Luận án Tiến sĩ Y học: Xác định vai trò của HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:155

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Xác định vai trò của HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương; Xác định vai trò của HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Xác định vai trò của HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG XUÂN SƠN XÁC ĐỊNH VAI TRÒ CỦA HPV VÀ CÁC BIẾN THỂ TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG XUÂN SƠN XÁC ĐỊNH VAI TRÒ CỦA HPV VÀ CÁC BIẾN THỂ TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 92702105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Vũ Bá Quyết 2. PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung HÀ NỘI - 2024
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được đề tài này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và động viên tận tình của các Thầy, Cô, Lãnh đạo cơ quan, đồng nghiệp, các bệnh nhân, bạn bè và đặc biệt gia đình thân yêu của tôi. Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, sự kính trọng tới PGS. TS. Vũ Bá Quyết - người Thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tình giúp đỡ và truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án, người đã cho tôi niềm tin, ánh sáng mỗi khi bế tắc trong tư duy và sự vững vàng trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS. TS. Nguyễn Vũ Trung, người đã trực tiếp giúp đỡ và luôn đồng hành bên tôi trong suốt thời gian hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy, Cô của Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giúp tôi hoàn thành luận văn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học. - GS. TS. Nguyễn Viết Tiến, Nguyên Trưởng bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội. - PGS. TS. Trần Danh Cường, Trưởng bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương. - PGS. TS. Nguyễn Đức Hinh, Nguyên Hiệu trưởng Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Lãnh đạo các Bệnh viện và Bác sĩ, kỹ thuật viên Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã hỗ trợ nhiệt tình trong suốt quá trình thu thập và xử lý số liệu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Bắc Kạn, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn, Ban Giám hiệu Trường Trung cấp Y Bắc Kạn (cũ) và Ban Giám đốc Trung tâm y tế huyện Chợ Mới tỉnh Bắc Kạn vì đã luôn tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nhiệm vụ nghiên cứu của mình. Tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn đến những đồng nghiệp đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất và lòng biết ơn đến bố và mẹ, người đã sinh thành và nuôi dưỡng tôi, cũng như sự ủng hộ của anh chị em trong gia đình từ cả hai bên nội và ngoại. Tôi rất cảm kích với những động viên tinh thần và sự hy sinh của vợ và hai con tôi, những điều này đã mang lại sự quyết tâm, phấn đấu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2024 Hoàng Xuân Sơn
LỜI CAM ĐOAN Tôi, Hoàng Xuân Sơn, nghiên cứu sinh Khóa 35 tại Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ khoa, xin cam đoan như sau: 1. Luận án này là kết quả của công trình nghiên cứu do tôi thực hiện trực tiếp, dưới sự hướng dẫn của thầy Vũ Bá Quyết và thầy Nguyễn Vũ Trung. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu được trình bày là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan. Tất cả các dữ liệu đã được xác nhận và chấp thuận bởi cơ sở nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2024 Người cam kết Hoàng Xuân Sơn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AGUS : Tế bào tuyến bất điển hình có ý nghĩa không xác định (Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance) ASC-H : Tế bào lát không điển hình không loại trừ HSIL (Atypical Squamous Cells-cannot exclude HSIL) ASCUS : Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định (Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance) CIN : Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia) CIS : Ung thư trong biểu mô (Carcinoma in situ) CTC : Cổ tử cung DNA : Deoxyribonucleic acid ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu HC-II : Phương pháp Digene Hybrid capture II HPV : Human Papillomavirus HSIL : High grade squamous intraepithelial lesion Tổn thương biểu mô lát mức độ cao IARC : Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về Ung thư (International Agency for Research on Cancer) QHTD : Quan hệ tình dục LSIL : Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp (Low grade squamous intraepithelial lesion) 1/12NCC : Một trong 12 của nhóm HPV Nguy cơ cao ORF : Khung đọc mở PCR : Polymerase chain reaction UTCTC : Ung thư cổ tử cung
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Khái niệm về HPV.................................................................................. 3 1.1.1. HPV là gì? ............................................................................................... 3 1.1.2. Đặc điểm cấu trúc HPV ......................................................................... 3 1.1.3. Chức năng các gen HPV ....................................................................... 5 1.1.4. Dịch tễ học nhiễm HPV......................................................................... 9 1.1.5. HPV và cơ chế bệnh sinh gây ung thư cổ tử cung ........................... 10 1.1.6. Chẩn đoán nhiễm HPV ........................................................................ 11 1.2. Tỷ lệ nhiễm HPV .................................................................................. 13 1.2.1. Trên thế giới.......................................................................................... 13 1.2.2. Tại Việt Nam ........................................................................................ 13 1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung ......................... 14 1.3.1. Những biểu hiện tổn thương ở cổ tử cung ........................................ 14 1.3.2. Tổn thương lành tính ........................................................................... 14 1.3.3. Các khối u lành tính cổ tử cung .......................................................... 15 1.3.4. Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung .................................................. 15 1.3.5. Ung thư cổ tử cung............................................................................... 16 1.3.6. Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ............................................................. 18 1.3.7. Chẩn đoán tiền ung thư và ung thư cổ tử cung ................................. 19 1.3.8. Các yếu liên quan tới ung thư cổ tử cung .......................................... 24 1.4. Các tuýp HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung ..................... 26 1.4.1. Các tuýp huyết thanh và phân loại HPV ........................................... 26
1.4.2. Các biến thể trong ung thư cổ tử cung ............................................... 29 1.4.3. Mối quan hệ giữa các biến thể HPV và sinh bệnh ung thư cổ tử cung .. 31 1.4.4. Phân loại biến thể HPV: theo dòng dõi và dòng dõi con ................ 33 1.4.5. Nhóm alpha-PV ở người với các dòng biến thể ............................... 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................. 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 37 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................ 38 2.2.3. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu ................................... 38 2.2.4. Qui trình nghiên cứu ..................................................................... 39 2.2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu ............................................................ 40 2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu và một số kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ..................................................................................... 45 2.2.7. Tiêu chí chẩn đoán lâm sàng UTCTC .......................................... 50 2.2.8. Tiêu chí chẩn đoán cận lâm sàng ung thư cổ tử cung ................... 50 2.2.9. Nhận định kết quả tế bào học và mô bệnh học ............................. 51 2.2.10. Nhận định kết quả xét nghiệm HPV nguy cơ cao và genotype .. 52 2.2.11. Phương pháp xử lí số liệu ........................................................... 53 2.2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ............................. 54 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 55 3.1. Đặc lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư cổ tử cung .......... 55 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................... 55 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng UTCTC................................................................ 58 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân UTCTC .............................. 60 3.2. Các tuýp HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung ..................... 61 3.2.1. Genotype của HPV .............................................................................. 61 3.2.2. Mối liên quan giữa các genotype của HPV và các yếu tố nguy cơ .... 66 3.2.3. Đặc điểm gen E6, E7 và L1 của HPV16 và HPV18 ở bệnh nhân UTCTC ... 68
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 84 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ......................................... 84 4.1.1. Tuổi ........................................................................................................ 84 4.1.2. Địa dư .................................................................................................... 85 4.1.3. Học vấn.................................................................................................. 86 4.1.4. Tiền sử sản phụ khoa ........................................................................... 86 4.1.5. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu ......................................... 87 4.1.6. Phân bố giai đoạn UTCTC .................................................................. 88 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 89 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.................................. 89 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .......................... 91 4.3. Xác định các tuýp HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung ...... 94 4.3.1. Các tuýp và phân bố các tuýp HPV của đối tượng nghiên cứu ...... 94 4.3.2. Mối liên quan giữa các genotype của HPV và các yếu tố nguy cơ .... 97 4.3.3. Đặc điểm gen E6, E7 và L1 của HPV 16 và HPV 18 ...................... 98 4.4. Những hạn chế của đề tài nghiên cứu ................................................ 108 KẾT LUẬN .................................................................................................. 110 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN .......................................... 111 KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................... 112 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .............................................................................. 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại tổn thương tế bào cổ tử cung ..................................... 19 Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung ..................................... 23 Bảng 2.1 Địa điểm thực hiện và xét nghiệm…………………………….39 Bảng 2.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu .................................................. 40 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................... 55 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu ....... 56 Bảng 3.3. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu ................................. 57 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn UTCTC .............................. 57 Bảng 3.5. Liên quan tuổi ĐTNC theo giai đoạn UTCTC.......................... 58 Bảng 3.6. Một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân UTCTC ................ 58 Bảng 3.7. Một số đặc điểm cổ tử cung của bệnh nhân UTCTC ................ 59 Bảng 3.8. Một số đặc điểm tế bào học của bệnh nhân UTCTC ................ 60 Bảng 3.9. Kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân UTCTC ....................... 61 Bảng 3.10. Tỷ lệ nhiễm genotype HPV chung ở bệnh nhân UTCTC ......... 61 Bảng 3.11. Phân nhóm nhiễm genotype HPV ở bệnh nhân UTCTC .......... 62 Bảng 3.12. Kết quả phân bố genotype của HPV ở bệnh nhân UTCTC ...... 62 Bảng 3.13. Phân bố các genotype ở bệnh nhân UTCTC đơn nhiễm HPV ..... 63 Bảng 3.14. Phân bố các genotype ở bệnh nhân UTCTC đồng nhiễm HPV ... 64 Bảng 3.15. Liên quan giữa genotype HPV với độ tuổi của bệnh nhân ....... 66 Bảng 3.16. Liên quan giữa genotype HPV với các giai đoạn UTCTC ....... 67 Bảng 3.17. Liên quan giữa genotype HPV với tình trạng lâm sàng CTC ... 67 Bảng 3.18. Kết quả phân tích trình tự gen E6, E7 và L1 của HPV 16, 18 ở bệnh nhân UTCTC .................................................................... 68 Bảng 3.19. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 A1 -E6, A1-E7, và A1 - L1 ..................................................................... 69 Bảng 3.20. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 A2-E6, A2-E7 và A2-L1 ........................................................................ 70 Bảng 3.21. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 A3-E6, A3-E7 và A3-L1 ........................................................................ 71
Bảng 3.22. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 A4-E6, A4-E7, và A4-L1 ....................................................................... 72 Bảng 3.23. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 D1-E6, D1-E7 và D1-L1 ........................................................................ 73 Bảng 3.24. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV16 D3-E6, D3-E7, và D3-L1 ....................................................................... 74 Bảng 3.25. Số lượng và kiểu đột biến của các sublineage HPV18 A1-E6, A1-E7, A1-L1............................................................................ 75 Bảng 3.26. Dạng đột biến gen E6, E7 và L1 của HPV16, và HPV18 ......... 77 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa sublineage của HPV16 và HPV18 với dạng đồng nhiễm ................................................................................ 80 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa các sublineage của HPV16 và HPV18 với các giai đoạn bệnh UTCTC ....................................................... 81 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa các sublineage của HPV16 và HPV18 với với tình trạng tổn thương ở cổ tử cung...................................... 82 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa sublineage của HPV16 và HPV18 với đặc điểm mô bệnh học ............................................................... 83 Bảng 4.1. Tỷ lệ phân bố tuýp HPV16, 18 của các nghiên cứu khác ......... 96 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ phân bố các sublineage, tổng số đột biến gen E6, E7, L1 và tỷ lệ đột biến T350G của HPV16 giữa các nghiên cứu ............. 101 Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ phân bố các sublineage, tổng số đột biến gen E6, E7, L1 của HPV18 giữa các nghiên cứu ................................. 104
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tình trạng tổn thương cổ tử cung khi khám bằng mỏ vịt........... 58 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm các genotype trong nhóm đơn nhiễm HPV ............ 63 Biểu đồ 3.3. Phân nhóm nhiễm HPV trong nhóm đồng nhiễm các genotype ... 66
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc DNA của vi rút HPV ...................................................... 4 Hình 1.2. Quá trình tổn thương tế bào ở cổ tử cung do HPV gây ra ............ 11 Hình 2.1. Hệ thống máy Cobas 4800 của hãng Roche ................................. 46 Hình 2.2. Các bước thí nghiệm giải trình tự gen .......................................... 47 Hình 3.1. Hình ảnh đột biến 350 G>T (E6), 647 A>G (E7), 7060 G>A (L1) của HPV16 .................................................................................... 74 Hình 3.2. Cây phả hệ của HPV16 dựa trên giải trình tự gen E6, E7 và L1 ..... 78 Hình 3.3. Cây phả hệ của HPV18 dựa trên giải trình tự gen E6, E7 và L1 ..... 79
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Humam Papillomavirus (HPV) là một loại vi rút gây u nhú ở con người. HPV bao gồm khoảng 200 tuýp khác nhau, nhưng không phải tất cả đều gây ra triệu chứng lâm sàng và bệnh liên quan đến HPV. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng có khoảng 40 tuýp HPV lây nhiễm qua đường tình dục, trong đó có 14 tuýp HPV nguy cơ cao có khả năng gây ra các loại ung thư như cổ tử cung, âm hộ, âm đạo, hậu môn ở nữ giới và ung thư dương vật, hậu môn, hầu họng ở nam giới.1 Có hai nhóm HPV được phân loại dựa trên khả năng gây ung thư, đó là nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp. Nhóm nguy cơ cao HPV là nguyên nhân chính gây ra ung thư cổ tử cung (UTCTC). UTCTC là loại ung thư đứng thứ hai trong số các loại ung thư phổ biến của phụ nữ trên toàn thế giới, và đứng thứ ba sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng.2-3 Theo kết quả của một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ chiếm khoảng 10%, trong đó HPV là nguyên nhân chính gây hơn 99% trường hợp ung thư cổ tử cung. Hơn 90% các trường hợp UTCTC có sự hiện diện của nhóm HPV có nguy cơ cao và trên 70% số người bị UTCTC nhiễm tuýp HPV16 và HPV18.4-6 Hàng năm trên thế giới, có khoảng trên 500.000 phụ nữ được chẩn đoán là UTCTC và hơn 250.000 người chết do UTCTC, trong đó phần lớn số các ca tử vong xảy ra ở Châu Á.5,7-8 Các nghiên cứu trên cũng cho thấy từ khi nhiễm HPV tới khi UTCTC diễn biến kéo dài khoảng 10 năm và giai đoạn tiền ung thư (CIN) kéo dài khoảng 5-6 năm. Điều trị CIN cho phép khỏi bệnh hoàn toàn và bảo tồn được chức năng sinh sản.9-12 Chẩn đoán HPV bằng PCR là phương pháp tin cậy để phát hiện nhiễm HPV và các tuýp nguy cơ cao có thể gây ra UTCTC. Dữ liệu dịch tễ học cho thấy nhiễm
2 trùng dai dẳng với HPV nguy cơ cao (HPV16 và HPV18) có thể dẫn đến tăng sản không điển hình và UTCTC.13-16 Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ở mức cao và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Năm 2010, cả nước có 5.664 trường hợp mắc mới và trên 2000 trường hợp tử vong do UTCTC, tỷ lệ mắc mới là 13,6/100000.8,17 UTCTC chủ yếu là do nhiễm HPV 16 và 18. Tế bào UTCTC do HPV sinh ra chủ yếu qua gen trung gian E6, E7 và L1. Ngoài ra, protein E1 thúc đẩy sự nhân lên của bộ gen vi rút và protein E2 có tương quan nghịch với biểu hiện gen sinh ung thư. Sự tích hợp và đột biến của E1 và E2 có thể thúc đẩy sự biểu hiện của các gen vi rút E6 và E7. Theo Nguyễn Thị Phương Mai nghiên cứu 188 bệnh nhân ung thư CTC thì tỷ lệ nhiễm HPV là 89,4%. Nhiễm HPV16 tỷ lệ cao nhất là 43,5%, tiếp đó là HPV 18 là 16,2%. Có 94% các trường hợp nhiễm HVP16 thuộc lineage European. 3,7,17-27 Hiện nay, vẫn còn ít nghiên cứu tại Việt Nam về sự biến đổi của biến thể của HPV 16 và 18 ở những bệnh nhân UTCTC. Để làm rõ hơn nữa mối liên quan giữa biến thể gen của HPV 16 và 18 cùng với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư cổ tử cung, cũng như cung cấp thêm các dữ liệu về phân nhóm và dưới nhóm của HPV16 và 18, E6, E7 và L1 ở tế bào UTCTC. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Xác định vai trò của HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu như sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. 2. Xác định các tuýp HPV và các biến thể trong ung thư cổ tử cung.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về HPV 1.1.1. HPV là gì? Human Papillomavirus (HPV) là loại vi rút sinh u nhú ở người, có chứa vật liệu di truyền là DNA, có ái tính mạnh với biểu mô đặc biệt là biểu mô gai lát tầng ở da và niêm mạc.25 1.1.2. Đặc điểm cấu trúc HPV HPV có vật liệu di truyền là DNA, một mạch đôi không hoàn chỉnh, tồn tại dạng siêu xoắn hình vòng (circular ds-DNA). Bộ gen của vi rút chiếm khoảng 12% trọng lượng của hạt vi rút, chiều dài từ 7.800 đến 8.000 cặp base (bp) trong đó guanosine và cytosine chiếm 42%. DNA của vi rút liên kết với histone của tế bào chủ tạo thành cấu trúc phức hợp giống chất nhiễm sắc (Chromatin-like complex). L2 protein L1 capsomer (Ngũ sắc của protein L1) DNA hai chuỗi, hình vòng (8kb) 5 Cấu trúc bộ gen của nhóm Papillomavirus nói chung tương tự nhau ở các loài vật chủ, tất cả các khung đọc mở (ORF) của vi rút đều trên một chuỗi DNA. Điều này có nghĩa là tất cả các gen của vi rút nằm trên một mạch DNA và quá trình phiên mã xảy ra trên một mạch duy nhất. Bộ gen của HPV có 10 khung đọc mở được chia làm hai loại là khung đọc mở sớm và khung đọc mở muộn tùy theo vị trí của khung đọc mở trong bộ gen.26-29
4 Hình 1.1. Cấu trúc DNA của vi rút HPV12 Bộ gen của HPV được chia làm ba vùng quan trọng:27,30-32 1.Vùng điều hòa thượng nguồn URR (Upstream Regulatory Region) hay còn được gọi là vùng điều hòa dài LCR (Long Control Region), chứa DNA không mã hóa, có chức năng điều hòa quá trình sao chép DNA và quá trình phiên mã. Đây là vùng biến động nhất, chiếm khoảng 10% chiều dài của bộ gen, tương đương 800 đến 1000 bp tùy theo từng genotype khác nhau. Trình tự vùng điều hòa thượng nguồn bao gồm: + Trình tự tăng cường: là nơi gắn của các nhân tố phiên mã như AP-1, NF1, otc 1, TEF1, TEF2, YY1… + Promoter bao gồm cấu trúc TATA và vùng khởi đầu cho quá trình phiên mã tổng hợp RNA (P97 ở HPV16 và P105 ở HPV18). + Điểm khởi đầu sao chép khung đọc mở, các tiểu phần kích hoạt và một số chuỗi gen câm (Silencing gene). 2. Vùng gen sớm (Early region): Gồm 6 gen, ký hiệu là E1, E2, E4, E5, E6, E7 và các khung đọc mở. Sản phẩm của vùng gen này là các protein chức
5 năng giúp cho quá trình nhân lên của DNA vi rút, gây hiện tượng tăng sinh tế bào và gây biến đổi tế bào, hình thành tế bào bất tử. 3. Vùng gen muộn (Late region): Gồm 2 gen tổng hợp protein L1 và L2, là những protein cấu trúc vỏ của vi rút. Đây là vùng gen mã hóa muộn hơn, do đó vùng chứa gen L1 và gen L2 còn được gọi là vùng sao chép muộn. 1.1.3. Chức năng các gen HPV  Chức năng gen E1: Tại cơ thể sống, gen E1 và E2 đóng vai trò quan trọng trong điều chỉnh quá trình nhân lên của vi rút. Gen E2 còn có khả năng gắn với chuỗi DNA đặc hiệu (vị trí gắn E2 - E2BSs) và protein E1. Tuy nhiên, cả hai chức năng của E2 đều do gen E1 điều chỉnh. Trong quá trình sao chép vi rút, có nhiều thành phần tế bào phụ thuộc gen E1 như DNA polymerase, protein đi kèm, histone H1 và yếu tố sao chép A vì gen E1 có khả năng trực tiếp thúc đẩy các thành phần này.  Chức năng gen E2: Ngoài chức năng trong sao chép DNA của vi rút, gen E2 còn đóng vai trò chủ đạo trong quá trình phiên mã cũng như trong quá trình điều hòa giải mã và duy trì chuỗi gen vi rút ở ngoài nhiễm sắc thể. Chức năng điều hòa giải mã của gen E2 được thực hiện do sự gắn kết với E2BSs trong chuỗi gen của vi rút có ái lực với gen E2 và những vị trí liên quan này xác định hiệu quả của gen E2 trong quá trình giải mã. Ở chuỗi gen của HPV nhóm "nguy cơ cao", gen E2 có khả năng ức chế quá trình sao chép từ yếu tố thúc đẩy bộc lộ các gen sớm của vi rút, do đó khi gen HPV nhóm "nguy cơ cao" xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ sẽ làm tăng khả năng bộc lộ gen gây ung thư E6 và E7.  Chức năng gen E1^E4: Giống như các protein khác của HPV, protein điều hòa E1^E4 là sản phẩm được tạo ra từ mRNA kết nối khi vòng mở dịch chuyển gen E1 và E4,
6 có chức năng giúp cho quá trình trưởng thành và phóng thích vi rút ra khỏi tế bào mà không làm tan tế bào chủ.  Chức năng gen E5: Gen E5 mã hóa cho sản phẩm là protein E5, một protein chuỗi đôi kỵ nước, kích thước nhỏ nằm ở phần màng Golgi và lưới nguyên sinh chất của tế bào, cần thiết cho quá trình xâm nhập và tồn tại của vi rút trong tế bào chủ. Protein E5 là yếu tố tác động ngay trong giai đoạn đầu của quá trình xâm nhiễm, tạo ra các phức hợp với các thụ thể của yếu tố kích thích tăng trưởng và biệt hóa tế bào đồng thời giúp cho vi rút lẩn trốn đáp ứng miễn dịch của chủ thể. Mặt khác, protein E5 còn có vai trò trong việc ngăn chặn sự chết theo chương trình của tế bào khi có sự sai hỏng do chính vi rút gây ra. Khả năng của E5 gây nên sự biến đổi của tế bào do gen E5 có khả năng hoạt hóa thụ thể của yếu tố phát triển và ức chế ATPase không bào. 27,33-36  Chức năng gen E6: Gen E6 mã hóa cho protein E6, gồm khoảng 150 acid amin hình thành cấu trúc Cys-X-X-Cys gắn với kẽm (Zn) điều hòa, mã hóa cho khung đọc mở đầu tiên trong chuỗi gen của HPV và là một trong các protein gây ung thư chính của HPV. Ba chức năng chính của gen E6 cũng là ba chức năng rất nguy hiểm đối với tế bào vật chủ: + Protein E6 của HPV nhóm “nguy cơ cao” liên kết hoặc không liên kết với protein E7 gây kích thích tế bào chủ phân chia mạnh mẽ và sự phân chia này là mãi mãi, gây bất tử hóa tế bào. Protein E6 có khả năng gây quá sản bằng cách ức chế chu kỳ nghỉ của vòng tế bào do sự phá hủy DNA và gây thúc đẩy sự tiến triển của tế bào. Khả năng gây ung thư của E6 được điều hòa bởi khả năng hoạt động như giá đỡ và điều hòa tương tác protein với protein. Một số tương tác protein mà được mã hóa trên chuỗi E6 gồm: p53, protein liên quan đến E6 (E6AP), protein gắn với E6 (E6BP), c-myc, p300/CBP, paxillin, protein PDZ, yếu tố điều hòa interferon 3 và đồng phần của Bcl-2 (Bak).
7 + Tương tác với p53 thông qua sự liên kết giữa E6 với E6AP bằng liên kết phối tử, tạo ra thoái triển của p53 (yếu tố giải mã và ức chế ung thư, có vai trò điều hòa chính hoạt động ức chế tổng hợp DNA thông qua chu kỳ nghỉ của vòng tế bào).37 Bình thường, khi có tín hiệu phá hủy tế bào hoặc có sự nhân lên sai của DNA, gen ức chế ung thư p53 được hoạt hóa sẽ chuyển vòng tế bào sang chu kỳ nghỉ hoặc gây chết tế bào theo chương trình (apotosis) thông qua hoạt động giải mã của gen. Hơn nữa, E6 còn có khả năng gắn kết với protein PDZ dẫn đến sự thoái triển của protein PDZ, một protein được bảo tồn trong quá trình tiến hóa, cần thiết cho sự phát triển, kết dính, tăng sinh, biệt hóa và duy trì chu kỳ sống của tế bào. Liên kết với gen ras trong quá trình bất tử hóa tế bào và kích thích sự phát triển của NIH 3T3, đồng thời hoạt hóa promoter E2 của Adenovirus.38-40  Chức năng gen E7: Protein E7 được mã hóa từ gen E7 gồm 98 acid amin, tuy nhỏ hơn protein E6 nhưng cũng có vai trò không kém phần quan trọng trong cơ chế gây ung thư ở tế bào chủ. Hoạt động chức năng của E7 trong cơ chế gây ung thư do: + Protein E7 có vùng bảo tồn đầu tận cùng N và có địa điểm (domain) gắn Kẽm ở đầu C giúp liên kết chặt chẽ hơn với E6, hỗ trợ nhau trong cơ chế gây bất tử hóa tế bào. + E7 chứa motif gắn protein pocket (LXCXE) giúp E7 gắn kết với các gen ức chế khối u (như pRb) hoặc gắn với 2 protein pocket khác là p107 và p130 làm giải phóng một số lượng lớn yếu tố phiên mã E2F tự do, kích thích quá trình phiên mã, kéo dài tuổi thọ tế bào. Protein E7 của HPV nhóm “nguy cơ cao” cũng như của nhóm “nguy cơ thấp” đều có khả năng gắn kết với protein pocket. Tuy nhiên, sự ưu tiên gắn kết của protein E7 với protein pocket khác nhau giữa hai nhóm HPV. Ái lực