh giá kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser trên người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát tại khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương; Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MINH HÀ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH VÙNG BÈ CHỌN LỌC BẰNG LASER ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== TRẦN MINH HÀ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH VÙNG BÈ CHỌN LỌC BẰNG LASER ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 9720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG
HÀ NỘI 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Minh Hà, Nghiên cứu sinh khóa 34 chuyên ngành Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đào Thị Lâm Hường. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Người viết cam đoan Trần Minh Hà
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT Tạo hình vùng bè bằng laser argon C/D Tỷ lệ lõm đĩa của đầu thị thần kinh MD Chỉ số độ lệch trung bình trên thị trường NA Nhãn áp NATB Nhãn áp trung bình Nghiên cứu LiGHT Nghiên cứu về tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser trong điều trị nhãn áp cao đơn thuần và glôcôm góc mở nguyên phát (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial LiGHT study) OCT Chụp cắt lớp quang học (Optical Coherence Tomography) PSD Chỉ số độ lệch khu trú trên thị trường SLT Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser (Selective laser trabeculoplasty)
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm góc mở nguyên phát là một bệnh lý của thần kinh thị giác, tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi sự mất dần các tế bào hạch võng mạc, biểu hiện bằng teo lõm đĩa thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu và thường liên quan đến một tình trạng nhãn áp cao.1 Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Thái Hà năm 2002, tỷ lệ glôcôm góc mở nguyên phát ước tính chiếm khoảng 20,2% số người bệnh bị glôcôm và đang ngày càng tăng lên do sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán và phát hiện sớm.2 Lựa chọn đầu tay trong việc điều trị glôcôm góc mở ở nước ta và nhiều nơi trên thế giới hiện nay vẫn là điều trị nội khoa sử dụng thuốc tra hạ nhãn áp tại chỗ. Tuy nhiên điều trị thuốc có nhược điểm là giá thành cao, nhiều tác dụng phụ và đòi hỏi người bệnh phải có sự tuân thủ điều trị tốt thì mới đạt hiệu quả tối đa. Phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser (Selective Laser Trabeculoplasty SLT) được hai tác giả Latina và Park giới thiệu lần đầu vào năm 1995.3 Phương pháp này được gọi là “chọn lọc” vì nó chỉ tác động vào các tế bào sắc tố của vùng bè mà không gây ra các tổn thương về cấu trúc khác. Năm 2001, SLT được FDA (Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ) phê duyệt, từ đó phương pháp này đã trở thành một trong những lựa chọn hiệu quả để điều trị bệnh glôcôm góc mở. Tác giả Wong và cộng sự (2014) đã phân tích kết quả của nhiều nghiên cứu và kết luận SLT có hiệu quả tương đương với nhóm thuốc hạ nhãn áp mạnh nhất là prostaglandin. SLT chỉ cần được thực hiện một lần và có hiệu quả kéo dài đến vài năm do đó giúp người bệnh tiết kiệm được chi phí để mua thuốc tra hạ nhãn áp hàng ngày. Phương pháp này cũng rất an toàn, ít biến chứng. Biến chứng thường gặp nhất là tăng nhãn áp phản ứng, phản ứng viêm tiền phòng, nhức mắt… đều chỉ ở mức
độ thoáng qua và không ảnh hưởng đến thị lực. Ưu điểm quan trọng nhất của SLT là khắc phục được vấn đề tuân thủ điều trị của người bệnh do đó giúp bảo tồn chức năng thị giác được tốt hơn.4 Với những ưu điểm nay, ngày càng có nhiều tác giả ủng hộ việc lựa chọn tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser là phương pháp điều trị đầu tiên cho người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát. Tại Việt Nam, tháng 12 năm 2014, máy tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser đầu tiên đã được đưa vào sử dụng tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một báo cáo nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này trên các người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát mới được chẩn đoán và chưa từng được điều trị. Đồng thời, cũng cần có những bằng chứng so sánh giữa SLT với nhóm thuốc tra hạ nhãn áp thường được lựa chọn đầu tay là nhóm prostaglandin về hiệu quả và độ an toàn, từ đó giúp các bác sĩ đưa ra được chỉ định điều trị phù hợp. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát” với hai mục tiêu sau : 1. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser trên người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát tại khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương. 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser.
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh glôcôm góc mở nguyên phát Glôcôm góc mở nguyên phát là một tình trạng bệnh lý của thị thần kinh, tiến triển mãn tính, có sự tham gia của nhiều yếu tố, đặc trưng bởi sự chết của các tế bào hạch võng mạc, biểu hiện bằng tổn hại lớp sợi thần kinh võng mạc, teo lõm đĩa thị giác và tổn thương thị trường điển hình. Cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc mở nguyên phát vẫn chưa thực sự được hiểu rõ nhưng thường thấy có sự liên quan với một tình trạng nhãn áp cao, nguyên nhân là do việc thoát thủy dịch bị cản trở tại các cấu trúc của vùng bè hoặc hệ thống tĩnh mạch màng bồ đào củng mạc.1 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của góc tiền phòng và vùng bè giác củng mạc Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc). Đây là con đường lưu thông chính của thủy dịch ra khỏi nhãn cầu.
Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu của bán phần trước nhãn cầu và góc tiền phòng Nguồn: https://ylamsang.net/tienphongvahauphongcuamat Các thành phần của góc tiền phòng bao gồm: Vòng Schwalbe: là nơi màng Descemet mỏng dần và kết thúc, tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc, nơi chuyển tiếp giữa tế bào nội mô giác mạc và tế bào vùng bè. Vùng bè (Trabecular Meshwork): một dải hình lăng trụ tam giác, nằm trong chiều sâu của rìa củng – giác mạc, nối giữa vòng Schwalbe ở phía trước với cựa củng mạc và đoạn nối giữa mống mắt và thể mi ở phía sau. Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng. Angelo (2020) đã chỉ ra rằng vùng bè gồm ba phần có cấu trúc và chức năng khác nhau, từ trong ra ngoài lần lượt là: bè màng bồ đào, bè giác – củng mạc (nối với cựa củng mạc) và bè cạnh ống Schlemm (sát với lớp tế bào nội mô của ống Schlemm, là vùng giàu tế bào nhất). Các lỗ của vùng bè càng ở các lớp bên ngoài thì kích thước càng nhỏ.5
Hình 1.2. Cấu trúc vùng bè củng giác mạc Nguồn: Karim (2010) 6 Vùng bè màng bồ đào: là phần nằm phía trong nhất của mạng lưới bè. Bè màng bồ đào có từ 24 lớp cách nhau khoảng 20 µm, tạo nên một
mạng lưới mà những mắt lưới ở đây còn khá thưa và tương đối rộng, từ 2075 µm, dễ dàng cho thủy dịch thấm qua. Như vậy ở tình trạng bình thường vùng này không phải là vị trí cản trở lưu thông thủy dịch. Lưới bè dạng sợi của vùng bè màng bồ đào trong nối với các sợi cơ thể mi ở phía sau và hòa vào màng Descemet và vòng Schwalbe ở phía trước. Theo Ashok và cộng sự (2006) thì do sự kết nối này mà cơ thể mi co sẽ làm mở các lỗ bè màng bồ đào.7 Vùng bè giác củng mạc: nằm sâu hơn so với bè màng bồ đào. Bè giác củng mạc gồm những lá bè xếp chồng lên nhau. Trên những lá bè có những lỗ thủng có đường kính từ 212 µm. Gong và cộng sự (1996) cho rằng khoảng gian bè thay đổi theo áp lực nội nhãn. Ở chỗ tiếp xúc với bè màng bồ đào, chúng rộng 56 µm nhưng ở chỗ tiếp xúc với bè cạnh ống Schlemm, chúng chỉ rộng khoảng 2 µm. Thủy dịch đi qua những lỗ trên lá bè sau đó qua khe gian bè rồi qua lỗ của các lá bè khác. Ở tình trạng bình thường, các khe, lỗ này còn tương đối rộng và lớp áo ngoại bào của các tế bào cho phép thủy dịch thấm qua dễ dàng. Do đó, đây cũng không phải là vị trí cản trở lưu thông thủy dịch bình thường. Vùng bè này chứa nhiều các tế bào thực bào, được cho là có thực hiện các hoạt động tổng hợp (tiết ra các chất nền laminar, collagen và glycosaminoglycans). Trong lớp này còn có các mô đàn hồi giúp cho các lỗ bè co lại như cũ sau mỗi lần mở rộng.8 Vùng bè cạnh ống Schlemm: Vùng này còn được gọi là lớp dạng sàng (cribriform layer). Theo Ethier (1986), lớp này được tạo bởi 25 lớp tế bào bè tương đối biệt hóa, được sắp xếp thành một mạng lưới nhờ những liên kết giữa chúng. Mạng lưới ngoại bào (extracellular matrix) của các tế bào vùng bè ở vùng này dày đặc. Khuôn ngoại bào này bị gián đoạn và tạo thành 200300 lỗ có đường kính 1µm. Những lỗ này là những “đường ưu tiên” cho thủy dịch đi qua và chúng làm cho vùng này có cấu trúc giống như một cái
sàng. Thủy dịch có thể chảy qua lỗ giữa các tế bào để đến lớp nội mô của ống Schlemm. Các tác giả cho rằng phần này đóng vai trò quan trọng trong việc gây cản trở đường thoát thủy dịch, do sự hẹp và quanh co của các lỗ thoát cũng như sự có mặt của các proteoglycan và glycoprotein ngoại bào. Các khoảng mở ở vùng này có thể còn chứa các chất dạng gel mà góp phần gây cản trở việc thoát dịch.9 Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có dạng hình vòng song song với chu vi của vùng rìa. Bron (1997) báo cáo cấu trúc của ống tương tự mạch máu, tạo nên sự thông giữa khoảng gian bào của vùng bè với ống và là con đường chủ yếu để thủy dịch đi tới hệ thống mạch củng mạc.10 Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau của cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi. Dải thể mi hay còn gọi là vùng bè màng bồ đào (Uveal meshwork): là phần thể mi sát với chân mống mắt, thường có màu xám nâu hoặc nâu xẫm. Chức năng chủ yếu của góc tiền phòng là lưu thông thủy dịch, trong đó 80% là qua vùng bè. Thủy dịch đi qua mạng lưới bè vào lòng ống Schlemm rồi qua hệ thống ống góp dẫn tới các tĩnh mạch trong củng mạc và tĩnh mạch thượng củng mạc. Trong trường hợp bệnh lý, sự lưu thông này sẽ bị cản trở chủ yếu do bất thường ở các mô cạnh ống Schlemm. Phần thủy dịch còn lại được thoát qua đường màng bồ đào – củng mạc. Do không có hàng rào biểu mô ngăn cách giữa tiền phòng và thể mi nên thủy dịch có thể đi từ góc tiền phòng qua cơ thể mi đến khoang trên thể mi và thượng hắc mạc, sau đó thoát ra ngoài củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và mạch máu xuyên củng mạc. 1.1.2. Sinh lý thủy dịch và sự thoát thủy dịch qua góc tiền phòng
Thủy dịch là một loại dịch được chứa đầy trong tiền phòng và hậu phòng với các chức năng chính: là duy trì nhãn áp và nuôi dưỡng các tổ chức không có mạch máu như giác mạc, thể thủy tinh và vùng bè củng giác mạc. Thủy dịch thường xuyên được thay đổi. Ban đầu thủy dịch được tiết ra bởi các nếp thể mi liên tục khoảng 23 µl/phút để đổ vào hậu phòng. Sau khi được tiết ra, một phần nhỏ của thủy dịch đi vào dịch kính, nhưng phần lớn đi vào hậu phòng rồi qua đồng tử ra tiền phòng, trao đổi chất với giác mạc và thể thủy tinh. Cuối cùng thủy dịch được dẫn lưu khỏi tiền phòng, ra khỏi nhãn cầu và đi vào hệ thống tuần hoàn. Hình 1.3. Các đường thoát thủy dịch chính ở vùng góc tiền phòng Nguồn: Angelo (2020)5
Có 2 đường thoát của thủy dịch và cả hai đều nằm ở góc tiền phòng: • Phần lớn thủy dịch thoát ra ngoài nhãn cầu tại vùng góc tiền phòng: thủy dịch đi qua các lớp của vùng bè củng giác mạc, từ đó vào ống Schlemm rồi qua hệ thống các ống góp dẫn tới tĩnh mạch trong củng mạc và tĩnh mạch thượng củng mạc, từ đó vào hệ thống tuần hoàn. Đây gọi là đường thoát thủy dịch truyền thống, chiếm khoảng 70% lượng thủy dịch thoát ra khỏi nhãn cầu ở người trẻ tuổi và tới 95% ở người lớn tuổi. 11 Con đường thoát dịch này phụ thuộc vào nhãn áp và trở ngại chủ yếu nằm ở vùng bè cạnh ống Schlemm. • Đường thoát thủy dịch thứ hai là qua màng bồ đào củng mạc, chiếm khoảng 10% đến 20% lượng thủy dịch thoát ra ngoài với lưu lượng ước tính khoảng 0,8µl/phút ở người trưởng thành. Theo Bill (1966), do không có hàng rào biểu mô ngăn cách giữa tiền phòng và thể mi nên thủy dịch có thể thấm qua khoảng gian bào giữa các sợi cơ thể mi vào khoang thượng thể mi và khoang thượng hắc mạc, từ đó thấm qua củng mạc đến các mạch máu xung quanh. Ưu điểm của con đường này là không phụ thuộc vào áp lực.12 1.1.3. Những thay đổi bất thường về giải phẫu và sinh lý của vùng góc tiền phòng trong bệnh glôcôm góc mở nguyên phát  Những thay đổi về mặt giải phẫu của góc tiền phòng : Nghiên cứu của Cha (2013) đã chỉ ra những thay đổi về mặt cấu trúc ở vùng góc tiền phòng liên quan đến việc hình thành bệnh glôcôm góc mở nguyên phát:13 Cựa củng mạc ngắn hơn. Xẹp ống Schlemm.
Thoát vị của thành ống Schlemm làm bít tắc các kênh thu thủy dịch. Giảm số lượng các không bảo khổng lồ và lỗ thoát dịch. Giảm diện tích vùng thoát dịch. Giảm số lượng tế bào vùng bè. Theo Maepea và Bill (1992), sự giảm tế bào vùng bè dẫn đến các hậu quả: thay đổi thành phần protein, giảm khả năng bám giữ và khả năng thực bào của vùng bè.14 Các chất lắng đọng bất thường ở mạng lưới ngoại bào làm nghẽn những đường thủy dịch ưu tiên trong vùng bè dạng sàng gây tăng trở lưu thủy dịch.15  Những thay đổi của đường thoát thủy dịch trên mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát Những thay đổi về mặt cấu trúc giải phẫu của góc tiền phòng như đã trình bày ở phần trên có vai trò quan trọng dẫn đến sự thay đổi chức năng sinh lý trên đường thoát thủy dịch của các mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát. Sự thay đổi chủ yếu ở đây là tăng tính kháng trở trên đường thoát thủy dịch dẫn đến giảm lượng thủy dịch thoát ra ngoài và gây tăng nhãn áp. Vị trí và bản chất của trở lưu bất thường trong bệnh glôcôm góc mở nguyên phát hiện vẫn chưa được xác định chính xác. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho rằng nguyên nhân gây cản trở sự thoát thủy dịch nằm chủ yếu ở mạng lưới vùng bè, đặc biệt là vùng bè cạnh ống Schlemm và sự kháng trở này xảy ra qua cả cơ chế thoát dịch gian bào và cơ chế thoát dịch nội bào. Nghiên cứu của Maepa và Bill (1992) đã chỉ ra rằng vùng 14 µm gần thành trong ống Schlemm là vị trí của 85% trở lưu thủy dịch trong glôcôm góc mở nguyên phát.14 Những sợi bè màng bồ đào và lá bè giáccủng mạc dày lên làm hẹp các khoảng gian bè. Cuối cùng, sự dính hoàn toàn của
các lá bè làm tắc đường lưu thông thủy dịch trong bè màng bồ đào và bè giác củng mạc gây tăng nhãn áp. Bên cạnh đó, Doucette (2015) cũng chỉ ra rằng những bất thường về genes tương tác với tuổi và các yếu tố môi trường đã dẫn đến thay đổi bất thường về mặt sinh hóa tại vùng bè và sự có mặt của các chất bất thường như TGFβ2, VEGF, endothelin, PAI, CD44… trên các mắt bị glôcôm góc mở nguyên phát cũng đóng vai trò quan trọng trong việc gây tăng kháng trở thủy dịch.16 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc mở nguyên phát Cơ chế của bệnh glôcôm góc mở nguyên phát hiện vẫn chưa được khẳng định chính xác, một số giả thuyết hiện đang được nhiều nghiên cứu thừa nhận gồm có: Bất thường do gen Nhiều trường hợp glôcôm góc mở nguyên phát ở người trẻ tuổi có liên quan đến đột biến ở gen CYP1B1. Doucette (2015) khẳng định đột biến này gây ra sự phát triển bất thường của vùng góc tiền phòng, biến đổi ở lá sàng và vùng bè, dẫn đến cản trở sự dẫn lưu của thủy dịch và gây tăng nhãn áp.16 Thuyết cơ học Hậu quả của tình trạng nhãn áp cao hoặc sự chênh lệch áp lực giữa trước và sau lá sàng gây ép lên lá sàng làm nghẽn sự lưu thông trong các sợi trục của tế bào hạch võng mạc làm rối loạn chuyển hoá bên trong tế bào gây chết tế bào. Nhãn áp cao cũng cản trở dòng máu đến võng mạc gây thiếu nuôi dưỡng cho tế bào.1 Nguyên nhân gây ra hiện tượng này là do sự tăng trở lưu của thủy dịch do những bất thường của vùng bè. Doucette (2015) cho rằng yếu tố TGF β
đóng vai trò quan trọng trong cơ chế này. Nồng độ TGF β tăng lên trong các mô vùng bè ở những mắt bị glôcôm gây giảm sản xuất các protein fibronectin, collagen và elastin của lưới ngoại bào, từ đó giảm sự mềm dẻo của tế bào vùng bè. Hiện tượng này kết hợp cùng với nhãn áp cao gây chết tế bào hạch võng mạc.16 Thuyết tuần hoàn Sự thiếu dinh dưỡng do giảm lưu lượng tuần hoàn cũng là một nguyên nhân gây tổn thương thị thần kinh. Theo Angelo (2020), những rối loạn vận mạch sẽ gây thiếu máu đầu dây thần kinh thị giác và võng mạc làm chuyển hoá trong các tế bào hạch bị rối loạn dẫn đến sự tập trung của glutamate (chất dẫn truyền thần kinh) ở bên ngoài tế bào. Glutamate này sẽ gắn với các receptor tiếp nhận của chúng ở trên màng tế bào làm mở các kênh canxi khiến cho ion Ca ồ ạt đi vào trong tế bào gây kích hoạt các enzym phụ thuộc Ca++ dẫn đến sự hình thành một lượng lớn những gốc tự do oxy hoá có thể gây hoại tử tế bào do ngộ độc hoặc hoạt hoá gen mã hoá chương trình gây chết tế bào, kết quả là làm chết các tế bào hạch.5 Nghiên cứu của Doucette (2015) nghiêng về giả thuyết rằng sự chết của tế bào hạch trong bệnh glôcôm là hậu quả phối hợp của tất cả những cơ chế trên: bất thường về gen, chèn ép về mặt cơ học do nhãn áp cao, thiếu dinh dưỡng đầu thị thần kinh và ngộ độc tế bào.16 1.2. Các phương pháp điều trị glôcôm góc mở nguyên phát 1.2.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc tra hạ nhãn áp 1.2.1.1. Cơ chế tác dụng và hiệu quả hạ nhãn áp của các nhóm thuốc tra Sử dụng thuốc tra tại chỗ là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị glôcôm góc mở. Thuốc hạ nhãn áp được chỉ định cho hầu hết các giai đoạn