Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định năm 2009-2012

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:195

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án trình bày xác định tỉ lệ nhiễm và loài sán lá gan nhỏ ở người và ở cá nước ngọt nuôi tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định; Mô tả thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ và một số yếu tố liên quan đến nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định; Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ ở người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định giai đoạn 2009-2012.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y tế công cộng: Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định năm 2009-2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LƯƠNG THỊ PHƯƠNG LAN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG, CHỐNG NHIỄM SÁN LÁ GAN NHỎ CỦA NGƯỜI DÂN TẠI THỊ TRẤN RẠNG ĐÔNG, HUYỆN NGHĨA HƯNG, TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2009 - 2012 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG HÀ NỘI – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LƯƠNG THỊ PHƯƠNG LAN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỘNG ĐỒNG PHÒNG, CHỐNG NHIỄM SÁN LÁ GAN NHỎ CỦA NGƯỜI DÂN TẠI THỊ TRẤN RẠNG ĐÔNG, HUYỆN NGHĨA HƯNG, TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2009 - 2012 Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. Nguyễn Văn Đề PGS.TS. Trần Hữu Bích HÀ NỘI – 2016
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lương Thị Phương Lan
ii LỜI CẢM ƠN Hoàn thành bản luận văn Tiến sĩ Y tế công cộng này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ các thầy cô giáo, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo và các khoa, phòng liên quan của Trường Đại học Y tế Công cộng và Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi, chia sẻ kinh nghiệm cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới GS. TS. Nguyễn Văn Đề và PGS.TS. Trần Hữu Bích những người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ủy ban nhân dân thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định; Trạm Y tế thị trấn Rạng Đông; Các cán bộ y tế thị trấn Rạng Đông; Các cộng tác viên y tế thôn bản; và người dân thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định; Trung tâm y tế dự phòng huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định; Chi Cục An toàn vệ sinh thực phẩm tỉnh Nam Định đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến lãnh đạo Bộ Y tế, lãnh đạo Cục An toàn thực phẩm nơi tôi công tác; các bạn đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Cuối cùng, tôi xin dành cả tình yêu thương, lòng thành kính biết ơn bố mẹ, chồng, con mọi người trong gia đình. Xin cảm ơn bạn bè đã chia sẻ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập.
iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Clonorchis sinensis C.sinensis CSHQ Chỉ số hiệu quả EPG (Eggs per gram): Số trứng trung bình trong 1 gam phân Opisthorchis viverrini O. viverrini PCR (Polymerase Chain Reaction): Kỹ thuật nhân ADN đặc hiệu Tỉ lệ khỏi bệnh TLKB THPT Trung học phổ thông THCS Trung học cơ sở TNCSHCM Thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh TTGDSK Truyền thông giáo dục sức khoẻ SLGN Sán lá gan nhỏ WHO (World Health Organization): Tổ chức Y tế thế giới
iv MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5 1.1. Lịch sử bệnh sán lá gan nhỏ 5 1.2. Đặc điểm ký sinh trùng học của sán lá gan nhỏ 5 1.3. Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sán lá gan nhỏ 9 1.4. Các nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở người 11 1.5. Các nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm ấu trùng sán lá gan nhỏ ở cá nước ngọt 15 1.6. Các nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến nhiễm sán lá gan nhỏ 17 1.7. Các nghiên cứu về biện pháp phòng, chống sán lá gan nhỏ 24 1.8. Khung lý thuyết của nghiên cứu 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1. Đối tương nghiên cứu 38 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 38 2.3. Thiết kế nghiên cứu 38 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 39 2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 42 2.6. Các khái niệm, thước đo và tiêu chuẩn đánh giá 48 2.7. Các hoạt động can thiệp nhằm giảm nguy cơ nhiễm sán lá gan nhỏ 50 2.8. Vật liệu và kỹ thuật nghiên cứu 54 2.9. Phương pháp thu thập số liệu 54 2.10. Qui trình thu thập số liệu 55 2.11. Quản lý, phân tích và sử dụng số liệu 57 2.12. Đạo đức trong nghiên cứu 59 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Tỉ lệ nhiễm và loài sán lá gan nhỏ ở người và ở cá nước ngọt nuôi tại thị 60 trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định trước can thiệp
v 3.2. Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành phòng, chống nhiễm sán lá gan 70 nhỏ và một số yếu tố liên quan đến nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định 3.3. Hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống SLGN ở người dân tại thị 86 trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định sau 2 năm can thiệp Chương 4: BÀN LUẬN 97 4.1. Tỉ lệ nhiễm và loài sán lá gan nhỏ ở người và ở cá nước ngọt nuôi tại thị 97 trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định 4.2. Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành phòng, chống nhiễm sán lá gan 108 nhỏ và một số yếu tố liên quan đến nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định 4.3. Hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống SLGN ở người dân tại thị 114 trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định sau 2 năm can thiệp 4.4. Ưu điểm, hạn chế và bài hoc kinh nghiệm của nghiên cứu 131 KẾT LUẬN 136 KHUYẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bộ phiếu phỏng vấn. Phụ lục 2. Phương pháp đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành. Phụ lục 3. Phương pháp xét nghiệm Kato– Katz. Phụ lục 4. Định loại sán lá gan nhỏ ở người và ấu trùng nang. Phụ lục 5. Vật liệu và kỹ thuật phân loại ấu trùng sán lá trong cá nước ngọt. Phụ lục 6: Tài liệu truyền thông dùng trong can thiệp cộng đồng. Phụ lục 7: Biểu đồ grantt về các hoạt động can thiệp bằng truyền thông giáo dục sức khoẻ hàng năm.
vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Chiến lược dự phòng và kiểm soát bệnh sán lá gan nhỏ 24 Bảng 1.2. Các nghiên cứu về phác đồ và thuốc điều trị sán lá gan nhỏ 28 Bảng 2.1. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 42 Bảng 2.2. Hướng dẫn phân loại cường độ nhiễm sán lá gan nhỏ theo WHO 49 Bảng 3.1. Tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ theo tuổi, giới, nghề nghiệp và học vấn 61 Bảng 3.2. Phân loại cường độ nhiễm sán lá gan nhỏ (n = 63) 62 Bảng 3.3. Kích thước và hình thái nội quan của sán lá gan nhỏ C. sinensis 64 (n=20) Bảng 3.4. Danh mục mẫu sán lá gan nhỏ trưởng thành thu nhận ở người tại 65 thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định sử dụng giám định phân tử Bảng 3.5. So sánh nucleotid tại 5 điểm có sự sai khác trong chuỗi gen cox1 67 của Clonorchis spp nghiên cứu với C. sinensis chủng Trung Quốc và Hàn Quốc Bảng 3.6. Tỉ lệ người dân có biết về bệnh sán lá gan nhỏ theo giới, học vấn 71 và nghề nghiệp Bảng 3.7. Tỉ lệ hiểu biết về phòng,chống sán lá gan nhỏ của người dân 73 Bảng 3.8. Thái độ người dân với việc phòng, chống bệnh sán lá gan nhỏ 75 Bảng 3.9. Thực hành ăn gỏi cá và sử dụng chung dụng cụ chế biến thức ăn 77 sống và thức ăn chín theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn Bảng 3.10. Tỉ lệ sử dụng phân tươi của người hoặc gia súc để bón ruộng, 78 nuôi cá Bảng 3.11. Thực hành của người dân khi nghi ngờ bị bệnh sán lá gan nhỏ 79 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa kiến thức, thái độ, thực hành phòng, chống 80 sán lá gan nhỏ với giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.13. Mối liên quan giữa kiến thức và thực hành phòng, chống sán lá 83 gan nhỏ
vii Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân, kiến thức, thái độ phòng, 84 chống sán lá gan nhỏ và tình trạng nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân Bảng 3.15. Phân tích mối liên quan giữa hành vi nguy cơ nhiễm SLGN với 85 tình trạng nhiễm sán lá gan nhỏ Bảng 3.16. Kết quả đào tạo nhân lực cho công tác phòng, chống sán lá gan 87 nhỏ Bảng 3.17. Hoạt động can thiệp thông qua kênh truyền thông trực tiếp tại 88 thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định Bảng 3.18. Hoạt động can thiệp thông qua kênh truyền thông gián tiếp 90 tại thị trấn Rạng Đông, tỉnh Nam Định Bảng 3.19. Hiểu biết của người dân về phòng, chống SLGN trước và sau 91 can thiệp Bảng 3.20. Thái độ của người dân về phòng, chống SLGN trước và sau can 92 thiệp Bảng 3.21. Thực hành của người dân về một số biện pháp nhằm phòng, 94 chống sán lá gan nhỏ trước và sau can thiệp Bảng 3.22. Tỉ lệ sạch trứng sán lá gan nhỏ sau điều trị thuốc praziquantel 95 Bảng 3.23. Tỉ lệ giảm trứng sán lá gan nhỏ sau điều trị thuốc praziquantel 95 Bảng 3.24. Tỉ lệ tái nhiễm sán lá gan nhỏ trong 2 năm can thiệp 96 Bảng 3.25. Tỉ lệ mới nhiễm sán lá gan nhỏ sau 24 tháng can thiệp 96
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhiễm SLGN của người từ 01 tuổi trở lên (n =400) 60 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ nhiễm ấu trùng sán lá gan nhỏ ở các loài cá nước ngọt 62 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ người dân có nghe nói về sán lá gan nhỏ (n =340) 70 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ người dân có biết về bệnh sán lá gan nhỏ theo nhóm tuổi 71 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ người dân biết về tác hại của bệnh SLGN 72 Biểu đồ 3.6. Hiểu biết về sự tái nhiễm của bệnh SLGN 72 Biểu đồ 3.7. Phương tiện truyền thông về SLGN nhỏ đến người dân trước 74 can thiệp Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ người dân có đưa ra lời khuyên người khác không nên ăn 76 gỏi cá, cá nấu chưa chín Biểu đồ 3.9. Thực hành của người dân trước can thiệp khi nghi ngờ bị bệnh 79 sán lá gan nhỏ theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.10. Thực hành của người dân khi nghi ngờ nhiễm sán lá gan nhỏ 93 trước và sau can thiệp
ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ 7 Hình 1.2. Các tỉnh, thành phố có người nhiễm sán lá gan nhỏ ở Việt 14 Nam Hình 1.3. Khung lý thuyết của nghiên cứu 37 Hình 2.1. Thiết kế nghiên cứu 39 Hình 2.2. Mô hình tổ chức của chương trình can thiệp phòng, chống sán 51 lá gan nhỏ tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định Hình 3.1. C. sinensis trưởng thành thu thập từ bệnh nhân là đối tượng 65 nghiên cứu được điều trị tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định Hình 3.2. So sánh trình tự 446 nucleotid và 148 acid amin trong đoạn 67 gen cox1 của SLGN trưởng thành Clonorchis spp trên người tại Nam Định (CsNgND) với Clonorchis sinensis Trung Quốc (CsCN), C. sinensis Hàn Quốc (CsKor) và đồng thời so sánh với các loài khác như Fasciola gigantica ở người Việt Nam (FgVN) và Fasciola hepatica ở Australia (FhAus) Hình 3.3. Vị trí của C. sinensis Việt Nam trong cây phả hệ (C. sinensis 67 Việt Nam nằm cùng nhóm với C. sinensis Trung Quốc và Hàn Quốc) Hình 3.4. Ấu trùng nang sán lá gan nhỏ thu thập từ cá nước ngọt nuôi 68 tại ao cá của đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp ở thị trấn Rạng Đông Hình 3.5. Giải trình tự gen Cox1 của ấu trùng nang SLGN 69 (metacercaria) trên cá so sánh với chủng chuẩn Việt Nam và quốc tế
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sán lá gan nhỏ (SLGN) do Clonorchis sinensis (C.sinensis), là một bệnh ký sinh trùng truyền qua thực phẩm và là một trong những bệnh lây truyền từ động vật sang người phổ biến nhất. Trên thế giới, ước tính có hơn 200 triệu người có nguy cơ nhiễm C.sinensis, trên 15 triệu người đã bị nhiễm C.sinensis và 1,5-2 triệu người có biểu hiện triệu chứng hoặc biến chứng do nhiễm SLGN gây ra [96, 118, 92]. Bệnh SLGN hiện mắc chủ yếu ở các nước Châu Á và các khu vực như Triều Tiên, Trung Quốc, phía bắc Việt Nam, vùng phía đông nước Nga [110,120,121]. Ngoài ra, người di cư hay khách du lịch đến từ các vùng dịch tễ SLGN sẽ làm tăng nguy cơ lây truyền bệnh đến các nước khác [120]. Người và động vật bị nhiễm C. sinensis do ăn phải cá sống hoặc nấu chưa chín có chứa ấu trùng SLGN [96]. Nhiễm C. sinensiscó mối liên quan chặt chẽ với ung thư biểu mô đường mật trong gan (Cholangiocarcinoma), xơ gan và các bệnh về gan mật khác[148, 126,129]. Ước tính có khoảng 5000 trường hợp ung thư biểu mô đường mật trong gan do nhiễm C. sinensis có thể xẩy ra hàng năm trong thập niên tới tại khu vực Đông Nam Á [118]. C. sinensis được xếp vào nhóm I tác nhân sinh học gây ung thư bởi Cơ quan nghiên cứu về ung thư quốc tế (IARC) thuộc Tổ chức Y tế thế giới(WHO) [75]. Do vậy, nhiễm SLGN là một vấn đề y tế cộng cộng nghiêm trọng đáng quan tâm trong các vùng dịch tễ bệnh SLGN. Các triệu chứng lâm sàng của người nhiễm SLGN được phát hiện tại cộng đồng thường không rõ đối với những người có cường độ nhiễm SLGN thấp, chủ yếu là triệu chứng rối loạn tiêu hoá [35]. Phương pháp xét nghiệm phân tìm trứng SLGN là đáng tin cậy để chẩn đoán nhiễm SLGN [94]. Tuy nhiên, trứng của C. Sinensis dễ dàng bị nhầm lẫn với trứng của sán khác như Opisthorchiidae, Lecithodendriidae hoặc Heterophyidae) [1, 96]. Do vậy, phương pháp xác định loài bằng sinh học phân tử là cần thiết giúp cho việc sử dụng đúng thuốc điều trị và triển khai các hoạt động can thiệp phòng, chống SLGN có hiệu quả trong cộng đồng. Ở Việt Nam, hiện có trên 7 triệu người có nguy cơ cao nhiễm SLGN trong đó khoảng 1 triệu người nhiễm SLGN [30]. Bệnh SLGN là bệnh lưu hành địa phương có liên quan đến thói quen ăn gỏi cá và được phân bố ở ít nhất tại 32 tỉnh, thành
2 phốtrong cả nước, trong đó tỉ lệ bệnh SLGN lưu hành cao ở các tỉnh Nam Định, Ninh Bình, Phú Yên, Bình Định [7, 24, 61]. Truyền thông, giáo dục sức khỏe (TTGDSK) phòng, chống các bệnh xã hội, bệnh lưu hành địa phươnglà một trong những biện pháp được WHO khuyến cáo và đã mang lại hiệu quả như chương trình phòng, chống bệnh sốt rét, sốt xuất huyết Dengue, chương trình phòng,chống bệnh tiêu chảy trẻ em.v.v. Việc sử dụng thuốc điều trị SLGN bằng praziquantel là bước tiến quan trọng trong phòng, chống bệnh SLGN ở Việt Nam [4,62]. Các hoạt động phòng, chống SLGN ở Việt Nam đã triển khai ở một số địa phương bằng điều trị praziquantel cho những người nhiễm SLGN, biện pháp này, tuy có làm giảm tỉ lệ nhiễm SLGN nhưng đến nay nhiễm SLGN vẫn còn là vấn đề sức khỏe của cộng đồng ở những địa phương có tập quán ăn gỏi cá do nhiều nguyên nhân trong đó có nhận thức và thực hành phòng, chống SLGN của người dân trong cộng đồng còn thấp [16], nguồn nhân lực và vật lực cho phòng, chống SLGN nhiều nơi chưa được đầu tư như ở thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định. Do vậy, làm thế nào để phòng, chống SLGN có hiệu quả trong khi nguồn nhân lực và vật lực cho triển khai các hoạt động phòng, chống SLGN chưa có, đây là câu hỏi cần được giải quyết. Để trả lời cho câu hỏi trên, trong nghiên cứu này chúng tôi đã triển khai mô hình các hoạt động can thiệp cộng đồng phòng, chống SLGN bằng TTGDSK thông qua việc lồng ghép nội dung phòng, chống SLGN vào chương trình an toàn thực phẩm và lồng ghép vào hoạt động của các tổ chức đoàn thể trên địa bàn nhằm xã hội hoá công tác phòng, chống SLGN, tăng cường vai trò chính quyền và các tổ chức đoàn thể trong việc phối hợp cùng với ngành y tế truyền thông nâng cao kiến thức, thái độ và thực hành phòng, chống SLGN nhằm giảm tỉ lệ nhiễm SLGN trong cộng đồng, góp phần giảm tải cho y tế tuyến trên trong việc điều trị các bệnh lý do nhiễm SLGN gây ra. Thị trấn Rạng Đông là một thị trấn ven biển thuộc huyện Nghĩa Hưng nằm trong vùng lưu hành bệnh SLGN của tỉnh Nam Định [46, 47] có điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội thuận lợi cho việc lưu hành bệnh SLGN, người dân địa phương có tập quán ăn gỏi cá, điều kiện sinh hoạt, canh tác còn lạc hậu và hiện tại chưa có nghiên
3 cứu can thiệp nào về phòng, chống SLGN cho người dân địa phương. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định năm 2009 - 2012”nhằm tìm ra giải pháp can thiệp phòng, chống SLGN có hiệu quả cho cộng đồng.
4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ nhiễm và loài sán lá gan nhỏ ở người và ở cá nước ngọt nuôi tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định. 2. Mô tả thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ và một số yếu tố liên quan đến nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định. 3. Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ ở người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định giai đoạn 2009-2012.
5 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử bệnh sán lá gan nhỏ Clonorchis sinensis (C.sinensis) được Mc.Conell tìm ra đầu tiên năm 1875, trên tử thi người Trung Quốc ở Calcutta, Ấn Độ [5]. Năm 1907 và năm 1912, Loss và Kobayashi dựa vào hình thái học của loài sán này, thống nhất lấy tên là Clonorchis sinensis. Năm 1910, Kobayashi đã xác định được vật chủ trung gian thứ hai của C.sinensis là họ cá chép Cyprinidae và năm 1918 Muto xác định được vật chủ trung gian thứ nhất là ốc nước ngọt, những khám phá này đã làm sáng tỏ vòng đời của C.sinensis. Năm 1927 Faust và Khaw đã nghiên cứu sinh thái và dịch tễ học của C.sinensis ở Trung Quốc. Từ đó nhiều nhà khoa học nghiên cứu dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán, điều trị và phân bố càng ngày càng sâu và rộng về SLGN [29, 61]. Tại Việt Nam, C.sinensis ở người được Grall phát hiện và thông báo năm 1887. Theo nghiên cứu của Rim năm 1982, bệnh SLGN lưu hành cao ở vùng đồng bằng Bắc bộ như các tỉnh, thành phố gồm Hải Phòng, Hà Nội có nơi tỉ lệ nhiễm tới 70% [5, 79]. Theo điều tra của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, từ năm 1976 đến năm 2012, ít nhất có 32 tỉnh, thành phố có bệnh SLGN lưu hành với tỉ lệ rất khác nhau, có nơi tỉ lệ nhiễm trên 30% như các tỉnh Nam Định, Hà Tây (nay là thành phố Hà Nội), Thanh Hoá, Phú Yên, Bình Định và lưu hành trên toàn tỉnh như ở Hoà Bình [36, 11, 29, 61]. Đặc điểm phân bố SLGN ở Việt Nam có tính khu vực: các tỉnh miền Bắc nhiễm chủ yếu là C.sinensis, các tỉnh miền trung Tây Nguyên, Nam bộ nhiễm Opisthorchis viverrini (O. viverrini) [7]. 1.2. Đặc điểm ký sinh trùng học của sán lá gan nhỏ 1.2.1. Hình thể sán lá gan nhỏ Sán lá gan nhỏ C. sinensis có hình lá, thân dẹt, màu đỏ nhạt, phần đầu hình ăng ten, phần cuối có hình tròn dài 10-20 mm, rộng 2-4 mm với lớp kitin phẳng. Tuy nhiên, kích thước SLGN thay đổi theo lứa tuổi, theo loài của vật chủ, theo số lượng của ký sinh trùng trong vật chủ và theo vị trí ký sinh của nó trong những ống mật lớn hay nhỏ. Ống tiêu hoá chạy dọc hai bên thân và là ống tắc, không nối thông với nhau. SLGN
6 không có hậu môn vì dinh dưỡng của sán chủ yếu là hình thức thẩm thấu các chất dinh dưỡng qua bề mặt của sán. Vì vậy, trên thân sán có rất nhiều tuyến dinh dưỡng. Sán trưởng thành sống trong đường dẫn mật của người và những động vật ăn cá [72]. Trứng của SLGN màu vàng sáng, kích thước 27 - 35m x 12-19m. Hình dạng giống hạt vừng, vỏ có các mảnh bám nhỏ, có nắp ở cực nhỏ, giữa nắp và phần còn lại của trứng có “vai” rất rõ, có mấu nhọn ở cực lớn [6]. Trứng của SLGN rất giống nhau giữa các loài và đặc biệt khá giống với trứng sán lá ruột nhỏ họ Heterophyidae cả về hình dạng và kích thước [29, 115]. 1.2.2. Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ Sán lá gan nhỏ trưởng thành ký sinh trong các ống dẫn mật nhỏ trong gan. Tại đây sán đẻ trứng, trứng theo đường dẫn mật xuống ruột rồi theo phân ra ngoài cơ thể, chỉ khi ở trong môi trường nước thì phôi bên trong trứng mới phát triển thành ấu trùng lông (Miracidia) [104, 135]. Trứng có chứa phôi này sẽ được các loài ốc thích hợp ăn vào khi đó ấu trùng lông mới tiếp tục phát triển các giai đoạn tiếp theo trong cơ thể ốc [72]. Có hơn 100 loài ốc là vật chủ thích hợp của ấu trùng SLGN bao gồm những ốc thuộc giống Bythinia, Melania v.v. Khi vào ốc, ấu trùng lông sẽ sống ở vùng ruột và gan, tuỵ, sau 21-30 ngày chúng sẽ trải qua các giai đoạn phát triển Sporocyst, Rediae và cuối cùng sẽ trở thành những ấu trùng đuôi (Cercaria), ấu trùng đuôi thoát ra khỏi ốc và bơi tự do trong nước một thời gian ngắn, sau đó sẽ chui vào trong cơ, thịt, dưới lớp vảy của các loài cá nước ngọt để tiếp tục chu trình phát triển của mình [72]. Nếu người ăn phải cá có chứa ấu trùng nang chưa nấu chín, khi đến tá tràng ấu trùng thoát ra khỏi nang và di chuyển hướng về đường mật [78], sau 15 giờ ấu trùng sẽ di chuyển tới ống mật và tại đây sau khoảng 26 ngày sẽ phát triển thành sán trưởng thành có khả năng gây bệnh cho người [72].
7 Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ (nguồn CDC) 1.2.3. Xác định thành phần loài sán lá gan nhỏ 1.2.3.1. Xác định loài sán lá gan nhỏ bằng hình thái học Hình thái học là phương pháp sử dụng rộng rãi trong giám định và phân loại ký sinh trùng. Hình thái bên ngoài của một ký sinh trùng hay các dạng phát triển trung gian của chúng được nhận biết nhanh nhất, dễ dàng nhất và thuận tiện nhất để có thể kết luận sớm về loại ký sinh trùng cần được chẩn đoán hay nghiên cứu. Tuy nhiên, bằng phương pháp hình thái học rất khó phát hiện các cá thể có quan hệ ruột thịt, hoặc những cá thể giống nhau về hình thái nhưng biểu hiện tiến triển bệnh, vòng đời, tính kháng thuốc, di truyền, sinh sản hoàn toàn khác nhau [38]. Phương pháp hình thái học cũng khó phát hiện được những trường hợp bị nhiễm nhẹ. Hơn thế nữa, việc lấy phân trở nên khó khăn nếu không được sự bằng lòng của người cần xét nghiệm [85]. Hiện nay, bằng hình thái học đã xác định ở Việt Nam có 2 loài: C. sinensis có tinh hoàn phân nhánh, phân bố ở các tỉnh đồng bằng bắc bộ và loài O. viverrini có tinh hoàn phân thùy phân bố ở các tỉnh miền trung (Phú Yên, Bình Định, Quảng Nam.v.v) [29].
8 1.2.3.2. Xác định loài sán lá gan nhỏ bằng sinh học phân tử Việc xác định thành phần loài sán lá ở Việt Nam chủ yếu dựa vào đặc điểm hình thái học nhưng để phân biệt trứng giữa 2 loài SLGN và sán lá ruột nhỏ là khó do trứng của 2 loài này rất giống nhau và quá trình lây truyền cũng hoàn toàn giống nhau do ăn phải cá nước ngọt có chứa ấu trùng nang sán, tuy nhiên tác hại và điều trị bệnh thì khác nhau. Vì những hạn chế trong phân loại bằng hình thái học như vậy nên việc xác định loài bằng phương pháp sinh học phân tử là cần thiết để xác định chính xác loài SLGN [63]. Năm 2001, Lê Thanh Hoà, Nguyễn Văn Đề, lần đầu tiên giám định loài SLGN ở Việt Nam bằng sinh học phân tử chính xác là Clonorchis sinensis (Eukaryota; Metazoa; Platyhelminthes; Trematoda; Digenea; Opisthorchiida; Opisthorchiata; Opisthorchioidea; Opisthorchiidae; Clonorchis) [40]. Từ năm 2002, lần lượt các mẫu sán lá gan thu thập trên người đã được xác định thành phần loài bằng hình thái học và thẩm định bằng sinh học phân tử hệ gen ty thể. Các mẫu SLGN trên người ở các tỉnh Thanh Hoá, Ninh Bình, Nam Định và Bắc Giang đã được xác định là Clonorchis sinensis. Các mẫu sán lá gan nhỏ trên người ở các tỉnh Phú Yên, Bình Định đã được xác định là Opisthorchis viverrini. Trong nghiên cứu này, mẫu SLGN trên người Nghệ An (thu thập khi điều trị) và mẫu SLGN trên người Đồng Nai (thu thập khi phẫu thuật gan-mật) đã được xác định bằng hình thái học là Clonorchis sinensis. Bằng kỹ thuật sinh học phân tử cho kết quả, 410 nucleotit và 136 acid amin của đoạn gen cytochrome oxidase 1 (cox1) của hệ gen ty thể loài sán lá gan nhỏ Clonorchis sp thu thập từ người tại Nghệ An (CsNA) và Đồng Nai (CsDN) có giải trình tự tương đồng về nucleotid 99,5-99,8% và tương đồng acid amin 100% so với Clonorchis sinensis trên người ở Nam Định (CsND) đã được thẩm định trước đây. Như vậy, SLGN trưởng thành trên người tại Nghệ An và Đồng Nai được thẩm định bằng sinh học phân tử hệ gen ty thể là Clonorchis sinensis thuộc họ Opisthorchiidae, giống Clonorchis [31].
9 1.3. Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sán lá gan nhỏ 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng bệnh sán lá gan nhỏ Triệu chứng lâm sàng của bệnh SLGN phụ thuộc nhiều vào cường độ nhiễm và sức đề kháng của vật chủ.Với những trường hợp cường độ nhiễm thấp, các triệu chứng lâm sàng của người nhiễm SLGN không biểu hiện rõ rệt. Những trường hợp nhiễm trên 100 sán thì triệu chứng xuất hiện rõ [5, 7]. Trong giai đoạn khởi phát thường có những rối loạn dạ dày, ruột, chán ăn, ăn không tiêu, buồn nôn, đau âm ỉ vùng gan, tiêu chảy và táo bón bất thường. Ở giai đoạn này bệnh nhân có thể bị phát ban, nổi mẩn và bạch cầu ái toan tăng đột ngột, sang thời kỳ toàn phát những triệu chứng này càng rõ rệt hơn. Về triệu chứng chung, bệnh nhân bị thiếu máu, gầy sút, phù nề, đôi khi sốt thất thường [5,45]. 1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng bệnh sán lá gan nhỏ Do triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, nên chẩn đoán khẳng định bệnh SLGN cần phải xét nghiệm phân tìm trứng sán với những kỹ thuật như Kato, Kato-Katz. Xét nghiệm phân tìm trứng vẫn là chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh sán lá gan nhỏ [105]. Chẩn đoán SLGN phải dựa vào nhiều yếu tố như: (1) dựa vào triệu chứng lâm sàng (chỉ có tính chất tham khảo không chính xác vì các triệu chứng của bệnh không điển hình); (2) dựa vào xét nghiệm ký sinh trùng học để tìm trứng, ấu trùng, hoặc sán trưởng thành; (3) Các phương pháp chẩn đoán miễn dịch học thường cho kết quả không chính xác vì thường có đáp ứng miễn dịch chéo giữa các loại giun sán (4) Hiện nay, kỹ thuật chẩn đoán bằng sinh học phân tử đã và đang là chẩn đoán chính xác cho việc phát hiện và định loại các loài giun sán[113]. 1.3.3. Điều trị sán lá gan nhỏ 1.3.3.1. Nguyên tắc và thuốc điều trị sán lá gan nhỏ Việc điều trị bệnh SLGN cho cá nhân người bệnh cần phải lựa chọn từng loại thuốc thích hợp, đạt hiệu quả cao và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ của thuốc. Nếu điều trị bệnh SLGN cho cộng đồng cần nghiên cứu phác đồ phù hợp, dễ sử dụng, có thể áp dụng điều trị hàng loạt tại thực địa và phải đạt hiệu quả điều trị cao. Thuốc lựa chọn để điều trị bệnh SLGN cần đạt những yêu cầu sau: hấp thụ dễ qua đường uống; không độc đối với vật chủ; tác dụng điều trị đặc hiệu cao với SLGN.