Luận văn Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2-36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:109

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2-36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2-36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2-36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯU THỊ THÙY DƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 - 36 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯU THỊ THÙY DƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI Ở TRẺ TỪ 2 - 36 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: NT 62 72 16 55 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Khổng Thị Ngọc Mai THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lưu Thị Thùy Dương xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Khổng Thị Ngọc Mai. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019 Người viết cam đoan Lưu Thị Thùy Dương
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình. Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy - TS Khổng Thị Ngọc Mai đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học đã đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn và động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2019 Học viên Lưu Thị Thùy Dương
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Tiếng Anh Tiếng Việt BC Bạch cầu CAP Community-acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng CRP (C reactive protein) Protein phản ứng C CO2 Carbonic Cacbonic CS Cộng sự Hb Hemoglobin Huyết sắc tố Hib Haemophilus Influenzae type b Trực khuẩn Gram (-) thuộc họ Haemophilus NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp Ne Neutrophil Bạch cầu đa nhân trung tính NC Nghiên cứu O2 Oxy Oxy PVC Pneumococccal Conjugate Vacxin chống lại phế cầu Vacxin RLLN Rút lõm lồng ngực SDD Suy dinh dưỡng SHH Suy hô hấp SpO2 Độ bão hòa oxy qua da UNICEF United Nations International Qũy Nhi đồng Liên Hiệp Quốc Children’s Emergency Fund VP Viêm phổi VPN Viêm phổi nặng WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em ................................ 3 1.2. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ........................... 5 1.3. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em ..................................................................... 7 1.4. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em ................................................................ 10 1.5. Triệu chứng .............................................................................................. 11 1.6. Chẩn đoán................................................................................................. 16 1.7. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ....................... 18 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 26 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 27 2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 27 2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 27 2.5. Biến số và định nghĩa các biến số nghiên cứu ......................................... 28 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 34 2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................... 35 2.7.1. Phương pháp.......................................................................................... 35 2.8. Khống chế sai số ...................................................................................... 35 2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 37 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................. 37 3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 38 3.3. Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em từ 2 tháng đến 36 tháng. ................................................................................................... 45
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 55 4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 55 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................................ 57 4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi .... 65 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 80 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 82 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................ PHỤ LỤC ............................................................................................................ DANH SÁCH BỆNH NHÂN .............................................................................
MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia ..................... 8 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng, thực thể của đối tượng nghiên cứu.. 39 Biểu đồ 3.2: Kết quả vi khuẩn phân lập được ................................................. 44
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Giá trị công thức bạch cầu ngoại biên theo lứa tuổi....................... 30 Bảng 2.2. Lịch tiêm chủng chương trình tiêm chủng Quốc gia phòng 6 bệnh .... 32 Bảng 2.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu .................................................... 33 Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi của viêm phổi ....................................................... 37 Bảng 3.2: Phân bố giới của viêm phổi ............................................................ 37 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư ................... 37 Bảng 3.4: Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân ........................................................ 38 Bảng 3.5: Phân bố thân nhiệt theo mức độ viêm phổi .................................... 39 Bảng 3.6: Phân bố SpO2 theo nhóm tuổi ........................................................ 40 Bảng 3.7: Hình ảnh X-quang tim phổi thẳng của đối tượng nghiên cứu ........ 40 Bảng 3.8: Phân bố công thức bạch cầu theo mức độ viêm phổi ..................... 41 Bảng 3.9: Phân bố số lượng bạch cầu theo mức độ viêm phổi ....................... 41 Bảng 3.10: Phân bố tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính theo mức độ viêm phổi.. 42 Bảng 3.11: Tỷ lệ thiếu máu phân theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu ....... 42 Bảng 3.12: Phân bố huyết sắc tố theo mức độ viêm phổi ............................... 42 Bảng 3.13: Kết quả CRP ................................................................................. 43 Bảng 3.14: Phân bố CRP theo mức độ nặng của viêm phổi ........................... 43 Bảng 3.15: Kết quả đường máu ...................................................................... 43 Bảng 3.16: Kết quả chung phân lập vi khuẩn trong dịch tỵ hầu ..................... 44 Bảng 3.17: Phân bố độ tuổi theo mức độ nặng của viêm phổi ....................... 45 Bảng 3.18: Phân bố giới theo mức độ nặng của viêm phổi ............................ 45 Bảng 3.19: Phân bố địa dư theo mức độ nặng của viêm phổi ........................ 46 Bảng 3.20: Phân bố trình độ học vấn của mẹ theo mức độ nặng viêm phổi .. 46 Bảng 3.21: Phân bố nghề nghiệp của mẹ theo mức độ nặng của viêm phổi .. 47 Bảng 3.22: Liên quan tiền sử sản khoa với mức độ nặng của viêm phổi ....... 47
Bảng 3.23: Liên quan chế độ nuôi dưỡng sữa mẹ trong 6 tháng đầu với mức độ nặng của viêm phổi .................................................................................... 48 Bảng 3.24: Liên quan tiêm chủng với mức độ nặng của viêm phổi ............... 49 Bảng 3.25: Liên quan hít khói thuốc lá với mức độ nặng của viêm phổi ....... 49 Bảng 3.26: Liên quan tiền sử bệnh với mức độ nặng của viêm phổi ............. 50 Bảng 3.27: Liên quan tiền sử bệnh lần này với mức độ nặng của viêm phổi . 51 Bảng 3.28: Liên quan tình trạng dinh dưỡng với mức độ nặng của viêm phổi .. 52 Bảng 3.29: Liên quan bệnh mạn tính với mức độ nặng của viêm phổi .......... 52 Bảng 3.30: Liên quan tình trạng thiếu máu với mức độ nặng của viêm phổi. 53 Bảng 3.31: Mô hình dự báo tối ưu nguy cơ viêm phổi nặng qua phân tích hồi quy Logistic đa biến ........................................................................................ 53
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Ước tính năm 2010 có 120 triệu trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 14 triệu trường hợp diễn tiến thành viêm phổi nặng [63]. Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015 viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em, chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi [53]. Theo WHO thống kê năm 2008 Việt Nam thuộc nhóm 15 quốc gia có tỷ lệ bệnh viêm phổi cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59]. Mặc dù đạt được nhiều kết quả tốt trong điều trị nhưng tỷ lệ viêm phổi ở Việt Nam vẫn cao gấp gần 10 lần so với các nước phát triển như Úc, Nhật. Ở Việt Nam mỗi ngày có 11 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [62]. Năm 2015, WHO ước tính tại Việt Nam tử vong do viêm phổi chiếm khoảng 11% các nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [66]. Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em có rất nhiều như vi khuẩn, virus, nấm… Tuy nhiên tại các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất. Vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em tại Việt Nam là phế cầu, Hemophilus influenza, tụ cầu, Mycoplasma pneumonia…[6], [9], [18], [30]. Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệu chứng: ho, khò khè, nhịp thở nhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực… kết hợp với triệu chứng thực thể tại phổi và tổn thương phổi trên X-quang ngực thẳng [4], [8], [31]. Đánh giá mức độ nặng dựa vào tình trạng suy hô hấp của trẻ và đo độ bão hoà oxy qua da kết hợp các triệu chứng nặng như li bì, hôn mê, bú kém không uống được, nôn tất cả mọi thứ, co giật… Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và mức độ nặng của viêm phổi, đặc biệt ở các nước đang phát triển như: tuổi nhỏ, cân nặng lúc sinh thấp, suy dinh dưỡng, gia đình đông con, trình độ học vấn của bố mẹ thấp,
2 không khí trong nhà ô nhiễm, thiếu sữa mẹ, không được tiêm chủng vacxin đầy đủ, có bệnh mạn tính kết hợp [5], [13], [24], [34], [57]… Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hằng năm tiếp nhận và điều trị khoảng 400 bệnh nhân viêm phổi, trong đó chủ yếu là trẻ dưới 3 tuổi. Nhiều trường hợp viêm phổi nặng diễn biến phức tạp, điều trị lâu khỏi. Vậy đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm trẻ nhỏ này có gì đáng chú ý? Yếu tố nào liên quan đến mức độ nặng của bệnh? Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ từ 2 - 36 tháng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3 - 4 trong thời kỳ bào thai. Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện [17]. Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giàu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng. Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 – 30.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi. Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [1]. 1.1.2. Cơ chế tự bảo vệ của đường hô hấp Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các vi sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự
4 bảo vệ mình. * Màng lọc không khí: Dọc đường thở từ cửa mũi đến phế nang, có một hệ thống rào cản, lọc không khí. Tại mũi các lông mọc theo các hướng đan xen nhau. Lớp niêm mạc ở mũi họng giàu mạch máu với sự tiết chất nhầy liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng, mở của nắp thanh môn theo chu kỳ thở. * Phản xạ ho: Phản xạ ho rất quan trọng giúp cơ thể tống đẩy được dị vật và các chất viêm nhầy xuất tiết ra khỏi đường thở. * Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Khoảng 80% tế bào lát hệ thống phế quản lớn là tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao giả tầng. Mỗi tế bào có khoảng 250 – 275 lông rung, sự vận động của các lông rung này theo kiểu làn sóng với tần số 1000 lần/ phút theo hướng về phía hầu họng. Tất cả các vật thể lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10 nm/phút. Hàng rào niêm mạc đã ngăn chặn phần lớn vi vật thể có kích thước trên 5μm không lọt vào phế nang. * Hệ thống thực bào: Bao gồm lớp tế bào biểu mô nằm trên mặt màng đáy phế nang, tế bào diệt tự nhiên có tác dụng bắt, bất hoạt hoặc tiêu diệt các vi sinh vật, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào cơ thể. * Hàng rào miễn dịch (Tế bào và dịch thể): Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóa lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. * Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): Cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [27]. Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng tự bảo vệ.
5 1.1.3. Khả năng miễn dịch của trẻ Sau đẻ trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn trong dịch tiết ở phổi. Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi. Khả năng huy động và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ còn yếu. Sự chưa hoàn thiện của hệ thống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em như đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng. 1.2. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 1.2.1. Định nghĩa Viêm phổi (VP) là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây VP có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [2]. 1.2.2. Phân loại Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy. Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [31]. Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. X-quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi. Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: được chia thành 4 loại: VP mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumonia, CAP).
6 VP mắc phải tại bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP). VP liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP). VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP) [48]. Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực... Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [2]. Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [48]. Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn, VP do virus. Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus, lâm sàng có sốt cao, X-quang có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi. Vi khuẩn thường gặp là phế cầu, Haemophilus influenza, tụ cầu…[31]. Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm virus tại đường hô hấp dưới. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao, X-quang có thể có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi, hình lưới, nốt (tổn thương mô kẽ), tổn thương có tính lan tỏa chính vì vậy VP do virus còn được gọi là VP kẽ. Thuật ngữ VP kẽ còn để chỉ trường hợp mạn tính không do nhiễm khuẩn như VP kẽ vô căn [7]. Theo mức độ nặng của bệnh: theo WHO 2014 [65].  Viêm phổi: Ho hoặc khó thở cộng với ít nhất một trong những dấu hiệu sau: - Thở nhanh: Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút - Rút lõm lồng ngực.
7 - Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thông khí khu trú.  Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân + Không thể bú hoặc uống + Nôn tất cả mọi thứ + Li bì hoặc khó đánh thức + Co giật - Dấu hiệu SHH nặng + Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương + Thở rên 1.3. Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.3.1. Thế giới Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo báo cáo của UNICEF và WHO viêm phổi gây tử vong 920.136 trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 15,5% tổng số trẻ em tử vong dưới 5 tuổi. Trong đó tử vong trong giai đoạn 1-59 tháng là 12,8%, giai đoạn sơ sinh là 2,7% [53]. Tử vong do VP chiếm 19% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi ở các nước phát triển. Tuy nhiên ở các nước vùng cận Sahara và Đông Nam Á, VP chiếm đến 70% các trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc trong nhóm tuổi này được ước tính là 0,29 đợt mắc/trẻ mỗi năm ở các nước đang phát triển và 0,05 đợt/trẻ mỗi năm ở các nước phát triển. Điều này ước tính 156 triệu đợt mới mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó 151 triệu đợt ở các nước đang phát triển. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21 triệu) và Pakistan (10 triệu), tương đối cao ở Bangladesh, Indonesia và Nigeria (6 triệu người). Trong tất cả các trường hợp viêm phổi cộng đồng trẻ em, có 7–13% là VPN đe dọa tính mạng và phải nhập viện [59].
8 Hình 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VP lâm sàng ở trẻ em ở cấp quốc gia [59] Bảng 1.1: Ước tính tỷ lệ mắc và số ca mắc mới mỗi năm VP ở trẻ dưới 5 tuổi theo khu vực của WHO [59] Tổng số trẻ Ước tính trường Tỷ lệ dự Khu vực của WHO từ 0-4 tuổi hợp mắc mới mỗi kiến (triệu) năm (triệu) Châu Phi 105,62 0,33 35,13 Châu Mỹ 75,78 0,10 7,84 Địa Trung Hải 69,77 0,28 19.69 Châu Âu 51,96 0,06 3,03 Đông Nam Á 168,74 0,36 60,95 Phía tây Thái Bình Dương 133,05 0,22 29,07 Các nước đang phát triển 523,31 0,29 151,76 Các nước phát triển 81,61 0,05 4,08 Toàn bộ 604,93 0,26 155,84 Tỷ lệ tử vong ở các nước phát triển là thấp (
9 chiếm gần 800.000 ca tử vong ở trẻ em ≤ 19 tuổi năm 2015 (31,1/100.000 dân), chỉ đứng sau biến chứng sinh non/ sơ sinh [67]. 1.3.2. Việt Nam Việt Nam đứng thứ 9 trong 15 quốc gia có tỷ lệ mắc mới VP trẻ em cao nhất trên thế giới. Bảng 1.2: 15 Quốc gia có số ca mắc VP cao nhất [59] Quốc gia Số ca mắc mới/năm (triệu) Tỷ lệ (%) Ấn Độ 43,0 0,37 Trung Quốc 21,1 0,22 Pakistan 9,8 0,41 Bangladesh 6,4 0,41 Nigeria 6,1 0,34 Indonesia 6,0 0,28 Ethiopia 3,9 0,35 CH dân chủ Công Gô 3,9 0,39 Việt Nam 2,9 0,35 Philippines 2,7 0,27 Sudan 2,0 0,48 Afganistan 2,0 0,45 CH thống nhất Tanzania 1,9 0,33 Myanmar 1,8 0,43 Braxin 1,8 0,11 Tổ chức Y tế Thế giới thống kê năm 2008 Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật VP cao nhất, với ước tính 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt VP/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [59]. Mặc dù đạt được nhiều tiến triển tốt trong thời gian gần đây, gánh nặng bệnh tật viêm phổi Việt Nam vẫn cao gần gấp 10 lần các nước phát triển như Úc, Nhật. Năm 2015, WHO ước tính nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tử vong dưới 5 tuổi tại Việt Nam,
10 trong khi đó tử vong do suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV) và sốt rét cộng lại chiếm ít hơn 2% [66]. Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 2,3% thì mỗi năm có khoảng 38000 trẻ tử vong trong đó VP chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do VP [2]. Theo thống kê của các cơ sở y tế VP là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Tại viện Nhi Trung ương theo Đào Minh Tuấn 2010 thống kê tỷ lệ bệnh nhi viêm phổi chiếm đa số các bệnh nhân tại khoa hô hấp với 50,59% [35]. Tại Thái Nguyên, năm 2012 tỷ lệ bệnh nhi nhập viện vì VP tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên trong nhóm nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) cấp tính là 15,99% [10]. Năm 2016 Bệnh viện A Thái Nguyên số bệnh nhi mắc VP là 1.100 trẻ, chiếm hơn 21,4% tổng số trẻ điều trị nội trú [32]. 1.4. Nguyên nhân viêm phổi trẻ em Tần suất của tác nhân gây bệnh thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, mùa, vị trí địa lý, tiêm chủng vacxin, điều kiện kinh tế xã hội, bệnh lý nền (HIV, suy dinh dưỡng…). Việc xác định tác nhân gây bệnh thường khó vì độ nhạy thấp, độ đặc hiệu không cao của các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh học. Thêm vào đó, việc lấy mẫu bệnh phẩm cũng gặp nhiều trở ngại do trẻ nhỏ không thể khạc đờm hiệu quả và mẫu đờm thường tạp nhiễm các vi trùng cộng sinh của đường hô hấp trên [49]. Viêm phổi có thể do nhiều tác nhân khác nhau gây nên, có sự khác biệt đáng kể về tác nhân gây viêm phổi liên quan đến tuổi ở trẻ em. Sơ sinh từ lúc sinh đến 20 ngày tuổi, hầu hết viêm phổi do liên cầu nhóm B và vi khuẩn gram âm đường ruột. Virus là tác nhân thường gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ nhỏ. Chlamydia pneumoniae và Mycoplama pneumoniae thường gây viêm phổi ở trẻ