Luận văn Bác sĩ nội trú: Đặc điểm và một số yếu tố nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:99

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm tại khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018-2019. Xác định một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm tại khoa Sơ sinh - Cấp cứu nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018-2019. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Đặc điểm và một số yếu tố nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN VÕ LỘC ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HẠ ĐƯỜNG MÁU Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN VÕ LỘC ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HẠ ĐƯỜNG MÁU Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành : Nhi Khoa Mã số : NT 62 72 16 55 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC Tiến sĩ: Nguyễn Bích Hoàng THÁI NGUYÊN – NĂM 2019 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
i LỜI CAM ĐOAN Tôi là : Nguyễn Võ Lộc, bác sĩ nội trú khóa 10 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy TS. Nguyễn Bích Hoàng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Người cam đoan Nguyễn Võ Lộc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Bích Hoàng, người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên và các khoa, phòng trung tâm. Đặc biệt là Trung tâm Nhi khoa, khoa Sản phụ khoa, các khoa xét nghiệm là nơi đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, phòng Đào tạo, Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Trung tâm Sản Nhi – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ và đặc biệt lãnh đạo cũng như đồng nghiệp của tôi tại khoa Hồi sức tích cực, nơi tôi công tác, đã tạo mọi điều kiện và động viên tôi học tập, nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn các bác sĩ và điều dưỡng khoa Sơ sinh – Cấp cứu nhi đã tạo điều kiện, hỗ trợ tôi hết mình trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn và ghi nhớ các gia đình bệnh nhi đã tình nguyện tham gia và hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin được trân trọng, biết ơn gia đình, không ngừng động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Nguyễn Võ Lộc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAP : American Academy Pediatrics Viện hàn lâm nhi khoa Hoa Kỳ AGA : Approximate for gestational age Cân nặng tương ứng tuổi thai DTBS : Dị tật bẩm sinh ĐHCSS : Đa hồng cầu sơ sinh HĐM : Hạ đường máu ICU : Intensive Care Unit Phòng Chăm sóc đặc biệt LGA : Large for gestational age Lớn cân so với tuổi thai MLT : Mổ lấy thai NKSS : Nhiễm khuẩn sơ sinh QTCD : Quá trình chuyển dạ SGA : Small for gestational age Nhẹ cân so với tuổi thai SSNT : Sơ sinh non tháng SSĐT : Sơ sinh đủ tháng SSGT : Sơ sinh già tháng SHH : Suy hô hấp VDTBTD : Vàng da tăng bilirubin tự do WHO : World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ............................................................................................... ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... iii MỤC LỤC .................................................................................................... iv DANH MỤC BẢNG ..................................................................................... v DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ................................................................ vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Đặc điểm hạ đường máu sơ sinh ............................................................ 3 1.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu sơ sinh.... 10 1.3. Các nghiên cứu về hạ đường máu ...................................................... 19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 23 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ............................................................ 23 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 23 2.4. Tổ chức nghiên cứu và thu thập số liệu ............................................... 35 2.5. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................... 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 38 3.1. So sánh một số đặc điểm sơ sinh sớm hạ đường máu và sơ sinh sớm không hạ đường máu ................................................................................... 38 3.2. Đặc điểm hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm .......................................... 39 3.3. Một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm .............. 47 Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 53 4.1. Đặc điểm hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm ......................................... 53 4.2. Một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm .............. 59 4.3. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 71 KẾT LUẬN ................................................................................................. 72 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ già tháng Cliffort .......................................................... 15 Bảng 2.1: Phân vùng vàng da của Kramer với nồng độ bilirubin máu ...... 31 Bảng 2.2: Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman . ................ 33 Bảng 2.3: Thang điểm Apgar ...................................................................... 33 Bảng 2.4: Bảng tiếp liên 2x2 ....................................................................... 36 Bảng 3.1: So sánh một số đặc điểm sơ sinh sớm hạ đường máu và sơ sinh sớm không hạ đường máu ................................................................... 38 Bảng 3.2: Đặc điểm về giới tính và tuổi thai .............................................. 39 Bảng 3.3: Đặc điểm dinh dưỡng ................................................................. 40 Bảng 3.4: Đặc điểm dinh dưỡng sơ sinh sớm non tháng có hạ đường máu 41 Bảng 3.5: Đặc điểm dinh dưỡng sơ sinh sớm đủ tháng có hạ đường máu . 41 Bảng 3.6: Đặc điểm bệnh lý ........................................................................ 42 Bảng 3.7: Đặc điểm bệnh lý ở sơ sinh sớm non tháng hạ đường máu ....... 42 Bảng 3.8: Đặc điểm bệnh lý ở sơ sinh sớm đủ tháng hạ đường máu ......... 43 Bảng 3.9: Đặc điểm triệu chứng hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm ............. 44 Bảng 3.10: Đặc điểm triệu chứng hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm non tháng .. 44 Bảng 3.11: Đặc điểm triệu chứng hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm đủ tháng 45 Bảng 3.12: Đặc điểm tiền sử sản khoa của sơ sinh sớm hạ đường máu ..... 46 Bảng 3.13: Đặc điểm nuôi dưỡng bằng sữa mẹ ở trẻ sơ sinh sớm hạ đường máu (giờ) .......................................................................................... 46 Bảng 3.14: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm từ phía mẹ .............. 47 Bảng 3.15: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với tuổi thai ........... 48 Bảng 3.16: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với đặc điểm dinh dưỡng ........................................................................................................... 48 Bảng 3.17: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm non tháng với đặc điểm dinh dưỡng ......................................................................................... 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vi Bảng 3.18: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm đủ tháng với đặc điểm dinh dưỡng ......................................................................................... 50 Bảng 3.19: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm theo giờ tuổi ......... 50 Bảng 3.20: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với ăn sữa mẹ ........ 51 Bảng 3.21: Nguy cơ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với suy hô hấp sơ sinh, vàng da tăng bilirubin tự do................................................................ 51 Bảng 3.22: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với dị tật bẩm sinh, bệnh lý tiêu hóa ........................................................................................... 52 Bảng 3.23: Nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm với nhiễm khuẩn sơ sinh, ngạt, đa hồng cầu sơ sinh ............................................................... 52 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
vii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .......................................................... 24 Biểu đồ 3.1: Mức độ hạ đường máu............................................................ 39 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm hạ đường máu theo ngày tuổi................................. 40 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ đường máu (hạ glucose máu) ở trẻ sơ sinh là tình trạng giảm nồng độ glucose trong máu, đây là hội chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh đặc biệt là giai đoạn sơ sinh sớm, do nhiều nguyên nhân gây nên như do sự giảm sản xuất glucose hoặc giảm dự trữ glycogen trong thời kỳ bào thai. Ở trẻ sơ sinh, mức độ tiêu thụ glucose nhiều hơn so với lứa tuổi khác, trong đó cơ quan tiêu thụ nhiều nhất là não. Trẻ sơ sinh non tháng, thấp cân, sơ sinh bệnh lý thì việc dự trữ glycogen thường giảm, khả năng phân hủy glycogen giảm, trong khi đó mức độ tiêu thụ glucose cao nên trẻ dễ bị hạ đường máu. Tỷ lệ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh rất khác nhau tùy theo các nghiên cứu. Nghiên cứu của Mejri năm 2010 trên 187 trẻ cho thấy tỷ lệ hạ đường máu là 26% [55], nghiên cứu của Bromiker năm 2019 sàng lọc hạ đường máu trên 3595 trẻ sơ sinh tỷ lệ này là 12,1% [26]. Nghiên cứu của Chế Thị Ánh Tuyết năm 2013 trên 353 trẻ sơ sinh sớm tỷ lệ hạ đường máu là 19,8% [13]. Triệu chứng hạ đường máu ở trẻ sơ sinh thường nghèo nàn và không điển hình, có thể gây nhầm lẫn với các nguyên nhân và bệnh cảnh lâm sàng khác trong giai đoạn sơ sinh, đặc biệt là trong giai đoạn sơ sinh sớm. Glucose là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng cho tổ chức thần kinh, thiếu glucose cũng như thiếu oxy gây nên nhiều tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng thường đa dạng, nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ gây rối loạn chức năng tế bào não, dù có triệu chứng hay không, vẫn có thể để lại di chứng nặng nề thậm chí có thể tử vong. Hạ đường máu ở trẻ sơ sinh có nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ khác nhau như: do thay đổi chuyển hóa ở mẹ (truyền glucose, thuốc trong thai kỳ, mẹ bị tiểu đường,…), do di truyền bẩm sinh (đột biến gen mã hóa sự điều hòa bài tiết insulin của tế bào beta đảo tụy như gen ABCC8, KCNJ11, SUR1,…), tăng insulin thứ phát,… Ngoài ra trên những trẻ đẻ non, thai to so Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
2 với tuổi thai, có stress sơ sinh, … Và thiếu sữa mẹ sau sinh có nguy cơ hạ đường máu cao hơn bình thường. Để góp phần kiểm soát tốt đường máu ở trẻ sơ sinh đặc biệt cần luôn quan tâm đến đặc điểm trẻ sơ sinh sớm hạ đường máu và một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm. Nghiên cứu về hạ đường máu ở trẻ sơ sinh ở Việt Nam còn ít được quan tâm, đặc biệt là nghiên cứu về đặc điểm và các yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Trung tâm Nhi khoa hàng năm có gần 1000 trẻ sơ sinh nhập viện vì các bệnh lý khác nhau, chắc chắn trong số đó luôn có một tỷ lệ hạ đường máu không nhỏ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Đặc điểm và một số yếu tố nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm tại khoa Sơ sinh – Cấp cứu nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018-2019. 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu ở trẻ sơ sinh sớm tại khoa Sơ sinh – Cấp cứu nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018 - 2019. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm hạ đường máu sơ sinh 1.1.1. Định nghĩa hạ đường máu sơ sinh Theo Nguyễn Công Khanh, gọi là hạ đường máu (HĐM) khi đường máu dưới 0,4 g/l, trừ ở trẻ sơ sinh mấy ngày đầu khi đường máu dưới 0,3 g/l với trẻ sơ sinh đủ tháng và dưới 0,2 g/l với trẻ sơ sinh thiếu tháng [6]. Trong lịch sử, người ta định nghĩa HĐM dựa vào các triệu chứng lâm sàng nhưng không có giới hạn cụ thể như dễ kích thích, co giật, li bì. Các triệu chứng này có giá trị hướng đến HĐM. Có nhiều cách tiếp cận chẩn đoán HĐM khác nhau, trong đó, đặc biệt ở người lớn, bộ ba Whipple thường được sử dụng, bao gồm: có các triệu chứng HĐM, nồng độ glucose huyết thanh thấp và hết triệu chứng khi nồng độ glucose huyết thanh trở về bình thường. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, các triệu chứng này thường không rõ ràng [40]. Có rất nhiều định nghĩa của HĐM trẻ sơ sinh, từ điển y khoa Stedman đã định nghĩa HĐM là sự sụt giảm bất thường của glucose trong máu, các câu hỏi đã được đặt ra là: so với cái gì hay giảm như thế nào, liên quan với những gì: chẳng hạn như lưu lượng máu não, nồng độ hemoglobin hoặc hematocrit, mức oxygen, tình trạng thiếu oxy hay thiếu máu cục bộ, tình trạng nhiễm khuẩn .. Thuật ngữ HĐM cũng liên quan đến sử dụng glucose ở các mô, tế bào, cơ quan. Thuật ngữ HĐM được định nghĩa lần đầu tiên vào năm 1937 với mức nhẹ là từ 2,2-3,3 mmol/l, vừa là 1,1-2,2 mmol/l, nặng là
4 Trong một số tài liệu khác có đưa ra các giá trị cụ thể hơn: HĐM sơ sinh được xác định khi glucose huyết thanh dưới 2,2 mmol/l (40 mg/dl) trong 24 giờ đầu sau sinh với những trẻ không có triệu chứng và dưới 2,5 mmol/l (45mg/dl) với những trẻ có triệu chứng và dưới 2,8 mmol/l sau 24 giờ tuổi Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn HĐM sơ sinh theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em” của Bộ Y Tế ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 7/8/2015 của Bộ trưởng Bộ Y Tế: ngưỡng xác định HĐM chung cho trẻ sơ sinh khi Glucose huyết thanh 2,6 mmol/l [10]. 1.1.2. Vai trò glucose máu ở trẻ sơ sinh Ở trẻ sơ sinh, não có trọng lượng rất lớn so với kích thước cơ thể. Vấn đề chuyển hóa glucose có tương quan với trọng lượng não vì não đòi hỏi lượng lớn glucose cho các hoạt động chức năng bình thường của nó, cũng như nồng độ glucose ở não có quan hệ tuyến tính với nồng độ glucose huyết tương, khi nồng độ glucose huyết tương thấp thì nồng độ glucose trong não cũng giảm theo thậm chí bằng không, trong khi đó tế bào não không thể tổng hợp glucose cũng như không có nguồn dự trữ glycogen, chính vì lẽ đó tổn thương não thường dễ xảy ra [90]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các nguồn năng lượng glucose dự trữ thường thấp ở trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh hạn chế tăng trưởng trong tử cung, do những trẻ sơ sinh này có thể bị đa hồng cầu, tăng độ nhớt máu, hạ huyết áp và giảm cung lượng tim, do đó, càng làm giảm lưu lượng máu não và càng giảm cung cấp glucose đến não, hậu quả là tổn thương chức năng của não cũng như thiếu oxy, thiếu máu cục bộ ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển thần kinh sau này ở trẻ. 1.1.3. Chuyển hóa glucose ở thai nhi Trứng phát triển liên tục suốt trong 37 tuần kể từ khi thụ thai đến khi trẻ được sinh ra. Trong giai đoạn này sự chuyển hóa của thai dựa trên tuần hoàn nhau xảy ra một cách dễ dàng và tùy thuộc vào chất lượng của nhau, sự chuyển Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
5 hóa này dựa trên hai loại chất dinh dưỡng chính là glucose và acid amin, trong đó glucose là loại thức ăn cung cấp năng lượng duy nhất của thai. Nồng độ glucose máu của thai bằng nồng độ glucose nước não tủy của mẹ, nghĩa là ≥ 50% nồng độ glucose máu của mẹ. Glucose trong thai có nhiệm vụ tạo dự trữ chất béo và glucose trong quý 3 của quá trình trưởng thành của thai. Trong suốt thời kỳ mang thai, toàn bộ glucose của thai nhi do mẹ cung cấp cho thông qua con đường khuếch tán qua nhau thai. Như vậy, quá trình tổng hợp glucose trong thai nhi bình thường là không xảy ra hoặc có xảy ra cũng rất ít, mặc dù các enzym cần cho tổng hợp glycogen ở thai nhi đã có mặt từ tháng thứ ba của thai kỳ. Nồng độ của glucose mà não thai nhi sử dụng chỉ thấp hơn một chút so với nồng độ glucose huyết thanh của mẹ, với nồng độ glucose bình thường của mẹ là 70 - 90 mg/dL (3,9 - 5.0 mmol/L), chênh lệch glucose huyết thanh trung bình của thai nhi ở với mẹ chỉ ở mức 9 mg/dL (0,5 mmol/L) [75]. Nếu nhu cầu glucose của thai nhi không được đáp ứng bởi tình trạng HĐM của mẹ hay suy nhau thai, thai nhi có thể sử dụng chất thay thế, chẳng hạn như các ceton có nguồn gốc từ các a xít béo. Với nguồn cung cấp glucose thấp kéo dài, thai nhi phát triển sản xuất con đường riêng, đầu tiên là quá trình phân giải glycogen và sau thời gian dài quá trình tổng hợp glycogen thiếu hụt gây những thay đổi phức tạp trong quá trình chuyển hóa glucose của thai nhi, dẫn đến thai nhi chậm phát triển trong tử cung và hậu quả là những thay đổi trong chuyển hóa glucose ở trẻ sơ sinh sau sinh mà hay gặp là HĐM sau sinh. Ngược lại ở thai nhi được cung cấp quá nhiều glucose sẽ có hiện tượng cường insulin thứ phát từ trong tử cung. Insulin và glucagon không qua nhau thai. Nồng độ insulin tăng dần theo thời gian trong khi nồng độ glucagon vẫn ở mức thấp. Trong suốt thai kỳ, khi nhau thai trưởng thành, insulin không ảnh hưởng glucose hấp thu từ phía mẹ. Hầu hết sự lắng đọng glycogen của thai nhi xảy ra nửa sau của thai kỳ. Việc vận chuyển đầy đủ glucose từ mẹ sang con Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
6 được đánh giá bởi lưu lượng máu ở cuống rốn vì không có sự khác biệt về mức độ protein vận chuyển glucose trong nhau thai [69]. 1.1.4. Chuyển hóa glucose ở trẻ sơ sinh Thời kỳ sơ sinh là thời kỳ bắt đầu cuộc sống bên ngoài từ lúc sinh ra đến 4 tuần tuổi. Thường được chia làm 2 giai đoạn đó là giai đoạn sơ sinh sớm (ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 sau sinh), giai đoạn sơ sinh muộn (từ ngày thứ 8 đến ngày 28 sau sinh) [4]. Có rất nhiều yếu tố tác động vào lúc sinh tạo sự chuyển tiếp hài hòa từ cuộc sống phụ thuộc hoàn toàn vào người mẹ trong môi trường nước ối trong tử cung sang một cuộc sống độc lập bên ngoài. Sự chuyển tiếp đó có 4 sự kiện cơ bản xảy ra đối với đứa trẻ: + Sự thay đổi về hệ thống tuần hoàn + Sự thành lập một hệ hô hấp có hiệu lực + Thận đảm bảo điều hòa môi trường bên trong cơ thể trẻ + Cơ thể trẻ phải tự điều hòa thân nhiệt. Như vậy, một trẻ sơ sinh muốn tồn tại bằng hoạt động của chính cơ thể thì cần phải có một sự thích nghi tốt. Để cho giai đoạn chuyển tiếp này được điều hòa cần phải có các hoạt động: về hô hấp (phổi bắt đầu hoạt động để tự cung cấp oxy), tuần hoàn (vòng tuần hoàn khép kín thay thế vòng tuần hoàn nhau - thai), máu (thay HbF của bào thai thành HbA1, giảm số lượng hồng cầu), tự điều hòa thân nhiệt, tự điều hòa mức đường máu trong giới hạn bình thường (vào lúc sinh, sự cung cấp dinh dưỡng qua nhau thai bị gián đoạn đột ngột, để duy trì đường máu phải có sự phân hủy glycogen ở gan, được thay thế nhanh chóng bằng sữa khi cho bú), cũng như các bộ phận khác như tiêu hoá, thận, thần kinh... đều chưa hoàn thiện, nhưng nó biến đổi rất nhanh, đặc biệt trong tuần đầu đời sống. Glucose chủ yếu do mẹ cung cấp qua nhau thai, khả năng dự trữ chất này dưới dạng glycogen chỉ có sau 35 tuần tuổi thai. Trẻ sinh non Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
7 trước thời gian này hầu như không có glycogen hoặc dưới 10g%, trong khi đó ở trẻ đủ tháng lượng glycogen dự trữ 34g%. Theo nghiên cứu của Kayiran, khi kiểm tra nồng độ glucose ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh cũng đã nhận thấy rằng lượng glucose trong máu tăng dần cùng với sự tăng của tuổi thai, sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ glucose trung bình giữa các nhóm tuổi 36-37 tuần, 38-39 tuần và ≥ 40 tuần [52]. Sự vận chuyển glucose từ mẹ sang thai nhi theo cơ chế khuếch tán dễ dàng theo cả hai phía. Lượng đường cung cấp chỉ sử dụng cho thai khoảng 40-50%, còn lại để nhau thai sử dụng cho các phản ứng oxy hóa, vận chuyển, chuyển hóa đường, do có sự liên quan trao đổi qua lại giữa đường máu mẹ và đường máu thai nhi nên nồng độ đường máu thai nhi luôn giữ ở mức 70-80% máu mẹ. Glucose khuyếch tán từ máu mẹ sang con dự trữ dưới 2 dạng chính: + Glycogen ở gan, cơ tim: Bắt đầu từ tuần thứ 36. + Mỡ dưới da và nơi khác: Bắt đầu từ tuần thứ 28 đến tuần thứ 30. Sau khi sinh nguồn cung cấp glucose cho trẻ sơ sinh bị gián đoạn đột ngột và nồng độ glucose trong máu giảm, hiện tượng này là phổ biến và là sinh lý bình thường cần thiết để kích hoạt chức năng sản xuất glucose ở trẻ sơ sinh. Những thay đổi hormon và chuyển hóa khi sinh tạo điều kiện thích nghi cho trẻ sinh ra sau này. Nồng độ catecholamine tăng rõ rệt khi sinh và cùng với glucagon kích hoạt quá trình phosphoryl hóa glycogen tại gan và quá trình phân giải glycogen tại gan. Sự tăng tiết cortisol kích thích glucose-6- phosphatase tại gan hoạt động và giải phóng glucose ở gan. Tăng catecholamine cũng kích thích sự phân giải lipid, cung cấp năng lượng (ATP) và cùng yếu tố (NADPH) tăng cường hoạt động của các enzyme chịu trách nhiệm tổng hợp glycogen [65]. Nồng độ đường máu sau sẽ giảm dần trong vòng 1-3 giờ sau khi sinh và nồng độ đường máu sẽ tự tăng dần lại sau giai đoạn này. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh, nồng độ đường máu ở các thời Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
8 điểm 3 giờ đầu sau sinh, từ 3 đến 24 giờ đầu sau sinh và sau 24 giờ đầu sau. sinh hiếm khi nào giảm tương ứng dưới 35 mg/dl, 40 mg/dl và 45 mg/dl [80] Trong những ngày đầu năng lượng được cung cấp chủ yếu dựa vào các dự trữ đường, quan trọng nhất là phản ứng của tụy tiết ra glucagon có lợi cho nội tiết để nồng độ đường trong máu có thể được duy trì. Các enzyme tham gia sản xuất đường cũng tăng mạnh sau khi sinh đảm bảo nồng độ đường cần thiết cho các hoạt động sống ngoài tử cung, bên cạnh đó nồng độ insulin cũng giảm dần theo giờ tuổi trung bình 1,17mU/l trong 12 giờ đầu sau sinh xuống còn 1,03mU/l trong 12-24 giờ sau sinh [31]. Cơ chế này có thể giải thích một số nguyên nhân HĐM sơ sinh dựa trên những thay đổi không phù hợp trong tiết hormon và không có các nguồn dự trữ ở dạng glycogen ở gan, cơ, nguồn acid amin để sản xuất đường và nguồn lipid cần cho sự chuyển hóa thành các acid béo. 1.1.5. Điều hòa glucose máu ở trẻ sơ sinh Khi sinh, nồng độ glucose trong máu tĩnh mạch rốn ở vào khoảng 60%-80% nồng độ glucose trong máu tĩnh mạch mẹ. Sự sụt giảm nhanh chóng lượng glucose trong máu diễn ra trong khoảng từ 30-60 phút sau sinh và sau đó là ổn định dần trong khoảng 2-4 giờ sau sinh. Nồng độ glucose máu tăng sau 48 giờ đầu của cuộc sống và tương tự với nồng độ glucose máu ở 72-96 giờ tuổi [17]. Nồng độ glucose máu luôn được ổn định nhờ các yếu tố sau: Thứ nhất là điều hòa đường máu do gan: Do gan có tính chất thấm glucose dễ dàng hơn các mô khác, có khả năng tân tạo đường, cân bằng giữa quá trình thoái hóa, tổng hợp glycogen tại gan nhờ vào enzym glucose-6- phosphatase (enzyme này không có ở các mô khác) giải phóng glucose vào máu, cung cấp glucose cho não, cơ và các mô khác sử dụng. Khi mức glucose máu tăng sự giải phóng glucose máu ngưng lại và ở mức cao thì gan tăng cường sử dụng glucose. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
9 Thứ hai là điều hòa đường máu do hormon: Hormon insulin do tụy tiết ra gây HĐM do tăng sử dụng glucose trong tế bào, tăng quá trình đường phân và ức chế quá trình tân tạo đường. Các hormon adrenalin, glucagon… làm tăng đường máu do làm tăng quá trình phân ly glycogen thành glucose và giảm tổng hợp glycogen từ glucose. 1.1.6. Phân mức hạ glucose máu sơ sinh Hạ đường máu sơ sinh là một tình trạng cấp cứu cần được xử trí kịp thời, những trẻ có nguy cơ HĐM cần phải kiểm tra glucose máu trong 2 giờ đầu sau sinh để có kế hoạch đối phó xử trí kịp thời. Có thể chia thành 2 mức HĐM như sau: + Mức đường máu nặng: < 25mg/dl ( 1,1mmol/l) + Mức đường máu < 47mg/dl nhưng ≥ 25mg/dl . 1.1.7. Triệu chứng của hạ đường máu sơ sinh Hạ đường máu ở trẻ sơ sinh hay gặp nhưng thường không có triệu chứng. Trẻ có các triệu chứng chủ yếu liên quan đến suy giảm chức năng các cơ quan cần thiết phải được sàng lọc và điều trị sớm, điều này rất có ý nghĩa trong việc ngăn chặn các tổn thương thần kinh vì khi đã có triệu chứng, thì tổn thương thường đã nặng và có thể có di chứng thần kinh [19]. - Các biểu hiện của tình trạng tăng catecholamin do HĐM như xanh tái, vã mồ hôi, các triệu chứng do tổn thương tim mạch: tăng nhịp tim, hạ huyết áp, và suy tim. - Triệu chứng của giảm đường tới mô tế bào thần kinh bao gồm: ngưng thở, co giật, hay li bì, là những triệu chứng HĐM rất nặng đòi hỏi phải điều trị cấp cứu ngay tức thì. Có khoảng 30% trẻ này sẽ có những di chứng bất thường về hệ thần kinh kể cả chậm phát triển tinh thần rất nặng nề. Theo nghiên cứu của Wong và cộng sự năm 2013 trên những trẻ có tổn thương thiếu máu - oxy não, khi so sánh với tỷ lệ hạ glucose máu, MRI có giá trị tiên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
10 đoán dương là 82% và giá trị tiên đoán âm là 78%, có 34% trẻ sơ sinh có biểu hiện HĐM trên lâm sàng trước khi chụp MRI [83]. Triệu chứng của HĐM thường không đặc hiệu và có thể đó là biểu hiện của các bệnh lý nhiễm khuẩn nặng ở trẻ sơ sinh như: Dễ kích thích, giảm cử động, bú kém, hạ thân nhiệt, li bì, rung cơ, giảm trương lực cơ, co giật, ngủ lịm, chậm nhịp tim, ngưng tim, ngưng thở. Nghiên cứu của Sikandar Ali Bhand và cộng sự cho thấy, 38% có biểu hiện dễ kích thích, 23% xanh tím, 32% rối loạn thân nhiệt và 25% li bì [25]. Trên thực tế lâm sàng, HĐM sơ sinh thường không có triệu chứng, tuy nhiên nếu trẻ được sàng lọc, phát hiện và điều trị sớm sẽ giảm được nhiều biến chứng do HĐM gây ra. Việc điều trị HĐM sơ sinh cũng không phải là một vấn đề khó, hầu như chỉ cần truyền glucose ưu trương có thể hết HĐM trừ những trường hợp HĐM dai dẳng cần thiết phải điều trị chuyên sâu tùy theo nguyên nhân gây HĐM, cũng như theo khuyến cáo của AAP việc cho trẻ bú mẹ sớm cùng với da kề da làm giảm nguy cơ HĐM ở trẻ sơ sinh sớm. 1.2. Nguyên nhân và một số yếu tố nguy cơ gây hạ đường máu sơ sinh 1.2.1. Nguyên nhân hạ đường máu sơ sinh Nguyên nhân gây HĐM ở trẻ sơ sinh là do dự trữ glycogen và lipid rất ít. Tổ chức não khi trưởng thành sử dụng nhiều đường nên đường sẽ giảm rất nhanh, chuyển hóa và tiêu thụ oxy cũng tăng trong mọi cơ quan tổ chức, trong khi tụy sản xuất insulin nhiều, tuyến thượng thận phản ứng kém, catecholamine máu lại không tăng nên đường càng giảm cùng với đó có đồng vận mạnh về chuyển hóa protid, TSH tăng cao mà năng lượng lại thấp nên càng dễ bị giảm glucose máu. Chính vì vậy những trẻ HĐM có thể bị HĐM tái phát. Từ lâu, cường insulin được coi là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến HĐM ở giai đoạn sơ sinh. Tình trạng này xảy ra ngay sau khi sinh nhưng cũng có thể xảy ra ở ngoài giai đoạn sơ sinh do giảm số lượng bữa ăn trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn
11 ngày. Tình trạng này được biểu hiện bằng mức độ insulin và C-peptide không phù hợp tương ứng với mức glucose huyết tương, giảm nồng độ axit béo tự do, beta-hydroxybutyrate và protein gắn yếu tố tăng trưởng insulin 1 (do IGF ức chế sao chép gen -BP1 bằng insulin). Cường insulin được phân thành hai loại: thoáng qua và dai dẳng. HĐM cũng có thể xảy ra sau khi phẫu thuật đường tiêu hóa, . Điều này được ghi nhận là do giải phóng quá nhiều glucagon kiểu peptide-1 dẫn đến bài tiết insulin quá mức. HĐM cũng có thể liên quan đến đái tháo đường thai kỳ và việc điều trị của mẹ. Các kỹ thuật mới giúp hỗ trợ phát hiện và ngăn ngừa tình trạng này, bao gồm cả máy theo dõi glucose máu liên tục. Nó cũng quan trọng để loại trừ suy thượng thận nếu trẻ mắc tiểu đường tuýp 1 bị HĐM kéo dài. Suy thượng thận có thể liên quan đến bệnh tiểu đường type 1 vì thiếu cortisol có liên quan đến tăng độ nhạy insulin. Các nguyên nhân khác gây HĐM do cường insulin như do thuốc (thuốc chẹn beta, thuốc hạ áp đường uống, thuốc kháng vi-rút hoặc thuốc chống loạn nhịp tim). Cường insulin cũng có thể liên quan đến hội chứng Beckwith Wiedemann, hội chứng Kabuki, hội chứng Costello và hội chứng Turner. Bệnh dự trữ glycogen bao gồm các rối loạn liên quan đến khiếm khuyết của các enzyme có liên quan đến vận chuyển glucose, tổng hợp glycogen và phân giải glycogen. Rối loạn bẩm sinh glycosyl hóa: do khiếm khuyết glycosyl hóa và có thể xuất hiện với nhiều loại và đặc điểm kiểu hình trong đó type 1b liên quan đến sự thiếu hụt phosphomannose isomerase với đặc trưng gây HĐM [40] Các nguyên nhân do giảm sản xuất / dự trữ glycogen [6] hay gặp như: non tháng, thai chậm phát triển trong tử cung (15% HĐM), nhập năng lượng không thích hợp, cho ăn muộn sau sinh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn