Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Việt Đức

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:103

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại Bệnnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Việt Đức

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC Y DƢỢC HẠ HỒNG CƢỜNG Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức Chuyên ngành: Ngoại khoa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản (NQ) được đặc trưng bởi tình trạng hẹp khẩu kính của lòng niệu quản gây ra tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ). Hẹp niệu quản mắc phải có thể gặp sau các phẫu thuật trên niệu quản (mổ mở hoặc nội soi), các phẫu thuật ổ bụng hoặc sản phụ khoa gây tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản do sỏi, hoặc do bệnh lý của bản thân niệu quản như u niệu quản, lao tiết niệu và gặp sau điều trị tia xạ [21], [37]. Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý làm cản trở sự lưu thông bình thường của dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang và gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm như đau mỏi thắt lưng kéo dài, viêm đài bể thận, ứ nước ứ mủ thận, cuối cùng là gây nên suy thận. Về thương tổn giải phẫu, hẹp niệu quản có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên toàn bộ chiều dài của niệu quản, có thể gặp ở một hay nhiều vị trí tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây ra trước đó. Ngày nay, sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và chụp cộng hưởng từ đã cho phép chẩn đoán sớm và chính xác nguyên nhân cũng như mức độ hẹp niệu quản. Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập lưu thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn chức năng thận. Vì mức độ hẹp và thời gian hẹp niệu quản ảnh hưởng tới chức năng thận, nên việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn trong 4 - 6 tuần thì chức năng thận sẽ không hồi phục [8]. Các trường hợp cắt thận mất chức năng, ứ nước ứ mủ do hẹp niệu quản mắc phải cũng được ghi nhận với tỷ lệ khá cao so với các nguyên nhân khác (35,5%) [2]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3 Cho tới nay đã có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị hẹp niệu quản. Trước đây, điều trị chủ yếu là mổ mở cắt đoạn hẹp, tạo hình niệu quản, hoặc cắt bỏ thận cùng bên với niệu quản hẹp nếu thận mất chức năng hoàn toàn và thận còn lại có chức năng tốt. Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong y học, sự ứng dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi trong chuyên ngành tiết niệu đã cho phép điều trị hẹp niệu quản bằng các phương pháp ít xâm hại như phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc, nội soi qua khoang sau phúc mạc, hay nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng để cắt lạnh hoặc nong bằng bóng. Đặt thông JJ để nong niệu quản hẹp và dẫn lưu nước tiểu cũng là một phương pháp được lựa chọn. Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser trong y học đã mở ra một phương pháp mới điều trị hẹp niệu quản, đó là cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng. Hiện nay phương pháp điều trị này đã dần phổ biến trong các trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Tuy nhiên, cũng chưa có nhiều nghiên cứu được công bố trong nước về điều trị hẹp niệu quản bằng Laser. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014. 2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu 1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 - 28cm. Đưòng kính ngoài của niệu quản khoảng 4 - 5mm, trong lòng niệu quản rộng khoảng 2 - 3mm. niệu quản nằm phía sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống và đi xuống sát vào thành bụng sau. Sau khi bắt chéo các động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chạy chếch ra trước để đổ vào bàng quang. Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp niệu quản - bể thận, chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang và cuối cùng là lỗ niệu quản. Có nhiều cách chia các đoạn của niệu quản Theo giải phẫu học, chia niệu quản ra hai đoạn: Đoạn bụng dài khoảng 12 - 14cm và đoạn chậu hông dài khoảng 12 - 14cm. Trên lâm sàng chia niệu quản thành ba đoạn: niệu quản 1/3 trên từ chỗ nối bể thận - niệu quản đến mào chậu, niệu quản 1/3 giữa từ mào chậu đến eo chậu bé và niệu quản 1/3 dưới là phần còn lại trong tiểu khung và đoạn trong thành bàng quang. Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho việc lựa chọn các phương pháp mổ và đường mổ [5]. Theo các nhà niệu khoa, niệu quản được chia làm bốn đoạn: Đoạn thắt lưng (dài 9 - 11cm), đoạn chậu (dài 3 - 4cm), đoạn chậu hông (dài 12 - 14cm) và đoạn bàng quang (dài 1 – 1,5cm). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5 Hình 1.1 Niệu quản và các vị trí hẹp [60] 1.1.2. Liên quan giải phẫu của niệu quản * Đoạn bụng Niệu quản đoạn bụng đi từ bể thận tới bờ trên mào chậu, hướng xuống dưới, vào trong và liên quan: Ở phía sau: Với cơ thắt lưng và mỏm ngang ba đốt sống thắt lưng cuối. Niệu quản còn bắt chéo ở trên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động mạch chậu ngoài bên phải hay động mạch chậu chung bên trái rồi đi vào khung chậu. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với động mạch chậu đều cách đường giữa khoảng 4 - 5cm. Ở phía trước: Niệu quản được phúc mạc thành bụng sau che phủ. Có động mạch tinh hoàn hoặc động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước. Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với D2 tá tràng, rễ mạc treo đại tràng ngang và các nhánh động mạch của đại tràng phải. Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và động mạch đại tràng trái. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6 Ở trong: Niệu quản bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng. Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của niệu quản [16] * Đoạn chậu hông Niệu quản đoạn chậu hông đi từ mào chậu tới bàng quang. Niệu quản đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản vòng ra trước và vào trong để đi vào bàng quang. Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước động mạch, niệu quản trái đi phía sau trong động mạch. Ngoài ra, niệu quản còn liên quan: Phía sau: Với khớp cùng - chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7 Phía trước: Liên quan khác nhau giữa nam và nữ + Ở nam: Khi niệu quản rời thành chậu bên, chạy ra trước vào trong để tới bàng quang thì đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và túi tinh rồi cắm vào bàng quang. Ở đây, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh. + Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng. Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo ở phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8 - 15mm. Động mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản, nhưng sau đó thì đi vào trong và bắt chéo trước niệu quản. Hình 1.3 Giải phẫu liên quan của niệu quản đoạn chậu ở nữ [16] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8 Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng 5cm lúc bàng quang rỗng. Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới, đoạn niệu quản này dài khoảng 2cm. Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản. Hai lỗ niệu quản cách nhau khoảng 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng quang đầy [17], [53], [60]. 1.1.3. Cấu trúc của niệu quản Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có 3 lớp: Lớp niêm mạc (niệu mạc): Liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới. Là biểu mô lát tầng, ở các tế bào biểu mô có sự biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp. Lớp cơ: Gồm 2 lớp (lớp trong là cơ dọc, lớp ngoài là cơ vòng). Hai lớp cơ này không phân biệt rõ ràng mà thường hoà lẫn vào nhau, tạo thành một lớp cơ duy nhất chạy dọc theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên hình ảnh chạy theo hướng xoắn ốc. Lớp vỏ ngoài: Một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và một lưới sợi chun khá phong phú, có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong lớp này. Hình 1.4. Cấu tạo của niệu quản [60] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9 1.1.4. Mạch máu và thần kinh * Động mạch Niệu quản được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu: Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản. Nhánh của động mạch tinh hoàn (ở nam) hay động mạch buồng trứng (ở nữ) nuôi dưỡng phần trên của niệu quản đoạn bụng. Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới của niệu quản đoạn bụng. Nhánh của động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu. Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới xung quanh niệu quản rất phong phú. * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch của niệu quản đi kèm các động mạch tương ứng, chúng đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên. * Bạch mạch 1/3 trên đổ vào hạch bạch huyết thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị. *Thần kinh Các thần kinh đến niệu quản từ đám rối hạ vị và đám rối thận, gồm các sợi vận động chi phối vận động cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác dẫn truyền cảm giác đau (khi căng đột ngột thành niệu quản) [17], [20], [53]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10 Hình 1.5. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [60] 1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản 1.2.1. Sinh lý Ngay sau khi nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể thận - niệu quản đóng lại. Sự phối hợp nhịp nhàng của các lớp cơ niệu quản tạo nên các sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống dưới. Biên độ co bóp của lớp cơ với áp lực thay đổi theo từng đoạn, bình thường là niệu quản giữa, co bóp mạnh nhất là niệu quản dưới với áp lực 25 - 50cm nước. Tần số nhu động là 2 - 4 lần / phút, vận tốc nước tiểu là 20 - 30mm/ giây. Do vậy nước tiểu không chảy thành dòng liên tục mà chảy thành từng dòng ngắn theo tốc độ nhu động từ bể thận xuống dọc toàn bộ niệu quản, nước tiểu phun vào bàng quang thành từng dòng nhỏ, khi đó 2 lỗ niệu quản mở ra 2 - 3 giây rồi khép lại cho đến khi có đợt nhu động tiếp theo [10]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11 1.2.2. Sinh lý bệnh học Khi có sự tắc nghẽn niệu quản, sự lưu thông bình thường của nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang giảm, nước tiểu ứ đọng lại trên chỗ tắc nghẽn. Nếu có tình trạng tắc nghẽn niệu quản cấp tính, áp lực tăng do căng giãn đột ngột bên trên chỗ tắc sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn đau quặn thận điển hình. Bình thường khi bể thận đầy nước tiểu, nhu động của thận đẩy nước tiểu vào niệu quản khi niệu quản đang trong trạng thái xẹp. Nước tiểu bị đẩy vào thành từng dòng và sóng nhu động xuất phát từ phần trên niệu quản đẩy nước tiểu xuống dưới [49]. Khi có sự gia tăng dòng nước tiểu, bau đầu niệu quản đáp ứng bằng cách tăng tần số nhu động, sau đó là tăng thể tích của dòng nước tiểu. Khi dòng nước tiểu tiếp tục tăng, một loạt các dòng nước tiểu sẽ hợp nhất lại, lúc này niệu quản trở nên đầy với một cột nước tiểu và giãn to, nước tiểu được di chuyển như là một cột nước tiểu chứ không còn là các dòng nước tiểu nhỏ như trước nữa [49]. Ảnh hưởng của sự tắc nghẽn lên niệu quản phụ thuộc vào mức độ và thời gian tắc nghẽn, tình trạng nhiễm trùng… Những thay đổi đó bao gồm sự gia tăng áp lực trong lòng niệu quản, tăng kích thước, chiều dài và đường kính của niệu quản [49]. Gia tăng áp lực trong lòng niệu quản phụ thuộc vào lượng nước tiểu do thận sinh ra có vượt qua được chỗ tắc nghẽn và xuống dưới hay không. Biểu hiện tăng kích thước niệu quản là hậu quả của sự gia tăng áp lực trong lòng niệu quản [15]. Tắc nghẽn ở niệu quản không những làm giảm chức năng thận mà còn gây ra những biến đổi ở niệu quản. Người ta nhận thấy có sự phì đại của lớp cơ niệu quản xuất hiện ở Thỏ chỉ 3 ngày sau tắc nghẽn, nếu tiếp diễn sau 2 tuần thì các mô xơ sẽ hình thành và sẽ hình thành rõ rệt sau 8 tuần [51]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12 Những xét nghiệm về mặt mô học cho thấy rằng quá trình viêm nhiễm mạn tính tại chỗ, xơ hoá tổ chức kẽ và phì đại biểu mô đường niệu sẽ làm tăng sinh xơ. Nếu tắc nghẽn là do sỏi, sự đè ép mạn tính gây ra phù nề và xơ hóa có thể sẽ làm tăng tình trạng thiếu máu thứ phát tại chỗ, thêm vào đó là phản ứng miễn dịch với các thành phần của sỏi gây ra hẹp niệu quản [48]. Rose và cộng sự quan sát tác động của sự tắc nghẽn niệu quản mạn tính trên chó và đi đến kết luận rằng sự tắc nghẽn mạn tính ở niệu quản sẽ gây nên giả nhu động niệu quản [51]. Sự gia tăng áp lực trên vị trí tắc kéo dài sẽ làm giảm chức năng thận một cách nhanh chóng, nhu mô thận giãn mỏng do hai cơ chế: Các ống thận và đường bài xuất giãn, tăng áp lực chèn ép vào nhu mô thận Thiếu máu cục bộ nhu mô thận do chèn ép các động mạch cung và động mạch thông [49]. 1.3. Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi tình trạng hẹp trong lòng niệu quản gây ra sự tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Cụm từ “hẹp niệu quản” được nhắc đến đầu tiên bởi Kelly (1902). Những đề cập của ông đã mở đầu thời kỳ mới về bệnh học niệu quản. Đến năm 1961, Hunner đã công bố nghiên cứu đầu tiên về bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải. Hẹp niệu quản do co thắt hay do nhu động thường thay đổi sau một thời gian ngắn khi hết nhu động, khẩu kính của niệu quản sẽ trở lại bình thường và nếu sử dụng một lực nhỏ có thể đi qua chỗ hẹp dễ. Hẹp niệu quản thực sự sẽ tồn tại không thay đổi theo thời gian quan sát và nó sẽ gây ra tình trạng tắc nghẽn lòng niệu quản [28], [53]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
13 1.3.1. Nguyên nhân Hẹp niệu quản có thể được phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên ngoài hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp hoặc phẫu thuật. Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc niệu quản sẽ bị tổn thương tại vị trí có sỏi, các nguyên bào sợi lắng đọng tạo nên quá trình liền sẹo tổn thương, cuối cùng là hình thành quá trình xơ hoá dẫn đến hẹp. Tổn thương ban đầu là lớp niêm mạc niệu quản, tiếp theo là lớp cơ của niệu quản và cuối cùng là tất cả các lớp của thành niệu quản. Viên sỏi nằm lâu tại một vị trí gây viêm xơ hoá tại chỗ là nguyên nhân hay gặp dẫn đến hẹp lòng niệu quản. Một nguyên nhân khác cũng dẫn đến hẹp lòng niệu quản là viêm xơ dính tổ chức quanh thận niệu quản do viên sỏi niệu quản hay do rò nước tiểu sau mổ. Rò nước tiểu do nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm quanh niệu quản, tiếp theo sẽ hình thành quá trình xơ hoá quanh niệu quản, co kéo thành niệu quản gây nên sự tắc nghẽn lưu thông niệu quản. Bên cạnh yếu tố bệnh sinh tại chỗ do sỏi gây tổn thương các lớp của thành NQ cùng với sự viêm nhiễm dẫn đến hẹp niệu quản, còn có một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến quá trình hình thành hẹp niệu quản như: + Yếu tố toàn thân: Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân kèm theo như đái tháo đường, bệnh xơ hoá mạch máu có thể làm tăng quá trình hình thành hẹp niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo… + Các yếu tố do can thiệp thủ thuật hoặc thao tác phẫu thuật sau khi điều trị lấy sỏi ra gây nên cũng ảnh hưởng và tạo điều kiện thuận lợi cho hẹp NQ hình thành. Phải kể đến đầu tiên là rò nước tiểu do khâu niệu quản không tốt khi lấy sỏi, hay do sót sỏi ở phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc khi lấy sỏi niệu quản đã chít hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt ống Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
14 thông niệu quản hay tạo hình niệu quản ngay…) hoặc do nội soi niệu quản ngược dòng gây tổn thương niệu quản và hình thành hẹp niệu quản về sau. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ niệu quản dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng niệu quản, chất liệu, cỡ chỉ và phương pháp khâu chỗ mở niệu quản cũng ảnh hưởng đến sự liền sẹo của vết mổ. Đây là những yếu tố thuận lợi dẫn đến ảnh hưởng đến sự hình thành hẹp niệu quản [22], [64], [26]. 1.3.2. Tỷ lệ mắc bệnh Trước đây, khi nội soi đường tiết niệu chưa phát triển và chưa được ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật mổ mở là lựa chọn duy nhất để điều trị để điều trị các bệnh lý đường tiết niệu thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi, tạo hình niệu quản - bể thận là 1%, theo nghiên cứu của Amur và cộng sự thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mở lấy sỏi là 5% [56]. Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của nội soi đường tiết niệu đã làm cho tỷ lệ hẹp niệu quản do điều trị tăng lên. Tỷ lệ hẹp niệu quản ở những bệnh nhân sau nội soi có thể từ 3 - 11%. Một số lý do có thể giải thích được là: Kích thước ống soi lớn, thời gian soi kéo dài, sỏi dính chặt, thủng niệu quản và sử dụng các phương tiện tán sỏi gây sang chấn niệu quản [28], [31], [35], [48]. Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc sử dụng các dụng cụ nội soi có kích thước nhỏ hơn, ống soi niệu quản mềm ít gây sang chấn trong chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ hẹp niệu quản [36], [58]. Theo nghiên cứu của Robert W. và cộng sự [56], tỷ lệ hẹp niệu quản sau điều trị các trường hợp sỏi NQ dính chặt là 24%, theo Brito và cộng sự (2006) là 14% [29]. Tỷ lệ tổn thương niệu quản sau các phẫu thuật đại trực tràng là 0.3 - 6% và hậu quả gây hẹp niệu quản sau đó là khó tránh khỏi [28], [37]. Vakili và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 479 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung và nhận thấy rằng tỷ lệ tổn thương niệu quản là 1.7% [28]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
15 1.3.3. Chẩn đoán hẹp niệu quản Dựa vào các dữ liệu sau: Tiền sử: Bệnh nhân đã được thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp trên đường tiết niệu, các phẫu thuật sản phụ khoa, các phẫu thuật đại trực tràng. Chấn thương vùng lưng và hố thắt lưng. Nhiễm trùng đường tiết niệu. Sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53]. Lâm sàng: Cơ năng: Đau thắt lưng âm ỉ. Cơn đau quặn thận. Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu dắt… Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu đục, tiểu máu… Thực thể: Ấn vùng thắt lưng đau. Viêm tấy vùng hố thắt lưng. Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+). Rung thận có thể (+). Ấn các điểm NQ có thể đau. Toàn thân: Phần lớn tình trạng toàn thân bình thường. Có thể có hội chứng nhiễm trùng nếu viêm thận, bể thận: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Toàn trạng gầy sút, có thể có phù, tăng huyết áp trong bệnh cảnh suy thận cấp hoặc mạn. Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao (đặc biệt là đa nhân trung tính), có thể có thiếu máu ở những bệnh nhân đái máu hoặc suy thận mạn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
16 Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu (nếu có đái máu) hoặc bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn). Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu có thể dương tính hoặc âm tính. Sinh hoá máu: Ure, Creatinin bình thường nếu chức năng thận còn lại tốt, hoặc ngược lại. Xquang thường: Có thể thấy bóng thận to hoặc thấy sỏi kèm theo. Siêu âm hệ tiết niệu: Cho thấy hình ảnh thận ứ nước, giãn đài bể thận và niệu quản trên chỗ tắc, đánh giá nhu mô thận dày hay mỏng và có thể thấy hình ảnh sỏi thận hoặc niệu quản. Chụp UIV: Đánh giá được chức năng thận, hình thể của đài bể thận, niệu quản và bàng quang. Hình ảnh hẹpniệu quản trên phim chụp UIV nếu có thường xuất hiện ở thì muộn do thận tương ứng bị giảm hoặc mất chức năng, niệu quản giãn to và chít hẹp tại vị trí sỏi hoặc vị trí lần trước đã lấy sỏi. Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản, đặc biệt trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng nhưng chỉ áp dụng ở những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu. Chụp MSCT hệ tiết niệu: đây là phương pháp cận lâm sàng hiệu quả và rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản. Tuy nhiên giá thành khá cao và chỉ được áp dụng tại những trung tâm lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi. Nội soi niệu quản ngược dòng chẩn đoán và điều trị: Cho phép quan sát trực tiếp tình trạng của niệu quản (có sỏi, xơ hẹp, hoặc có Polype niệu quản) và có thể can thiệp điều trị ngay cùng thì. 1.4. Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam 1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới 1.4.1.1. Nong bằng bóng Nhiều tác giả chỉ định nong bằng bóng là lựa chọn đầu tiên đối với hẹp niệu quản lành tính (đặc biệt là hẹp ngắn). Nong bằng bóng có thể được thực Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
17 hiện qua nội soi ngược dòng hay xuôi dòng (thường làm ngược dòng do ít xâm nhập hơn và thực hiện dễ hơn) [7]. Theo nghiên cứu của Hafez và Wolf, nong niệu quản bằng bóng kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công là 55% [38], theo Goldfischer và Gerber tỷ lệ thành công là 56 - 70% [35]. 1.4.1.2. Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi Nội soi niệu quản được định nghĩa là nội soi của đường tiết niệu trên. Được thực hiện bằng cách đưa ống soi qua ngả niệu đạo vào bàng quang và lên niệu quản. Chỉ định của nội soi niệu quản gồm: + Chỉ định nội soi chẩn đoán: Bổ xung thêm chẩn đoán cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (chụp UPR,…). Xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản. Chẩn đoán vết thương niệu quản. + Chỉ định nội soi điều trị: Nội soi tán sỏi niệu quản, tán sỏi thận. Cắt xẻ hẹp niệu quản. Nội soi đặt thông niệu quản. Hỗ trợ dẫn lưu thận. + Chỉ định của nội soi xẻ hẹp niệu quản: Hẹp niệu quản lành tính hay mắc phải. Hẹp niệu quản do nguyên nhân ác tính. + Chống chỉ định: Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị hay điều trị chưa ổn định. Không có kháng sinh hỗ trợ Chảy máu tạng không biết rõ [27], [36], [54]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
18 + Kỹ thuật: Rạch mở niệu quản được bắt đầu bằng việc đưa một dây dẫn đường (Guide wire) qua chỗ hẹp, việc đặt dây dẫn có thể được đưa quan nội soi bàng quang hoặc qua da với tư thế bệnh nhân nằm sấp. Một catheter có bóng nong được đưa vào vị trí hẹp theo dây dẫn. Catheter giúp cho ống soi tiếp cận với vị trí hẹp dễ dàng hơn. Đoạn niệu quản hẹp sẽ được xẻ từ vị trí đầu gần đến vị trí đầu xa cho đến khi thấy được đoạn niệu quản bình thường (trên và dưới vị trí tổn thương khoảng 1cm), vết rạch sẽ lấy hết toàn bộ chiều dầy của thành niệu quản (thấy được lớp mỡ khoang sau phúc mạc). Có rất nhiều dụng cụ khác nhau để rạch mở NQ: dao lạnh, dao điện, năng lượng Laser, kéo nội soi [25], [40], [42], [45], [52], [59], [61], [63]. Trong lĩnh vực Niệu khoa, Laser dần dần cũng được nghiên cứu và áp dụng rất nhiều để điều trị các bệnh lý trên hệ tiết niệu. Laser Holmium YAG là một trong những Laser thường được sử dụng nhất trong Niệu khoa, có thể sử dụng cho các kỹ thuật điều trị trên các bệnh lý ở nhiều cơ quan, mô cứng cũng như mô mềm như: Laser trong điều trị tán sỏi, Laser ứng dụng trong điều trị bướu lành tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang hay điều trị các trường hợp hẹp niệu quản cũng như hẹp niệu đạo. Gần đây các kỹ thuật điều trị Laser mới nhất đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới tại Mỹ, tại Đức cũng như tại các nước các Châu Âu, đó là Laser ERBIUM: YAG, THULIUM. Laser THULIUM đã mang lại một số lợi điểm hết sức quan trọng như thực hiện các động tác mổ bằng Laser rất chính xác trên các mô mềm, rất ít chảy máu và thời gian mổ nhanh với kết quả điều trị thành công rất cao. Hiện nay các công trình nghiên cứu gần đây nhất đã khẳng định tính ưu việt của Laser THULIUM (REVOLIX) đã đạt được hai tính năng quan trọng của kỹ thuật là vừa cắt được mô bướu tiền liệt tuyến và vừa làm bốc hơi mô bướu tiền liệt tuyến (vaporesection) [19]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
19 Vị trí mở niệu quản nội soi thay đổi khác nhau tuỳ thuộc chỗ hẹp. Hẹp niệu quản đoạn gần hoặc đoạn giữa thường xẻ ở phía ngoài (vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ), hẹp đoạn xa thì xẻ ở vị trí trung gian giữa mặt trước và mặt bên. Nếu hẹp ở vị trí băng ngang qua bó mạch chậu thì xẻ ở vị trí 12h. Ở phụ nữ vị trí niệu quản đoạn chậu hông bắt chéo sau bó mạch tử cung cần tránh cắt ở vị trí 12 giờ. Sau khi cắt, đặt một ống JJ khoảng 4 tuần là cần thiết [4], [7], [38], [50]. Rạch mở niệu quản nội soi có tỷ lệ thành công cao hơn so với nong bằng bóng cho các trường hợp lành tính. Trong nghiên cứu của Wolf là 55 - 58%, của Goldfishcher và Gerber thành công từ 62 - 100% [34], [35]. 1.4.1.3. Đặt sonde niệu quản hay stent niệu quản Soi bàng quang đặt thông niệu quản đã trở thành một thủ thuật thông thường. Nó được mô tả đầu tiên bởi Zimskind và cộng sự (một ống thông silicon được đặt qua một dây dẫn đường dưới sự quan sát của ống soi bàng quang), tuy nhiên sonde niệu quản thường bị di chuyển khỏi vị trí đặt do không có phương tiện cố định. Năm 1978 Finnney là người đầu tiên công bố báo cáo về thông niệu quản silicon hình hai chữ J, và ngày nay thông JJ đã được sử dụng rộng rãi. Thông chữ J được thiết kế đầu tiên bởi Mardis năm 1978. Ban đầu nó chỉ cong một đầu và dễ dàng di chuyển lên trên và ra khỏi bàng quang nên việc lấy ra khó khăn. Vì vậy ống thông được thiết lại hai đầu cong chữ J để khắc phục nhược điểm đó [30], [32], [33], [43], [47]. Ống thông niệu quản có thể được đặt xuôi dòng hoặc chọc một canun qua da vào bể thận dưới màn tăng sáng (cách này ít được sử dụng). Chỉ định đặt thông JJ: + Rạch mở hoặc nong niệu niệu quản. + Tán sỏi nội soi laser hoặc sau mổ mở. + Sau nội soi niệu quản sinh thiết và cắt bỏ u bể thận hay niệu quản. + Đặt thông trước khi tán sỏi ngoài cơ thể + Sau mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận, niệu quản. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
20 Thông niệu quản bằng hợp kim trơ với các phản ứng hoá học của nước tiểu, và chịu đựng được áp lực cao được sử dụng trong các trường hợp u ác tính giai đoạn cuối, nó giúp tăng khả năng chịu đựng sự chèn ép, tuy nhiên sự tắc nghẽn vẫn có thể xảy ra do sự phát triển của u hay sự di chuyển của thông. Đôi khi nó cũng được lựa chọn cho các bệnh lành tính như hẹp miệng nối niệu quản ruột, hẹp khúc nối bàng quang - niệu quản, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản [44], [48], [57], [62]. Hiện nay một số tác giả sử dụng stent đặt vào lòng niệu quản qua nội soi ngược dòng và kết quả điều trị hẹp tương đối khả quan. Theo Leonardo C và cộng sự nghiên cứu trên 12 bệnh nhân hẹp niệu quản sử dụng stent Allium tự động mở rộng 30Fr, dài 10cm, thời gian theo dõi 10 tháng sau rút stent niệu quản không tái hẹp [46]. 1.4.1.4. Các phẫu thuật tạo hình niệu quản hẹp + Tạo hình niệu quản qua nội soi ổ bụng hay nội soi sau phúc mạc, ngày càng được ứng dụng rộng rãi do: Ít xâm nhập. Ít đau sau mổ. Thời gian nằm viện ngắn. Thời gian phục hồi sau mổ ngắn [55]. + Phẫu thuật mở: Phẫu thuật mở có tỷ lệ thành công cao nhất, cho phép phẫu tích bộc lộ tổn thương rõ ràng nhất, thao tác phẫu thuật tốt nhất. Nó có thể giải quyết các trường hợp: + Rạch niệu quản nội soi và phẫu thuật nội soi thất bại hoặc gặp biến chứng. + Các trường hợp hẹp niệu quản đoạn dài hoặc hẹp niệu quản phức tạp. + Các trường hợp chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ là không rõ ràng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/