Luận án Tiến sĩ Y học: So sánh hiệu quả gây mê bằng Propofol với Sevofluran trong phẫu thuật cắt gan

Chia sẻ: Angicungduoc6 Angicungduoc6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:138

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án tìm hiểu ảnh hưởng lên xét nghiệm đông máu và men gan sau phẫu thuật; ảnh hưởng lên tuần hoàn trong phẫu thuật; so sánh hiệu quả gây mê bằng Propofol với Sevofluran trong phẫu thuật cắt gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: So sánh hiệu quả gây mê bằng Propofol với Sevofluran trong phẫu thuật cắt gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TẤT NGHIÊM SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL VỚI SEVOFLURAN TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TẤT NGHIÊM SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL VỚI SEVOFLURAN TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: 62.72.01.21 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. NGUYỄN HỒNG SƠN 2. PGS. TS. NGUYỄN CAO CƯƠNG TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án NGUYỄN TẤT NGHIÊM
ii MỤC LỤC Trang Lời cam đoan ................................................................................................ i Danh mục các từ viết tắt tiếng Việt ............................................................. iv Danh mục các từ viết tắt tiếng Anh .............................................................. v Danh mục các bảng ..................................................................................... vi Danh mục các biểu đồ ................................................................................ vii Danh mục hình ảnh, sơ đồ ......................................................................... viii MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Ung thư tế bào gan ................................................................................ 3 1.2. Phẫu thuật cắt gan ................................................................................. 4 1.3. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt gan ............................................... 8 1.4. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài .......................................... 29 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 33 Chương 3. KẾT QUẢ 3.1. Kết quả các tiêu chí đánh giá tổng quát ............................................... 52 3.2. Thể tích máu mất và những yếu tố liên quan ...................................... 61 3.3. Thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm . 69 3.4. Ảnh hưởng lên kết quả một số xét nghiệm đông máu và men gan ...... 75 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .................................................. 84 4.2. Thể tích máu mất trong phẫu thuật ...................................................... 86 4.3. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong phẫu thuật .......................................... 94 4.4. Ảnh hưởng lên xét nghiệm đông máu và men gan sau phẫu thuật ....... 95
iii 4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu .................................................. 101 KẾT LUẬN ............................................................................................. 102 KIẾN NGHỊ ............................................................................................ 103 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: 1. Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu 2. Thông tin và chấp nhận tham gia nghiên cứu 3. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu 4. Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức
iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Từ viết tắt Từ viết đầy đủ n Số bệnh nhân TB ± ĐLC trung bình ± độ lệch chuẩn
v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Từ viết tắt Từ viết đầy đủ Tiếng Việt ASA American Society of Hiệp hội các nhà gây mê Anesthesiologists Hoa Kỳ BIS Bispectral Index Chỉ số BIS BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CT Computer Tomography Chụp cắt lớp điện toán ETCO2 End Tidal Carbon Dioxide Thán khí cuối thì thở ra INR International Normalized Ratio Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế MAC Minimum Alveolar Concentration Nồng độ phế nang tối thiểu Opioids Các thuốc giảm đau họ morphin p p- value Giá trị p ppm parts per million Một phần triệu SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase SpO2 Saturation of peripheral oxygen Độ bão hoà ôxy máu mao mạch TOF Train of four Kích thích chuổi bốn TQ Temp de Quick Thời gian Quick
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại bệnh nhân theo ASA .................................................. 37 Bảng 2.2. Phân loại bệnh nhân theo Child-Turcotte-Pugh ......................... 38 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ................................................. 52 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân và bệnh lý kèm theo .................................. 53 Bảng 3.3. Đặc điểm nền của bệnh nhân giữa hai nhóm.............................. 54 Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân dựa trên bệnh kèm và phân loại ASA........ 55 Bảng 3.5. Phân loại bệnh kèm viêm gan siêu vi và Child-Turcotte-Pugh... 56 Bảng 3.6. So sánh kết quả xét nghiệm trước phẫu thuật ............................. 57 Bảng 3.7. So sánh các đặc điểm liên quan đến gây mê hồi sức .................. 58 Bảng 3.8. So sánh chỉ số BIS trong phẫu thuật .......................................... 59 Bảng 3.9. So sánh thời gian nằm viện sau phẫu thuật ................................ 61 Bảng 3.10. So sánh thể tích máu mất và tỷ lệ truyền máu .......................... 61 Bảng 3.11. So sánh phương pháp phẫu thuật ở hai nhóm .......................... 65 Bảng 3.12. So sánh các đặc điểm phẫu thuật ............................................. 67 Bảng 3.13. Thời gian thiếu máu phần gan còn lại và phẫu thuật ................ 68 Bảng 3.14. So sánh tần số tim trong phẫu thuật ........................................ 69 Bảng 3.15. So sánh huyết áp trung bình .................................................... 71 Bảng 3.16. So sánh áp lực tĩnh mạch trung tâm ......................................... 73 Bảng 3.17. So sánh kết quả xét nghiệm sau phẫu thuật ngày thứ nhất ....... 75 Bảng 3.18. So sánh kết quả xét nghiệm sau phẫu thuật ngày thứ ba .......... 78 Bảng 3.19. So sánh kết quả xét nghiệm sau phẫu thuật ngày thứ năm ....... 79
vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sự biến thiên chỉ số BIS trong phẫu thuật .............................. 60 Biểu đồ 3.2. So sánh thể tích máu mất ở hai nhóm .................................... 63 Biểu đồ 3.3. So sánh độ chênh hemoglobin trước và sau phẫu thuật .......... 64 Biểu đồ 3.4. So sánh máu mất phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi ........... 66 Biểu đồ 3.5. Sự biến thiên của tần số tim trong phẫu thuật ........................ 70 Biểu đồ 3.6. Sự biến thiên huyết áp trung bình trong phẫu thuật…………...72 Biểu đồ 3.7. Sự biến thiên áp lực tĩnh mạch trung tâm trong phẫu thuật .... 74 Biểu đồ 3.8. So sánh nồng độ SGOT hậu phẫu ngày thứ nhất .................... 76 Biểu đồ 3.9. So sánh nồng độ SGPT hậu phẫu ngày thứ nhất .................... 77 Biểu đồ 3.10. Sự biến thiên của INR trước và sau phẫu thuật .................... 80 Biểu đồ 3.11. Sự biến thiên nồng độ SGOT trước và sau phẫu thuật ......... 81 Biểu đồ 3.12. Sự biến thiên nồng độ SGPT trước và sau phẫu thuật .......... 82
viii DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH – SƠ ĐỒ Hình 2.1. Các phương tiện dùng trong nghiên cứu ................................... . 41 Hình 2.2. Bơm tiêm điện có phần mềm gây mê tĩnh mạch nồng độ đích .. . 42 Hình 2.3. Máy theo dõi chỉ số BIS ........................................................... 42 Sơ đồ 3.1. Sơ đồ kết quả tuyển chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu ........ 51
1 MỞ ĐẦU Gây mê toàn thân và duy trì mê bằng các thuốc mê hô hấp như isofluran, sevofluran hoặc desfluran là phương pháp vô cảm phổ biến cho phẫu thuật cắt gan. Duy trì mê bằng propofol thường ít sử dụng do khó điều chỉnh độ mê và chỉnh liều. Tuy nhiên, gần đây nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích bằng propofol với bơm tiêm điện tự động cho phép điều chỉnh nồng độ thuốc theo tuổi, cân nặng của bệnh nhân và theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS (Bispectral index) giúp việc duy trì mê với propofol trở nên dễ dàng hơn. Kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích bằng propofol đã được ứng dụng trên thế giới từ năm 1997 và tại Việt Nam đưa vào ứng dụng từ năm 2008. Một số nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này tại Việt Nam trong các loại phẫu thuật như là phẫu thuật thay van hai lá [8], phẫu thuật bụng [1], phẫu thuật nội soi lồng ngực [3] cho thấy tính an toàn và hiệu quả. Nhờ có kỹ thuật này việc sử dụng propofol trong duy trì mê dễ dàng và thuận tiện hơn [15]. Lợi ích của propofol so với sevofluran trong duy trì mê cho phẫu thuật cắt gan đã bắt đầu được các trung tâm y khoa trên thế giới nghiên cứu. Nếu propofol có thể dùng an toàn thì việc dùng propofol để gây mê tĩnh mạch hoàn toàn có thể có lợi trong việc giảm ô nhiễm môi trường phòng mổ bởi thuốc mê hô hấp cũng như trong những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính cần tránh dùng các thuốc mê hô hấp [18]. Nghiên cứu của Ahn HJ và cộng sự khi gây mê cho phẫu thuật nội soi mũi xoang bằng propofol so với sevofluran đã cho thấy nhóm propofol có thể tích mất máu ít hơn nhóm sevofluran [21]. Điều này gợi ý cho chúng tôi về giả thuyết duy trì mê bằng propofol so với sevofluran có thể làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật cắt gan. Ngoài ra, nghiên cứu của Song JC và cộng sự cho thấy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan với thủ thuật kẹp cuống gan
2 hoàn toàn khi gây mê bằng propofol và sevofluran có sự khác biệt không có ý nghĩa về rối loạn chức năng gan sau phẫu thuật [113]. Ung thư gan và tỷ lệ tử vong do ung thư gan ở Việt Nam được xếp vào nhóm hàng đầu thế giới. Trong đó, ung thư tế bào gan là chủ yếu và phẫu thuật cắt gan là một kỹ thuật điều trị quan trọng và hiệu quả trong phác đồ điều trị ung thư tế bào gan. Ung thư tế bào gan thường xuất hiện trên nền xơ gan do viêm gan siêu vi mạn tính và tăng nguy cơ mất máu khi phẫu thuật trên nền xơ gan. Mất máu nhiều trong phẫu thuật có liên quan đến tiên lượng sống còn sau phẫu thuật [36]. Tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt gan phổ biến là gây mê toàn thân với dẫn đầu bằng propofol và duy trì mê bằng sevofluran. Bên cạnh đó, một vài trường hợp cũng được sử dụng kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích bằng propofol. Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan tại đây do ung thư tế bào gan. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol với sevofluran trong phẫu thuật cắt gan” với các mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Xác định thể tích máu mất và một số yếu tố liên quan giữa duy trì mê bằng propofol nồng độ đích với bằng sevofluran trong phẫu thuật cắt gan. 2. So sánh sự thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình và áp lực tĩnh mạch trung tâm trong phẫu thuật cắt gan khi duy trì mê bằng propofol nồng độ đích hoặc bằng sevofluran. 3. Đánh giá sự ảnh hưởng của duy trì mê bằng propofol nồng độ đích hoặc bằng sevofluran lên một số xét nghiệm đông máu và men gan sau phẫu thuật cắt gan.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Ung thư tế bào gan 1.1.1. Dịch tễ học Theo y văn ung thư tế bào gan là một loại ung thư phổ biến trên toàn thế giới. Nhìn chung tỷ lệ xảy ra của ung thư tế bào gan đứng hàng thứ 7 đối với đàn ông và hàng thứ 9 đối với phụ nữ. Tỷ lệ bệnh thay đổi rất nhiều đối với từng quốc gia, ví dụ 150/100.000 ở Đài Loan, 28/100.000 ở Singapore. Tỷ lệ lưu hành thấp từ 3/100.000 ở những nước phương Tây [87]. 1.1.2. Nguyên nhân Nguyên nhân gây nên ung thư tế bào gan thường phức tạp và thường liên quan đến tình trạng viêm gan mạn tính (viêm gan siêu vi B, C) hay xơ gan. Trên thế giới tỷ lệ ung thư tế bào gan do viêm gan B, viêm gan C là 44 % và 21 % [25]. Viêm gan mạn tính, nghiện rượu, tiếp xúc các chất gây độc cho gan là những yếu tố nguy cơ. Ung thư tế bào gan là kết quả của nhiều nguyên nhân khác nhau. Ung thư tế bào gan thường gặp ở nam giới nhiều gấp 4 - 8 lần so với nữ giới. Những yếu tố liên quan như nghiện rượu, thuốc lá thường gặp ở nam giới. Xơ gan có liên quan mật thiết với ung thư tế bào gan, chiếm tỷ lệ khoảng 80 – 90 %. Tất cả những nguyên nhân gây nên xơ gan đều có thể dẫn đến ung thư tế bào gan. Tuy nhiên, người ta thấy rằng xơ gan do viêm gan siêu vi B mạn tính có nguy cơ cao hơn so với xơ gan do rượu. Khoảng 80 % trường hợp ung thư tế bào gan trên thế giới có liên quan đến viêm gan B. Vì vậy, kiểm soát tốt bệnh viêm gan siêu vi B sẽ giảm đáng kể tỷ lệ ung thư tế bào gan. Bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B có nguy cơ bị ung thư tế bào gan cao gấp 200 lần so với người bình thường.
4 Viêm gan siêu vi C là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ung thư tế bào gan ở các nước phương Tây. Viêm gan siêu vi C thường dẫn đến xơ gan và ung thư tế bào gan. 1.2. Phẫu thuật cắt gan 1.2.1. Lịch sử phẫu thuật cắt gan Phẫu thuật cắt gan được giới thiệu lần đầu tiên vào đầu thập niên 50. Kế tiếp sau đó khoảng 30 năm vẫn là một phẫu thuật lớn có nguy cơ tử vong cao với tỷ lệ tử vong từ 13 – 20 %. Nguyên nhân chính gây tử vong là do mất máu khối lượng lớn. Trong thập niên 90 sự tiến bộ của phẫu thuật và gây mê hồi sức làm giảm tỷ lệ tử vong còn khoảng 1 – 7 % [109]. 1.2.2. Các kỹ thuật ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan 1.2.2.1. Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời Nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hiểu rõ hơn về giải phẫu gan đã đóng góp quan trọng vào việc giảm mất máu trong phẫu thuật cắt gan. Gần đây, một số kỹ thuật mới đã được phát triển để thực hiện các can thiệp phẫu thuật phức tạp hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, ví dụ như bệnh nhân có xơ gan [10]. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật và đánh giá chức năng dự trữ của gan đã góp phần vào chọn lựa bệnh nhân tốt hơn và giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [116]. Mất máu trong phẫu thuật cắt gan có thể thay đổi trong các giai đoạn của phẫu thuật. Giai đoạn đầu tiên, trong đó phẫu tích các mạch máu của gan và thường mất máu ít. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có phẫu thuật bụng trước và những bệnh nhân có tăng áp tĩnh mạch cửa thường có xu hướng chảy máu nhiều hơn. Thể tích máu mất trong phẫu thuật nhiều nhất trong giai đoạn thứ hai của phẫu thuật là khi phẫu thuật cắt nhu mô gan. Mất máu khối lượng lớn trong phẫu thuật cắt gan dẫn đến nguy cơ phải truyền máu trong phẫu thuật và ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [30].
5 Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát mất máu trong giai đoạn này của phẫu thuật [127]. Vanderbilt JD và cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ ứng dụng phương pháp kẹp mạch máu tạm thời bằng cách gửi một bảng câu hỏi đến 621 bác sĩ phẫu thuật ở châu Âu. Mặc dù tỷ lệ trả lời chung là thấp (50 %), nghiên cứu này cung cấp tổng quan điều trị hiện tại. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật trả lời cho thấy kẹp mạch máu gan được sử dụng khi mất máu quá nhiều xảy ra trong phẫu thuật cắt gan. Kẹp toàn bộ là phương pháp thường xuyên nhất được áp dụng trong tình huống này [128]. Kết quả tương tự đã được báo cáo bởi Nakajima Y và cộng sự, dựa trên một cuộc khảo sát của 231 bệnh viện ở Nhật Bản [98]. Một bất lợi của kẹp mạch máu tạm thời là gây tổn thương thiếu máu cục bộ gan. Kẹp ngắt quảng hoặc tiền thích nghi thiếu máu cục bộ có thể làm giảm mức độ tổn thương thiếu máu cục bộ, đặc biệt là trong xơ gan [111]. Tuy nhiên, kẹp ngắt quảng cũng liên quan với chảy máu nhiều hơn kẹp liên tục. Ngoài các kỹ thuật kẹp mạch máu tạm thời, một số phương pháp mới và các thiết bị để cắt nhu mô gan đã được phát triển. Dao cắt đốt siêu âm là thiết bị được dùng nhiều nhất, tiếp theo là các thiết bị đốt cầm máu. Mặc dù hầu hết các thiết bị này có thể góp phần làm giảm thể tích máu mất trong phẫu thuật cắt gan, một số làm chậm phẫu thuật cắt gan và một số báo cáo với kết quả không như mong đợi [119]. 1.2.2.2. Phẫu tích cuống Glisson Ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam. Hầu hết các trường hợp ung thư tế bào gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan siêu vi B, C [12]. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài. Nhờ sự phát triển của phẫu thuật và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng an toàn và hiệu quả với
6 tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp [120]. Tuy nhiên tiên lượng bệnh còn xấu do tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao [125]. Một trong những nguyên nhân quan trọng liên quan đến bệnh tái phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa [106]. Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép là phương pháp điều trị triệt để hiện nay cho kết quả lâu dài và giúp hạn chế tái phát [82]. Để xác định ranh giới các phân thùy gan có thể dựa vào siêu âm trong phẫu thuật để xác định đường đi của các nhánh tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, kiểm soát riêng biệt các cuống Glisson của phân thùy gan [133]. Cắt gan theo giải phẫu dựa vào phẫu tích cuống Glisson của các phân thùy gan riêng biệt tại cửa gan được Takasaki K mô tả vào năm 1986 [118]. Các ưu điểm của phương pháp  Thuận lợi về mặt kỹ thuật: kiểm soát máu vào gan chọn lọc, triệt để, nhận biết một cách chính xác, rõ ràng ranh giới phân chia các phân thùy và hạn chế chảy máu khi cắt nhu mô.  Bảo tồn chức năng gan: tránh thiếu máu tối đa phần gan để lại, giúp để lại phần gan dự kiến bảo tồn tương đối chính xác, hạn chế suy gan.  Triệt để về phương diện ung thư học: cắt gan theo đúng giải phẫu lấy trọn phân thùy và hạ phân thùy mang u giúp hạn chế tái phát, giảm tai biến và biến chứng [12]. Phẫu thuật cắt gan được chia làm hai nhóm lớn  Phẫu thuật cắt gan điển hình là phẫu thuật cắt một phần nhu mô gan được giới hạn bởi các mặt phẳng theo các rãnh giải phẫu học, đó là cắt gan phải hoặc gan trái.  Phẫu thuật cắt gan không điển hình là cắt một phần nhu mô gan với mặt cắt không đi qua các mặt phẳng giải phẫu học.
7 Phẫu thuật mở thường dùng cho phẫu thuật cắt gan nhưng phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng [2]. Phẫu thuật nội soi thường thực hiện trước khi mở bụng nhằm đánh giá khả năng cắt bỏ khối u. Do đó, mở bụng không cần thiết có thể tránh khỏi khoảng 20 % trường hợp [71]. Phẫu thuật mở thường là đường dưới sườn hai bên và có thể mở rộng lên phía trên xương ức (đường Mercedes - Benz) để làm rộng phẫu trường. Phẫu thuật cắt gan thường cắt nguyên khối để có thể cắt u một cách triệt để. Đặc biệt những khối u xâm lấn vào hệ thống mạch máu và đường mật [31]. Phẫu thuật khoét u thường có nguy cơ di căn và chảy máu cao hơn và nên tránh [51]. Những bệnh nhân bị ung thư tế bào gan không được điều trị thường sống không quá 6 tháng và tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 0 % [124]. Phẫu thuật cắt gan kéo dài tỷ lệ sống còn lên đến 42 tháng và sau 5 năm là 32 % [134]. Giới hạn  Mục đích của sự cắt bỏ phần gan mang u nhằm loại bỏ sự tiến triển của khối u và di căn đồng thời bảo tồn tối đa phần gan còn lại nhằm đảm bảo chức năng. Bờ diện cắt cách rìa khối u lớn hơn 1 cm.  Tỷ lệ sống còn có liên quan đến điều này với tỷ lệ 60 %, 30 % và 0 % khi diện cắt cách bờ khối u > 1 cm, < 1 cm và 0 cm [39], [102]. Sự phục hồi  Sự hồi phục của gan có cơ chế hết sức phức tạp và thường diễn ra sau ba ngày cắt gan.  Cắt gan lại trong ung thư tế bào gan tái phát thường có tỷ lệ thấp với chỉ định giới hạn. Khi số u tái phát ít và tình trạng gan còn tốt thì cắt gan lại có kết quả tốt hơn so với các phương pháp không phẫu thuật khác [4].
8 1.3. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt gan 1.3.1. Đánh giá trước phẫu thuật Phẫu thuật cắt gan thường chỉ định trên những bệnh nhân khỏe mạnh. Kéo dài thời gian chuẩn bị cho những bệnh nhân này thường không cần thiết nhất là khi khối u có tính chất ác tính và không chấp nhận chậm trễ trong điều trị. Tuy nhiên, những xét nghiệm về sinh hóa, huyết học cần thực hiện đầy đủ. Những bệnh nhân xơ gan thường có khả năng tái tạo gan kém sau phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên, xơ gan không phải là một chống chỉ định trong phẫu thuật cắt gan nhưng tỷ lệ tử vong gia tăng một cách có ý nghĩa đối với tình trạng xơ gan. Phân loại Child-Turcotte-Pugh B hoặc C thường không thích hợp cho phẫu thuật cắt gan lớn. Tuy nhiên, Child-Turcotte-Pugh A có thể cân nhắc cho phẫu thuật cắt gan lớn nhưng cần tối ưu các chăm sóc trước phẫu thuật. Chức năng đông máu Điều chỉnh những rối loạn đông máu nặng trước phẫu thuật cắt gan rất cần thiết, đặc biệt khi có dự định gây tê vùng phối hợp. Sử dụng vitamin K, huyết tương tươi đông lạnh, yếu tố VIII trước phẫu thuật để điều chỉnh các rối loạn đông máu. Số lượng tiểu cầu thường giảm trên những bệnh nhân có xơ gan. Đặc biệt bệnh nhân bị ung thư tế bào gan có tỷ lệ viêm gan B, C cao và mức độ xơ gan tùy thuộc thời gian bị viêm gan siêu vi mạn tính. Thuyên tắc tĩnh mạch cửa Thuyên tắc tĩnh mạch cửa là một yếu tố tiên lượng xấu về kết quả phẫu thuật cắt gan. Thuyên tắc tĩnh mạch cửa làm lưu lượng máu qua gan giảm và nguy cơ phát tán tế bào ung thư. Dịch báng Báng bụng là yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến xơ gan và ảnh hưởng đến hô hấp sau phẫu thuật. Các biện pháp điều trị nội khoa trước phẫu thuật
9 như sử dụng các thuốc lợi tiểu làm tăng nguy cơ giảm thể tích. Hạn chế dịch truyền trước phẫu thuật cũng không làm giảm dịch báng sau phẫu thuật. Bệnh lý gan – não Đối với những bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý gan – não, sử dụng lactulose trước phẫu thuật có thể làm giảm triệu chứng về thần kinh. Tuy nhiên, điều trị các nguyên nhân như nhiễm trùng, chảy máu rất quan trọng. Thông thường rất khó phân biệt giữa bệnh lý gan não và ngộ độc thuốc. Do đó, sử dụng nhóm opioid cần thận trọng. 1.3.2. Chọn lựa thuốc gây mê trong phẫu thuật cắt gan Gây mê hồi sức trong phẫu thuật cắt gan thường là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo. Thuốc mê dẫn đầu hay được sử dụng trên lâm sàng là propofol, etomidate hay sevofluran. Duy trì mê bằng các thuốc mê dùng đường hô hấp sevofluran, desfluran, isofluran hoặc thuốc mê dùng đường tĩnh mạch propofol. Các thuốc nhóm opioid như fentanyl, remifentanil, alfentanil thường được sử dụng kèm với thuốc giãn cơ atracurium, cis-atracurium hay rocuronium. Rút nội khí quản tại phòng mổ được nhiều nơi áp dụng thậm chí cả sau những phẫu thuật cắt gan lớn. Để thực hiện được điều này cần theo dõi và duy trì nhiệt độ, sử dụng các thuốc mê có thời gian tác dụng ngắn, đào thải nhanh và hóa giải giãn cơ cuối phẫu thuật. Hiện nay, thuốc dẫn mê thường được sử dụng là propofol, mặc dù sevofluran cũng có thể chọn lựa để dẫn mê ở trẻ em chưa đặt được đường truyền tĩnh mạch hay người lớn có rối loạn huyết động do ít kích ứng đường thở và ổn định huyết động nhưng không phổ biến vì gây khó chịu cho bệnh nhân. Duy trì mê thường là sevofluran, desfluran hay isofluran được chọn vì bình bốc hơi thường được trang bị kèm với máy gây mê và dễ sử dụng.
10 Gần đây với kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích được ứng dụng tại một số bệnh viện nên propofol có thể được sử dụng để duy trì mê. Các thuốc mê dùng đường tĩnh mạch khi duy trì mê cần có bơm tiêm điện, đặc biệt khi sử dụng gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích cần có bơm tiêm điện chuyên dùng. Vì vậy, duy trì mê bằng thuốc mê dùng đường tĩnh mạch ít được sử dụng hơn thuốc mê đường hô hấp. Tuy nhiên, đối với những trường hợp có tiền sử gia đình hoặc bản thân về tăng thân nhiệt ác tính thì thuốc mê dùng đường tĩnh mạch được sử dụng thay thế. Theo y văn các loại thuốc mê có ảnh hưởng lên lưu lượng máu qua gan khác nhau. Thuốc mê dùng đường hô hấp ảnh hưởng lưu lượng máu đến gan nhiều hơn thuốc mê dùng đường tĩnh mạch và thuốc nhóm opioid có tác động ít hơn một cách đáng kể. Mặc dù xu hướng làm thay đổi lưu lượng máu qua gan đã được nghiên cứu nhiều với các thuốc mê dùng đường hô hấp. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm bị hạn chế bởi nhiều biến số gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến lưu lượng máu ở gan và chức năng gan, bao gồm: mô hình động vật nghiên cứu, tuổi của đối tượng nghiên cứu, tình trạng thể tích nội mạch, loại thông khí cơ học được sử dụng, phương pháp phẫu thuật, thay đổi huyết áp, đồng thời sử dụng các thuốc vận mạch và thuốc tê tại chỗ, cũng như sự thay đổi nồng độ hemoglobin và ôxy [108]. Tác động của thuốc mê dùng đường hô hấp lên lưu lượng máu qua gan bao gồm cả động mạch gan và lưu lượng máu tĩnh mạch cửa, cung cấp ôxy và tỷ lệ cung cầu ôxy cho gan [74]. Một kỹ thuật mới liên quan đến thăm dò là siêu âm Doppler đã thực hiện ở động vật và trên người trong phẫu thuật cắt bỏ túi mật đã cho phép đo lưu lượng của động mạch gan và lưu lượng máu tĩnh mạch cửa [63]. Theo y văn thuốc mê dùng đường hô hấp gây giảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa do giảm cung lượng tim. Tuy nhiên, lưu lượng máu qua động mạch