Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

­­­­­­­­­­­­­­­­

Ơ Ề Ấ Ị Ấ Ạ Đ N Đ  NGH  C P L I GI Y PHÉP

Ề HÀNH NGH  KHOAN N ƯỚ ƯỚ Ấ   I Đ T C D

ử Kính g i: ..................................................(1)

ủ ấ 1. Ch  gi y phép:

ủ ấ 1.1. Tên ch  gi y phép: .....................................................................................................

ị 1.2 Đ a ch : ỉ .........................................................................................................................

ệ ạ 1.3. Đi n tho i: ………………  Fax: ……………… E­mail: ........................................

ế ậ ặ ấ ạ ộ ố ho c   gi y   đăng   ký   ho t   đ ng   kinh   doanh) ị 1.4.   Quy t   đ nh   thành   l p   ( s ....   ngày

ậ ặ ấ ơ ơ ấ   ế ị ...tháng... năm ... do (tên c  quan ký quy t đ nh thành l p ho c tên c  quan c p gi y

ạ ộ đăng ký ho t đ ng kinh doanh).

ị ấ ạ ấ ề 2. Lý do đ  ngh  c p l i gi y phép:

........................................................................................................................................(2)

ề ấ ấ ơ ấ ượ ấ   (c  quan c p...; năm c p...; quy mô c c p:

ề ờ hành ngh ..., th i gian hành ngh ) 3. Các thông tin v  gi y phép đã đ ề .

ổ ị ấ ạ ứ ề ấ ế ệ ch c/cá nhân đ  ngh  c p l i gi y phép) (tên t ị   cam k t và ch u trách nhi m tr ướ   c

ậ ề ự ữ ủ pháp lu t v  s  chính xác c a nh ng thông tin nêu trên.

ề ị ấ ơ ấ ạ ấ ề tên c  quan c p phép Đ  ngh  ( ) xem xét, c p l i gi y phép hành ngh  khoan n

ướ ấ ổ ứ ị ấ ạ ề ủ ộ ấ ch c/cá nhân đ  ngh  c p l i gi y phép) d i đ t cho (tên t ướ   c ấ    theo n i dung c a gi y

ượ ấ phép đã đ c c p.

............, ngày...tháng...năm...

ổ ứ ề

ị T  ch c/cá nhân đ  ngh   ấ ọ (ký, ghi rõ h  tên, đóng d u

ấ ấ ơ (1) Tên c  quan đã c p gi y phép:

ặ ị ư ỏ ị ấ ấ (2) Nêu rõ nguyên nhân gi y phép b  m t ho c b  h  h ng, rách nát.