Luận văn tốt nghiệp: Đánh giá chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình tại khoa Tai - Thần kinh Bệnh viện Tai – Mũi - Họng Trung Ương từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhắc đến hội chứng tiền đình chắc ai cũng cảm nhận được ở nó một

cảm giác khó chịu vì biểu hiện chóng mặt, mất thăng bằng, buồn nôn và có

thể nôn. Rối loạn tiền đình không phải là một bệnh mà là một hội chứng,

gây nên bởi các tổn thương đơn lẻ hoặc phối hợp ở hệ thần kinh, tai, mắt,

tim mạch, tâm thần… Rối loạn tiền đình mặc dù không nguy hiểm đến

tính mạng nhưng ảnh hưởng rất lớn đến người bệnh. Những khó chịu do

hội chứng tiền đình làm người bệnh chịu nhiều thiệt thòi như: thiếu tự tin,

luôn ở trong trạng thái lo âu, căng thẳng, ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, lao

động và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [2], [5].

Bệnh nhân bị rối loạn tiền đình có thể được khám và điều trị tại nhiều

chuyên khoa khác nhau như cấp cứu nội, khoa thần kinh, khoa Tai - Mũi -

Họng, khoa phục hồi chức năng… Rối loạn chức năng tiền đình có thể do

nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, trong chuyên khoa Tai - Mũi - Họng

còn gặp những bệnh nhân sau phẫu thuật tai – xương chũm [5].

Việc điều trị bệnh trong giai đoạn cấp cứu ban đầu đòi hỏi phải có

sự phối hợp tốt giữa các thuốc điều trị và công tác điều dưỡng. Chế độ

chăm sóc và những bài tập từ đơn giản đến phức tạp góp phần rất lớn

trong phục hồi chức năng tiền đình.

Để giúp cho việc điều trị và chăm sóc bệnh tốt hơn chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình

tại khoa Tai - Thần kinh Bệnh viện Tai – Mũi - Họng Trung Ương từ

tháng 6 đến tháng 12 năm 2011” nhằm mục tiêu:

1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và phân độ bệnh nhân rối loạn tiền

đình.

2. Đánh giá kết quả can thiệp ở những bệnh nhân có hội chứng

tiền đình tại khoa Tai - Thần kinh Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung

1

Ương.

Chương I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU CƠ QUAN TIỀN ĐÌNH

Tiền đình - ốc tai là một cơ quan có cấu trúc phức tạp để thực hiện

hai chức năng là cảm nhận âm thanh( nghe) và cảm nhận vị trí của đầu

trong không gian. Ba phần hợp nên cơ quan này là tai ngoài, tai giữa và

tai trong.

1.1. Tai ngoài

Tai ngoài gồm loa tai có vai trò thu nhận âm thanh và ống tai ngoài

làm nhiệm vụ dẫn truyền sóng âm tới màng nhĩ.

1.2. Tai giữa

Tai giữa là một tập hợp các hốc khí có niêm mạc phủ nằm trong

phần đá xương thái dương, trong đó hòm nhĩ là phần trung tâm. Hòm nhĩ

nằm giữa tai ngoài và tai trong , thông với hang chũm ở phía sau qua ống

thông hang và với tỵ hầu ở trước qua vòi tai. Chuỗi xương con chứa trong

hòm nhĩ đảm nhiệm việc dẫn truyền rung động của màng nhĩ tới tai trong.

Vòi tai là đường đẻ không khí từ tỵ hầu đi lên hòm nhĩ , đảm bảo sự cân

bằng áp lực không khí ở hai mặt màng nhĩ , nhung cũng là đường lan

truyền nhiễm khuẩn từ hầu lên hòm nhĩ.

1.3. Tai trong

Tai trong vốn bao gồm mê đạo xương và mê đạo màng , là nơi chứa

các cơ quan nhận cảm thính giác và thăng bằng. Mê đạo xương là hệ

thống khoang rỗng phức tạp bên trong phần đá xương thái dương. Mê đạo

màng là một hệ thống ống và túi màng nằm trong mê đạo xương và có

hình dạng gần giống mê đạo xương. Khoảng nằm giữa mê đạo màng và

thành mê đạo xương chứa ngoại dịch. Dịch chứa trong mê đạo màng là

nội dịch.

2

Cơ quan tiền đình: nằm ở tai trong, gồm có

- Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch.

Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang và các ống bán khuyên.

- Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên : bên, trước và sau,

nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi là

bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu. Ví dụ khi xoay

đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng nào

và nhanh như thế nào.

- Soan nang, cầu nang : có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực

và gia tốc thẳng. Ví dụ : nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo

góc nghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau không; Khi chạy xe gia

tăng tốc độ, ngừng lại đen đỏ các thụ thể sẽ cho cảm tưởng gia tăng tốc độ.

- Cơ quan nhận cảm:

Mào: nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lông, phía trên

các tế bào phủ một lớp gelatin gọi là đài (cupula), lông của tế bào nằm

trong đài gồm có lông rung (kinocilium) và lông lập thể (stereocilia), còn

đáy tế bào tiếp xúc với nơron của nhánh tiền đình.

Vết: ở trên soang nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào lông,

phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otolithis).

3

Hình 1: giải phẫu tai và cơ quan tiền đình ở tai trong

Hình 2: tai trong và cơ quan tiền đình

Nhân tiền đình:

Các bộ phận nhận cảm của tiền đình ngoại biên nằm ở mê đạo màng,

thân tế bào ở hạch tiền đình, nhánh tiền đình của dây tiền đình ốc tai (dây

VIII) đi đến nhân tiền đình nằm giữa cầu não và hành não.

Chức năng nhân tiền đình :

- Đồng nhất các thông tin đến từ mỗi bên của đầu

- Nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới tiểu não

- Nhận các tín hiệu và tiếp tục truyền tới vỏ não cho nhận thức về

giác quan vị trí và vận động

- Gửi mệnh lệnh đến các nhân vận động nằm ở thân não và tủy sống,

các lệnh được đưa đến dây sọ (III, IV, VI, XI), bó tiền đình tủy sống chi

phối trương lực cơ ngoại biên và bổ sung vận động đầu và cổ.

Đường dẫn truyền:

Thân tế bào chứa khoảng 19.000 neuron tiền đình ngoại biên xuất

phát từ mào và vết mỗi bên tập trung ở hạch tiền đình và chấm dứt ở nhân

tiền đình (ranh giới hành-cầu não) và thùy nhung nút của tiểu não. Các

neuron tiền đình trung ương (từ nhân tiền đình) đi xuống tủy sống theo bó

tiền đình sống và đi lên thân não theo bó dọc giữa đến các nhân dây thần

4

kinh sọ điều khiển cử động mắt.

Vỏ não thùy trán

Vỏ não thùy chẩm

Nhân dây III

Dải dài sau

Nhân dây VI

Nhân tiền đình

Hình 3: các nhân tiền đình và đường dẫn truyền tiền đình

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH

2.1. Triệu chứng lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng chủ quan

- Chóng mặt: là triệu chứng chủ yếu. BN có cảm giác bị dịch

chuyển, mọi vật xung quanh xoay tròn, hoặc chính bản thân BN xoay tròn

so với những vật xung quanh. Trong những trường hợp điển hình, cảm

giác bị dịch chuyển rất rõ, có thể xảy ra trên mặt phẳng đứng dọc hoặc

mặt phẳng đứng ngang. Tuy nhiên trong một vài trường hợp chóng mặt

không rõ ràng, BN chỉ có cảm giác dịch chuyển hoặc lắc lư thân mình,

5

hoặc cảm giác bay lên, rớt xuống hoặc cảm giác mất thăng bằng.

Các dấu hiệu đi kèm thường hằng định: BN có cảm giác khó chịu,

thường là sợ hãi, mất thăng bằng. Té ngã có thể xảy ra lúc chóng mặt, BN

không thể đứng được. Ngoài ra có thể có rối loạn dáng đi. Buồn nôn, nôn

mửa xuất hiện khi làm những cử động nhẹ nhàng và thường đi kèm các

rối loạn vận mạch như da tái xanh, vã mồ hôi, giảm nhịp tim.

Các đặc điểm của chóng mặt:

+ Kiểu xuất hiện của chóng mặt: có thể xuất hiện đột ngột và có tính

chất xoay tròn, hoặc có thể xuất hiện từ từ với những cơn chóng mặt nhỏ

nối tiếp nhau hoặc chỉ mất thăng bằng nhẹ lúc đi lại và sau đó triệu chứng

này trở thành mạn tính.

+ Chóng mặt xảy ra lúc thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi không,

chóng mặt có lệch về một bên nào không?

+ Các dấu hiệu đi kèm: quan trọng nhất là các dấu hiệu về thính lực

(giảm thính lực, ù tai, cảm giác tai bị đầy, điếc đặc), kế đến là các dấu

hiệu về thần kinh thực vật (buồn nôn, nôn mửa lo lắng). Lưu ý là bệnh

nhân hoàn toàn không mất ý thức.

+ Tiền sử của bệnh nhân về tai mũi họng (viêm tai kéo dài), về thần

kinh, chấn thương (chấn thương sọ não), về ngộ độc (ngộ độc thuốc, đặc

biệt là các kháng sinh độc với tai), về mạch máu, về dị ứng.

+ Đặc điểm diễn tiến và tần số cơn chóng mặt.

Chóng mặt sinh lý :

Xảy ra khi: Não có sự mất cân đối trong ba hệ thống giữ thăng bằng

(hệ tiền đình, hệ thị giác, hệ thống cảm giác bản thể hay còn gọi là hệ

cảm giác sâu). Ví dụ như chóng mặt do đi xe, chóng mặt do độ cao,

chóng mặt thị giác khi nhìn một loạt cảnh chuyển động nối tiếp nhau (do

cảm giác thị giác ghi nhận những cử động của môi trường bên ngoài

không được đi cùng với những biến đổi kế tiếp của hệ tiền đình và hệ

6

cảm giác bản thể).

Hệ tiền đình gặp những vận động của đầu mà nó chưa thích nghi, ví

dụ như say sóng.

Tư thế bất thường của đầu và cổ. Ví dụ như ngửa đầu ra quá mức khi

sơn trần nhà.

Chóng mặt không gian (space sickness) là chóng mặt thoáng qua

thường gặp, do vận động chủ động của đầu trong môi trường không có

trọng lực là một ví dụ của chóng mặt sinh lý.

Chóng mặt bệnh lý: do tổn thương hệ thị giác, hệ cảm giác bản thể

hoặc hệ tiền đình.

- Chóng mặt thị giác là do thấy những hình ảnh mới hoặc hình ảnh

không thích hợp, hoặc do xuất hiện liệt đột ngột cơ vận nhãn kèm theo

song thị; trong trường hợp này hệ thần kinh trung ương sẽ nhanh chóng

bù trừ tình trạng chóng mặt này.

- Chóng mặt do rối loạn cảm giác sâu hiếm khi là triệu chứng đơn

độc. Chóng mặt lúc này thường do bệnh lý thần kinh ngoại biên (có rối

loạn cảm giác sâu) làm giảm những xung động cảm giác cần thiết đến hệ

thống bù trừ trung ương kèm với rối loạn chức năng của hệ tiền đình hoặc

hệ thị giác.

- Chóng mặt do rối loạn chức năng hệ tiền đình là nguyên nhân

thường gặp nhất, chóng mặt thường kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn

cầu, thất điều dáng đi. Do chóng mặt tăng lên khi cử động đầu nhanh,

bệnh nhân thường có khuynh hướng giữ đầu nằm yên không nhúc nhích.

2.1.2. Triệu chứng khách quan

- Rung giật nhãn cầu:

- Rối loạn thăng bằng:

* Các rối loạn trạng thái tĩnh:

- Dấu hiệu Romberg

- Nghiệm pháp đi bộ

7

- Nghiệm pháp giơ thẳng hai tay

*Rối loạn trạng thái động:

- Nghiệm pháp bước đi hình sao

- Nghiệm pháp past pointing:

- Nghiệm pháp nhiệt

- Nghiệm pháp ghế quay [6]

- Nghiệm pháp Nylen-Bárány

2.2. Các hội chứng tiền đình

2.2.1. Hội chứng tiền đình ngoại biên: tổn thương bộ phận cảm nhận

hoặc dây TK tiền đình.

- Triệu chứng chủ quan: chóng mặt dữ dội, xảy ra từng cơn

- Triệu chứng khách quan: mang tính chất toàn diện và hòa hợp

Toàn diện: tất cả các rối loạn tiền đình đều hiện diện như rung giật

nhãn cầu (ngang-xoay tròn), lệch các ngón tay, rối loạn tĩnh trạng, rối

loạn dáng đi.

Hòa hợp: các triệu chứng đều cùng về một phía thường là bên bệnh

Thường kèm theo các rối loạn thính giác như ù tai, giảm thính lực [2].

2.2.2. Hội chứng tiền đình trung ương: tổn thương nhân tiền đình hoặc

các đường liên hệ nhân tiền đình với hệ TK trung ương. Triệu chứng

không điển hình như trong tổn thương tiền đình ngoại biên, có sự khác

biệt rõ rệt so với hội chứng tiền đình ngoại biên [5].

- Trước hết là do tổn thương nằm xa đường ốc tai và dây VII nên

không có ù tai, điếc tai hay tổn thương dây VII đi kèm.

- Các dấu hiệu khách quan thường là hằng định: rung giật nhãn cầu

- Triệu chứng không toàn diện vì không có đủ cùng lúc các dấu hiệu.

- Sự mất hòa hợp rất rõ

- Ngoài ra còn có hiện diện các tổn thương thần kinh như dấu hiệu

tiểu não, tổn thương thân não (dấu hiệu tháp: yếu liệt, tổn thương vận

8

nhãn).

2.3. Chẩn đoán phân biệt

2.3.1. Chủ yếu chẩn đoán phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác mất

thăng bằng, cảm giác choáng váng do nguyên nhân tâm lý.

Danh từ “chóng mặt” có thể được bệnh nhân sử dụng để mô tả một

số biểu hiện về tâm lý mà chúng ta dễ dàng chẩn đoán phân biệt với rối

loạn tiền đình.

2.3.2. Phân biệt chóng mặt và hoa mắt

- Hoa mắt gồm những cảm giác bệnh nhân thường mô tả như đầu óc

quay cuồng, xỉu, hay choáng váng, không kết hợp ảo giác vận động (trái

ngược với chóng mặt). Những cảm giác này xảy ra trong điều kiện não bị

rối loạn cung cấp máu, ví dụ: như kích thích thần kinh X quá mức, hạ

huyết áp tư thế, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, hạ oxy máu, hạ

đường máu và có thể lên đến cực điểm là mất ý thức, choáng.

Những biểu hiện này thường xảy ra trong tình trạng lo lắng, căng

thẳng thần kinh hoặc có thể đi kèm với một bệnh tâm thần (loạn thần …)

- Chóng mặt người bệnh cảm nhận thấy cây cối, nhà cửa quanh

mình quay, hay bản thân mình quay tít như đứng giữa một cơn lốc. Hoặc

cảm giác bồng bềnh như không có trọng lượng, hoặc cảm giác đu đưa,

nhảy múa hoặc chỉ thấy thỉnh thoảng cảm giác xem sách bị nhòa.

2.4. Các căn nguyên của hội chứng tiền đình:

2.4.1. Hội chứng tiền đình ngoại biên

- Cơn chóng mặt dữ dội xuất hiện cấp tính

Trường hợp này chẩn đoán tổn thương tiền đình không có gì khó

khăn cả: chóng mặt rất rõ, thường là xoay tròn và nặng lên khi cử động

đầu. Chóng mặt đi kèm với buồn nôn, ói mửa và rối loạn thăng bằng

(chóng mặt thường gây nên té ngã, bệnh nhân đi chệnh choạng hoặc

không thể đi được). Khám lâm sàng ghi nhận có rung giật nhãn cầu và

9

ngón tay chỉ lệch.

+ Hội chứng tiền đình ngoại biên đi kèm với điếc tai

Bệnh Ménière hay hội chứng Menière

+ Hội chứng tiền đình ngoại biên không có điếc tai đi kèm

Khi không có điếc tai đi kèm chúng ta cần phân biệt giữa hội chứng

tiền đình ngoại biên và hội chứng tiền đình trung ương xảy ra đột ngột.

Trong hội chứng tiền đình ngoại biên sẽ không có các dấu hiệu tổn

thương thân não hay tiểu não đi kèm.

Viêm thần kinh tiền đình

- Chóng mặt ngoại biên xuất hiện mãn tính

Trong trường hợp này chóng mặt thường không rõ, xảy ra trong thời

gian ngắn hoặc thường gặp là cảm giác chóng mặt, cảm giác mất thăng

bằng và thường khó phân biệt với cảm giác sợ té, cảm giác hoa mắt.

+ Chóng mặt tư thế

Chóng mặt tư thế lành tính (Benign Positional Vertigo)

+ Chóng mặt không theo tư thế: do viêm tai, do u thần kinh thính

giác (neurinome).

+ Chóng mặt ngoại biên xảy ra trong các tình huống đặc biệt

Chóng mặt do thuốc: thuốc gây nên tổn thương độc tính lên tế bào

nhận cảm và tổn thương này mang tính chất không hồi phục.

2.4.2. Hội chứng tiền đình trung ương

- Cơn chóng mặt dữ dội cấp tính

Cơn chóng mặt kịch phát xảy ra mà không có tổn thương thính lực đi

kèm,

Nguyên nhân mạch máu: nhồi máu thân não (hội chứng

Wallenberg), nhồi máu tiểu não

Bệnh xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis)

- Chóng mặt trung ương xuất hiện mãn tính

+ Chóng mặt tư thế có nguồn gốc trung ương: Thường do thiếu máu

10

não động mạch cột sống thân nền hoặc hiếm hơn do u hố sau.

+ Chóng mặt không theo tư thế: Ở bệnh nhân < 50 tuổi, thường có

thể do u não, hoặc hiếm hơn do bệnh xơ cứng rải rác.

- Chóng mặt xuất hiện trong những tình huống đặc biệt

Do sử dụng thuốc làm tổn thương các đường tiền đình trung ương

Chóng mặt và Migraine

3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RỐI LOẠN

TIỀN ĐÌNH

Hội chứng tiền đình không phải là một bệnh và có rất nhiều nguyên

nhân gây ra hội chứng rối loạn tiền đình.Ngoại trừ những trường hợp rối

loạn tiền đình trong các hội chứng tâm thần thì người ta chia các nguyên

nhân rối loạn tiền đình theo ba nhóm để điều trị:

- Rối loạn tiền đình do bệnh lý mê đạo gây ra bởi các nguyên nhân

như: viêm tai do vi khuẩn và virus, rối loạn vận mạch tai trong,

chấn thương tai trong (sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp),

bệnh Ménière,…

- Rối loạn tiền đình do nguyên nhân ở sau mê đạo như u ở dây thần

kinh số VIII, u góc cầu tiểu não, viêm dây thần kinh tiền đình…

- Rối loạn tiền đình do nguyên nhân ở trung tâm tiền đình hành não

và trên hành não do các nguyên nhân như: thoái hóa đốt sống cổ ,

bệnh lý

Vì những nguyên nhân rối loạn tiền đình phức tạp như vậy nên

chúng ta không bàn đến điều trị rối loạn tiền đình một khi nó chỉ là triệu

chứng thứ yếu trong một hội chứng bệnh lý lớn( Ví dụ như trong cơn tai

biến mạch máu não). Phương pháp điều trị dù là nội khoa hay phẫu thuật

cũng chỉ nhằm mục đích cắt cơn rối loạn tiền đình [3], [6].

3.1. Điều trị nội khoa và chăm sóc điều dưỡng:

Điều trị nội khoa được chỉ định cho tất cả các trường hợp rối loạn

11

tiền đình cấp tính hoặc mạn tính do rối loạn chức năng của cơ quan tiền

đình mà ta không thấy hoặc chưa phát hiện được nguyên nhân thực thể

gây rối loạn tiền đình.

3.1.1. Điều trị cơn rối loạn tiền đình cấp:

- Người bệnh được đặt nghỉ trong phòng yên tĩnh, tránh các cử động

, tránh các kích thích tâm lý. Vì lý do này ta không nên để gia đình và

thân nhân đến thăm hỏi bệnh nhân trong cơn cấp tính.

- Điều trị bằng thuốc: Nên hạn chế sử dụng thuốc uống mà sử dụng

thuốc bằng đường tiêm với mục đích là phát huy hiệu quả của thuốc sớm

đồng thời tránh cho bệnh nhân phải uống thuốc trong lúc chóng mặt và

buồn nôn. Các thuốc điều trị bao gồm :

+ Các loại huyết thanh ( tùy theo triệu chứng đi kèm mà sử dụng các

loại huyết thanh khác nhau)

+ Thuốc chống nôn.

+ Thuốc chống chóng mặt.

+ Thuốc an thần.

3.1.2. Điều trị cơn rối loạn tiền đình tái phát:

- Tránh các kích thích tâm lý đối với người bệnh, tránh di chuyển

bệnh nhân, tránh thay đổi tư thế đột ngột, tránh nơi ồn ào, tránh tắm lạnh.

- Chế độ ăn: Tránh uống rượu, bia, chất kích thích…

- Thuốc( tùy theo tình trạng thực thể của bệnh nhân).

3.1.3. Điều trị rối loạn tiền đình do Ménière:

Điều trị trong cơn cấp: nằm tại giường là phương pháp điều trị tốt

nhất vì bệnh nhân có thể tìm ra một tư thế thích hợp để chóng mặt ít xảy

ra nhất.

Trong những cơn kéo dài có thể dùng dimenhydrinate, cyclizine,

meclizine.

Chế độ ăn giảm muối cũng nên dùng dù rằng hiệu quả của chế độ ăn này

khó mà đánh giá được.

12

Có thể điều trị bằng phẫu thuật.

3.2. Điều trị ngoại khoa: Cần tìm được nguyên nhân [3], [5].

- Bít lấp ống bán khuyên sau không cho thạch nhĩ rơi vào vùng này.

- Trường hợp rối loạn tiền đình do rò ngoại dịch tai trong do chấn

thương: Cần tiến hành phẫu thuật bít lấp đường rò.

- Trường hợp rối loạn tiền đình do viêm tai trong có mủ: Cần làm

phẫu thuật khoét mê nhĩ hủy diệt tiền đình, kết hợp với sử dụng kháng

sinh liều cao.

- Các trường hợp rối loạn tiền đình do viêm tai giữa: tiến hành phẫu

13

thuật giải quyết bệnh tích viêm tai kết hợp bít lấp rò ống bán khuyên.

Chương II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả những bệnh nhân có rối loạn tiền đình được chẩn đoán và điều

trị tại khoa Tai - Thần kinh Bệnh viện Tai - Mũi - Họng Trung Ương từ

tháng 6 đến tháng 12 năm 2011.

1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân có chóng mặt do các bệnh sau:

- Ménière

- Điếc đột ngột

- Hội chứng tiền đình chưa rõ nguyên nhân

- Sau mổ thay thế xương bàn đạp

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

BN rối loạn tiền đình do tai biến mạch máu não.

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ .

2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu mô tả, có can thiệp

3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

3.1. Chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình

Chia làm 4 mức độ rối loạn tiền đình với những chăm sóc điều

dưỡng tương ứng:

3.1.1. Đối với bệnh nhân chóng mặt dữ dội kèm theo nôn:

- BN được nằm trong phòng yên tĩnh, đầu hơi cao trong tư thế nằm

ngửa trên giường thấp, mặt nghiêng sang một bên.

- Tránh các kích thích tâm lý cho người bệnh .

- Tránh di chuyển bệnh nhân .

- Tránh thay đổi tư thế đột ngột (đặc biệt là thay đổi tư thế đầu).

- Thuốc:

14

o An thần: Seduxen

o Điều trị triệu chứng : Tanganin, primperan.

3.1.2. Đối với bệnh nhân chóng mặt dữ dội, buồn nôn nhưng không

nôn

- Nằm bất động tương đối .

- Tập vận động mức độ tăng dần.

- Tập sớm nhất mức độ có thể:

+ Vận động thụ động ( có sự giúp đỡ)

Ngồi dậy: Nhắm mắt giữ nguyên tư thế đầu. Nâng BN dậy từ từ,

ngồi tựa lưng. Khi hết chóng mặt: mở mắt, tập quay đầu chậm.

Khuyến khích ăn uống ở tư thế ngồi.

+ Vận động chủ động ( BN tự thực hiện): Cần có người hỗ trợ đứng

cạnh để BN thêm tự tin và đề phòng bị ngã. BN tự ngồi dậy chậm, những

lần đầu có thể nhắm mắt để giảm cơn chóng mặt và giảm cảm giác sợ.

Tập quay đầu, lúc đầu có thể nhắm mắt, sau đó mở mắt để tập. Tập chậm.

Sau đó tập đứng: có người đỡ hoặc bám vào thành giường…, tập chậm,

nhắm mắt cho tới khi hết cơn chóng mặt quay. Đứng trên gót chân rồi tập

kiễng chân, tập bước tại chỗ.

3.1.3. Đối với bênh nhân chóng mặt quay nhe

- Tập đi có người đỡ bên cạnh.

- Đi chân đất.

- Đi dép xốp mềm.

3.1.4. Đối với BN chếnh choáng

- Tập tự đi.

- Tập tự chăm sóc bản thân, làm việc nhà nhẹ.

Lưu ý: đảm bảo an toàn: có chỗ dựa hoặc bám khi chóng mặt tăng lên.

Ngoài ra: Đối với BN có rối loạn tiền đình cần một số lưu ý:

- Tránh tắm lạnh

- Chế độ ăn hạn chế chất kích thích: rượu bia, thuốc lá…

15

- Theo dõi bệnh nhân tiêm truyền để kịp thời phát hiện và xử trí các

tai biến, tác dụng phụ của thuốc. Các phản ứng cấp có thể xẩy ra:

+ Tim đập nhanh, vã mồ hôi.

+ Nôn, buồn nôn.

+ Đau đầu, chóng mặt.

+ Tăng nhạy cảm và sốc khi truyền dịch.

+ Kích ứng dạ dày.

- Giải thích rõ về tình trạng bệnh, động viên BN yên tâm điều trị.

- Tư vấn tận tình cho BN về chế độ sinh hoạt và lao động.

- Thông cảm và chia sẻ với bệnh nhân để bớt đi phần nào lo âu mặc

cảm về bệnh tật.

3.2. Chăm sóc BN rối loạn tiền đình sau mổ thay thế xương bàn đạp:

Ngoài những chăm sóc như BN rối loạn tiền đình thông thường, BN có

rối loạn tiền đình sau mổ thay thế xương bàn đạp còn cần chăm sóc vết mổ.

- Trong những ngày đầu: Nếu BN có chóng mặt dữ dội kèm theo nôn

thì thay băng tại giường.

- Những ngày sau khi BN hết nôn còn cảm giác chóng mặt nhưng

không nôn khuyến khích dìu BN ra thay băng tại phòng băng.

- BN được thay băng tai ngày một lần: Thông thường BN được cắt

chỉ sau 7 ngày ( hoặc tùy theo chỉ định của bác sỹ).

4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG CHĂM SÓC BN RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH

4.1. Đặc điểm BN

Khi BN vào viện điều dưỡng viên lấy các chỉ số của BN như: Tuổi,

giới, mức độ chóng mặt, tình trạng BN, dấu hiệu sinh tồn, chẩn đoán…

Đánh giá các đặc điểm BN:

- Tuổi : phân ra các nhóm ( dưới 15 tuổi, 16-30 tuổi, 31-45 tuổi và

trên 45 tuổi)

- Giới tính.

- Nguyên nhân (sau phẫu thuật, Meniere, điếc đột ngột, hoặc nguyên

16

nhân khác)

4.2. Đặc điểm lâm sàng:

- Bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình

- Đặc điểm lâm sàng thời điểm vào viện chia theo từng nhóm bệnh

4.3. Kết quả điều trị:

- Kết quả điều trị ở từng nhóm bệnh

- Tình trạng bệnh nhân khi ra viện.

5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý hoàn toàn của BN và

người nhà người bệnh.

Nghiên cứu không ảnh hưởng đến kết quả điều trị và cản trở tiến

trình điều trị cho BN.

17

Phân tích và sử lý số liệu : Microsoft Excel

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1. ĐẶC ĐIỂM BN

1.1. Tuổi

Bảng 3.1: phân bố tuổi của bệnh nhân

Tuổi Tổng số Từ 0 đến 15 tuổi Từ 31 đến 45 tuổi Trên 45 tuổi Từ 16 đến 30 tuổi

Số BN 7 14 8 0 29

Tỷ lệ % 24,1 48,3 27,6 100 0

TuTuổổii

48,3%

14

12

10

27,6%

8

24,1%

2

6

4

2

0

16 đến 30 tuổi

31 đến 45 tuổi

trên 45 tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo tuổi

Nhận xét:

Nhóm tuổi từ 31- 45 chiếm tỷ lệ cao 48,3%

18

Không có bệnh nhân nào dưới 15 tuổi

1.2 Giới tính

Nam: 5 trường hợp

Gioi tinh

%, Nam, 17.2%

Nam

Nu

%, Nu, 82.8%

Nữ : 24 trường hợp

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo giới

Nhận xét:

Tỷ lệ nam và nữ có chênh lệch rất lớn: 17,2/82,8. Sự khác biệt này là

không có ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu của nghiên cứu quá nhỏ.

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

2.1. Bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình

Bảng 3.2.: các bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình

Ménière Tổng số Bệnh cảnh xuất hiện Điếc đột ngột Bệnh cảnh khác Sau phẫu thuật

Số BN 6 4 3 16 29

Tỷ lệ % 20,7 13,8 10,3 55,2 100

Nhận xét: - Bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình gặp nhiều ở

đối tượng sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp 16 trường hợp chiếm

19

tỷ lệ 55,2%

Nguyên nhân

Sau phẫu thuật

Meniere

Điếc đột ngột

Khác

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình

Nhận xét:

- Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp BN có rối loạn tiền đình tự

phát trong 2 nhóm bệnh cảnh chủ yếu là Ménière, điếc đột ngột.

- Rối loạn tiền đình gặp nhiều sau phẫu thuật tai, ở đây chủ yếu là

sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp.

2.2. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân có hội chứng Ménière khi

nhập viện

Bảng 3.3. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân có hội chứng Ménière

khi nhập viện

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Triệu chứng lâm sàng

Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn 1 16,7

Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + 2 33,3

không nôn

Chóng mặt quay nhẹ + không buồn 2 33,3

nôn + không nôn

Cảm giác chếnh choáng + không 1 16,7

buồn nôn + không nôn

20

Tổng số BN 6 100

2.3. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân điếc đột ngột khi nhập viện

Bảng 3.4. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân điếc đột ngột

khi nhập viện

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Triệu chứng lâm sàng

Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn 0 0

Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + không nôn 1 25

3 75 Chóng mặt quay nhẹ + không buồn nôn +

không nôn

0 0 Cảm giác chếnh choáng + không buồn nôn +

không nôn

Tổng số BN 4 100

2.4. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm bệnh nhân không rõ căn

nguyên khi nhập viện

Bảng 3.5. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm bệnh nhân không rõ căn

nguyên khi nhập viện

Số bệnh nhân Tỷ lệ % Triệu chứng lâm sàng

1 33,3 Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn

0 0 Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + không nôn

1 33,3 Chóng mặt quay nhẹ + không buồn nôn +

không nôn

1 33,3 Cảm giác chếnh choáng + không buồn nôn

+ không nôn

21

3 100 Tổng số BN

2.5. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm BN sau phẫu thuật thay thế

xương bàn đạp ngày đầu tiên

Bảng 3.6. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm BN sau phẫu thuật thay thế

xương bàn đạp ngày đầu tiên

Triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ %

Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn Số bệnh nhân 4 25

Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + không nôn 18,7 3

25 4

31,3 5

Chóng mặt quay nhẹ + không buồn nôn + không nôn Cảm giác chếnh choáng + không buồn nôn + không nôn Tổng số bệnh nhân 100 16

2.6. Tổng hợp mức độ rối loạn tiền đình của nhóm BN trong nghiên

cứu ở ngày điều trị đầu tiên:

Bảng 3.7.: Tổng hợp mức độ rối loạn tiền đình của nhóm BN trong

nghiên cứu ở ngày điều trị đầu tiên

Ménière Điếc đột

ngột 0 Bệnh khác 1 Sau phẫu thuật 4 1 Tổng số BN 6 Tỷ lệ % 20,7

1 0 3 6 20,7

2 2 3 1 4 10 34,5

1 0 1 5 7 24,1

22

6 3 16 29 100 Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + nôn Chóng mặt dữ dội + buồn nôn + không nôn Chóng mặt quay nhẹ + không buồn nôn + không nôn Cảm giác chếnh choáng + không buồn nôn + không nôn Tổng số bệnh nhân 4

3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.1. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình trong bệnh cảnh

Ménière, điếc đột ngột và nhóm chưa rõ nguyên nhân

Bảng 3.8. chế độ chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình trong

bệnh cảnh Ménière, điếc đột ngột và nhóm chưa rõ nguyên nhân

Tập tự đi Tập vận động Tập đi có người đỡ Ngày điều trị Tổng số BN

Nằm bất động tương đối BN % BN % BN % BN %

3 23,1 6 46,2 2 15,4 13 2 15,4 Ngày 01

0 Ngày 02 3 23,1 4 30,8 6 46,2 13

0 Ngày 03 1 7,7 3 23,1 9 69,2 13

0 Ngày 04 0 1 7,7 12 92,3 13

0 0 0 13 Ngày 05 13 100

3.2. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình sau phẫu thuật

thay thế xương bàn đạp:

Bảng 3.9. Chế độ chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình sau

phẫu thuật thay thế xương bàn đạp.

Tập tự đi Tập vận động Tập đi có người đỡ Tổng số BN Ngày điều trị

Nằm bất động tương đối BN % BN % BN %

7 7 2 0 16 43,8 43,8 BN % 12,5 Ngày 01

3 18,8 6 37,5 7 0 43,8 16 Ngày 02

0 4 25 5 7 43,8 31,2 16 Ngày 03

0 0 4 25 12 75 16 Ngày 04

0 0 1 6,3 15 93,7 16 Ngày 05

Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân trong ngày đầu sau phẫu thuật cần nằm

bất động tương đối và tập vận động là 43,8%, tập đi có người đỡ là

12,5%. Sau đó tỷ lệ nằm bất động và tập vận động giảm dần ở ngày thứ 2

23

và 3. Trong khi đó tỷ lệ tập đi có người đỡ và tự đi tăng dần ở ngày 4-5

3.3. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện

Bảng 3.10. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện

Ménière

Điếc đột ngột 0 Bệnh khác 0 Sau phẫu thuật 0 Tổng số BN 0 Tỷ lệ % 0 0

0 0 1 0 3,4 1

6 4 2 16 96,6 28

số 6 4 3 16 29 100

Chóng mặt quay nhẹ cảm giác chếnh choáng Bình thường Tổng BN

Nhận xét: Tình trạng bệnh nhân trở lại bình thường khi ra viện là 28

trường hợp chiếm tỷ lệ 96,6% . Một trường hợp còn cảm giác chếnh

choáng chiếm tỷ lệ 3,4%.

3.4. Thời gian dùng thuốc điều trị chóng mặt

Bảng 3.11. Thời gian dùng thuốc điều trị chóng mặt phối hợp chăm sóc

điều dưỡng

Ménière Số BN Tỷ lệ %

Điếc đột ngột 1 Bệnh khác 2 Sau phẫu thuật 3 01 ngày 3 9 31,0

02 ngày 1 0 6 20,7 5 0

03 ngày 1 1 8 27,6 6 0

04 ngày 1 2 3 10,3 0 0

05 ngày 0 0 3 10,3 2 1

6 4 100 16 29 3

Tổng số BN

Nhận xét: - Thời gian dùng thuốc điều trị chóng mặt trong các bệnh

cảnh Menière, điếc đột ngột, bệnh cảnh khác chủ yếu trong những ngày

thứ nhất hoặc thứ 2. Nhưng sau phẫu thuật thì dùng dài ngày hơn đến

24

ngày thứ 3 thậm chí cả ngày thứ 5.

Chương 4

BÀN LUẬN

1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

1.1. Đặc điểm về tuổi

Biểu đồ 3.1 cho thấy lứa tuổi từ 31-45 chiếm tỷ lệ cao nhất 48,3%

Nhóm tuổi dưới 15 không gặp trường hợp nào. Như vậy độ tuổi hay gặp

thường từ 16 tuổi trở lên và có xu hướng giảm dần theo độ tuổi. BN gặp

chủ yếu ở độ tuổi lao động, rất hiếm gặp ở độ tuổi còn trẻ <15 .

1.2. Đặc điểm về giới

Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ nam/nữ rất chênh lệch, nam 17%, nữ

83%. . Điều này phản ánh mô hình bệnh tật của rối loạn tiền đình gặp

nhiều ở nữ hơn là nam giới. Tuy nhiên do cỡ mẫu nghiên cứu quá nhỏ do

đó tỷ lệ này là không có ý nghĩa thống kê.

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

2.1. Yếu tố căn nguyên

Biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ phân bố căn nguyên gây rối loạn tiền

đình trong nghiên cứu này gặp chủ yếu trên đối tượng sau phẫu thuật

chiếm tỷ lệ 55 %. Sở dĩ có hiện tượng này là do khoa Tai - Thần kinh là

một khoa có số lượng bệnh nhân phẫu thuật tai nhiều, đặc biệt có nhiều

trường hợp được mổ thay thế xương bàn đạp. Đây là phẫu thuật có tác

động trực tiếp tới vùng cửa sổ bầu dục, từ đó tác động vào cơ quan tiền

đình ở tai trong, do vậy sau phẫu thuật nhiều bệnh nhân có cảm giác

chóng mặt, buồn nôn. Hiện tượng này là do cơ quan tiền đình bị kích

thích và gây rối loạn tiền đình ngoại vi với các biểu hiện bệnh tương đối

rõ rệt: chóng mặt quay dữ dội đặc biệt là khi thay đổi tư thế, kèm theo có

buồn nôn và nôn [1].

Nhóm nguyên nhân thứ hai là hội chứng Ménière với 20,7%. Đây

25

là dạng bệnh lý ứ nước tai trong gây rối loạn tiền đình kèm ù tai, nghe

kém. Chóng mặt là một trong những biểu hiện kinh điển của bệnh này với

tính chất có những cơn bệnh lặp đi lặp lại nhiều lần. Những cơn chóng

mặt thường rất dữ dội trong những giờ đầu sau đó dịu dần đi nhưng để lại

cảm giác chếnh choáng khi thay đổi tư thế. Đôi khi bệnh làm bệnh nhân

có cảm giác sợ vận động [7].

Nhóm bệnh thứ 3 trong nghiên cứu này là bệnh cảnh điếc đột ngột.

Nhóm bệnh này được khám và điều trị tại khoa Tai - Thần kinh, Bệnh

viên Tai – Mũi - Họng Trung Ương với tỷ lệ tương đối cao, khoảng 500

bệnh nhân trong một năm. Tuy nhiên chỉ có một tỷ lệ nhất định có kèm

rối loạn tiền đình. Khi có rối loạn tiền đình kèm theo thì tiên lượng điều

trị bệnh kém hơn [4].

Ngoài ra có 3 bệnh nhân có rối loạn tiền đình mà chưa xác định

được nguyên nhân cũng như chưa tìm ra bệnh cảnh phối hợp. Những

bệnh nhân này việc điều trị trở nên khó khăn hơn.

Theo y văn thế giới thì còn nhiều nguyên nhân khác gây ra rối loạn

tiền đình như: viêm dây thần kinh tiền đình, xơ cứng dải rác, nhiễm độc

tai trong, viêm do virus … nhưng trong nghiên cứu này có thể do cỡ mẫu

còn nhỏ do đó chúng tôi mới chỉ gặp một số bệnh cảnh nêu trên [7].

2.2. Mức độ rối loạn tiền đình ở BN có hội chứng Ménière khi

nhập viện

Trong nhóm BN nghiên cứu có 6 bệnh nhân Ménière thì ở ngày

đầu tiên nhập viện chỉ có 1 BN chiếm 16,7% có chóng mặt dữ dội, buồn

nôn và nôn, 2 bệnh nhân có chóng mặt dữ dội và buồn nôn nhưng không

nôn. Còn lại 3 BN (chiếm 50%) chỉ có cảm giác chóng mặt nhẹ hoặc

chếnh choáng. Sở dĩ có những mức độ chóng mặt khác nhau này là do

đặc tính của bệnh Ménière là bệnh xuất hiện thành từng cơn, mỗi cơn

thường kéo dài vài giờ, nên khi nhập viện một số bệnh nhân đã qua cơn

26

cấp tính với triệu chứng chóng mặt rầm rộ. Hơn nữa, tuỳ mức độ và vị trí

ứ nước ở tai trong mà mỗi người bệnh bị chóng mặt ở những mức độ

khác nhau.

2.3. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân điếc đột ngột khi

nhập viện

Trong số 4 bệnh nhân thuộc nhóm này thì chỉ có 1 người bị chóng

mặt nhiều còn lại 3 người bị chóng mặt nhẹ. Thông thường bệnh điếc đột

ngột thường thể hiện bằng những rối loạn ở phần ốc tai với biểu hiện

giảm khả năng nghe đột ngột, tuy nhiên một số trường hợp có rối loạn

tiền đình kèm theo. Sở dĩ có hiện tượng này là do cơ quan tiền đình là

một phần của tai trong, nó có sự thông thương nội dịch của phần ốc tai và

các ống bán khuyên, nên khi ốc tai tổn thương thì có thể gây tổn thương

cả các cấu trúc tiền đình. Thêm vào đó phần mạch nuôi cho ốc tai và tiền

đình có nhánh chung nhau nên có thể cùng một lúc tổn thương cả 2 phần.

Trên thực tế lâm sang, một bệnh nhân điếc đột ngột có kèm theo rối loạn

tiền đình thì tiên lượng kém hơn.

2.4. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm bệnh nhân không rõ căn

nguyên khi nhập viện

Chúng tôi gặp 3 bệnh nhân có rối loạn tiền đình mà không tìm

được nguyên nhân cũng như bệnh phối hợp. Nhóm này chỉ có 1 bệnh

nhân (chiếm 33,3%) có chóng mặt dữ dội kèm buồn nôn và nôn. 2 bệnh

nhân còn lại khi nhập viện chỉ còn cảm giác chóng mặt nhẹ hoặc chếnh

choáng. Thông thường nhóm bệnh này được nhận vào viện điều trị vì bị

chóng mặt kéo dài, việc điều trị ngoại trú có khó khăn. Trước hết luôn

phải loại trừ những nguyên nhân nguy hiểm tới tính mạng (như tai biến

mạch máu não, thiểu năng tuần hoàn não, u dây thần kinh thính giác…

Để loại trừ những nguyên nhân này thông thường các bác sỹ điều trị cho

bệnh nhân chụp cộng hưởng từ sọ não. Cả 3 bệnh nhân này trên phim

27

chưa phát hiện tổn thương.

2.5. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm BN sau phẫu thuật thay thế

xương bàn đạp ngày đầu tiên

Phẫu thuật thay thế xương bàn đạp có tác động trực tiếp đến vùng

cửa sổ bầu dục, nơi có đế xương bàn đạp gắn vào và là danh giới của tai

giữa và tai trong. Chính sự tác động này làm rung động nội dịch tai trong

gây ra chóng mặt. Rất nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật thay thế xương bàn

đạp than phiền bị chóng mặt ở các mức độ khác nhau. Trong nghiên cứu

này có 7 bệnh nhân (chiếm 43,8 %) bị chóng mặt dữ dội, 4 bệnh nhân

kèm theo nôn. Có 4 bệnh nhân (chiếm 25 %) bị chóng mặt nhẹ và 5 bệnh

nhân ( chiếm 31,5%) có cảm giác chếnh choáng khi thay đổi tư thế.

Thông thường các thuốc điều trị chóng mặt và chế độ điều dưỡng đặc biệt

được chỉ định cho bệnh nhân ngay từ ngày đầu tiên sau phẫu thuật.

Những ngày đầu sau phẫu thuật do trụ gốm hoặc vật liệu thay thế

xương bàn đạp được đặt vào chưa thực sự chắc nên người bệnh cần có

những cử động nhẹ nhàng, tránh những động tác mạnh đột ngột đặc biệt

là ở vùng đầu. Chính vì vậy mà những ngày này phải quan tâm đặc biệt

đến việc điều trị giảm nôn oẹ.

2.6. Mức độ rối loạn tiền đình của BN trong nghiên cứu ở ngày điều

trị đầu tiên

Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, ở ngày đầu tiên bắt đầu

điều trị có 6 bệnh nhân (chiếm 20,7%) có chóng mặt dữ dội kèm buồn

nôn và nôn. Có 6 bệnh nhân có chóng mặt quay nhiều, buồn nôn nhưng

không nôn. 17 bệnh nhân còn lại (chiếm 58,6%) chỉ chóng mặt nhẹ hoặc

chếnh choáng khi thay đổi tư thế. Cho dù nguyên nhân gây chóng mặt là

gì thì việc chăm sóc điều dưỡng phải phù hợp với mức độ chóng mặt.

Tương ứng với mỗi mức độ chóng mặt này là một chế độ chăm sóc điều

28

dưỡng khác nhau.

3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Trong điều trị rối loạn tiền đình thì thuốc và chế độ chăm sóc điều

dưỡng đều rất quan trọng, nó hỗ trợ cho nhau. Khi 2 phương pháp này

được phối hợp với nhau hợp lý thì hiệu quả điều trị được nâng lên, giúp

người bệnh mau hồi phục hơn, rút ngắn thời gian điều trị nội trú.

Việc theo dõi và đánh giá diễn biến lâm sàng của từng bệnh nhân

được điều dưỡng viên thực hiện hàng ngày để từ đó đưa ra chế độ chăm

sóc hợp lý, phù hợp với mức độ chóng mặt.

3.1. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình trong bệnh cảnh

Ménière, điếc đột ngột và nhóm chưa rõ nguyên nhân

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm này có tất cả 13 bệnh nhân.

3.1.1. Bệnh nhân có chóng mặt dữ dội kèm buồn nôn và nôn:

Ngày đầu tiên nhập viện, 2 bệnh nhân trong số này (chiếm 15,4 %)

có chóng mặt dữ dội kèm buồn nôn và nôn. Đây là những biểu hiện của

hệ thống tiền đình đang bị kích thích mạnh, nên việc điều trị ở giai đoạn

này là cố gắng làm dịu lại hệ thống tiền đình. Cả 2 bệnh nhân này được

nằm bất động một cách tương đối, ở nơi yên tĩnh. Bất động một cách

tương đối là bệnh nhân được nằm nghỉ ngơi, hạn chế thay đổi tư thế đầu

để giảm các kích thích tiền đình ngoại vi. Nên để đầu bệnh nhân nghiêng

nhẹ sang 1 bên đề phòng khi nôn không bị sặc vào đường thở. Thông

thường ở giai đoạn này bệnh nhân được phối hợp điều trị các thuốc giảm

chóng mặt, giảm nôn và an thần. Nếu bệnh nhân nôn nhiều nên duy trì

đường truyền tĩnh mạch để nuôi dưỡng tạm thời và đảm bảo bù nước và

điện giải. Sang ngày điều trị thứ 2 những bệnh nhân đã hết nôn và được

áp dụng các bài tập phù hợp.

3.1.2. Bệnh nhân chóng mặt nhiều, buồn nôn nhưng không nôn:

Có 3 bệnh nhân nhập viện điều trị trong tình trạng này. Những bệnh

nhân này ngay từ ngày điều trị đầu tiên đã được áp dụng chế độ tập vận

29

động. Thông thường ở giai đoạn này người bệnh còn e ngại và thiếu tự tin

khi thay đổi tư thế nên điều dưỡng viên cần giải thích rõ với bệnh nhân và

người nhà bệnh nhân về mục đích tập vận động cũng như những động tác

mà bệnh nhân nên tập. Khuyến khích bệnh nhân tập với mức độ khó tăng

dần: những giờ đầu nên tập vận động thụ động, nghĩa là thực hiện những

động tác có sự giúp đỡ của điều dưỡng. Ví dụ: điều dưỡng nâng người

bệnh ngồi dậy, có tựa lưng. Những lần tập vận động đầu tiên nên nhắc

người bệnh nhắm mắt để giảm kích thích tiền đình do thay đổi trường

nhìn. Khi bệnh nhân đã thích nghi hơn thì khuyến khích chủ động thực

hiện động tác, điều dưỡng viên đứng bên cạnh để hỗ trợ khi cần và để

người bệnh thêm vững tin.

Ở mức độ chóng mặt này nên áp dụng chế độ dinh dưỡng với đồ ăn

mềm, lỏng, dễ tiêu như cháo, súp nhưng phải đảm bảo đủ chất dinh

dưỡng. Bệnh nhân được hướng dẫn ăn ở tư thế ngồi.

3.1.3. Bệnh nhân chóng mặt nhẹ, không buồn nôn, không nôn:

Ở mức độ chóng mặt nhẹ có 6 bệnh nhân nhập viện chiếm 46 %.

Những bệnh nhân này được áp dụng chế độ điều dưỡng tập tự đi lại, có

người đỡ bên cạnh. Giai đoạn này chúng tôi thường cho bệnh nhân đi

chân đất hoặc đi dép xốp mềm để việc tập luyện được dễ dàng hơn.

Chế độ dinh dưỡng ở giai đoạn này không có gì đặc biệt, bệnh nhân

nên ăn cơm, đảm bảo đủ chất dinh dưỡng.

3.1.4. Bệnh nhân còn cảm giác chếnh choáng khi đi:

Nhóm bệnh nhân này có 2 trường hợp còn cảm giác chếnh choáng

khi nhập viện. Bên cạnh các thuốc điều trị người bệnh được khuyến khích

tự phục vụ sinh hoạt cá nhân, tuy nhiên cần nhắc bệnh nhân quan sát kỹ

khi bước đi và luôn để ý những chỗ có thể bám vào khi thấy chếnh

choáng nhiều lên.

Chế độ dinh dưỡng cho giai đoạn này không có gì đặc biệt.

Diễn biến lâm sàng của toàn bộ 13 bệnh nhân này tốt lên hàng ngày

30

và đến ngày thứ 5 thì 100% bệnh nhân thuộc nhóm này đều có thể tự

phục vụ sinh hoạt cá nhân.

3.2. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình sau phẫu thuật

thay thế xương bàn đạp

Việc đánh giá mức độ chóng mặt ở nhóm này không có sự khác biệt so

với nhóm rối loạn tiền đình ở bệnh cảnh nội khoa nhưng việc chăm sóc điều

dưỡng và chế độ điều trị trong những ngày đầu thì có sự khác biệt rõ rệt.

Đối chiếu giữa bảng 3.6. và bảng 3.9. ta thấy: ở bảng 3.6. chỉ có 4

bệnh nhân bị chóng mặt dữ dội kèm theo nôn và 3 bệnh nhân chỉ chóng

mặt nhiều nhưng không nôn, nhưng ở bảng 3.9. lại có tới 7 bệnh nhân

được áp dụng chế độ điều dưỡng “nằm bất động tương đối”, và chỉ có

2/16 bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật xương bàn đạp được tập đi có người

đỡ bên cạnh trong ngày hậu phẫu đầu tiên. Sở dĩ có sự khác biệt như vậy

là vì những ngày đầu sau phẫu thuật những bệnh nhân này được áp dụng

chế độ chăm sóc hậu phẫu phối hợp với chế độ điều dưỡng cho nhóm

bệnh nhân có rối loạn tiền đình.

Cùng với thuốc điều trị rối loạn tiền đình thì những bài tập vận động

tăng dần cũng giúp nhóm bệnh nhân này hồi phục chức năng tiền đình

tương đối nhanh. Tới ngày thứ 5 chỉ có 1 bệnh nhân còn chóng mặt nhẹ

và 15 bệnh nhân còn lại phần lớn đã hết chóng mặt, một số chỉ còn cảm

giác chếnh choáng.

Sau phẫu thuật xương bàn đạp nếu bệnh nhân còn chóng mặt kéo

dài cần báo cáo lại với phẫu thuật viên. Một trong những nguyên nhân

gây chóng mặt kéo dài ở bệnh nhân mổ thay thế xương bàn đạp là trụ dẫn

quá dài, gây kích thích liên tục vào cơ quan tiền đình. Nên thận trọng hơn

nếu chóng mặt có kèm theo ù tai tiếng cao liên tục, vì vậy điều dưỡng

viên cần hỏi bệnh nhân hàng ngày để đánh giá xem họ có bị ù tai hay

không và ù như thế nào.

Về chế độ dinh dưỡng cho nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật xương

31

bàn đạp, chúng tôi áp dụng theo từng mức độ chóng mặt giống như nhóm

rối loạn tiền đình do những nguyên nhân nội khoa khác, tuy nhiên chú

trọng cung cấp nhiều chất bổ hơn để giúp vết mổ hồi phục nhanh.

3.3. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện

Trong nghiên cứu này vào thời điểm bệnh nhân xuất viện hầu hết

bệnh nhân (96,6%) đã hết chóng mặt, chỉ còn 1 trường hợp (chiếm 3,4%)

còn cảm giác chếnh choáng khi đi lại. Bệnh nhân này được chẩn đoán rối

loạn tiền đình không rõ nguyên nhân. Sau khi ra viện bệnh nhân được

giới thiệu đến chuyên khoa phục hồi chức năng để tiếp tục các bài tập

điều trị rối loạn tiền đình.

3.4. Vai trò của thuốc và chế độ chăm sóc điều dưỡng trong điều trị

chóng mặt

Ở bảng 3.11. ta thấy phần lớn bệnh nhân (79,3%) được dùng thuốc

điều trị chóng mặt tối đa là 3 ngày, chỉ có 1 trường hợp uống thuốc kéo

dài sau khi ra viện. Trong khi đó chế độ tập luyện cho rối loạn tiền đình

thì kéo dài hơn.

Các tổn thương của hệ thống tiền đình có khả năng bù trừ rất lớn,

nhưng thời gian hồi phục của nó nhanh hay chậm lại phụ thuộc vào việc

tập luyện. Thuốc không thể thay thế được các bài tập tiền đình. Các bài

tập tiền đình có rất nhiều dạng và mức độ khác nhau. Chuyên ngành Tai -

Mũi - Họng là chuyên ngành mang cả tính chất nội khoa và ngoại khoa,

những bài tập vận động mà chúng tôi hiện đang áp dụng là những bài tập

rất đơn giản, phù hợp với thời gian điều trị ban đầu của các rối loạn tiền

đình. Với những bệnh nhân bị rối loạn tiền đình nặng hoặc kéo dài làm

ảnh hưởng tới sinh hoạt thì sau khi kết thúc việc điều trị ban đầu này

người bệnh cần được tiếp tục điều trị ở các cơ sở phục hồi chức năng với

32

những bài tập chuyên sâu hơn.

KẾT LUẬN

Do từ trước đến thời điểm chúng tôi nghiên cứu chưa có đánh giá

nào của điều dưỡng về chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình nên chúng

tôi chưa tìm được kết quả so sánh. Vì vậy qua nghiên cứu 29 trường hợp

BN có rối loạn tiền đình tại khoa Tai - Thần Kinh Bệnh viện Tai – Mũi -

Họng Trung Ương từ tháng 6 đến hết tháng 12 năm 2011 chúng tôi rút ra

các kết luận sau:

1. Đặc điểm BN:

- Hay gặp ở độ tuổi lao động, hiếm gặp ở độ tuổi dưới 15. Nhóm tuổi

từ 131-45 chiếm tỷ lệ cao nhất ( 48,3%). Tỷ lệ này có xu hướng giảm dần

tỷ lệ nghịch với độ tuổi .

- Nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới ( 82,8%). Tuy nhiên do cỡ mẫu

nghiên cứu còn nhỏ nên con số này chưa thực sự có ý nghĩa.

- Tỷ lệ BN có rối loạn tiền đình sau phẫu thuật thay thế xương bàn

đạp chiếm đa số(55,2 %). Sở dĩ có hiện tượng này là do khoa Tai - Thần

kinh có số lượng bệnh nhân phẫu thuật tai nhiều, đặc biệt phẫu thuật thay

thế xương bàn đạp và rối loạn tiền đình là một trong những biến chứng

hay gặp ở giai đoạn hậu phẫu.

- Tỷ lệ BN có rối loạn tiền đình cao thứ hai gặp trong nhóm bệnh

nhân có hội chứng Ménière với 20,7%, và cao thứ 3 trong bệnh cảnh điếc

đột ngột (13,8%).

2. Chăm sóc BN rối loạn tiền đình:

- Công tác chăm sóc điều dưỡng đóng một phần rất lớn vào kết quả

điều trị, thuốc không thể thay thế được các bài tập vận động.

- Phần lớn bệnh nhân chỉ điều trị thuốc đến ngày thứ 4 chiếm tỷ lệ

89,7%

33

- BN có rối loạn tiền đình dù do nguyên nhân gì thì sự chăm sóc

cũng gần giống nhau không có sự khác biệt giữa các nhóm nguyên nhân

mà phụ thuộc vào mức độ rối loạn tiền đình. Quy trình chăm sóc theo 4

mức độ phụ thuộc vào đặc điểm lâm sàng: mức độ chóng mặt, có kèm

theo buồn nôn và nôn hay không?

+ Chóng mặt dữ dội kèm theo buồn nôn và nôn: Nằm bất động tương

đối .

+ Chóng mặt nhiều kèm buồn nôn nhưng không nôn: tập vân động

thụ động  tập vận động chủ động.

+ Chóng mặt nhẹ, không buồn nôn: tập đi có người trợ giúp.

+ Cảm giác chếnh choáng: tập tự phục vụ bản thân.

- Phần lớn bệnh nhân có thể tự tập đi ở ngày thứ 4 và 5 của đợt điều trị.

- Riêng vớí bệnh nhân sau mổ thay thế xương bàn đạp còn cần chăm

sóc, theo dõi vết mổ tại chỗ.

KIẾN NGHỊ

1. Cần nhân rộng các bài tập vận động tại các khoa phòng

34

2. Chuẩn hóa các bài tập để sau khi BN xuất viện có thể tự tập tại nhà.

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................1

1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU CƠ QUAN TIỀN ĐÌNH ................................... 2

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................2

1.1. Tai ngoài .......................................................................................... 2

1.2. Tai giữa ............................................................................................ 2

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH ........................ 5

1.3. Tai trong........................................................................................... 2

2.1. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 5

2.2. Các hội chứng tiền đình................................................................... 8

2.3. Chẩn đoán phân biệt ........................................................................ 9

3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RỐI

LOẠN TIỀN ĐÌNH........................................................................................... 11

2.4. Các căn nguyên của hội chứng tiền đình:........................................ 9

3.1. Điều trị nội khoa và chăm sóc điều dưỡng:................................... 11

3.2. Điều trị ngoại khoa: Cần tìm được nguyên nhân . ........................ 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 14

1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 14

1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................... 14

1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................... 14

2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................... 14

3.1. Chăm sóc bệnh nhân rối loạn tiền đình ......................................... 14

3.2. Chăm sóc BN rối loạn tiền đình sau mổ thay thế xương bàn đạp: 16

4.1. Đặc điểm BN ................................................................................. 16

4.2. Đặc điểm lâm sàng: ....................................................................... 17

4.3. Kết quả điều trị: ............................................................................. 17

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................ 18

35

1. ĐẶC ĐIỂM BN ................................................................................... 18

1.1. Tuổi................................................................................................ 18

1.2 Giới tính .......................................................................................... 19

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ................................................................... 19

2.1. Bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình.......................................... 19

2.2. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân có hội chứng Ménière khi

nhập viện ....................................................................................... 20

2.3. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân điếc đột ngột khi nhập viện

....................................................................................................... 21

2.4. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm bệnh nhân không rõ căn nguyên

khi nhập viện ................................................................................. 21

2.5. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm BN sau phẫu thuật thay thế

xương bàn đạp ngày đầu tiên ........................................................ 22

2.6. Tổng hợp mức độ rối loạn tiền đình của nhóm BN trong nghiên

cứu ở ngày điều trị đầu tiên:.......................................................... 22

3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.......................................................................... 23

3.1. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình trong bệnh cảnh

Ménière, điếc đột ngột và nhóm chưa rõ nguyên nhân................. 23

3.2. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình sau phẫu thuật

thay thế xương bàn đạp: ................................................................ 23

3.3. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện................................................... 24

3.4. Thời gian dùng thuốc điều trị chóng mặt ...................................... 24

Chương 4: BÀN LUẬN........................................................................ 25

1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN................................................................. 25

1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................ 25

1.2. Đặc điểm về giới............................................................................ 25

2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ................................................................... 25

2.1. Yếu tố căn nguyên ......................................................................... 25

2.2. Mức độ rối loạn tiền đình ở BN có hội chứng Ménière khi nhập

36

viện ................................................................................................ 26

2.3. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân điếc đột ngột khi nhập viện

....................................................................................................... 27

2.4. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm bệnh nhân không rõ căn nguyên

khi nhập viện ................................................................................. 27

2.5. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm BN sau phẫu thuật thay thế

xương bàn đạp ngày đầu tiên ........................................................ 28

2.6. Mức độ rối loạn tiền đình của BN trong nghiên cứu ở ngày điều trị

đầu tiên .......................................................................................... 28

3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.......................................................................... 29

3.1. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình trong bệnh cảnh

Ménière, điếc đột ngột và nhóm chưa rõ nguyên nhân................. 29

3.2. Chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình sau phẫu thuật

thay thế xương bàn đạp ................................................................. 31

3.3. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện................................................... 32

3.4. Vai trò của thuốc và chế độ chăm sóc điều dưỡng trong điều trị

chóng mặt ...................................................................................... 32

KẾT LUẬN .......................................................................................... 33

KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

37

DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân.................................................. 18

Bảng 3.2.: Các bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình............................ 19

Bảng 3.3. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân có hội chứng

Ménière khi nhập viện.......................................................... 20

Bảng 3.4. Mức độ rối loạn tiền đình ở bệnh nhân điếc đột ngột khi

nhập viện.............................................................................. 21

Bảng 3.5. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm bệnh nhân không rõ

căn nguyên khi nhập viện ..................................................... 21

Bảng 3.6. Mức độ rối loạn tiền đình ở nhóm BN sau phẫu thuật

thay thế xương bàn đạp ngày đầu tiên................................... 22

Bảng 3.7.: Tổng hợp mức độ rối loạn tiền đình của nhóm BN trong

nghiên cứu ở ngày điều trị đầu tiên....................................... 22

Bảng 3.8. Chế độ chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình

trong bệnh cảnh Ménière, điếc đột ngột và nhóm chưa rõ

nguyên nhân ......................................................................... 23

Bảng 3.9. Chế độ chăm sóc điều dưỡng ở nhóm rối loạn tiền đình

sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp. ................................ 23

Bảng 3.10. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện.......................................... 24

Bảng 3.11. Thời gian dùng thuốc điều trị chóng mặt phối hợp chăm

38

sóc điều dưỡng ..................................................................... 24

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo tuổi......................................................... 18

Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo giới......................................................... 19

Biểu đồ 3.3. Phân bố theo bệnh cảnh xuất hiện rối loạn tiền đình .......... 20

DANH MỤC HÌNH Hình 1: giải phẫu tai và cơ quan tiền đình ở tai trong...............................3

Hình 2: tai trong và cơ quan tiền đình ......................................................4

39

Hình 3: các nhân tiền đình và đường dẫn truyền tiền đình........................5