Luận án Tiến sĩ Y học: Tình trạng nhiễm HBV và đáp ứng miễn dịch một năm sau tiêm vắc xin viêm gan B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV mạn có và không điều trị dự phòng tenofovir trong thai kỳ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:131

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Tình trạng nhiễm HBV và đáp ứng miễn dịch một năm sau tiêm vắc xin viêm gan B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV mạn có và không điều trị dự phòng tenofovir trong thai kỳ" trình bày các nội dung chính sau: ác định tỷ lệ trẻ bị nhiễm H V được sinh ra từ mẹ nhiễm H V có đi u trị với thuốc kháng vi rút trong ba tháng cuối của thai kỳ; ác định đáp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ m sinh ra từ mẹ nhiễm H V không đi u trị với thuốc kháng vi rút trong ba tháng cuối của thai kỳ; ác định tenofovir và một số yếu tố khác của mẹ ảnh hưởng đến lây truy n HBV từ mẹ sang con.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Tình trạng nhiễm HBV và đáp ứng miễn dịch một năm sau tiêm vắc xin viêm gan B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV mạn có và không điều trị dự phòng tenofovir trong thai kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN PASTEUR THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN MINH NGỌC TÌNH TRẠNG NHIỄM HBV VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH MỘT NĂM SAU TIÊM VẮC XIN VIÊM GAN B Ở TRẺ SINH RA TỪ MẸ NHIỄM HBV MẠN CÓ VÀ KHÔNG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TENOFOVIR TRONG THAI KỲ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN PASTEUR THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN MINH NGỌC TÌNH TRẠNG NHIỄM HBV VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH MỘT NĂM SAU TIÊM VẮC XIN VGVR B Ở TRẺ SINH RA TỪ MẸ NHIỄM HBV MẠN CÓ VÀ KHÔNG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TENOFOVIR TRONG THAI KỲ Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 62.72.01.17 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn 1: PGS.TS.Bs Trần Ngọc Hữu Người hướng dẫn 2: TS.Bs Nguyễn Vũ Thượng THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2023
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và đồng nghiệp. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình của tác giả nào khác. Giảng viên hướng dẫn 1 Giảng viên hướng dẫn 2 Nghiên cứu sinh PGS.TS.Trần Ngọc Hữu TS.BsNguyễn Vũ Thượng Nguyễn Minh Ngọc
ii LỜI C M N hoàn thành chư ng trình học tập và luận án tốt nghiệp, với l ng k nh trọng và biết n sâu s c, tôi xin chân thành cảm n tất cả tập th và cá nhân đ t o đi u kiện, h trợ tôi trong suốt quá trình vừa qua. Trước tiên, tôi xin bày t l ng biết n sâu s c đến PGS.TS. BsTrần Ngọc Hữu và TS.Bs Nguyễn Vũ Thượng, những người thầy đ tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm n an l nh đ o Viện ast ur thành phố Hồ Ch inh, Trung tâm đào t o và các đồng nghiệp đ t o đi u kiện gi p đ tôi hoàn thành chư ng trình học. Tôi xin chân thành cám n các đồng nghiệp t i ệnh viện ệnh Nhiệt đới Thành hố Hồ Ch inh, ệnh Viện Từ Dũ, ệnh viện đa khoa ồng Tháp đ nhiệt tình tham gia trong quá trình thu thập số liệu đi u tra thực hiện đ tài. Cảm n các đồng nghiệp t i h ng Khám đa khoa, Viện ast ur thành phố Hồ Ch inh đ gi p tôi trong quá trình hoàn thành và chuẩn bị bảo vệ luận án các cấp. c biệt, tôi xin g i lời cảm n đến Ts.Bs Hoàng Quốc Cường, Ths. s Nguyễn Thị Thu Hường, Ths.Bs h m Trần Diệu Hi n, Ths. s Khưu Văn Nghĩa đ h trợ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu. in chân thành cảm n. . 30 10 3 Nguyễn Minh Ngọc
iii MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm n ục lục Danh mục các ký hiệu và chữ viết t t Danh mục các bảng Danh mục các hình ảnh Danh mục các bi u đồ và s đồ ẶT VẤN Ề ……………………………………………………………………....... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................................. 4 1.1. Tình hình nhiễm H V ................................................................................................ 4 1.1.1. Tình hình nhiễm H V trên thế giới và Việt Nam ................................................... 4 1.1.2. Nhiễm H V ở phụ nữ mang thai ............................................................................ 6 1.2. Vi rút viêm gan B ....................................................................................................... 7 1.2.1. Chu kỳ sao chép của H V ...................................................................................... 8 1.2.2. Các dấu ấn huyết thanh của nhiễm HBV ................................................................ 9 1.3. Lây truy n H V ....................................................................................................... 11 1.3.1 Lây truy n HBV ở người trưởng thành .................................................................. 12 1.3.2 Lây truy n HBV từ mẹ sang con ............................................................................ 12 1.4. c đi m lâm sàng và diễn tiến tự nhiên của nhiễm H V ...................................... 14 1.4.1. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV ....................................................................... 15 1.4.2. Các biến chứng của nhiễm HBV ........................................................................... 17 1.5. Chẩn đoán và đi u trị VGVR m n ....................................................................... 18 1.5.1. Chẩn đoán nhiễm H V m n ................................................................................. 18 1.5.2. i u trị .................................................................................................................. 18 1.6. Các biện pháp ph ng ngừa H V ............................................................................. 19 1.6.1. h ng bệnh không đ c hiệu .................................................................................. 19
iv 1.6.2. Tiêm ngừa ............................................................................................................. 20 1.6.3. Vai tr của các biện pháp dự ph ng lây truy n HBV từ mẹ sang con .................. 21 1.7. Những thách thức trong việc s dụng v c xin giai đo n s sinh ............................. 23 1.7.1. T nh sinh miễn dịch ............................................................................................... 24 1.7.2. áp ứng miễn dịch đối với v c xin VGVR B ở trẻ s sinh .................................. 25 1.7.3. áp ứng miễn dịch đối với v c xin VGVR B ở trẻ nhũ nhi ................................. 25 1.7.4 áp ứng miễn dịch ở trẻ sinh non .......................................................................... 28 1.7.5 áp ứng miễn dịch ở trẻ có bệnh đ c biệt ............................................................. 29 1.8. Hướng dẫn ph ng ngừa lây truy n H V từ mẹ sang con ........................................ 29 1.8.1. Hướng dẫn của WHO ............................................................................................ 30 1.8.2. Hướng dẫn của ộ Y tế Việt Nam ........................................................................ 31 CHƯƠNG 2. ỐI TƯỢNG VÀ HƯƠNG HÁ NGHIÊN CỨU .............................. 33 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................................. 33 2.2. ối tượng nghiên cứu............................................................................................... 33 2.2.1. Dân số mục tiêu ..................................................................................................... 33 2.2.2. Dân số nghiên cứu ................................................................................................. 33 2.2.3. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................................. 33 2.3. Thời gian và địa đi m tri n khai .............................................................................. 34 2.3.1. Thời gian ............................................................................................................... 34 2.3.2. ịa đi m tri n khai ................................................................................................ 35 2.4. C mẫu ..................................................................................................................... 35 2.4.1. C mẫu mô tả: ....................................................................................................... 35 2.4.2. C mẫu so sánh ..................................................................................................... 36 2.5. ác định các biến số ................................................................................................ 37 2.6. hư ng pháp thu thập số liệu và công cụ đo lường ................................................. 41 2.6.1. hư ng pháp thu thập số liệu ................................................................................ 41 2.6.2. Công cụ đo lường .................................................................................................. 41 2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................................... 43 2.7.1. Tư vấn và hướng dẫn ký phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu ......................... 43
v 2.7.2. àng lọc, thu tuy n đối tượng nghiên cứu ............................................................ 45 2.8. hư ng pháp phân t ch dữ liệu. ............................................................................... 49 2.8.1. Nhập số liệu và x lý số liệu ................................................................................. 49 2.8.2. Các sai lệch ti m ẩn và phư ng pháp h n chế sai lệch ......................................... 49 2.8.3. Phân tích dữ liệu.................................................................................................... 49 2.9. o đức trong nghiên cứu ........................................................................................ 50 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 52 3.1. c đi m của dân số tham gia nghiên cứu ............................................................... 53 3.1.1. c đi m của thai phụ tham gia nghiên cứu ......................................................... 53 3.1.2. Các đ c đi m của nhóm thai phụ tham gia nghiên cứu ........................................ 54 3.1.3. c đi m của bà mẹ có con tái khám.................................................................... 58 3.1.4. c đi m của trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm H V .................................................... 65 3.2. Tình tr ng lây nhiễm H V của trẻ ........................................................................... 68 3.2.1. Tỷ lệ trẻ bị lây nhiễm H V sinh ra từ mẹ nhiễm H V ........................................ 68 3.2.2. Tỷ lệ trẻ bị lây nhiễm H V sinh ra từ mẹ nhiễm H V có đi u trị dự ph ng kháng vi rút trong ba tháng cuối của thai kỳ.............................................................................. 68 3.2.3. Tỷ lệ trẻ nhiễm H V sinh ra từ mẹ nhiễm H V không đi u trị dự ph ng kháng vi r t trong ba tháng cuối của thai kỳ .................................................................................. 69 3.2.4. Tỷ lệ trẻ nhiễm H V sinh ra từ mẹ nhiễm H V không cần đi u trị kháng vi rút trong ba tháng cuối của thai kỳ ....................................................................................... 69 3.3. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V ........................................................................................................... 70 3.3.1. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V ....................................................................................................... 70 3.3.2. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u c bản v c xin VGVR B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V có đi u trị dự ph ng với kháng vi rút trong thai kỳ .............................. 70 3.3.3. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u c bản v c xin VGVR B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V không đi u trị dự ph ng với kháng vi rút trong thai kỳ........................ 70
vi 3.3.4. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V không cần đi u trị dự ph ng với kháng vi rút trong thai kỳ ......... 71 3.3.5. áp ứng miễn dịch ở trẻ sinh non ......................................................................... 72 3.4. ột số yếu tố của mẹ ảnh hưởng đến lây truy n H V từ mẹ sang con .................. 72 3.5. Tư ng quan giữa nồng độ qH sAg và H V DNA của thai phụ ............................. 75 3.5.1. Tư ng quan giữa qH sAg và tải lượng vi r t của thai phụ .................................. 75 3.6. Liên quan giữa H Ag, mức qH sAg và mức H V DNA của thai phụ................ 77 CHƯƠNG 4. ÀN LUẬN .............................................................................................. 80 4.1. c đi m mẫu nghiên cứu........................................................................................ 80 4.1.1. c đi m của nhóm thai phụ mang thai nhiễm H V ........................................... 80 4.1.2. c đi m của nhóm trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV ............................................... 83 4.2. Tình tr ng lây truy n H V từ mẹ sang con ............................................................. 85 4.2.1. Lây truy n H V từ mẹ sang con ở nhóm trẻ sinh ra từ mẹ có H V DNA > 106 copi s mL, có đi u trị dự ph ng TDF ............................................................................. 87 4.2.2. Lây truy n H V từ mẹ sang con ở nhóm ở trẻ sinh ra từ mẹ có H V DNA > 106 copi s mL, không đi u trị dự ph ng TDF ....................................................................... 88 4.2.3. Lây truy n H V từ mẹ sang con ở nhóm trẻ sinh ra từ mẹ có H V DNA < 106 copies/mL ........................................................................................................................ 89 4.3. áp ứng miễn dịch ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V ................................................ 89 4.3.1. áp ứng miễn dịch ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V ............................................. 89 4.3.2. áp ứng miễn dịch anti-HBs ở trẻ sinh non ......................................................... 90 4.4. Các yếu tố liên quan đến lây truy n H V từ mẹ sang con ...................................... 90 4.4.1. Các yếu tố liên quan đến dự ph ng TDF ở thai phụ có nồng độ H VDNA > 10 6 bản sao ml ....................................................................................................................... 91 4.4.2. Các yếu tố khác ngoài việc đi u trị TDF s dụng t nofovir của mẹ ảnh hưởng đến việc ngăn ngừa lây truy n H V từ mẹ sang con ............................................................ 91 4.5. Tư ng quan giữa nồng độ qH sAg và H V DNA ................................................. 92 4.5.1. Tư ng quan giữa nồng độ qH sAg và H V DNA .............................................. 93 4.5.2. Liên quan giữa HBeAg, mức qHBsAg và mức HBV DNA của thai phụ............. 94
vii 4.6. ột số đóng góp của đ tài ...................................................................................... 96 4.6.1. T nh khoa học và thực tiễn .................................................................................... 96 4.6.2. i m mới của đ tài .............................................................................................. 97 4.6.3. H n chế của đ tài ................................................................................................. 98 KẾT LUẬN ………………………………………………………………………… 100 KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………… ... …102 DANH ỤC CÁC CÔNG TRÌNH Ã CÔNG Ố TÀI LIỆU THA KHẢO HỤ LỤC
viii DANH MỤC NHỮNG KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT CÁC KÝ HIỆU (+) Dư ng t nh (-) Âm tính Ʃ Tổng cộng % hần trăm CÁC CHỮ VIẾT TẮT AASLD American Association for the Study of Liver Diseases (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) ALT Alanine aminotransferase Anti-HBs Antibody against Hepatitis B surface antigen (Kháng th kháng kháng nguyên b m t vi- rút VGVR B) Anti-HBc Antibody against H patitis cor Antig n (Kháng th kháng kháng nguyên lõi vi- rút VGVR B) AR Nguy c quy trách (attributable risk) APRI The Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index (chỉ số tỷ số A T trên ti u cầu) AST Aspartate aminotransferase V N ệnh viện ệnh Nhiệt ới BVTD ệnh viện Từ Dũ V K T ệnh viện a khoa ồng Tháp CBYT Cán bộ Y Tế cccDNA covalently closed circular DNA (DNA vòng khép k n cộng hóa trị)
ix Copies/mL ản sao mL CTTCMR Chư ng trình tiêm chủng mở rộng DPT Diphth ria, p rtussis, t tanus ( ch hầu, ho gà, uốn ván) EASL Hiệp hội Gan mật Châu Âu ETV Entecavir GAVI Global Alliance for Vaccines and Immunization (Liên minh toàn cầu v v cxin và miễn dịch) GCP Good Clinical Practice (Thực hành lâm sàng tốt) HBeAg Hepatitis B e Antigen (Kháng nguyên e vi rút VGVR B) HBIG Hepatitis B Immune Globulin HBsAg Hepatitis B surface Antigen (Kháng nguyên b m t vi- rút VGVR B) HBV Hepatitis B virus (Vi rút VGVR B) HBV- DNA ét nghiệm đo tải lượng vi r t VGVR B HCC Hepatocellular carcinoma (HCC ) HIV Human Immunod fici ncy Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch ở người) ICF Identified consent form ( hiếu đồng ý tham gia nghiên cứu) IQR Interquatile range (Khoảng tứ phân vị) KTC95% khoảng tin cậy 95% LAM Lamivudine M-NTDF ẹ có HBV DNA ≤ 106 copies/mL, không đi u trị TDF 3 tháng cuối thai kỳ
x M-TDF(+) ẹ có HBV DNA > 106 copies/mL, có đi u trị TDF 3 tháng cuối thai kỳ M-TDF(-) ẹ có HBV DNA > 106 copies/mL, không đi u trị TDF 3 tháng cuối thai kỳ NAs Nucleot(s)ide analogues OR Odds Ratio (tỷ số chênh) PR r val nc Ratio (Tỷ số hiện m c) RR Risk Ratio (Tỷ số nguy c ) TAF Tenofovir Alafenamide TDF Tenofovir disoproxil fumarate THCS Trung học c sở THPT Trung học phổ thông T-NTDF Trẻ sinh ra từ mẹ có HBV DNA ≤ 106 copies/mL, không đi u trị TDF 3 tháng cuối thai kỳ T-TDF(+) Trẻ sinh ra từ mẹ có HBV DNA > 106 copies/mL, có đi u trị TDF 3 tháng cuối thai kỳ T-TDF(-) Trẻ sinh ra từ mẹ có HBV DNA > 106 copies/mL, không đi u trị TDF 3 tháng cuối thai kỳ TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh VGVR Viêm gan vi rút AFP Alpha fetoprotein
xi DANH MỤC CÁC B NG ảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm H V th o vùng l nh thổ................................................................ 4 ảng 1.2 Tỷ lệ lưu hành H V ở trẻ dưới 5 tuổi ............................................................... 5 ảng 2.1 ảng t nh c mẫu ............................................................................................. 36 ảng 2.2 ịnh nghĩa biến số ........................................................................................... 37 ảng 2.3: Tóm t t thời gian và phư ng pháp thu thập thông tin nghiên cứu ................. 48 ảng 3.1 hân nhóm thai phụ tham gia nghiên cứu ........................................................ 53 ảng 3.2 c đi m dân số x hội của thai phụ tham gia nghiên cứu ............................. 54 ảng 3.3 ự khác biệt v đ c đi m của 2 nhóm: tuân thủ và không tuân thủ đi u trị TDF ......................................................................................................................................... 56 ảng 3.4. c đi m dấu ấn H V ở thai phụ tham gia nghiên cứu .................................. 56 ảng 3.5 Tỷ lệ thai phụ cần đi u trị dự ph ng ................................................................ 57 ảng 3.6 Tỷ lệ thai phụ không đi u trị dự ph ng ........................................................... 58 ảng 3.7 hân nhóm bà mẹ có con tái khám .................................................................. 58 ảng 3.8 ự khác biệt v tỷ lệ tái khám ở các nhóm bà mẹ .......................................... 59 ảng 3.9 Khác biệt v đ c đi m của 2 nhóm: bà mẹ con không tái khám và nhóm bà mẹ con có tái khám ............................................................................................................... 59 ảng 3.10 Khác biệt v đ c đi m của nhóm -TDF(+): bà mẹ con không tái khám và nhóm bà mẹ con có tái khám........................................................................................... 60 ảng 3.11Khác biệt v đ c đi m của nhóm -TDF(-): bà mẹ con không tái khám và nhóm bà mẹ con có tái khám........................................................................................... 61 ảng 3.12 Khác biệt v đ c đi m của nhóm -NTDF: bà mẹ con không tái khám và nhóm bà mẹ con có tái khám........................................................................................... 62 ảng 3.13 c đi m dân số x hội của bà mẹ có con tái khám ...................................... 62 ảng 3.14. c đi m dấu ấn H V ở bà mẹ có trẻ tái khám ........................................... 64 ảng 3.15 hân nhóm trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V trong nghiên cứu ......................... 65 ảng 3.16 c đi m khi sinh của trẻ và tình tr ng b mẹ của trẻ ................................. 66 ảng 3.17 Tình tr ng tiêm ngừa của trẻ .......................................................................... 67 ảng 3.18 Tỷ lệ trẻ bị lây nhiễm H V sinh ra từ mẹ nhiễm H V ................................ 68
xii ảng 3.19. Tỷ lệ trẻ nhiễm H V sinh ra từ mẹ có đi u trị dự ph ng TDF .................... 68 ảng 3.20.Tỷ lệ trẻ nhiễm H V sinh ra từ mẹ không đi u trị dự ph ng TDF ............... 69 ảng 3.21.Tỷ lệ trẻ nhiễm H V sinh ra từ mẹ không cần đi u trị TDF ........................ 69 ảng 3.22. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V ............................................................................................... 70 ảng 3.23. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V có đi u trị dự ph ng với kháng vi rút trong thai kỳ .............. 70 ảng 3.24. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V không đi u trị dự ph ng với kháng vi rút trong thai kỳ ....... 71 ảng 3.25 áp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm H V không cần đi u trị dự ph ng với thuốc kháng vi rút trong thai kỳ ..................................................................................................................................... 71 ảng 3.26. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ sinh non sinh ra từ mẹ nhiễm H V ................................................................................. 72 ảng 3.27. hân t ch đ n biến các yếu tố của mẹ đến lây truy n H V từ mẹ sang con 72 ảng 3.28 hân t ch đa biến một số yếu tố của mẹ ảnh hưởng đến lây truy n H V từ mẹ sang con ..................................................................................................................... 74 ảng 3.29 ộ nh y và độ đ c hiệu của H Ag và qH sAg so với mức H V DNA .... 77 ảng 3.30 Các yếu tố liên quan đến mức H V DNA của thai phụ ............................... 78 ảng 3.31 hân t ch đa biến các yếu tố liên quan đến mức H V DNA ....................... 79 DANH MỤC CÁC S ĐỒ đồ 2.1 đồ nghiên cứu chung ................................................................................. 51 đồ 3.1 đồ thu tuy n đối tượng nghiên cứu ............................................................ 52
xiii DANH MỤC CÁC HÌNH NH Hình 1.1 Cấu tr c của HBV .............................................................................................. 7 Hình 1.2.V ng đời của H V và quá trình sinh cccDNA .................................................. 9 Hình 1.3 Diễn tiến nhiễm HBV cấp ................................................................................ 15 Hình 1.4 Diễn tiến nhiễm HBV m n .......................................................... 17 Hình 3.1 ối tư ng quan giữa qH sAg và tải lượng vi r t của thai phụ ...................... 75 Hình 3.2 ối tư ng quan giữa qH sAg và tải lượng vi r t th o nhóm tuổi .................. 76 Hình 3.3 Tư ng quan giữa qH sAg và tải lượng vi r t th o tình tr ng H Ag ............ 77
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan vi rút (VGVR) B là một vấn đ sức kh e trên toàn cầu, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước t nh: năm 2019 trên thế giới có khoảng 296 triệu người nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) m n, 1,5 triệu trường hợp nhiễm mới m i năm, khoảng 820.000 người chết vì x gan và ung thư bi u mô tế bào gan (HCC) do HBV [41]. 70% gánh n ng bệnh tật do VGVR trên toàn cầu do 28 quốc gia trong đó có Việt Nam gánh chịu [36]. Năm 2017, ước t nh t i Việt Nam có khoảng 7,8 triệu người nhiễm H V m n. Nhiễm H V m n có th dự ph ng được nếu s dụng v c xin sớm và đ ng quy định. Theo số liệu của WHO đến cuối năm 2021, toàn thế giới có 190 quốc gia tri n khai tiêm v c xin VGVR B trong Chư ng trình tiêm chủng mở rộng (CTTCMR) với 3 li u đ t tỷ lệ khoảng 80%, trong đó 111 quốc gia thực hiện tiêm v c xin VGVR B cho trẻ s sinh trong 24 giờ đầu [40]. Việc tiêm v c xin thực hiện càng sớm thì hiệu quả càng cao, với mũi tiêm trong 24 giờ kết hợp với tiêm đủ 3 li u v c xin sau đó có khả năng ph ng được 85%-90% các trường hợp lây truy n từ mẹ sang con [13]. T i Việt Nam, v c xin VGVR B được b t đầu đưa vào CTTCMR từ năm 1997 t i Thành phố Hà Nội và Thành phố Hồ Ch inh (TP.HCM). Từ năm 2003, v c xin được tri n khai trên toàn quốc cho trẻ dưới 1 tuổi. Tỷ lệ bao phủ cho trẻ m dưới 1 tuổi đ t trên 90%. Việc tri n khai tiêm v c xin VGVR B cho trẻ s sinh trong v ng 24 giờ sau sinh thực hiện từ năm 2006. Tỷ lệ này m c dù đ đ t tới 74% vào năm 2012 nhưng đ giảm xuống c n 56% vào năm 2013 do tâm lý của bố mẹ cũng như cán bộ y tế lo sợ v tai biến của v c xin m c dù tai biến xảy ra trong năm 2013 không thực sự liên quan đến v c xin [13]. Nhi u nghiên cứu cho thấy, m c dù được tiêm v c xin và kháng th kháng HBV (HBIG) nhưng có một tỷ lệ trẻ vẫn bị lây truy n H V từ mẹ do nồng độ vi rút của mẹ cao[89], [117]. Nhi u nghiên cứu cho thấy tenofovir disoproxil fumarate (TDF) có hiệu quả giảm lây truy n H V từ mẹ sang con khi s dụng trong thai kỳ ở
2 những thai phụ có tải lượng vi rút cao. Tuy nhiên, cũng có các nghiên cứu cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê v hiệu quả của ngăn ngừa lây truy n H V từ mẹ sang con của TDF[81]. Các nghiên cứu cũng đ chứng minh được t nh an toàn và hiệu quả của TDF khi s dụng ở phụ nữ mang thai. Bộ Y tế (BYT) Việt Nam đ có nhi u văn bản hướng dẫn phòng ngừa lây nhiễm H V trong đó có phòng ngừa lây nhiễm HBV từ mẹ sang con. Dù vậy, Việt Nam chưa có nghiên cứu so sánh nào v tỷ lệ lây truy n HBV từ mẹ sang con ở hai nhóm bà mẹ có tải lượng vi rút cao có đi u trị và không đi u trị TDF. Các nghiên cứu trước đây chỉ là nghiên cứu c t ngang cho biết tỷ lệ lây truy n H V như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Linh[7] và Lê ình Vĩnh Phúc[3], nghiên cứu của so sánh hiệu quả ngăn vi rút của lamivudine và tenofovir của Lê Thị Vân Anh[1]. Nghiên cứu t i bệnh viện bệnh Nhiệt ới của tác già Lê Thanh Phuông [4]so sánh tỷ lệ lây truy n HBV từ mẹ sang con giữa nhóm mẹ có tải lượng vi rút cao có đi u trị TDF và nhóm mẹ có tải lượng vi rút thấp không đi u trị TDF. Luận án: “Tình trạng nhiễm HBV và đáp ứng miễn dịch một năm sau tiêm vắc xin viêm gan B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV mạn có và không điều trị dự phòng tenofovir trong thai kỳ” nghiên cứu tình tr ng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con ở hai nhóm mẹ có tải có tải lượng vi rút cao có và không đi u trị TDF và đáp ứng kháng th sau khi đ áp dụng các biện pháp dự phòng theo khuyến cáo quốc gia. Nhằm đánh giá việc tri n khai quyết định số 5448 Q - YT ngày 30 12 2014 của ộ Y tế, cũng như xem xét mối tư ng quan giữa nồng độ HBV DNA và HBsAg định lượng (qHBsAg) ở phụ nữ mang thai Việt Nam nhiễm HBV, chúng tôi thiết kế nghiên cứu nhằm trả lời cho các câu h i sau: 1. Tỷ lệ trẻ nhiễm HBV sinh ra từ mẹ nhiễm HBV có và không đi u trị TDF là bao nhiêu? 2. áp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm v c xin VGVR B c bản ở ở trẻ sinh ra từ các bà mẹ nhiễm HBV có và không đi u trị TDF ra sao?
3 3. Có mối liên quan giữa xét nghiệm qHBsAg, HBeAg và xét nghiệm HBV DNA hay không? Mục tiêu tổng quát ác định tình tr ng nhiễm HBV và đáp ứng miễn dịch một năm sau tiêm v c xin VGVR B ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV có và không đi u trị TDF. Mục tiêu cụ thể - ác định tỷ lệ trẻ bị nhiễm H V được sinh ra từ mẹ nhiễm H V có đi u trị với thuốc kháng vi rút trong ba tháng cuối của thai kỳ. - ác định tỷ lệ trẻ nhiễm H V được sinh ra từ mẹ nhiễm H V không đi u trị thuốc kháng vi rút trong ba tháng cuối của thai kỳ. - ác định đáp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ m sinh ra từ mẹ nhiễm H V có đi u trị với thuốc kháng vi rút trong ba tháng cuối của thai kỳ. - ác định đáp ứng miễn dịch một năm sau các li u tiêm c bản v c xin VGVR B ở trẻ m sinh ra từ mẹ nhiễm H V không đi u trị với thuốc kháng vi rút trong ba tháng cuối của thai kỳ. - ác định tenofovir và một số yếu tố khác của mẹ ảnh hưởng đến lây truy n HBV từ mẹ sang con. Mục tiêu phụ: - Xác định tỷ lệ trẻ bị nhiễm H V được sinh ra từ mẹ nhiễm HBV có nồng độ HBV DNA ≤ 106 copies/mL không đi u trị với thuốc kháng vi rút trong ba tháng cuối của thai kỳ. - ác định tư ng quan giữa nồng độ HBsAg và HBV DNA. - ác định mối liên quan giữa tình tr ng HBeAg với mức HBV-DNA. - ác định tỷ lệ thai phụ có HBV DNA >106 copies/mL cần đi u trị dự phòng TDF - ác định tỷ lệ thai phụ có HBV DNA >106 copies/mL không đi u trị dự phòng TDF.
4 CHƯ NG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tình hình nhiễm HBV 1.1.1. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và Việt Nam Th o WHO, năm 2019, khoảng 296 triệu người chung sống với H V m n, m i năm có khoảng 1,5 triệu ca nhiễm mới. Trong năm 2019, H V gây ra khoảng 820.000 ca t vong do x gan và ung thư bi u mô tế bào gan. Gánh n ng bệnh do H V cao nhất ở Tây Thái ình Dư ng n i có khoảng 116 triệu ca nhiễm m n và châu hi với khoảng 81 triệu ca. ố ca nhiễm ở Trung ông, ông Nam Á, Châu Âu và châu ỹ tư ng ứng khoảng 60 triệu, 18 triệu, 14 triệu và 5 triệu ca[41]. Ước lượng lưu hành của nhiễm Ước lượng số người nhiễm HBV (%) HBV (triệu) Khoảng ước lượng (95%) Khoảng ước lượng (95%) Vùng Trung Thấp Cao Trung Thấp Cao bình hơn hơn bình hơn hơn Châu Phi 6,1 4,6 8,5 60 45 84 Châu ỹ 0,7 0,4 1,6 7 4 16 Trung ông 3,3 2,6 4,3 21 17 28 Châu Âu 1,6 1,2 2,6 15 11 23 ông Nam Á 2,0 1,5 4,0 39 29 77 Tây Thái 6,2 5,1 7,6 115 93 140 ình Dư ng Tổng cộng 3,5 2,7 5,0 257 199 368 Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV theo vùng lãnh thổ N u : WHO 2017[37] Tỷ lệ lưu hành H V ở trẻ dưới 5 tuổi năm 2015 khoảng 1,3%. Tỷ lệ này giảm so với 4,7% ở thời đ i trước v c xin đ cho thấy hiệu quả của việc s dụng v c xin VGVR một cách rộng r i [37].
5 Lưu hành của HBsAg (%) Khoảng ước lượng (95%) Vùng Trung bình Thấp hơn Cao hơn Châu Phi 3,0 2,0 4,7 Châu ỹ 0,2 0,1 0,5 Trung ông 1,6 1,2 2,1 Châu Âu 0,4 0,2 0,8 ông Nam Á 0,7 0,5 1,6 Tây Thái ình Dư ng 0,9 0,6 1,3 Tổng cộng 1,3 0,9 2,2 Bảng 1.2 Tỷ lệ lưu hành HBV ở trẻ dưới 5 tuổi N u :W O 17[37] Năm 2021, độ bao phủ v c xin VGVR B li u thứ 3 trên thế giới đ t 80% nhưng có sự khác nhau giữa các quốc gia. Châu hi, Trung ông và một số vùng của châu Âu có độ bao phủ li u thứ 3 v c xin VGVR B thấp so với toàn cầu. Có 111 quốc gia thực hiện tiêm mũi 1 cho trẻ s sinh trong v ng 24 giờ đầu, tỷ lệ bao phủ toàn cầu đ t 42% trong đó các nước Tây Thái ình dư ng đ t cao nhất (78%), thấp nhất ở châu hi là n i có lưu hành VGVR B cao nhưng độ bao phủ mũi VGVR B s sinh chỉ đ t 17% [40]. Chiến lược sức kh toàn cầu của WHO v lo i trừ VGVR năm 2015-2020 bao gồm: “Giảm 30% cas nhiễm mới vi rút viêm gan B, C vào năm 2020 và 90% vào năm 2030”. Vì vậy, 2 trong 5 can thiệp ch nh là tăng độ bao phủ của li u v c xin VGVR B s sinh đ t tư ng ứng 50%, 90% vào năm 2020, 2030 và VGVR B mũi 3 90% vào năm 2020 và ph ng ngừa lây truy n H V từ mẹ sang con [37]. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của H V (tỉ lệ nhiễm H V > 8%) với đường lây chủ yếu là từ mẹ truy n sang con [18]. Th o kết quả mô hình ước t nh gánh n ng bệnh tật do vi r t viêm gan B và C được ộ Y tế và WHO thực hiện năm 2017, ước t nh có khoảng 7,8 triệu người nhiễm HBV m n [20]. Việt Nam cũng là một trong 28 quốc gia có gánh n ng bệnh tật từ VGVR cao nhất toàn cầu và