Luận văn Bác sĩ nội trú: Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:103

Thêm vào BST

Báo xấu

64
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: Xác định nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019-2020. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở những bệnh nhi trên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Bác sĩ nội trú: Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ HỒNG NGỌC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN, NĂM 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG THỊ HỒNG NGỌC NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: NT 62 72 16 55 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS KHỔNG THỊ NGỌC MAI THÁI NGUYÊN, NĂM 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Dương Thị Hồng Ngọc, học viên lớp Bác sĩ nội trú K11, chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Khổng Thị Ngọc Mai. 2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020 Người viết cam đoan Dương Thị Hồng Ngọc
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình. Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới TS Khổng Thị Ngọc Mai - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Hồi sức tích cực chống độc - Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ - nơi tôi công tác đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn. Và cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình người thân, tất cả các đồng nghiệp và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020 Tác giả Dương Thị Hồng Ngọc
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi ........................... 3 1.2. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi .............................. 5 1.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn ............................................... 12 1.4. Chẩn đoán ................................................................................................. 16 1.5. Điều trị...................................................................................................... 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 26 2.3. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu ........................................................ 27 2.4. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 27 2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................... 27 2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 33 2.7. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 33 2.8. Sai số và cách khống chế ......................................................................... 34
2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 35 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 35 3.2. Nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ....................................................................................................... 38 3.3. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn.................................................... 45 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................ 52 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................................ 52 4.2. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi ................. 58 4.3. Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ............................... 64 4.4. Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn…………………………………68 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 76 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ.......................... PHỤ LỤC ............................................................................................................
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Tiếng Anh Tiếng Việt CAP Community-acquired Viêm phổi mắc phải tại pneumonia cộng đồng Hib Haemophilus influenzae type Haemophilus influenzae b tuýp b HAP Hospital-acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện HCAP Health care-associated Viêm phổi liên quan đến pneumonia chăm sóc y tế H. influenzae Haemophilus influenzae KS Kháng sinh K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae M. catarrhalis Moraxella catarrhalis Song cầu gram âm PCV Pneumococccal Conjugate Vắc xin liên hợp phế cầu Vacxin RLLN Rút lõm lồng ngực S. aureus Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng SHH Suy hô hấp S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae Phế cầu VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi cộng đồng VPBV Viêm phổi bệnh viện VPN Viêm phổi nặng WHO Wolrd Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm bệnh nhân nội trú……………..19 Bảng 3.1: Phân bố đối tượng theo tuổi, giới…………………………………36 Bảng 3.2: Phân bố đối tượng theo địa phương, dân tộc .................................. 36 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo độ nặng của bệnh ..................................... 38 Bảng 3.4: Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện .............................. 37 Bảng 3.5: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn thu được ................................................... 38 Bảng 3.6: Phân nhóm nguyên nhân theo tuổi ................................................. 39 Bảng 3.7: Nguyên nhân gây bệnh VP tại cộng đồng, bệnh viện .................... 39 Bảng 3.8: Nguyên nhân gây bệnh VP theo mức độ nặng……………………41 Bảng 3.9: Nguyên nhân gây bệnh theo địa dư ................................................ 41 Bảng 3.10: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn H. influenzae với tiêm chủng đủ và không đủ Hib (áp dụng với trẻ từ 6 tháng)………………………………………….42 Bảng 3.11: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn phế cầu với tiêm chủng đủ và không đủ phế cầu (áp dụng với trẻ từ 6 tháng) ...................................................................... 42 Bảng 3.12: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae ................... 43 Bảng 3.13: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn H. influenzae ..................... 44 Bảng 3.14: Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. aureus ............................ 45 Bảng 3.15: Sự đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae với tình trạng dùng kháng sinh trước vào viện ............................................................................... 46 Bảng 3.16: Kết quả điều trị ............................................................................. 47 Bảng 3.17: Kết quả điều trị theo mức độ nặng ............................................... 48 Bảng 3.18: Kết quả điều trị theo tuổi .............................................................. 48 Bảng 3.19: Kết quả điều trị theo tình trạng sử dụng kháng sinh trước vào viện... 49 Bảng 3.20: Kết quả điều trị theo giới .............................................................. 49 Bảng 3.21: Kết quả điều trị theo vi khuẩn gây bệnh....................................... 50 Bảng 3.22: Kết quả điều trị theo liệu trình kháng sinh tại viện ...................... 50
Bảng 3.23: Thời gian điều trị trung bình theo mức độ nặng........................... 51 Bảng 3.24: Thời gian điều trị với hoàn cảnh mắc bệnh .................................. 51 Bảng 3.25: Thời gian điều trị trung bình theo tuổi ......................................... 51 Bảng 3.26: Thời gian điều trị theo vi khuẩn gây bệnh.................................... 52 Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ vi khuẩn gây viêm phổi với một số nghiên cứu khác60
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Phân bố các bệnh kèm theo……………………………………36
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là tình trạng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Bệnh là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi [4]. Đến năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) báo cáo viêm phổi gây tử vong 808 694 trường hợp, chiếm 15% tất cả các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu [65]. Việt Nam đứng ở vị trí thứ 9 trong nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008) với ước lượng 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/ trẻ dưới 5 tuổi/ năm [43]. Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em có rất nhiều như vi khuẩn, virus, nấm, kí sinh trùng… Tuy nhiên tại các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến. Vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi ở trẻ em là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis [36, 68]…. Việc xác định căn nguyên viêm phổi còn gặp nhiều khó khăn bởi điều trị kháng sinh trước nhập viện làm tỷ lệ nuôi cấy dương tính thấp. Trong những năm gần đây, tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn ngày càng tăng cao và trở thành vấn đề cấp thiết toàn cầu. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2012, S. pneumoniae kháng cao penicillin với tỷ lệ 78,2%. Vi khuẩn H. influenzae kháng với augmentin là 100%; với ampicillin là 69,7% [9]. Tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, mức độ kháng kháng sinh của H. influenzae khá cao (amoxicillin 81,1%, cefotaxim 64,1%); của phế cầu kháng penicillin là 77,5%, kháng co-trimoxazol là 95% [13]. Theo nghiên cứu đa trung tâm tại Trung Quốc năm 2016, tỷ lệ kháng của S. pneumoniae với clindamycin, penicillin lần lượt là 95,8%, 86,9% [62]. Điều trị lựa chọn kháng sinh ban đầu ở trẻ viêm phổi chủ yếu dựa trên lâm sàng theo kinh nghiệm của bác sĩ và dự đoán tác nhân gây bệnh dựa vào lứa tuổi. Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ngày càng khó khăn và
2 thời gian nằm viện kéo dài. Tại Bệnh viện Thanh Nhàn, tỷ lệ bệnh nhi ra viện chiếm 93,38%; chuyển viện chiếm 3,31% [10]. Một nghiên cứu đa trung tâm về viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển ghi nhận tỷ lệ điều trị thất bại: tử vong 3,5% và chuyển viện 1,7% [28]. Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện tuyến cuối ở khu vực Trung du Miền núi phía Bắc, mỗi năm tiếp nhận khoảng 600-700 trẻ dưới 5 tuổi nhập viện vì viêm phổi, trong đó 200-250 trẻ có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính, nhiều trường hợp điều trị kéo dài đến 2-3 liệu trình. Vậy nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở nhóm trẻ này là gì? Tính đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn đó ra sao? Kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn như thế nào? Để làm rõ những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nguyên nhân và kết quả điều trị viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1. Xác định nguyên nhân và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2019 - 2020. 2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở những bệnh nhi trên.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi (VP) là tình trạng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [4]. Tác nhân gây VP có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc các nguyên nhân khác [22]. 1.1.2. Phân loại * Theo hình thái tổn thương: viêm phế quản phổi và VP thùy - Viêm phế quản phổi: Dùng để chỉ tình trạng viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp (SHH) và tử vong [22]. - Viêm phổi thùy: Là tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. X quang thường có hình ảnh đông đặc khu trú trong một thùy phổi [22]. * Theo hoàn cảnh mắc bệnh VP: Được chia thành: - VP mắc phải tại cộng đồng (community – acquired pneumonia, CAP) - VP mắc phải tại bệnh viện (hospital – acquired pneumonia, HAP) + VP liên quan đến thở máy (ventilator – associated pneumonia, VAP) + VP liên quan đến chăm sóc y tế (health care – associated pneumonia, HCAP). Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là VP mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực... Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải khi bệnh nhân đang sống tại cộng đồng [39].
4 Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là VP xảy ra 48 giờ hoặc hơn sau khi nhập viện, mà không được ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Viêm phổi liên quan đến thở máy xảy ra sau hơn 48 giờ đặt ống nội khí quản thở máy [46]. * Theo căn nguyên gây bệnh: VP được chia thành VP do vi khuẩn (VK), VP do virus (VR). Viêm phổi do virus: Là VP gây lên bởi nhiễm VR tại đường hô hấp dưới. Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, lâm sàng không sốt cao. Viêm phổi do vi khuẩn: Thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn VP do virus, lâm sàng có sốt cao, X quang có hình ảnh đông đặc nhu mô phổi. VK thường gặp là Haemophilus influenzae, phế cầu, tụ cầu, Klebsiella pneumoniae… [53]. * Theo mức độ nặng của bệnh thành 2 loại [66]: Viêm phổi: Ho, sốt kèm theo với ít nhất một trong những dấu hiệu sau: - Thở nhanh: Dưới 2 tháng ≥ 60 nhịp/phút Từ 2 tháng đến 12 tháng ≥ 50 nhịp/phút Từ 12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 nhịp/phút - Rút lõm lồng ngực (RLLN) - Ngoài ra có thể nghe ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, ran phế quản, giảm thông khí khu trú. Viêm phổi nặng (VPN): Trẻ có dấu hiệu của VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu nguy hiểm toàn thân + Không thể bú hoặc uống + Nôn tất cả mọi thứ + Li bì hoặc khó đánh thức
5 + Co giật - Dấu hiệu SHH nặng + Độ bão hòa oxy (SpO2) < 90% hoặc tím trung ương + Thở rên + Rút lõm lồng ngực rất nặng [6]. 1.2. Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ dưới 5 tuổi 1.2.1. Nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em Viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em [18]. Theo báo cáo tóm tắt của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh được ghi nhận là 0,29 đợt mỗi trẻ/năm ở các nước đang phát triển và dưới 0,05 đợt mỗi trẻ/năm ở các nước phát triển; tương đương 156 triệu đợt mắc mới trên thế giới mỗi năm, trong đó 151 triệu đợt mắc mới ở các nước đang phát triển. Số case mắc nhiều nhất ở Ấn Độ (43 triệu case), Trung Quốc (21 triệu case), Pakistan (10 triệu case). Ở tất cả các case, 7 – 13% số trường hợp đe dọa tính mạng và đòi hỏi phải nhập viện. Viêm phổi gây ra 19% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, tập trung ở Châu Phi và khu vực Đông Nam Á [43]. Theo nghiên cứu đa trung tâm ở 132 nước đang phát triển trong 15 năm cho thấy số trường hợp viêm phổi ở trẻ em giảm 22% từ 178 triệu năm 2000 xuống còn 138 triệu năm 2015. Từ năm 2000 – 2015, viêm phổi nhập viện tăng từ 2 – 9 lần với sự tăng nhanh tại khu vực Đông Nam Á nhiều hơn khu vực châu Phi, số tử vong do viêm phổi giảm 51% [48]. Đến năm 2017, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) báo cáo viêm phổi gây tử vong 808 694 trường hợp, chiếm 15% tất cả các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu [65]. Ở Ấn Độ, hàng năm có đến 0,35 – 0,37 triệu trẻ dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi cộng đồng [68]. WHO xếp Việt Nam ở vị trí thứ 9 trong nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất (2008) với ước lượng 2,9 triệu trường hợp và 0,35 đợt viêm phổi/trẻ dưới 5 tuổi/năm [43]. Theo nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Việt Nam
6 trong bối cảnh khu vực châu Á Thái Bình Dương (2017), số case mắc mới viêm phổi là 1,7 triệu đợt bệnh và 0,24 đợt bệnh/trẻ/năm, với 3553 trẻ dưới 5 tuổi tử vong [18]. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh trong VP trẻ em bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi khác nhau giữa các lứa tuổi, các quốc gia và thay đổi theo thời gian, diễn biến bệnh ngày càng không điển hình [18, 43, 53, 65]. Vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến gây bệnh viêm phổi ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Ở trẻ dưới 5 tuổi, hai nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi là S. pneumoniae, H. influenzae [34], sau đó là S. aureus, K. pneumoniae [18, 55]. Một số vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp được trình bày dưới đây: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae – Phế cầu): Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Vi khuẩn hiện có hơn 90 nhóm huyết thanh khác nhau, nhưng chỉ khoảng 20 nhóm gây ra 60 – 80% các bệnh lý, trong đó các serotypes 6,14,18,19,23 là phổ biến nhất. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2008), nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi chủ yếu là S. pneumoniae chiếm 30 – 50% các trường hợp [43]. Hay theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) và cộng sự về căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy vi khuẩn có tỷ lệ phân lập được cao nhất là S. pneumoniae chiếm 31,3% [9], nghiên cứu của Trần Đỗ Hùng tại khoa Nhi Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2007 trên 246 trẻ bị viêm phổi cho thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn S. pneumoniae cao nhất là 41,5% [13]. Nhưng nghiên cứu năm 2001 – 2003 của Ngô Thị Thi đã chỉ ra rằng S. pneumoniae đứng thứ hai trong các nguyên nhân vi khuẩn gây VP ở trẻ dưới 5 tuổi với tỷ lệ 20,2% [16].
7 Phế cầu là một trong những nguyên nhân vi khuẩn phổ biến gây các bệnh xâm lấn ở trẻ em và là nguyên nhân thường gặp của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Thời gian ủ bệnh thường là từ 1 – 3 ngày. Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi đến phế nang, nơi chúng tương tác với các tế bào phế nang II và kích hoạt hệ thống bảo vệ của cơ thể. Các tổn thương viêm phổi tiến triển khi phế cầu nhân lên và xâm nhập vào các tế bào biểu mô phế nang. Chúng lan truyền từ phế nang này sang phế nang khác bằng cách xâm nhập qua các vách liên thùy. Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thùy, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi nặng [44]. Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan đến thùy phổi khác theo đường phế quản. Phế cầu ngoài gây viêm phổi còn có thể gây một số bệnh nặng như viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, nhiễm khuẩn huyết. Theo đánh giá toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới, khoảng 10 triệu cái chết của trẻ em mỗi năm do viêm phổi phế cầu, chiếm 40% tổng số tử vong do các bệnh phế cầu khuẩn [67]. Năm 2007, WHO khuyến cáo đưa Pneumococccal Conjugate Vacxin (PCV) vào chương trình tiêm chủng trẻ em, tuy nhiên việc áp dụng trên toàn cầu còn thấp. Có 2 loại vắc xin phòng ngừa bệnh phế cầu khuẩn là: (1) vắc xin polysacharide – liên hợp phế cầu chứa polysacharide các tuýp phế cầu đặc biệt kết hợp với protein mang hoặc protein, bao gồm PCV-7 (chứa các kiểu huyết thanh 1, 3, 5, 7F, 12, and 19A), và PCV-10, PCV-13, PCV-15 lần lượt có 10,13,15 kiểu huyết thanh. PCV-10 và PCV-13 được dùng phổ biến trên thế giới cho hiệu quả làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mới các bệnh do phế cầu khuẩn [60, 67]. Theo nghiên cứu tại Mỹ năm 2016, hiệu quả của vắc xin PCV-13 đạt trên 80% đề phòng ngừa các bệnh nhiễm phế cầu khuẩn, đặc biệt với các tuýp 19A, 7F và 3 [49]; (2) Vắc xin phế cầu khuẩn polysaccharide 23 valent (PPSV23) là một vắc xin bất hoạt có chứa kháng nguyên polysaccharide vỏ của
8 23 tuýp huyết thanh [64]. Tại Việt Nam, PCV được khuyến cáo dùng nhưng không miễn phí nên độ bao phủ còn thấp. Haemophilus Influenzae (H. influenzae): Là trực khuẩn Gram âm, có 6 nhóm huyết thanh khác nhau (từ a đến f) phân loại dựa trên polysacharide vỏ của chúng, trong đó các bệnh xâm lấm chủ yếu là do tuýp b gây ra, nhưng phần lớn các phân lập đường hô hấp là H. influenzae không định tuýp (một nguyên nhân có tiềm năng gây bệnh đang tiếp tục được nghiên cứu). Sự lây truyền thông qua các giọt bắn hoặc tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp. Trong quần thể chưa được tiêm chủng, 3 – 5% trẻ nhũ nhi và 8 – 12% trẻ tiền học đường bị nhiễm Haemophilus influenzae tuýp b (Hib) với tỷ lệ cao hơn được tìm thấy ở các trung tâm chăm sóc ban ngày. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2008), H. influenzae chiếm tỷ lệ 10 – 30% các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn [43]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy H. influenzae chiếm 25,4% đứng vị trí thứ hai trong các nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi [9]. Trong nghiên cứu của Ngô Thị Thi H. influenzae là vi khuẩn gây VP thường gặp nhất chiếm 28,79% [16]. Trước khi ra đời vắc xin, Hib là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi [58]. Việc sử dụng vắc xin liên hợp Hib vào chương trình tiêm chủng cho trẻ đã làm giảm đáng kể số trường hợp nhiễm Hib. Ở Anh, tỷ lệ nhiễm Hib giảm từ 35,5/100.000 trẻ trước khi vacxin Hib được đưa vào lịch tiêm chủng xuống còn 0,06/100.000 trẻ vào năm 2012 [32]. Vắc xin Hib giúp loại trừ hiệu quả các bệnh nặng do nguyên nhân này (VP, viêm màng não, viêm nắp thanh quản) tại các khu vực có độ bao phủ của vắc xin cao. Tại Việt Nam, Hib đã được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng miễn phí từ tháng 7 năm 2010. Cuối năm 2013, 59% trẻ em Việt Nam đã chủng ngừa đủ 3 mũi.
9 Staphylococcus aureus (S. aureus – Tụ cầu): Là cầu khuẩn Gram (+), thường tập trung thành từng đám hình chùm nho, có thể đứng riêng lẻ, thành từng đôi một hoặc thành từng chuỗi ngắn; không có vỏ, không có lông và không sinh nha bào. Tụ cầu gây bệnh bằng các yếu tố tan máu, yếu tố đông huyết tương, yếu tố gây hoại tử da. Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi, có thể thấy tràn mủ màng phổi và hình ảnh bóng khí trên X-quang ngực thẳng. Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi, là căn nguyên của các trường hợp viêm phổi nặng cả viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và viêm phổi bệnh viện. Số trường hợp viêm phổi do S. aureus ngày càng tăng lên đặc biệt liên quan tới S. aureus kháng Methicillin và đồng nhiễm với virus. Tỷ lệ VP do tụ cầu trong một nghiên cứu tại Texas – Mỹ trên 100.000 trẻ nhập viện tăng từ 4,81% ở năm thứ nhất lên 9,75% ở năm thứ bảy (p=0,04) [30]. Tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2012 ghi nhận S. aureus chiếm 6,3% trong các vi khuẩn gây VP [9]. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phương Thanh năm 2017 tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn S. aureus trong dịch tỵ hầu ở trẻ viêm phổi dưới 5 tuổi khá cao 25,0% [20]. Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis): Là song cầu gram âm, không phân giải đường, đã được chứng minh là tăng độ bám dính tế bào và phản ứng tiền viêm khi sốc lạnh xảy ra. Nội độc tố của M. catarrhalis, một lipopolysacarit tương tự như các chất được tìm thấy trong các loài Neisseria, có thể đóng một vai trò trong quá trình bệnh. Một số chủng M. catarrhalis có thể tạo điều kiện cho việc xâm nhập biểu mô đường hô hấp. Một số chủng tạo ra một loại protein có khả năng chống lại sự bảo vệ của việc hình thành phức hợp tấn công màng. Vi khuẩn M. catarrhalis thường gây viêm tai giữa và bệnh viêm phế quản phổi ở trẻ nhỏ. Trong một nghiên cứu về viêm phổi do vi khuẩn ở các nước đang
10 phát triển cho thấy tỷ lệ viêm phổi do M. catrrhalis chiếm khoảng 5,3% [51]. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (năm 2001 – 2003), Ngô Thị Thi đã chỉ ra rằng vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi M. catarrhalis chiếm 6,06% [16]. Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae): Là một phần của họ Enterobacteriaceae và được mô tả là vi khuẩn gram âm, không di động. Cho đến nay, 77 loại tuýp khác nhau đã được nghiên cứu và những loại Klebsiella loài không có nang có xu hướng ít độc lực hơn. Một yếu tố độc lực thứ hai là lipopolysacarit bao phủ bề mặt bên ngoài của vi khuẩn gram âm. Một yếu tố độc lực khác, fimbriae, cho phép sinh vật tự gắn vào tế bào chủ. Klebsiella pneumoniae là căn nguyên hàng đầu trong nhiễm trùng bệnh viện như viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng tiểu; chúng có thể xuất hiện triệu chứng trên đường hô hấp, da, mũi họng. Nhưng chúng cũng chiếm một phần lớn trong nhiễm khuẩn cộng đồng nặng như áp xe gan, viêm phổi, viêm màng não [42]. Theo một nghiêm cứu tại Trung Quốc Đại lục (2017) cho thấy rằng K. pneumoniae chiếm 5,4% trong các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi [53]. Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa – Trực khuẩn mủ xanh): Là một loại vi khuẩn gram âm, hình que, có 12 tuýp huyết thanh, phát triển tốt ở 25 ° C đến 37° C và khả năng phát triển ở 42° C giúp phân biệt với nhiều loài Pseudomonas khác. Trực khuẩn mủ xanh là một vi sinh vật có mặt khắp nơi có khả năng tồn tại dưới nhiều điều kiện môi trường khác nhau. Trực khuẩn mủ xanh chiếm khoảng 1,13% trong các nguyên nhân gây viêm phổi do vi khuẩn, nhưng lại là tác nhân quan trọng trong viêm phổi bệnh viện và thường gây viêm phổi nặng [51]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2012) và cộng sự về căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi cho thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn P.aeruginosa là 6,3% [9].