Luận án Tiến sĩ Y học: Phẫu thuật nội soi cắt thực quản triệt căn sau hóa trị tân hỗ trợ có an toàn không và kết quả như thế nào?

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:172

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Phẫu thuật nội soi cắt thực quản triệt căn sau hóa trị tân hỗ trợ có an toàn không và kết quả như thế nào?" trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỉ lệ tác dụng phụ, tỉ lệ đáp ứng sau hóa trị tân hỗ trợ của các bệnh nhân; Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng sau mổ của các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ; Xác định tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Phẫu thuật nội soi cắt thực quản triệt căn sau hóa trị tân hỗ trợ có an toàn không và kết quả như thế nào?

i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án NGUYỄN VÕ VĨNH LỘC
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... I DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................ IV DANH MỤC CÁC BẢNG....................................................................................... VI DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... VIII DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .................................................................................... X ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................3 1.1 Giới thiệu.........................................................................................................3 1.2 Giải phẫu học thực quản .................................................................................3 1.3 Đánh giá giai đoạn ung thư thực quản ..........................................................12 1.4 Điều trị ung thư tế bào gai thực quản theo giai đoạn lâm sàng.....................19 1.5 Các thuốc hóa trị dùng trong điều trị ung thư tế bào gai thực quản..............21 1.6 Phẫu thuật cắt thực quản ...............................................................................25 1.7 Các kết quả hiện nay trong điều trị ung thư tế bào gai thực quản giai đoạn II, III .......................................................................................................................27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............33 2.1 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................33 2.2 Đối tượng nghiên cứu....................................................................................33 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................33 2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu .................................................................................34 2.5 Các biến số nghiên cứu .................................................................................34 2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .....................................45 2.7 Quy trình nghiên cứu ....................................................................................57 2.8 Phương pháp trình bày và phân tích số liệu ..................................................59 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ....................................................................................62 3.1 Đặc điểm nền của bệnh nhân ........................................................................62
iii 3.2 Hóa trị tân hỗ trợ ...........................................................................................65 3.3 Đặc điểm phẫu thuật......................................................................................68 3.4 Đặc điểm khối u và giải phẫu bệnh sau mổ ..................................................71 3.5 Kết quả của phẫu thuật ..................................................................................73 3.6 Kết quả sống thêm .........................................................................................79 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................91 4.1 Đặc điểm nền của bệnh nhân ........................................................................91 4.2 Đặc điểm phẫu thuật......................................................................................98 4.3 Đặc điểm khối u và giải phẫu bệnh sau mổ ................................................105 4.4 Kết quả của phẫu thuật ................................................................................106 4.5 Kết quả sống thêm .......................................................................................117 4.6 Hạn chế của đề tài .......................................................................................124 KẾT LUẬN ............................................................................................................126 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC PHỤ LỤC 2 XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHỤ LỤC 3 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4 MẪU THU THẬP SỐ LIỆU SAU MỔ PHỤ LỤC 5 MẪU THU THẬP SỐ LIỆU THEO DÕI PHỤ LỤC 6 XẾP HẠNG THỂ TRẠNG THEO ECOG PHỤ LỤC 7 PHÂN LOẠI BMI CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI DÀNH CHO NGƯỜI CHÂU Á
iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Tiếng Việt 5-FU 5-fluorouracil Thuốc 5-fluorouracil 95% CI 95% confidence interval Khoảng tin cậy 95% American Joint Committee on Ủy ban Liên kết về Ung thư Hoa AJCC Cancer Kỳ ALT Alanine Aminotransferase Alanine Aminotransferase AST Aspartate Aminotransferase Aspartate Aminotransferase BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Common Terminology Criteria for Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung về CTCAE Adverse Events các Biến cố Bất lợi Phác đồ Docetaxel, Cisplatin và DCF Docetaxel-Cisplatin-Fluorouracil 5-Fluorouracil Docetaxel-Cisplatin-Capecitabine Phác đồ Docetaxel, Cisplatin và DCX Capecitabine Esophagectomy Complications Nhóm Đồng thuận về Biến ECCG Consensus Group chứng của Phẫu thuật cắt thực quản Eastern Cooperative Oncology Nhóm Hợp tác Ung thư Miền ECOG Group Đông (Hoa Kỳ) Forced Expiratory Volume in 1 Thể tích thở ra gắng sức trong 1 FEV1 second giây đầu tiên HR Hazard ratio Tỉ số nguy cơ International Society for Diseases Hội Bệnh thực quản Thế giới ISDE of the Esophagus JCOG Japan Clinical Oncology Group Nhóm Ung thư Lâm sàng Nhật JES Japan Esophageal Society Hội Thực quản Nhật
v Viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Tiếng Việt National Comprehensive Cancer Mạng lưới Toàn diện Ung thư NCCN Network Quốc gia Hoa Kỳ NCI National Cancer Institute Viện Ung thư Quốc gia (Hoa Kỳ) OR Odds ratio Tỉ số chênh PAC- Paclitaxel-Carboplatin Phác đồ Paclitaxel và CAR Carboplatin pCR Pathological complete response Đáp ứng hoàn toàn về bệnh học PD Progressive disease Bệnh tiến triển PR Partial response Đáp ứng một phần PS Performance status Thể trạng Response Evaluation Criteria in Tiêu chuẩn Đánh giá Đáp ứng RECIST Solid Tumours của u tạng đặc SD Stable disease Bệnh không thay đổi Union for International Cancer Liên minh Kiểm soát Ung thư UICC Control Quốc tế
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Giai đoạn lâm sàng ung thư tế bào gai thực quản (cTNM) ......................13 Bảng 1.2. Giai đoạn bệnh học ung thư tế bào gai thực quản sau điều trị tân hỗ trợ (ypTNM) ...................................................................................................................14 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung về các Biến cố Bất lợi của hệ thống huyết học và bạch huyết ......................................................................................................36 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn Thuật ngữ Chung về các Biến cố Bất lợi của chức năng gan và thận ............................................................................................................................37 Bảng 2.3. Đo lường sự thay đổi kích thước u bằng đường kính dài nhất và đường kính trục ngắn theo vị trí u ................................................................................................46 Bảng 2.4. Phác đồ theo dõi bệnh nhân ung thư thực quản ........................................56 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân..........................................................63 Bảng 3.2. Tỉ lệ nhiễm trùng hô hấp theo nhóm chức năng hô hấp trước mổ............64 Bảng 3.3. Bệnh kèm theo ở các bệnh nhân ...............................................................64 Bảng 3.4. Đặc điểm về phác đồ hóa trị tân hỗ trợ của các bệnh nhân ......................65 Bảng 3.5. Tác dụng phụ do hóa trị tân hỗ trợ ở các bệnh nhân ................................66 Bảng 3.6. So sánh tỉ lệ đáp ứng sau hóa trị ở các nhóm bệnh nhân ..........................67 Bảng 3.7. Đặc điểm phẫu thuật của các bệnh nhân...................................................68 Bảng 3.8. Đặc điểm ung thư học trong phẫu thuật của các bệnh nhân .....................70 Bảng 3.9. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ của các bệnh nhân ...............................71 Bảng 3.10. Số hạch di căn và tỉ lệ di căn hạch ở các bệnh nhân...............................72 Bảng 3.11. Tỉ lệ di căn hạch theo vị trí u ở các bệnh nhân .......................................72 Bảng 3.12. Tai biến phẫu thuật của các bệnh nhân ...................................................73 Bảng 3.13. Biến chứng sau phẫu thuật của các bệnh nhân .......................................74 Bảng 3.14. Phân tích đơn biến và đa biến đối với bệnh nhân khàn tiếng sau mổ bằng mô hình hồi quy logistic ............................................................................................77 Bảng 3.15. Phân tích đơn biến và đa biến đối với bệnh nhân xì miệng nối sau mổ bằng mô hình hồi quy logistic ............................................................................................78
vii Bảng 3.16. Tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân .........................................................81 Bảng 3.17. Vị trí tái phát của các bệnh nhân ............................................................83 Bảng 3.18. Tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân theo giai đoạn bệnh ........................83 Bảng 3.19. Tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân theo mức độ đáp ứng ......................86 Bảng 3.20. Tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân theo thời gian từ lúc kết thúc hóa trị đến lúc phẫu thuật .....................................................................................................88 Bảng 3.21. Phân tích đơn biến và đa biến đối với tỉ lệ sống toàn thể bằng mô hình hồi quy Cox .....................................................................................................................89 Bảng 3.22. Phân tích đơn biến và đa biến đối với tỉ lệ sống không bệnh bằng mô hình hồi quy Cox ...............................................................................................................90 Bảng 4.1. Đặc điểm nền của bệnh nhân qua các nghiên cứu ....................................91 Bảng 4.2. Tác dụng phụ về huyết học của điều trị tân hỗ trợ qua các nghiên cứu ...95 Bảng 4.3. Tỉ lệ đáp ứng với điều trị tân hỗ trợ qua các nghiên cứu ..........................97 Bảng 4.4. Thời gian phẫu thuật qua các nghiên cứu ...............................................100 Bảng 4.5. Số hạch nạo được qua các nghiên cứu ....................................................104 Bảng 4.6. Tai biến trong mổ qua các nghiên cứu ...................................................106 Bảng 4.7. Biến chứng sau mổ qua các nghiên cứu .................................................110 Bảng 4.8. Kết quả sống thêm qua các nghiên cứu ..................................................118
viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Phân chia thực quản theo nội soi.................................................................4 Hình 1.2. Động mạch của thực quản ...........................................................................5 Hình 1.3. Tĩnh mạch của thực quản ............................................................................5 Hình 1.4. Giải phẫu thần kinh của thực quản ..............................................................7 Hình 1.5. Bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc dẫn lưu theo chiều dọc đến hai đầu thực quản .............................................................................................................................8 Hình 1.6. Các con đường bạch huyết đến các hạch cạnh thực quản ...........................9 Hình 1.7. Hình minh họa vùng trung thất trên ..........................................................10 Hình 1.8. Hình minh họa dây chằng động mạch chủ-thực quản, còn được gọi là mạc treo thực quản ............................................................................................................11 Hình 1.9. Khối u xếp hạng T1a .................................................................................15 Hình 1.10. Khối u xếp hạng T2 .................................................................................15 Hình 1.11. Khối u giai đoạn T3.................................................................................16 Hình 1.12. Khối u xếp hạng T4a xâm lấn màng ngoài tim .......................................16 Hình 1.13. Khối u xếp hạng T4b xâm lấn động mạch chủ .......................................17 Hình 1.14. Khối u xếp hạng T4b xâm lấn khí phế quản ...........................................17 Hình 1.15. Ung thư thực quản ngực giữa xếp hạng T3 có di căn hạch.....................18 Hình 1.16. Di căn gan trong ung thư thực quản ngực dưới ......................................19 Hình 2.1. Một trường hợp thực tế đánh giá đáp ứng với hóa trị tân hỗ trợ trên CT scan ...................................................................................................................................47 Hình 2.2. Vị trí các lỗ trocar ngực trong thì nội soi ngực phải cắt thực quản ..........48 Hình 2.3. Vị trí các lỗ trocar ngực trong phẫu thuật nội soi ngực phải có robot hỗ trợ cắt thực quản .............................................................................................................48 Hình 2.4. Hình ảnh thì ngực một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ ...............................................................................................................49 Hình 2.5. Hình ảnh sau nạo hạch trung thất trên một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ ...........................................................................50
ix Hình 2.6. Vị trí các lỗ trocars trong thì bụng ............................................................51 Hình 2.7. Hình ảnh nạo hạch bụng trên một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ .........................................................................................52 Hình 2.8. Hình ảnh phẫu thuật nội soi bụng tạo phần dưới đường hầm sau xương ức trên một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ ............53 Hình 2.9. Hình ảnh tạo hình ống dạ dày theo Akiyama ............................................54 Hình 2.10. Hình ảnh sau khi nạo hạch trên đòn phải ở một bệnh nhân ....................55 Hình 2.11. Lược đồ các bước chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu .........................57 Hình 3.1. Hình ảnh rò dưỡng trấp ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt thực quản hóa trị tân hỗ trợ ...............................................................................................................80 Hình 4.1. Hình ảnh ống ngực trong thì ngực một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ ...............................................................................108 Hình 4.2. Hình ảnh xì miệng nối thực quản cổ-ống dạ dày vào ngày thứ 6 sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ ....................................................114 Hình 4.3. Hình ảnh xì miệng nối thực quản cổ-ống dạ dày vào ngày thứ 19 sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ ....................................................115 Hình 4.4. Hình ảnh ống ngực đã được kẹp clip và cắt trong khi nạo hạch trên đòn trái của một trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ ...........116
x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Lưu đồ các bệnh nhân chọn vào nghiên cứu ........................................62 Biểu đồ 3.2. Sơ đồ kết quả đáp ứng với điều trị tân hỗ trợ của các bệnh nhân tương ứng với khả năng cắt thực quản ................................................................................67 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể ...........................82 Biểu đồ 3.4. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh .....................82 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể và khoảng tin cậy 95% theo các giai đoạn bệnh sau mổ ........................................................................84 Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh và khoảng tin cậy 95% theo các giai đoạn bệnh sau mổ ..................................................................84 Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể và khoảng tin cậy 95% theo mức độ đáp ứng.........................................................................................85 Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh và khoảng tin cậy 95% theo mức độ đáp ứng ..................................................................................85 Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn thể và khoảng tin cậy 95% theo thời gian từ kết thúc hóa trị đến lúc phẫu thuật ........................................87 Biểu đồ 3.10. Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỉ lệ sống không bệnh và khoảng tin cậy 95% theo thời gian từ kết thúc hóa trị đến lúc phẫu thuật ..................................87
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản là ung thư thường gặp nhưng có tiên lượng xấu. Theo thống kê GLOBOCAN 2020, ung thư thực quản đứng hàng thứ 7 trong các ung thư thường gặp và là ung thư gây tử vong nhiều thứ 6 trên thế giới1. Tương tự như nhiều ung thư tạng đặc khác, điều trị đa mô thức là chủ đạo trong điều trị ung thư thực quản. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có phác đồ điều trị nào được thống nhất cho ung thư thực quản2,3. Phẫu thuật cắt thực quản là phương pháp chính điều trị ung thư thực quản, tuy nhiên đây là một phẫu thuật phức tạp với nhiều phương pháp tiếp cận cũng như mức độ thực hiện4. Do đó việc so sánh phẫu thuật cắt thực quản giữa các nghiên cứu trở nên khó khăn hơn và đến nay vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất về phẫu thuật cắt thực quản. Với phần lớn tác giả, phẫu thuật cắt thực quản nạo hạch triệt căn đã trở thành tiêu chuẩn trong điều trị ung thư thực quản2,3,5. Tuy nhiên, nạo hạch rộng rãi cũng làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ6. Phẫu thuật nội soi cắt thực quản cũng được Cuschieri báo cáo lần đầu tiên năm 19927. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt thực quản cũng bắt đầu được áp dụng từ đầu những năm 2000 tại những trung tâm lớn như bệnh viện Việt Đức8, bệnh viện Trung ương Quân đội 1089, bệnh viện Trung ương Huế10, bệnh viện Chợ Rẫy11, bệnh viện Đại học Y Dược12, bệnh viện Bình Dân13. Phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tai biến, biến chứng so với mổ mở và kết quả sống thêm cũng không kém hơn14. Phẫu thuật nội soi cắt thực quản có robot hỗ trợ cũng đã được áp dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy với những kết quả ban đầu khả quan15. Dù vậy, phẫu thuật nội soi cắt thực quản vẫn là một phẫu thuật phức tạp về mặt kỹ thuật với khả năng xảy ra các tai biến nguy hiểm và kết quả của phẫu thuật xâm hại tối thiểu cắt thực quản phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên14. Điều trị tân hỗ trợ kết hợp phẫu thuật cắt thực quản là điều trị tiêu chuẩn đối với ung thư tế bào gai thực quản giai đoạn II, III2,3. Có hai phương pháp điều trị tân hỗ trợ chính được sử dụng là hóa trị và hóa xạ trị. Từ kết quả nghiên cứu CROSS16,17, các tác giả phương Tây thường lựa chọn hóa xạ trị tân hỗ trợ hơn. Tại Nhật, với kết
2 quả nghiên cứu JCOG990718, hóa trị tân hỗ trợ với cisplatin và 5-fluorouracil (5-FU) (phác đồ CF) được khuyến cáo. Hóa trị tân hỗ trợ có tỉ lệ đáp ứng kém hơn hóa xạ trị tân hỗ trợ, do đó để cải thiện tỉ lệ đáp ứng, một số tác giả đã bổ sung một thuốc nhóm taxane vào phác đồ CF và ghi nhận tỉ lệ đáp ứng từ 66,1% đến 87%19-22. Khi điều trị tân hỗ trợ, tế bào ung thư bị tiêu diệt do hiệu ứng gây độc tế bào hoặc phản ứng viêm, mô u và hạch di căn sẽ được thay thế bằng mô xơ hoặc mô hạt viêm xơ23. Điều trị tân hỗ trợ cũng làm thay đổi số lượng cũng như sự phân bố của các hạch trung thất. Do đó, điều trị tân hỗ trợ là yếu tố quan trọng có thể ảnh hưởng đến chất lượng phẫu thuật cắt thực quản nạo hạch23. Hóa trị tân hỗ trợ cũng làm giảm khối cơ và mỡ ở bệnh nhân ung thư thực quản bên cạnh vấn đề bệnh nhân dinh dưỡng kém do ung thư24. Điều trị tân hỗ trợ cũng có thể gây suy tủy, giảm chức năng thận, tim, phổi và giảm miễn dịch. Hóa trị tân hỗ trợ cũng được ghi nhận là yếu tố tăng nguy cơ xì miệng nối sau mổ25. Những yếu tố trên cho thấy rằng phẫu thuật nội soi cắt thực quản nạo hạch triệt căn sau hóa trị tân hỗ trợ là một phẫu thuật phức tạp, có nhiều khó khăn về kỹ thuật cũng như có khả năng dẫn đến những biến chứng nguy hiểm sau mổ. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi sau hóa trị tân hỗ trợ cũng chưa được báo cáo nhiều, đặc biệt là ở Việt Nam. Do đó, nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật là cần thiết. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi: “Phẫu thuật nội soi cắt thực quản triệt căn sau hóa trị tân hỗ trợ có an toàn không và kết quả như thế nào?” với những mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ tác dụng phụ, tỉ lệ đáp ứng sau hóa trị tân hỗ trợ của các bệnh nhân. 2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng sau mổ của các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ. 3. Xác định tỉ lệ sống thêm của các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt thực quản sau hóa trị tân hỗ trợ.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu Theo thống kê GLOBOCAN 2020, ung thư thực quản đứng hàng thứ 7 trong các ung thư thường gặp với 604.000 trường hợp mới mắc và là ung thư gây tử vong đứng hàng thứ 6 với 544.000 trường hợp tử vong trong năm 2020. Ung thư thực quản gây ra 1 trong mỗi 18 trường hợp tử vong do ung thư trong năm 20201. Khoảng 70% bệnh nhân ung thư thực quản là nam giới. Đông Á là vùng có tỉ lệ ung thư thực quản cao nhất ở cả nam và nữ1. Có hai loại ung thư thực quản thường gặp là ung thư tế bào gai và ung thư biểu mô tuyến thực quản, những thay đổi địa lý về tỉ lệ mới mắc của hai loại ung thư này khác nhau khá rõ. Ở những nước thu nhập thấp, gồm một số vùng ở châu Á và châu Phi, ung thư tế bào gai thực quản chiếm hơn 90%1. 1.2 Giải phẫu học thực quản 1.2.1 Phân đoạn thực quản Thực quản là một tạng phức tạp, khó tiếp cận, nằm sâu trong cơ thể, trải dài cả ở cổ, ngực và bụng. Thực quản được bao quanh với nhiều cấu trúc quan trọng như khí phế quản, phổi, tim, động mạch chủ, tĩnh mạch đơn, … Theo AJCC, thực quản được chia thành 4 đoạn26: - Thực quản cổ: bắt đầu ở bờ dưới sụn nhẫn và kết thúc ở lỗ trên lồng ngực ngang mức hõm ức, cách cung răng từ 15 cm đến
4 phổi ở phía trước, động mạch chủ xuống ở bên trái, cột sống ở phía sau và màng phổi ở bên phải. - Thực quản ngực dưới và chỗ nối thực quản-dạ dày: là đoạn từ tĩnh mạch phổi dưới đến dạ dày bao gồm cả chỗ nối thực quản-dạ dày, cách cung răng 30 cm đến
5 Hình 1.2. Động mạch của thực quản “Nguồn: Oh và cộng sự, 2015”30 Hình 1.3. Tĩnh mạch của thực quản “Nguồn: Oh và cộng sự, 2015”30
6 Máu từ thực quản sẽ đổ về đám rối dưới biểu mô và đám rối dưới niêm mạc. Các đám rối mạch máu này sẽ dẫn lưu máu theo các tĩnh mạch xuyên vào đám rối tĩnh mạch quanh thực quản. Ở vùng cổ, đám rối tĩnh mạch quanh thực quản dẫn lưu về tĩnh mạch giáp dưới và tĩnh mạch cột sống. Ở vùng ngực, đám rối tĩnh mạch quanh thực quản thường đổ về tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch bán đơn. Ở vùng bụng, đám rối tĩnh mạch quanh thực quản đổ về tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch dưới hoành trái hình thành nên thông nối cửa-chủ31. 1.2.3 Phân bố thần kinh thực quản Thực quản được chi phối do thần kinh X và các nhánh của thân giao cảm. Dưới góc nhìn của phẫu thuật thực quản, thần kinh X có vai trò rất quan trọng. Thần kinh X cho những nhánh quan trọng đi ngang qua các chặng hạch bạch huyết của thực quản32. Ở vùng cổ, thần kinh X đi xuống trong bao cảnh giữa động mạch và tĩnh mạch cảnh32. Ở vùng trung thất trên, thần kinh X phải đi trước động mạch dưới đòn phải. Ngay bên dưới động mạch dưới đòn phải, thần kinh X phải cho nhánh thần kinh quặt ngược thanh quản phải ôm theo mặt sau động mạch dưới đòn quặt ngược lên trên hướng về thanh quản. Thần kinh X trái đi trước cung động mạch chủ. Ngay bên dưới cung động mạch chủ, thần kinh X trái cho nhánh thần kinh quặt ngược thanh quản trái ôm theo mặt sau cung động mạch chủ, xuyên qua cửa sổ động mạch chủ-động mạch phổi (hạch nhóm 5 theo AJCC26 hay hạch nhóm 113 theo JES27) quặt ngược lên trên, đi phía ngoài khí quản (hạch nhóm 4L theo AJCC26 hay hạch nhóm 106tbL theo JES27) hướng về thanh quản. Trong quá trình tiến về phía thanh quản, thần kinh quặt ngược thanh quản có thể đi bên cạnh thực quản, rãnh khí quản-thực quản hoặc khí quản. Khi sắp đi vào thanh quản thì thần kinh quặt ngược thanh quản ít thay đổi hơn, cả hai thần kinh quặt ngược thanh quản phải và trái có xu hướng đi gần rãnh khí quản-thực quản. Khi đi vào thanh quản, thần kinh quặt ngược thanh quản cho 8 đến 14 nhánh đi vào phía trong để phân bố cho khí quản và đoạn đầu thực quản32.
7 Hình 1.4. Giải phẫu thần kinh của thực quản “Nguồn: Schuenke và cộng sự, 2017”33 Thần kinh X phải tiếp tục đi xuống dưới và phía sau phế quản gốc phải. Ở đoạn giữa động mạch dưới đòn phải và phế quản gốc phải (hạch nhóm 4R theo AJCC26 hay hạch nhóm 106tbR theo JES27), thần kinh X cho trung bình khoảng 3 nhánh để hình thành nên đám rối phổi trước phải. Đám rối phổi trước phải nằm ngay trên động mạch phổi phải và có chứa một phần nhỏ (khoảng 23%) các nhánh cho phổi phải. Phía sau phế quản gốc phải, thần kinh X cho trung bình khoảng 13 nhánh để hình thành nên đám rối phổi sau phải (chi phối cho khoảng 77% phổi phải)32. Hạch nhóm 7 (theo AJCC26 hay hạch nhóm 107 theo JES27) và 10R (theo AJCC26 hay hạch nhóm 109 theo JES27) nằm trước các nhánh này. Các đám rối thần kinh phổi bên trái cũng phân bố tương tự như bên phải32. Bên dưới phế quản gốc, thần kinh X hình thành nên đám rối thần kinh quanh thực quản. Đến khe hoành thực quản, các sợi thần kinh thường tái sắp xếp thành thân thần kinh X trước và sau và tiếp tục vào bụng chi phối cho các tạng ở bụng32. 1.2.4 Bạch huyết thực quản Bạch huyết trải theo chiều dọc ở lớp dưới niêm mạc của thực quản. Bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc dẫn lưu chủ yếu theo chiều dọc về hai đầu thực quản34. Có mối
8 liên hệ về hình thái giữa các mạch bạch huyết dưới niêm mạc ở phần trên thực quản và các hạch bạch huyết dọc thần kinh quặt ngược thanh quản ở vùng trung thất trên. Con đường bạch huyết này đi theo các nhánh từ động mạch giáp dưới và thần kinh quặt ngược thanh quản. Các nhánh mạch máu và thần kinh này là thành phần của phần trên mạc treo thực quản. Phần dưới thực quản chủ yếu dẫn lưu bạch huyết vào các hạch cạnh tâm vị liên quan đến các hạch trục thân tạng. Con đường bạch huyết này đi theo các nhánh lên từ động mạch vị trái và động mạch hoành trái và thân thần kinh X trước và sau ở tâm vị đến thân tạng. Các mạch máu và thần kinh này là thành phần của phần dưới mạc treo thực quản34. Hình 1.5. Bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc dẫn lưu theo chiều dọc đến hai đầu thực quản. Bạch huyết từ đầu trên thực quản qua các hạch dọc thần kinh quặt ngược thanh quản đến các hạch dưới đòn và là thành phần của phần trên mạc treo thực quản. Phần dưới thực quản chủ yếu dẫn lưu bạch huyết về các hạch cạnh tâm vị liên quan đến các hạch thân tạng. Con đường bạch huyết này là thành phần của phần dưới mạc treo thực quản “Nguồn: Tachimori, 2014”35 Các con đường bạch huyết đến hạch cạnh thực quản thường bắt nguồn từ vùng gian cơ của lớp cơ; trên mô học, có rất ít sự thông nối giữa lớp dưới niêm mạc và
9 vùng gian cơ của lớp cơ. Các con đường bạch huyết đến các hạch cạnh thực quản ngực giữa và dưới thường xuất phát từ vùng gian cơ của lớp cơ của thực quản ngực giữa và dưới. Ở phần giữa thực quản, bạch huyết thường dẫn lưu đến phần trên thực quản và sau đó đến các hạch trung thất trên hơn là xâm nhập đến lớp cơ để đến các hạch cạnh thực quản giữa. Bạch huyết của phần dưới thực quản thường không dẫn lưu vào các hạch cạnh thực quản lân cận mà thường dẫn lưu xuống đầu dưới thực quản và sau đó đến các hạch cạnh tâm vị rồi đến các hạch trục thân tạng dọc theo động mạch vị trái và động mạch hoành dưới trái. Chính kiểu hình thái giải phẫu này lý giải cho kiểu di căn hạch “nhảy cóc” trong ung thư thực quản ngực34. Hình 1.6. Các con đường bạch huyết đến các hạch cạnh thực quản giữa và dưới thường xuất phát từ vùng gian cơ của lớp cơ thực quản giữa và dưới. Khi u khu trú trong lớp dưới niêm mạc, sự lan của u vào bạch huyết thông qua mạng lưới bạch huyết phong phú ở dưới niêm mạc sẽ lan theo chiều dọc. Khi u xâm lấn đến hoặc qua lớp cơ, tỉ lệ di căn hạch cạnh thực quản ở trung thất giữa và dưới sẽ tăng lên “Nguồn: Tachimori, 2014”35
10 1.2.5 Mạc treo thực quản Thuật ngữ mạc treo thực quản (méso-œsophage) được Boutelier và Lefort đề cập lần đầu tiên vào năm 1970 và được sử dụng như một mốc giải phẫu trong chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ dày-thực quản. Ban đầu, thuật ngữ này được dùng để chỉ một cấu trúc mô xơ nối thực quản bụng với mặt trước của động mạch chủ và trụ hoành, liên tục với dây chằng vị-hoành36. Hình 1.7. Hình minh họa vùng trung thất trên. Mạc treo thực quản được thể hiện bằng màu vàng nhạt. Chú ý các mạch máu nhỏ nằm phía trên thần kinh quặt ngược thanh quản. TQ, thực quản “Nguồn: Tsunoda và cộng sự, 2020”37 Năm 1998, Matsubara và cộng sự38 sử dụng thuật ngữ mạc treo thực quản để chỉ khoang quanh thực quản có chứa mạch máu, thần kinh và hạch bạch huyết ở trên carina dựa trên cơ sở những ứng dụng trước đó của khái niệm mạc treo trực tràng trong điều trị ung thư trực tràng. Việc sử dụng khái niệm mạc treo thực quản từ đó được phát triển nhằm giúp cho phẫu thuật cắt thực quản nạo hạch được thực hiện một cách chính xác và triệt căn hơn.