Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:94

Thêm vào BST

Báo xấu

94
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu đề tài nhằm mô tả đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện huyện Yên Dũng. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát chỉ số huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ------------------------------------ NGUYỄN VĂN HUẤN ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ---------------------------------- NGUYỄN VĂN HUẤN ĐẶC ĐIỂM TĂNG HUYẾT ÁP VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HUYỆN YÊN DŨNG TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. DƢƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chƣa công bố dƣới bất kỳ hình thức nào. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014 Học viên Nguyễn Văn Huấn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đƣợc rất nhiều sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô, bạn bè, đồng nghiệp và ngƣời thân. Tôi đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập,nghiên cứu và thực hiện đề tài này Ban Giám đốc,các Khoa,phòng chức năng Trung tâm Y tế huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giang tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Ban Giám đốc, tập thể Y bác sĩ, cán bộ nhân viên Bệnh viện đa khoa huyện Yên Dũng, tỉnh Bắc Giangđã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn đúng thời hạn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Dƣơng Hồng Thái, đã tận tình chỉ bảo và cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu về phƣơng pháp nghiên cứu cũng nhƣ kiến thức chuyên ngành. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu, đã đánh giá và ghi nhận sự nỗ lực của tôi trong học tập. Để hoàn thành luận văn này có sự đóng góp, động viên khích lệ, giúp đỡ rất lớn, sự chia sẻ và tạo điều kiện của những ngƣời thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, nơi tạo điều kiện tốt,là điểm tựa,nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập,nghiên cứu để hoàn thiện luận văn này Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014 Học viên Nguyễn Văn Huấn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN................................................................................................................................. i LỜI CẢM ƠN....................................................................................................................................... ii DANH MỤC VIẾT TẮT .................................................................................................................iv DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................................................... v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................................................vi ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN .............................................................................................................. 3 1.1. Đái tháo đƣờng.......................................................................................................................... 3 1.1.1 Dịch tễ học ................................................................................................................................. 3 1.1.2 Phân loại đái tháo đƣờng......................................................................................................... 4 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2 .......................................................................... 4 1.2. Tăng huyết áp ............................................................................................................................ 5 1.2.1. Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp................................................................................... 6 1.2.2. Nguyên nhân tăng huyết áp [16] ............................................................................................ 7 1.2.2. Một số yếu tố sinh lý bệnh liên quan với tăng huyết áp ................................................... 8 1.3. Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2. .........11 1.3.1 Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2...................................................11 1.3.2 Cơ chế tăng huyết áp do đái tháo đƣờng ...........................................................................12 1.3.3. Một số biến chứng của bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có tăng huyết áp ......13 1.4. Hiệu quả của kiểm soát huyết áp và một số yếu tố ảnh hƣởng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 ..........................................................................................................................17 1.4.1. Kiểm soát tăng huyết áp .........................................................................................................17 1.4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng tới điều trị tăng huyết áp ..........................................................23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................29 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.................................................................................................................29 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................................................................29 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu ....................................................................................30 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...........................................................................................30 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu...........................................................................................................30 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................................................30 2.3.2. Cỡ mẫu.......................................................................................................................................30 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu..............................................................................................................31 2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu....................................................................................................32 2.5.1. Chỉ tiêu lâm sàng......................................................................................................................32 2.5.2. Xác định biến chứng bệnh ĐTĐ ..........................................................................................35 2.5.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng ..............................................................................................................36 2.7. Vật liệu nghiên cứu .....................................................................................................................36 2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu.........................................................................................................37 2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................................................37 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................................38 3.1. Đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2...............................................38 3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng tới kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2...46 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...................................................................................................................53 4.1. Đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2...............................................53 4.2. Một số ảnh hƣởng tới kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 ............62 KẾT LUẬN ........................................................................................................................................71 KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................................................72 TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................................................73 Phụ lục :.................................................................................................................................................81 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv DANH MỤC VIẾT TẮT ĐTĐ Đái tháo đƣờng ĐTNT Điều trị ngoại trú HAMT Huyết áp mục tiêu HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trƣơng THA Tăng huyết áp UCMC Ức chế men chuyển YTNC Yếu tố nguy cơ ESH European Society of Hypertension/Hiệp hội tăng huyết áp Châu Âu ISH International Society of Hypertension/Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế JNC Joint National Committee/Ủy ban quốc gia Hoa Kỳ BMI Body Mass Index/Chỉ số khối cơ thể WHO World Heath Organization/Tổ chức y tế thế giới Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại THA theo chỉ số huyết áp theo WHO/JNC VII.......................... 7 Bảng 1.2. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC [35], [59] ........................................ 7 Bảng 2: So sánh các khuyến cáo về mức đích HA và thuốc điều trị ban đầu ...... 21 Bảng 2.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003) ............................................. 29 Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số BMI cho ngƣời Châu Á WHO/IASO/IOTF [45]. ........... 33 Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003).............................................. 35 Bảng 3.1. Phân độ bệnh nhân tăng huyết áp theo JNC VII ....................................... 41 Bảng 3.2. Phân bố tăng huyết áp theo thể trạng của đối tƣợng nghiên cứu.............. 41 Bảng 3.3. Đặc điểm lipid máu theo mức độ THA ở đối tƣợng nghiên cứu ............. 42 Bảng 3.4. Đặc điểm về tuân thủ điều trị ...................................................................... 42 Bảng 3.5. Đặc điểm về thói quen sinh hoạt của đối tƣợng nghiên cứu ................ 43 Bảng 3.6. Các thuốc điều trị đái tháo đƣờng đƣợc sử dụng....................................... 43 Bảng 3.8. Số thuốc hạ áp đƣợc sử dụng trên mỗi bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 có tăng huyết áp.................................................................................................... 44 Bảng 3.9. Đặc điểm huyết áp theo tình trạng kiểm soát glucose máu lúc đói của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................ 44 Bảng 3.10. Kiểm soát huyết áp ở đối tƣợng nghiên cứu............................................ 45 Bảng 3.11. Một số biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp .... 45 Bảng 3.12. Ảnh hƣởng của tuổi đến kiểm soát huyết áp ở đối tƣợng nghiên cứu ... 46 Bảng 3.13. Ảnh hƣởng của giới đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp............................................................................................... 46 Bảng 3.14. Ảnh hƣởng của trình độ học vấn đến kiểm soát huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................................... 47 Bảng 3.15. Ảnh hƣởng của thời gian mắc tăng huyết áp đến kiểm soát huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vi Bảng 3.16. Ảnh hƣởng của thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp.......................................... 48 Bảng 3.17. Ảnh hƣởng của chỉ số khối cơ thể đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp. ................................................................... 48 Bảng 3.18. Ảnh hƣởng của tình trạng hút thuốc lá đến đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp .................................................. 49 Bảng 3.19. Ảnh hƣởng của hoạt động thể lực đến đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp ........................................................... 49 Bảng 3.20. Ảnh hƣởng của chế độ ăn đến đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp .......................................................................... 50 Bảng 3.21. Ảnh hƣởng của sử dụng rƣợu đến đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp. ................................................................... 50 Bảng 3.22. Ảnh hƣởng của số thuốc điều trị đến điều trị tăng huyết áp ................... 51 Bảng 3.23. Ảnh hƣởng của tuân thủ điều trị đến đến kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp ........................................................... 51 Bảng 3.24. Ảnh hƣởng của kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp đến xuất hiện các biến chứng. ......................................................... 52 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Hình 2.1. Lƣu đồ xử trí bệnh nhân ........................................................................ 22 Biểu đồ 3.1. Phân bố tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng theo tuổi ........ 38 Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới .......................................... 38 Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn ........................................ 39 Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................... 39 Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện đái tháo đƣờng .......... 40 Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện tăng huyết áp............. 40 Biểu đồ 3.7. Đặc điểm thể béo trung tâm ở bệnh nhân ........................................ 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càng phổ biến ở những nƣớc phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Hai bệnh này có thể độc lập, hoặc có mối liên quan với nhau. Nhiều nghiên cứu cho thấy THA và ĐTĐ thƣờng song hành cùng nhau vì chúng có cùng những yếu tố nguy cơ nhƣ: thừa cân hoặc béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, đƣờng; lƣời vận động. THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngƣợc lại ĐTĐ cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn. Ngƣời ta thấy rằng tỷ lệ THA ở ngƣời ĐTĐ cao gấp 2 lần so với ngƣời không mắc ĐTĐ. Theo một nghiên cứu của Mỹ, có khoảng 65% bệnh nhân ĐTĐ týpe 2 có THA, khi có THA đều làm cho tiên lƣợng bệnh xấu đi rõ rệt: làm cho tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2- 3 lần so với ngƣời không mắc ĐTĐ. THA và ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu lớn và nhỏ: bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt, bệnh thận, bệnh lý thần kinh [51]. Việc làm giảm huyết áp sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên đƣợc coi là một mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân ĐTĐ có THA (song song với điều chỉnh đƣờng huyết tích cực và làm giảm cholesterol máu). Đã có tác giả cho rằng việc kiểm soát tốt huyết áp thậm chí còn quan trọng hơn cả kiểm soát đƣờng máu. Trong nhiều trƣờng hợp THA, bệnh nhân thƣờng không có triệu chứng nên dễ mắc bỏ qua nếu không đƣợc đo huyết áp kiểm tra. Tuy nhiên, một số trƣờng hợp THA có thể thấy các triệu chứng: đau đầu, nhìn mờ, đau bụng hoặc đau ngực, khó thở, chóng mặt, buồn nôn. Chính vì các triệu chứng thƣờng không rõ ràng và không đặc hiệu nhƣ vậy nên những bệnh nhân ĐTĐ cần đƣợc kiểm tra huyết áp định kỳ mỗi khi thăm khám tại chuyên khoa ĐTĐ để kịp thời phát hiện và điều trị THA [24], [51]. Vì vậy, phát hiện và kiểm soát tốt tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng nói chung và trên bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2 nhân đái tháo đƣờng týp 2 nói riêng là rất quan trọng. Theo báo cáo năm 2000 của Hội Đái tháo đƣờng Mỹ, 71% bệnh nhân đái tháo đƣờng có tăng huyết áp nhƣng chỉ có 12% bệnh nhân đƣợc kiểm soát HA tốt [51], [53]. Trong những năm qua tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên địa bàn tỉnh Bắc Giang nói chung và huyện Yên Dũng nói riêng tăng lên nhanh chóng. Năm 2002 có 400 ngƣời mắc ĐTĐ và hiện nay con số này tăng lên gấp 5 lần. Theo nghiên cứu của Hoàng Xuân Thức năm 2011 có 4,5% dân số mắc ĐTĐ, tỷ lệ bệnh nhân THA là 17,5%. Tại Bắc Giang chƣơng trình quản lý và điều trị ngoại trú cho bệnh nhân THA và bệnh nhân ĐTĐ đã đƣợc thực hiện từ năm 2005. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân khi phát hiện đƣợc bệnh đã có biến chứng nặng và ở giai đoạn muộn ảnh hƣởng tới sức khoẻ và tính mạng của ngƣời bệnh. Biện pháp hữu hiệu làm giảm tiến triển và biến chứng nặng của bệnh là phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời. Tại bệnh viện Đa Khoa huyện Yên Dũng đã triển khai công tác quản lý, điều trị bệnh tăng huyết áp và đái tháo đƣờng từ năm 2005 nhƣng hiện chƣa có một nghiên cứu chính thức nào cho biết tỷ lệ tăng huyết áp và ảnh hƣởng của một số yếu tố đến kiểm soát huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2. Để thấy rõ sự phổ biến và tầm quan trọng của việc phát hiện và kiểm soát tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện huyện Yên Dũng tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện huyện Yên Dũng 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát chỉ số huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đái tháo đƣờng 1.1.1 Dịch tễ học Đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng máu và các rối loạn chuyển hoá glucid, lipid, protid và thƣờng kết hợp giảm tuyệt đối hay tƣơng đối về tác dụng và/ hoặc sự tiết insulin [28], [68]. Đái tháo đƣờng là dịch bệnh đang bùng phát ở các quốc gia công nghiệp hoá và các nƣớc đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là đái tháo đƣờng týp 2. Sự bùng nổ của đái tháo đƣờng týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng. Theo công bố của Hiệp hội ĐTĐ thế giới, năm 2013, ƣớc tính trên toàn cầu có khoảng 371 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ, trong đó hơn 80% ngƣời mắc bệnh ĐTĐ đang sống ở những quốc gia có thu nhập thấp hoặc thu nhập trung bình. Số lƣợng ngƣời mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu dự kiến sẽ gia tăng trên 2 lần vào năm 2030 [30]. Hiện nay, khu vực Tây Thái Bình Dƣơng và khu vực Đông Nam Á là hai khu vực có số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ đông nhất tƣơng ứng là 44 triệu ngƣời và 35 triệu ngƣời [60]. Tại Việt Nam, tình hình mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian gần đây đang có chiều hƣớng gia tăng, đặc biệt là tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2. Theo điều tra toàn quốc năm 2008 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 5,7%, tỷ lệ này tại thành phố là 6,9%, đông bằng là 6,3%, ven biển là 3,8%, miền núi là 4,8%. Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình về bệnh ĐTĐ tại thành phố Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy với cùng đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu, các khu vực miền núi và Tây Nguyên, đồng bằng và trung du có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tƣơng ứng là 2,1%; 2,7% và 2,2% [5]. Việt Nam nằm trong khu vực 2 ( tỷ lệ ĐTĐ từ 2 đến 4,99%) giống nhƣ các nƣớc trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4 khu vực nhƣ Trung Quốc, Thái Lan, Indonesia và thấp hơn các nƣớc khu vực 3 (tỷ lệ ĐTĐ từ 5% đến 7,99%) bao gồm Nhật Bản, Hàn Quốc, Malaysia, Singapore, Australia [60]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới 1999 [2], [50], chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng khi: - Đƣờng máu lúc đói (sau bữa ăn cuối cùng 8h) làm ít nhất 2 lần ≥ 7,0 mmol/l. - Đƣờng máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kết hợp với các triệu chứng của đái tháo đƣờng nhƣ uống nhiều, tiểu nhiều. Xét nghiệm đƣợc làm ít nhất 2 lần. - Hoặc đƣờng máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đƣờng huyết ≥ 11,1 mmol/l. 1.1.2 Phân loại đái tháo đường - Đái tháo đƣờng týp 1: tế bào bêta mắc huỷ, thƣờng đƣa đến thiếu insulin tuyệt đối. - Đái tháo đƣờng týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tƣơng đối hoặc giảm tiết insulin [2]. - Các týp đái tháo đƣờng đặc hiệu khác: giảm chức năng tế bào bêta, giảm hoạt tính insulin, bệnh lý tuỵ ngoại tiết, bệnh nội tiết khác...[50] - Đái tháo đƣờng ở phụ nữ có thai. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chủ yếu đề cập tới đái tháo đƣờng týp 2. 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2. Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trƣờng [28], [34]. - Rối loạn bài tiết insulin: Ở ngƣời bình thƣờng, khi đƣờng máu tăng sẽ xuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đƣờng máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5 Đối với ngƣời mắc đái tháo đƣờng, bài tiết insulin với kích thích tăng đƣờng máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn). - Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình nhƣ ở ngƣời bình thƣờng. Khi tế bào không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lƣợng kháng insulin, đƣờng máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đƣờng. Kháng insulin chủ yếu ở hai cơ quan là gan và cơ. Sự đề kháng insulin: + Tăng sản xuất Glucose ở gan + Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi + Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đƣờng. Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫn đến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp. 1.2. Tăng huyết áp Tăng huyết áp là vấn đề có tính chất toàn cầu. Ở Tây Âu và Bắc Mỹ tăng huyết áp chiếm trên 20% dân số và tỷ lệ này thay đổi theo tuổi, giới, địa dƣ. Ở Mỹ, trên 50% số ngƣời từ 65 tuổi trở đi có tăng huyết áp và đạt tới 90% ở ngƣời trên 80 tuổi. Ƣớc tính có khoảng 50 triệu ngƣời Mỹ và 1 tỷ ngƣời trên thế giới có tăng huyết áp [70]. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của JNC VII năm 2003 cho thấy, tỷ lệ THA trong dân số nói chung vào năm 2010 vào khoảng 26,4% (chiếm hơn một phần tƣ dân số trƣởng thành trên thế giới) tƣơng đƣơng với gần 1 tỷ ngƣời mắc THA và ƣớc tính tỷ lệ này sẽ tăng lên đến 29% tƣơng đƣơng với 1,56 tỷ ngƣời vào năm 2025. Tỷ lệ THA gần nhƣ tƣơng đƣơng ở nam và nữ và tăng dần theo tuổi ở tất cả các vùng trên thế giới. Khi so sánh phân bố theo địa lý, tỷ lệ THA cao nhất ở châu Mỹ La tinh và Caribe, thấp nhất ở khu vực châu Á. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6 Ở Việt Nam, bệnh THA có xu hƣớng gia tăng nhanh chóng. Năm 1976, tỷ lệ THA ở dân số trƣởng thành miền Bắc chỉ chiếm 1,9% thì vào năm 2008, nghiên cứu về THA đối với ngƣời trƣởng thành (trên 24 tuổi) trên toàn quốc cho thấy tỷ lệ này đã tăng lên đến 27,2% . Theo nghiên cứu của Nguyễn Kim Kế năm 2012 tỷ lệ THA tại Hƣng Yên là 28,2%. Phạm Thắng năm 2009 cho thấy tỷ lệ THA ở ngƣời cao tuổi chiếm 45,6% [16]. Tại miền Trung, nghiên cứu của Dƣơng Vĩnh Linh và cộng sự (2004) cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời cao tuổi tại xã Hƣơng Vân, huyện Hƣơng Trà, tỉnh Thừa Thiên - Huế là 40,53%. Tại Tây Nguyên, nghiên cứu của Đào Duy An (2010) cho thấy tỷ lệ THA ở ngƣời cao tuổi là 49,3% [1]. 1.2.1. Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp Huyết áp động mạch là áp lực của máu tác động lên thành động mạch đƣợc tính bằng mmHg hoặc kilopascal (Kpa). Huyết áp động mạch phụ thuộc vào cung lƣợng tim và sức cản ngoại vi của mạch máu. Ngoài ra còn phụ thuộc vào sức đàn hồi của thành mạch, độ nhớt của máu. Huyết áp động mạch đƣợc biểu thị bằng hai chỉ số: huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trƣơng (HATTr). Định nghĩa: Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization - WHO và International Society of Hypertension - ISH) đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng (HATTr) ≥ 90 mmHg Một số định nghĩa tăng huyết áp khác [35]: Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: trị số của HATT ≥ 140mmHg và HATTr < 90mmHg. Tăng huyết áp tâm trƣơng đơn độc: trị số HATT < 140mmHg và HATTr ≥ 90mmHg. Tăng huyết áp áo choàng trắng: Đo huyết áp tại nhà hoặc đo huyết áp 24 giờ bình thƣờng nhƣng huyết áp tăng thƣờng xuyên tại bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ. - Phân loại tăng huyết áp: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7 Hiện nay, có 2 phân loại tăng huyết áp thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC VII (Joint National Committee VII) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007. Bảng 1.1: Phân loại THA theo chỉ số huyết áp theo WHO/JNC VII HA tâm thu HA tâm trƣơng Phân loại (mmHg) (mmHg) Bình thƣờng < 120 và < 80 Tiền tăng huyết áp 120 - 139 hoặc 80 - 89 Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100 Bảng 1.2. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC [35], [59] Phân loại HA tâm thu HA tâm trƣơng (mmHg) (mmHg) Lý tƣởng < 120 và < 80 Bình thƣờng 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thƣờng cao 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110 Tăng huyết áp tâm > 140 và < 90 thu đơn độc 1.2.2. Nguyên nhân tăng huyết áp [16] Đại đa số tăng huyết áp ở ngƣời lớn là không có căn nguyên (hay tăng huyết áp nguyên phát), chiếm khoảng 90%. Có một số yếu tố đƣợc coi là yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nhƣ: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, đái tháo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8 đƣờng, tuổi > 60, nam hoặc nữ giới đã mãn kinh, tiền sử gia đình có ngƣời thân mắc bệnh động mạch vành. Một số nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát: - Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, viêm thận kẽ, hẹp động mạch thận... - Các bệnh nội tiết: U tuỷ thƣợng thận, hội chứng Cushing, cƣờng aldosteron... - Các bệnh hệ tim mạch: Hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, bệnh vô mạch Takayasu... - Do dùng một số thuốc: Cam thảo, corticoid, thuốc tránh thai... - Nguyên nhân khác Nhiễm độc thai nghén Rối loạn thần kinh 1.2.2. Một số yếu tố sinh lý bệnh liên quan với tăng huyết áp Hai yếu tố tạo thành huyết áp là cung lƣợng tim và sức cản mạch ngoại vi [14]: Huyết áp = Cung lƣợng tim x Sức cản mạch ngoại vi Cung lƣợng tim tạo thành bởi các yếu tố: sức co cơ tim, tần số, nhịp tim, tiền tải, hệ thần kinh tự chủ và sự toàn vẹn của các van tim. Sức cản mạch ngoại vi đƣợc tạo thành bởi đậm độ của máu, độ dài của mạng lƣới động mạch và độ hẹp của đƣờng kính lòng mạch. Hai yếu tố đầu của sức cản mạch ngoại vi thƣờng không thay đổi, do đó sức cản mạch ngoại vi phụ thuộc phần lớn vào đƣờng kính các động mạch (< 1mm). Độ cứng các động mạch lớn cũng ảnh hƣởng đến huyết áp tâm thu. Tăng huyết áp thƣờng đƣợc chia ra thành tăng huyết áp tiên phát (chiếm khoảng 90% trƣờng hợp) và tăng huyết áp thứ phát. Các yếu tố sinh lý bệnh liên quan đến tăng huyết áp tiên phát bao gồm: Tăng hoạt tính giao cảm, tăng sản xuất hormon giữ muối và co mạch nhƣ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9 endotheline và thromboxane, ăn mặn lâu ngày, tiết renin không phù hợp, thiếu các chất giãn mạch nhƣ prostaglandins và nitric oxide.... - Yếu tố di truyền trong tăng huyết áp: Tƣơng quan về tăng huyết áp giữa sinh đôi đồng hợp tử so với dị hợp tử Tƣơng quan về tăng huyết áp trong một gia đình - Tăng hoạt tính giao cảm Tăng hoạt tính giao cảm dẫn đến tăng huyết áp qua sự kích hoạt tim (tăng cung lƣợng tim), thận (giữ nƣớc) và mạch ngoại vi (co mạch). Nghiên cứu CARDIA theo dõi 4762 bệnh nhân từ 18 – 30 tuổi trong 10 năm cho thấy tần số tim là yếu tố tiên đoán độc lập bệnh tăng huyết áp, mà yếu tố chính gây tăng tần số tim là tăng hoạt tính hệ giao cảm. Sử dụng dụng cụ đo vi thần kinh nhằm xác định hoạt tính giao cảm ở thần kinh ngoại vi và ở cơ cho thấy hoạt tính giao cảm tăng ở ngƣời tăng huyết áp so với ngƣời huyết áp bình thƣờng. - Độ cứng động mạch Huyết áp tâm thu và áp lực mạch (độ chênh lệch giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng) gia tăng khi độ cứng động mạch lớn gia tăng. Độ cứng mạch máu lớn tăng do xơ cứng động mạch và vôi hoá. Vận tốc sóng mạch ở ngƣời trẻ khoảng 5 m/giây, do đó sóng phản hồi về tới van động mạch chủ vào lúc van đã đóng. Nhờ đó áp lực máu tâm trƣơng cao, giúp tƣới máu đủ cho mạch vành. Ở ngƣời cao tuổi, động mạch cứng hơn, độ dãn giảm, vận tốc sóng mạch có thể lên tới 20 m/giây. Do đó sóng phản hồi trở về vào lúc van động mạch chủ mở. Hậu quả là áp lực tâm thu cao, áp lực tâm trƣơng giảm và áp lực mạch gia tăng. - Hệ thống renin và angiotensin Hệ thống renin - angiotensin - aldosteron có vai trò quan trọng trong điều hoà huyết áp cả ở ngƣời bình thƣờng và ngƣời mắc tăng huyết áp. Renin đƣợc tổng hợp và phóng thích từ cấu trúc cạnh vi cầu thận, có vai trò xúc tác chuyển angiotensinogen thành angiotensin I. Qua trung gian của men chuyển, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10 angiotensin I đƣợc chuyển thành angiotensin II. Angiotensin II có tác dụng trực tiếp co mạch cản, kích thích tổng hợp và phóng thích aldosterone, kích thích tái hấp thu natri từ ống thận, ức chế phóng thích renin, kích thích tiết ADH và tăng hoạt giao cảm. Angiotensin II còn có tác động tăng trƣởng và tăng sinh tế bào, thúc đẩy tế bào vừa tăng sinh vừa phì đại. Angiotensin II tác động đƣợc qua trung gian thụ thể. Đã xác định đƣợc 2 thụ thể chính là AT1 và AT2. Thụ thể AT1 khi đƣợc kích hoạt bởi angiotensin II sẽ cho các tác dụng nêu trên. Ngƣợc lại, thụ thể AT2 khi đƣợc angiotensin II kích hoạt sẽ làm giãn mạch, chống tăng trƣởng và có thể chống thiếu máu cục bộ. Sự tạo lập angiotensin II khu trú ở các cơ quan có thể qua đƣờng khác với qua trung gian men chuyển. Ở tim và mạch máu, angiotensin II còn tạo lập đƣợc qua đƣờng chymase. Hoạt động của hệ renin – angiotensin khu trú có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh tim mạch. Renin đƣợc tăng tiết khi tƣới máu thận giảm. Tăng huyết áp tiên phát có thể có renin máu thấp hoặc renin máu cao. Tuy nhiên, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II có hiệu quả hạ huyết áp trên cả bệnh nhân tăng huyết áp có renin máu thấp lẫn bệnh nhân có renin máu cao. - Muối Natri Có nhiều bằng chứng về vai trò của muối natri trong tăng huyết áp: Ở nhiều quần thể dân chúng, sự tăng huyết áp theo tuổi có tƣơng quan trực tiếp với lƣợng natri tiêu thụ. Ở nhiều nhóm dân cƣ rải rác, khi tiêu thụ ít muối natri sẽ không có hay có rất ít tăng huyết áp. Khi tiêu thụ nhiều natri, tăng huyết áp xuất hiện. Ở vài ngƣời, ăn nhiều muối natri một thời gian ngắn, sức cản mạch tăng và huyết áp tăng. Hạn chế muối natri < 100 mmol/ngày sẽ giảm huyết áp ở hầu hết bệnh nhân. Dƣ muối natri chỉ dẫn đến tăng huyết áp khi thận không đào thải đƣợc. Có nhiều yếu tố dẫn đến thận không đào thải đƣợc natri: giảm số nephron Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/