Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:78

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: đánh giá kết quả điều trị Bệnh nhân Basedow bằng 131I. Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN HUY HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN HUY HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. TRỊNH XUÂN TRÁNG THÁI NGUYÊN - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3 Lời cảm ơn! Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi bài giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Trịnh Xuân Tráng, người Thày với tấm lòng tận tụy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn . Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Cục Y tế - Bộ Giao thông Vận tải, Bệnh viện Giao thông Vận tải Vĩnh Phúc - nơi tôi đang công tác. Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tác giả Nguyễn Huy Hùng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
4 danh môc C¸c ch÷ viÕt t¾t BG : Bình giáp BN : Bệnh nhân CS :Cộng sự CG : Cường giáp ĐT : Điều trị ĐTT : Độ tập trung FT3 : Free Triiodothyronin FT4 : Free Tetraiodothyronin HC : Hội chứng KGTH : Kháng giáp tổng hợp LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn. NG : Nhược giáp PTU : Propylthiouracil TB : Trung bình TC :Triệu chứng TG : Tuyến giáp T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin TRAb : TSH Receptor Antibodi TSAb : Thyroid Stimulating Antibodi TSH : Thyroid Stimulating hormon. TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin TTT : Thổi tâm thu ƯCMD : Ức chế miễn dịch V : Thể tích Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN..................................................................................................................... 3 1.1. Vài nét về bệnh Basedow ................................................................................................... 3 1.2. Đặc điểm dịch tễ ...................................................................................................................... 3 1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh ...................................................................................................... 4 1.4. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................................... 9 1.5. Cận lâm sàng .......................................................................................................................... 9 1.8 Biến chứng của bệnh Basedow ................................................................................. 12 1.9. Chẩn đoán................................................................................................................................. 12 1.10. Điều trị ...................................................................................................................................... 14 1.11. Tình hình nghiên cứu bệnh Basedow ................................................................. 25 CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................... 26 2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ................................................................................. 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................. 26 2.4. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................................... 28 2.5. Vật liệu nghiên cứu .......................................................................................................... 34 2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................................... 34 CHƢƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................... 35 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước điều trị bằng 131I.................................................... 35 3.2. Liều điều trị dược chất 131I cho một bệnh nhân ............................................. 41 3.3. Kết quả điều trị ..................................................................................................................... 41 3.4. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .................................................... 45 CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN .................................................................................................................... 46 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu trước điều trị ................................................ 47 4.2. Biểu hiện một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị ............48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6 4.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng 131I .................................................. 50 4.4. Cách tính liều và liều điều trị .................................................................................... 50 4.5. Kết quả sau 4 tháng điều trị ........................................................................................ 52 4.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ............................................... 56 KẾT LUẬN .................................................................................................................................................. 59 1. Kết quả điều trị .......................................................................................................................... 59 2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................ 59 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................................................. 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................................... 35 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới, địa dư .................................................................. 35 Bảng 3.3. Thời gian dùng thuốc KGTH trước khi điều trị bằng 131I .................... 36 Bảng 3.4. Phân độ bướu giáp ........................................................................................................... 36 Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng của BN Basedow trước điều trị bằng 131I .... 37 Bảng 3.6. Phân loại BMI của bệnh nhân Basedow khi vào viện ............................ 37 Bảng 3.7. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước điều trị bằng 131I ............................................................................................................................................ 38 Bảng 3.8. Biểu hiện một số chỉ số hormon trước điều trị ............................................ 38 Bảng 3.9. Biểu hiện một số chỉ số sinh hoá máu trước điều trị ............................... 39 Bảng 3.10. Biểu hiện chỉ số công thức máu trước điều trị .......................................... 39 Bảng 3.11. Biểu hiện mức độ nhiễm độc giáp trước điều trị ..................................... 40 Bảng 3.12. Thể tích tuyến giáp trước điều trị ....................................................................... 40 Bảng 3.13. Độ tập trung 131I tại tuyến giáp sau 24h khi vào viện .......................... 40 Bảng 3.14. Liều điều trị ....................................................................................................................... 41 Bảng 3.15. Kết quả sau 4 tháng điều trị ................................................................................... 41 Bảng 3.16. Thay đổi một số triệu chứng lâm sàng ........................................................... 42 Bảng 3.17. Sự thay đổi cân nặng trước và sau điều trị .................................................. 42 Bảng 3.18. Một số biểu hiện điện tâm đồ của BN Basedow trước và sau điều trị bằng 131I .......................................................................................................................... 43 Bảng 3.19. Sự thayđổi thể tích tuyến giáp trước và sau 4 tháng điều trị ........... 43 Bảng 3.20. Sự thay đổi một số chỉ số sinh hoá trước và sau điều trị ................... 44 Bảng 3.21. Sự thay đổi nồng độ hormon trước và sau điều trị ................................. 44 Bảng 3.22. Sự thay đổi một số chỉ số công thức máu trước và sau điều trị .... 45 Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích tuyến giáp trước điều trị với kết quả sau điều trị ............................................................................................................................................... 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8 Bảng 3.24. Liên quan giữa liều điều trị 131I với kết quả sau điều trị .................... 46 Bảng 3.25. Liên quan giữa tuổi và kết quả cường giáp sau điều trị ...................... 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9 §Æt vÊn §Ò Basedow là bệnh tuyến giáp thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết, 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21]. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả ở trẻ sơ sinh [24], song phần lớn xuất hiện ở độ tuổi lao động, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ lớn hơn nam [8]. Bệnh có biểu hiện lâm sàng là tình trạng nhiễm độc giáp với bướu giáp lan toả, bệnh lý mắt và bệnh lý da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody - TRAb). Bệnh do nhiều nguyên nhân nhưng ngày nay nhiều tác giả đã thừa nhận đây là bệnh tự miễn dịch [14], [26]. Bệnh Basedow có thể gây những biến chứng nặng về tim mạch, mắt, cơn nhiễm độc giáp cấp...nhưng nếu được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn. Hiện nay, có ba phương pháp điều trị bệnh cơ bản là: điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng Iod 131 phóng xạ I. Mỗi phương pháp điều trị đều có những ưu, nhược điểm khác nhau [15]. 131 Trên thế giới năm 1946, I lần đầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh bướu cổ độc lan toả (bệnh Basedow), đến nay đã có hàng triệu bệnh nhân được điều trị bằng 131I. Ở miền Nam (Việt Nam) 131I đã được dùng để điều trị Basedow từ năm 1964 (tại bệnh viện Chợ Rẫy), và lần đầu tiên năm 1978 ở bệnh viện Bạch Mai [1]. 131 Việc sử dụng I trong điều trị các bệnh cường giáp đang có xu hướng tăng nhanh trong những năm gần đây ở nước ta, do tính hiệu quả, kinh tế của phương pháp điều trị này. Nhưng cũng có những quan điểm chưa được thống nhất và cũng chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá và tìm hiểu về sự Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10 thay đổi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như những biến chứng khi điều trị bằng phóng xạ 131I. Để góp phần đánh giá kết quả, từng bước nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh Basedow chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: "Đánh giá kết 131 quả điều trị bệnh Basedow bằng I tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” Với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị Bệnh nhân Basedow bằng 131I. 2. Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11 Chƣơng 1 Tæng Quan 1.1. Vài nét chung về bệnh Basedow Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp (hyperthyroidism), kết hợp với tăng sản bướu lan toả (hyperplastic diffusely goiter), do các tự kháng thể lưu hành trong máu gây ra [26], [38], kháng thể gắn với thụ cảm thể TSH trên màng tế bào tuyến giáp, hoạt hoá AMP vòng (AMPc), dẫn tới tăng sản xuất và tiết hormon giáp trạng. Basedow được xếp vào một trong những bệnh có cơ chế tự miễn dịch đặc hiệu cơ quan, gần đây một số tác giả cho rằng sự có mặt của kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) là bằng chứng của bệnh Basedow [30]. Ngoài ra còn thấy trong bệnh Basedow nhiễm độc giáp trung bình và nặng có tăng IgG, nó cũng chứng minh cho quan điểm bệnh Basedow là bệnh tự miễn [32], [36]. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau: [3], [38], [40]. - Bệnh bướu giáp lan toả nhiễm độc. - Bệnh Grave’s (Grave’s disease). - Bệnh Parry. - Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch. - Bệnh bướu giáp có lồi mắt. - Bệnh Basedow. 1.2. Dịch tễ Basedow là một bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [21]. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh Basedow chiếm 0,02% - 0,4% dân số, trong khi đó, theo Tunbridge và cộng sự thì ở Bắc Anh, tỷ lệ mắc bệnh Basedow là khoảng 1% [8]. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi song phần lớn là độ tuổi lao động (20-40 tuổi), trong đó phụ nữ chiếm đa số (80% -90%) [12]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12 1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh 1.3.1. Bệnh nguyên Mặc dù trong nhiều năm qua đã có nhiều thành tựu xuất sắc trong nghiên cứu nguyên nhân của bệnh Basedow nhưng đến nay vẫn chưa rõ nguồn gốc bệnh, không có nguyên nhân duy nhất nào gây bệnh. -Các yếu tố khởi phát: + Yếu tố tâm thần: Quan trọng bậc nhất là chấn thương tâm thần, các stress (đặc biệt ở người lớn), ví dụ các chuyện tang tóc, bất hoà, thất vọng, bất mãn, buồn phiền, căng thẳng tinh thần kéo dài… ( theo một số thống kê trên thế giới, tỷ lệ của yếu tố này lên tới 40 – 90% các trường hợp). Sau đó một thời gian xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Các giai đoạn đặc biệt trong đời sống sinh dục của phụ nữ (dậy thì, chửa đẻ, sảy thai, mãn kinh) cũng dễ mắc bệnh, chiếm tới 25% các trường hợp. Người ta cho rằng có thể có vai trò của rối loạn về nội tiết tố nữ. + Các yếu tố khác ít gặp: u vùng hố yên và vùng dưới đồi, chấn thương do tai nạn hoặc do phẫu thuật sọ não. Ngoài ra dùng iod liều cao kéo dài có thể gây bệnh iod – Basedow. Trường hợp này xảy ra khi điều trị các bướu giáp đơn thuần. Dùng thyroxin và các chiết xuất tuyến giáp làm tăng năng giáp vững bền hơn. - Các yếu tố bẩm chất: Bệnh xảy ra nhiều ở nữ, có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và người trên 60 tuổi. Cơ địa thần kinh - tâm thần là cơ địa sẵn có các rối loạn thần kinh thực vật thuộc loại cường giao cảm; cơ địa này hay gặp ở nữ và đây lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh có tần số cao ở nữ. Di truyền: Khá nhiều thống kê cho thấy các gia đình có nhiều người cùng bị bệnh Basedow hoặc bị các bệnh tuyến giáp khác như bướu giáp đơn thuần, bướu tuyến độc, phù niêm tuyến giáp. Tỷ lệ các gia đình có nhiều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13 người bị bệnh tuyến giáp thay đổi tuỳ theo các thống kê thay đổi từ 25 – 60%. Điều này nói lên tính chất di truyền các bệnh tuyến giáp nói chung và bệnh Basedow nói riêng [21], [41]. Miễn dịch: Theo Mac kenzie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể kích thích tuyến giáp. Delzant G. phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng giáp có tiền sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc, nhất là nhũng bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp dạng thấp…) có tính chất những bệnh tự miễn dịch. Môi trường sống: Ở các nước phát triển, dân thành thị (đặc biệt là ở các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ở nông thôn (ở Việt Nam thì ngược lại) 1.3.2. Bệnh sinh Có nhiều luận thuyết khác nhau về nguyên nhân sinh bệnh của Basedow. Có hai thuyết lớn liên quan đến nguồn gốc sinh bệnh 1.3.2.1. Rối loạn trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp Ảnh hưởng của những yếu tố tâm thần tới sự xuất hiện bệnh hoặc sự thường gặp bệnh ở một số giai đoạn trong đời sống như dậy thì, thai nghén mãn kinh những thời điểm mà hệ dưới đồi - tuyến yên hoạt động quá mức làm tiết ra nhiều TSH (thyrotropin) là bằng chứng cho giả thuyết này. Thuyết này đến nay đã có nhiều lý do để bác bỏ [21]. 1.3.2.2 Cơ chế tự miễn dịch Theo quan điểm miễn dịch học hiện nay, bệnh Basedow được coi là một rối loạn miễn dịch cơ quan đặc hiệu (Organspecific Autoimmune Disorder) với đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) [64], được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody - TSAb). Sau khi gắn với receptor của TSH thì kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt động của adenyl cyclase và tạo nên AMP Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14 vòng, đáp ứng của tế bào tuyến giáp đối với TSAb giống như đáp ứng do kích thích của TSH. TSAb có thể qua được rau thai nên những đứa trẻ sinh ra từ những người mẹ có nồng độ TSAb cao trong thời kỳ mang thai dễ bị cường giáp trạng sơ sinh, tình trạng này chỉ kéo dài khi kháng thể còn lưu hành trong máu. Ngoài kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb), trong huyết thanh Bệnh nhân Basedow còn lưu hành các kháng thể ức chế TSH (TSH Binding Inhibition Antibody: TBIAb). Tên chung cho hai loại kháng thể là kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb). Các kháng thể này khi gắn với thụ thể dành cho TSH thì vừa ức chế gắn TSH vào thụ thể, vừa bắt chước hoạt động của TSH gây kích thích Tuyến giáp. Volpe R nghiên cứu thấy: sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu và không đặc hiệu làm giảm cả số lượng và chức năng tế bào lympho T ức chế (Ts), kết quả là làm giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (Th ). Các Th đặc hiệu này khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb). Đồng thời, các hormon giáp tăng cao cũng kích thích Th tạo thành một vòng luẩn quẩn làm cho bệnh tăng thêm. Tuy nhiên, nếu không có sự bất thường về các tế bào lympho Ts đặc hiệu thì vòng luẩn quẩn này sẽ không xảy ra và bệnh sẽ kết thúc [64]. Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy [64]:sự thiếu hụt cảm ứng đặc hiệu trong các tế bào lympho Ts trực tiếp tuyến giáp cũng có thể là yếu tố cần thiết để khởi phát bệnh. Ảnh hưởng của môi trường như: stress, nhiễm khuẩn, tuổi, thuốc...đối với sự xuất hiện bệnh Basedow được giải thích bằng cơ chế này [65]. 1.4. Triệu chứng 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
15 - Bướu giáp: Hiếm khi không có (1,5%). Bướu phì đại lan toả, to toàn bộ nhưng thuỳ phải thường lớn hơn thuỳ trái. Mật độ hơi căng, ít khi có nhân. Phần lớn là bướu mạch. Không có sự liên quan giữa mức độ quá sản của tuyến giáp với mức độ tiết hormon của tuyến. Trường hợp điển hình, bướu mạch có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục, có thể có rung miu. Rất có giá trị cho chẩn đoán nếu tiếng thổi liên tục [40]. - Tim mạch: Tim đập nhanh, đều, liên tục, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn còn nhanh. có khi loạn nhịp hoàn toàn [32]. Cung lượng tim nhanh, tốc độ tuần hoàn nhanh. Huyết áp tối đa tăng, T1 có thể mạnh. - Sút cân: Bệnh nhân bị sút cân nhanh, trong vài ba tháng có thể sút 10 kg, tuy ăn nhiều và ngon miệng [44]. - Các dấu hiệu về mắt: Là dấu hiệu cơ bản của tăng năng giáp Basedow, phân biệt với các type tăng năng khác. Có thể chia thành hai loại: co cơ mi trên và lồi mắt thực sự. Bệnh nhân nhìn chằm chằm, mắt sáng long lanh: +Phát hiện co cơ mi trên: Dấu hiệu Dalrymple: nhìn thấy lưỡi liềm trắng và củng mạc ở phía trên của mống mắt. Dấu hiệu Stellwag: Khe mi trên mở rộng. Dấu hiệu Von Graefe: co kéo cơ mi trên, mất vận động giữa mi mắt và nhãn cầu. Dấu hiệu Moebius: Mất sự hội tụ nhãn cầu. + Dấu hiệu lồi mắt thực sự: hai bên, có thể một bên, lồi mắt ít hoặc nhiều, với lồi kế Hertel, bình thường độ lồi mắt khoảng 13  1,75 mm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16 Ngoài ra, liệt mắt, xung huyết, phù hoặc viêm kết mạc, cảm giác chói, cộm mắt như có cát. Ngày nay, để mô tả các triệu chứng ở mắt của bệnh Basedow, người ta sử dụng bảng phân loại NO SPECS của Werner: Độ Biểu hiện Độ 0 Không có biểu hiện Độ 1 Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag) Độ 2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt Độ 3 Lồi mắt > 3 mm khi đo độ lồi so với bình thường Độ 4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa. Độ 5 Tổn thương giác mạc Độ 6 Tổn thương dây thần kinh thị giác - Run tay: Run nhanh nhỏ ở đầu ngọn chi, run cả lúc nghỉ và lúc làm việc, tăng lên khi xúc động. - Phù niêm trước xương chày: Là một kiểu phù khu trú, ít gặp nhưng đặc hiệu cho bệnh Basedow, xuất hiện khi bệnh đã lui, hết dấu hiệu của nhiễm độc giáp. Đó là một hoặc nhiều mảng dày, cộm lên trông như da cam, màu vàng nhạt hoặc nâu bẩn, trên đó nổi lên các nhân cứng, to nhỏ không đều. Thường ở 1/3 dưới, mặt trước cẳng chân, tách biệt với vùng da lành, có thể lan rộng xuống mu bàn chân hoặc lên đầu gối. Ngoài ra, có thể gặp các nốt sạm ở mí mắt hoặc những mảng bạch biến. - Các triệu chưng khác: cơn bốc hoả, hồi hộp đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi... 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chuyển hoá cơ sở Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
17 Thường tăng > 20%. Phương pháp này hiện ít dùng. - Phản xạ đồ gân gót Thường ngắn < 0,24 - 0,26 giây, ít dùng. - Siêu âm tuyến giáp Tuyến giáp nằm ở cổ, trước thanh quản và phần trên của khí quản. Nó bao gồm hai thuỳ, mỗi thuỳ nằm ở một bên của sụn giáp và các vòng sụn khí quản trên. Các thuỳ nối với nhau bằng một eo hẹp nằm trước khí quản. Mỗi thuỳ tuyến giáp gần có hình nón, dài khoảng 5 cm và rộng khoảng 3 cm. tuyến giáp nặng khoảng 30g [39], [42] và được cấp máu tốt; nó nhận được 80 -120 ml máu mỗi phút. Trên siêu âm thấy có nhiều nốt giảm âm xen kẽ nốt tăng âm, đôi khi thấy hình ảnh gợn sóng lăn tăn. Chẩn đoán hình thái, chức năng tuyến giáp đơn giản, nhanh và tương đối chính xác nên được sử dụng rộng rãi [6]. - Đo độ tập trung 131I tại tuyến giáp Được sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong 131 131 cường giáp, ĐTT I bao giờ cũng tăng, độ tập trung I tại tuyến giáp thời điểm 24h còn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị 131I cho bệnh nhân Basedow [4]. Ở người bình thường Độ tập trung 131I sau 24h là < 30% [17]. - Xạ ký mạch bằng Tc99m với máy SPECT Trong bệnh cường giáp trạng, thời gian di chuyển này được rút ngắn. - Xạ hình tuyến giáp Cho biết mức độ hấp thu chất phóng xạ từ tuyến giáp, hình dạng, kích thước, vị trí và trọng lượng tuyến giáp. - Định lượng hormon Do T3, FT3, T4, FT4, TSH ở huyết thanh bình thường có nồng độ rất thấp, nếu định lượng bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA) thì độ chính xác thấp, áp dụng phương pháp miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (IRMA) với độ nhạy cao sẽ cho kết quả chính xác hơn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18 Trong bệnh Basedow, hormon giáp thường tăng, nồng độ TSH giảm thấp, và không có sự khác biệt về giới cũng như nhóm tuổi [18]. TSH (định lượng theo phương pháp IRMA) thường giảm đi rõ rệt ngay cả trong trường hợp cường giáp không điển hình. Khi BN bị Basedow thì biến đổi sớm nhất theo thứ tự sẽ là TSH, FT4, FT3, T3, T4 [35]. + Định lượng hormon tuyến giáp Là xét nghiệm có độ chính xác cao, ngoài phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay - RIA) còn có thể định lượng bằng phương pháp miễn dịch men như ELISA, hoá phát quang. Nồng độ T3, T4 huyết thanh bình thường ở người trưởng thành: theo Harbert. J, Wallach. J lần lượt là 1 - 3,3 nmol/l; 65 - 160 nmol/l, theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn Xuân Phách, Mai Thế Trạch là 0,9 - 3,1 nmol/l; 58 - 140 nmol/l. Trong cường giáp, T3, T4 đều tăng rất cao, T3 tăng nhiều hơn T4, tuy nhiên có khi chỉ tăng một trong hai hormon trên mà thôi. Nếu chỉ tăng T4 thì gọi là nhiễm độc T4, nếu chỉ tăng T3 thì gọi là nhiễm độc T3. Chỉ có một phần rất nhỏ 0,02 - 0,04% lượng T4 và 0,3 - 0,4% lượng T3 là ở dạng tự do: FT4, FT3 và chính các dạng tự do này mới là dạng hoạt động. Lượng FT3, FT4 bình thường ở người trưởng thành: theo Nguyễn Trí Dũng và Mai Thế Trạch là 3,5 - 7 pmol/l, 10 - 25 pmol/l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương FT4 là 0,8 - 2,4 ng/dl, T3 là 60-180 ng/dl [17]. Trong bệnh cường giáp FT3, FT4 tăng cao hơn bình thường. Tuy nhiên, do có nồng độ FT4 cao hơn trong huyết thanh so với FT3, T3 tăng nhiều hơn T4 các phương pháp định lượng FT4, T3 sẽ cho kết quả chính xác hơn. FT4 và T3 thường được sử dụng trên lâm sàng trong chẩn đoán và đặc biệt là theo dõi, đánh giá, kết quả điều trị. + Định lượng hormon tuyến yên (TSH) trong máu Nồng độ TSH bình thường ở người trưởng thành: theo Fisher D. A, Wilon J. D, Hoelech R. D là 0,45 - 6 UI /l; theo Nguyễn Trí Dũng, Nguyễn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
19 Xuân Phách là 0,3 - 5,5 UI /l, theo Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương là 0,2 - 6 UI /l - Xét nghiệm miễn dịch + Các tự kháng thể kháng Thyroglobulin và kháng microsom: dương tính trong 80 - 90% trường hợp. + Các kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) trên màng tế bào tuyến giáp: dương tính. - Một số xét nghiệm không đặc hiệu [17] + Định lượng đường máu (thường là 4,4 - 6,1mmol/l): thường tăng. + Định lượng Cholesterol máu (thường là 3,9 - 4,9mmol/l): thường giảm. + Điện tim: nhịp tim nhanh, rung nhĩ. + Estradiol máu tăng cao ở phụ nữ [31]. -Các xét nghiệm khác [17] + SGOT, SGPT: bình thường
20 Lâm sàng: triệu chứng rầm rộ, có thể có phù phổi cấp, suy gan, suy thận... Các xét nghiệm hormon tăng rất cao... - Biến chứng tim mạch Xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có tiền sử tim mạch hoặc cao tuổi [13]. + Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, flutter, LNHT do rung nhĩ. + Suy tim toàn bộ, trội hơn ở bên phải. - Các biến chứng mắt + Liệt cơ vận nhãn một hoặc hai bên. + Lồi mắt ác tính: Lồi mắt rất nặng, tiến triển nhanh làm bệnh nhân nhức mắt, chảy nước mắt, có thể liệt cơ vận nhãn, thủng nhãn cầu, viêm thần kinh thị giác,teo gai thị. Ngày nay phẫu thuật cắt xương thành trong và xương sàn hốc mắt là phương pháp hiệu quả điều trị bệnh mắt Basedow mức độ nặng [11]. -Một số biến chứng khác: Suy kiệt, loãng xương... 1.6. Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định + Hội chứng cường giáp trạng trên cơ sở một bướu mạch, lan toả. + Hội chứng mắt và/hoặc bệnh lý da + T3, T4, FT3, FT4 tăng. + TSI giảm và/hoặc TSH giảm [38]. Theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu thì chẩn đoán chủ yếu dự vào nồng độ hormon trong máu khi TSH dưới hoặc bằng 0,1UI /l. Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn bình thường trên cơ sở gợi ý có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi...[51]. - Chẩn đoán phân biệt + Bướu cổ đơn thuần [43] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn