Một số biến chứng thận - tiết niệu sau ghép thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THẬN - TIẾT NIỆU SAU GHÉP THẬN<br /> Trần Văn Hinh*, Bùi Văn Mạnh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Ghép thận là một biện pháp điều trị thay thế thận tối ưu cho những bệnh nhân bị<br /> suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá một số biến chứng tiết niệu sau ghép<br /> tại Bệnh viện 103.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 98 bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện 103 từ 1992 2012.<br /> Kết quả: Các biến chứng sau ghép gặp nhiều nhất là nhiễm trùng (14,28%), thải ghép mạn (17,34%), thải<br /> ghép cấp (12,24%), các biến chứng ngoại khoa (9,18%).<br /> Kết luận: Nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ là những biến chứng chủ yếu và thường gặp ở<br /> tháng đầu sau ghép.<br /> Từ khóa: Ghép thận, biến chứng sau ghép, bệnh viện 103<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SOME UROLOGICAL COMPLICATIONS AFTER RENAL TRANSPLANTATION<br /> Tran Van Hinh, Bui Van Manh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 323 - 326<br /> Introduction and purpose: Renal transplantation is a method to treat end-stage renal disease. We carry out<br /> this study with the aim is to evaluate some urological complications after renal transplantation at 103 hospital.<br /> Material and method: Include 98 recipients at 103 hospital from 1992 to 2012.<br /> Results: The common complications were: infections (14.28%), chronic rejection (17.34%), acute rejection<br /> (12.24%), surgery complications (9.18%).<br /> Conclusion: Urinary tract infection and wound infection are the most common complications. It usual<br /> appear in the first month following transplantation.<br /> Key words: Kidney transplantation, complications after transplantation, hospital 103<br /> các biến chứng sau mổ tương đối cao<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ghép thận là một biện pháp điều trị thay thế<br /> thận tối ưu cho những bệnh nhân (BN) bị suy<br /> thận mạn tính giai đoạn cuối. Ca ghép thận đầu<br /> tiên tại Việt Nam được thực hiện thành công<br /> ngày 04/6/1992 tại Bệnh viện 103. Từ đó đến nay<br /> đã có khoảng 500 bệnh nhân được ghép thận tại<br /> hàng chục bệnh viện trong cả nước.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Tuy nhiên do kỹ thuật phức tạp, sau ghép<br /> thận phải dùng thuốc ức chế miễn dịch nên tỷ lệ<br /> <br /> Tất cả bệnh nhân đủ điều kiện ghép thận và<br /> người sống hiến thận tại Bệnh viện 103 từ 19922012 đều được chọn vào nghiên cứu.<br /> <br /> * Học viện Quân Y<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Văn Hinh<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> 98 bệnh nhân ghép thận tại Bệnh viện 103 từ<br /> 1992 đến 2012, trong đó 2 bệnh nhân ghép thận<br /> lấy thận từ người cho chết não<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> ĐT: 0912015200<br /> <br /> Email: hinhhvqy@gmail.com<br /> <br /> 323<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đối tượng tuyển chọn: BN bị suy thận mạn<br /> tính giai đoạn cuối, đã có chỉ định lọc máu chu<br /> kỳ hoặc đang lọc máu chu kỳ và người hiến<br /> khỏe mạnh đủ điều kiện hiến thận để ghép. Các<br /> chỉ tiêu tuyển chọn BN nhận thận và người hiến<br /> thận được thực hiện chặt chẽ, đầy đủ theo mẫu<br /> trong quy trình chuyên môn ghép thận của Bộ y<br /> tế đã ban hành.<br /> Kỹ thuật ghép thận: thận ghép được ghép<br /> vào hố chậu phải hoặc hố chậu trái theo kỹ<br /> thuật kinh điển.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Một số đặc điểm của bệnh nhân nhận thận<br /> và hiến thận<br /> Bảng 1: Tuổi và giới của người nhận và hiến thận<br /> Đối tượng<br /> <br /> Tuổi<br /> Giới<br /> Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Nam Nữ<br /> Người nhận<br /> 17<br /> 60<br /> 34,39,8 75 23<br /> Người hiến<br /> 21<br /> 67<br /> 43,211,2 43 54<br /> <br /> Độ tuổi trung bình của người nhận còn khá<br /> trẻ và tuổi trung bình người hiến thận cao hơn<br /> so với người nhận, nam nhiều hơn nữ ở nhóm<br /> nhận thận. có 1 BN chết não cho 2 BN ghép.<br /> Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo quan hệ huyết thống<br /> Quan hệ-nhóm máu<br /> Bố mẹ cho con<br /> Con cho bố mẹ<br /> Anh em cho nhau<br /> Quan hệ khác<br /> Không cùng huyết thống<br /> <br /> Số lượng<br /> 41<br /> 01<br /> 29<br /> 02<br /> 25<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 41,84<br /> 01,02<br /> 29,59<br /> 02,04<br /> 25,51<br /> <br /> Bảng 3: Nguyên nhân gây suy thận mạn tính của<br /> BN nhận thận<br /> <br /> Số lượng<br /> 12<br /> 17<br /> 4<br /> 4<br /> <br /> Biến chứng<br /> Thải ghép cấp<br /> Thải ghép mạn<br /> Rò niệu quản<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 12,24<br /> 17,34<br /> 4,08%<br /> 4,08<br /> <br /> Các biến chứng gặp nhiều nhất là thải ghép<br /> cấp (12,24%) và nhiễm trùng niệu 14,28%, các<br /> biến chứng ngoại khoa khác như rò nước tiểu,<br /> hoại tử niệu quản, nhiễm khuẩn vết mổ.<br /> Bảng 5: Biến chứng sau ghép trong giai đoạn hậu<br /> phẫu<br /> Biến chứng sau ghép<br /> Thải ghép cấp<br /> Rò niệu quản<br /> Nhiễm khuẩn vết mổ<br /> <br /> Số lượng<br /> 12<br /> 4<br /> 4<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 12,24<br /> 4,08<br /> 4,08<br /> <br /> Tỉ lệ thải ghép cấp gặp cao nhất (12,24%), các<br /> biến chứng ngoại khoa<br /> Bảng 6: Các biến chứng sau thời gian hậu phẫu<br /> Loại nhiễm Tháng đầu Tháng 2-3 Tháng 4-6 Trên 6<br /> trùng<br /> tháng<br /> Nhiễm trùng<br /> 6<br /> 3<br /> 2<br /> 1<br /> tiết niệu<br /> Nhiễm trùng<br /> 4<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> tại vết mổ<br /> <br /> Nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng<br /> vết mổ chủ yếu gặp ở tháng đầu<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Khác với các kỹ thuật khác, đặc điểm ghép<br /> thận là kỹ thuật phức tạp, sau mổ phải dùng<br /> thuốc ức chế miễn dịch, nên sau ghép thận có<br /> thể gặp nhiều biến chứng khác nhau ở người<br /> nhận thận.<br /> <br /> Các biến chứng sau ghép<br /> <br /> Trong các biến chứng sau ghép thận, đầu<br /> tiên phải kể đến các biến chứng về thận, tiết<br /> niệu, mà điển hình như như: Thải ghép cấp, thải<br /> ghép mạn tính, nhiễm trùng niệu, rò nước<br /> tiểu…. sau đó là các biến chứng do kỹ thuật như<br /> chảy máu sau mổ, nhiễm trùng…. Kết quả<br /> nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thải ghép cấp có 12<br /> bệnh nhân chiếm 12,24%. Tại BV Chợ Rẫy gặp tỉ<br /> lệ thải ghép cấp là 23,76%, trong đó thải ghép tối<br /> cấp là 0,5%.<br /> <br /> Bảng 4: Một số biến chứng gặp sau ghép<br /> <br /> Biến chứng nhiễm trùng<br /> <br /> Nguyên nhân gây suy thận mạn Số lượng BN Tỉ lệ (%)<br /> Viêm cầu thận mạn<br /> 92<br /> 93,88<br /> Viêm bể thận - thận mạn<br /> 02<br /> 02,04<br /> Tăng huyết áp nguyên phát<br /> 03<br /> 03,06<br /> Đái tháo đường týp 2<br /> 01<br /> 1,02<br /> <br /> Hầu hết bệnh nhân nhận thận bị suy thận<br /> mạn do viêm cầu thận mạn tính (93,88%), chỉ có<br /> 1 BN bị đái tháo đường týp 2 (1,02%).<br /> <br /> Biến chứng<br /> Nhiễm trùng tiết niệu<br /> <br /> 324<br /> <br /> Số lượng<br /> 14<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 14,28<br /> <br /> Trong các loại nhiễm trùng sau ghép thận<br /> như nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> niệu, nhiễm vi rút (EBV, CMV, viêm gan) thì<br /> nhiễm trùng đường tiết niệu là loại nhiễm trùng<br /> thường gặp nhất sau ghép thận. Kết quả cho<br /> thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao<br /> chiếm tỷ lệ 14,28%. Trong đó bao gồm nhiễm<br /> trùng giai đoạn hậu phẫu (2 bệnh nhân) và<br /> nhiễm trùng sau giai đoạn hậu phẫu (12 bệnh<br /> nhân). Cả 14 bệnh nhân có biến chứng này phần<br /> lớn là các đợt nhiễm khuẩn đường tiết niệu đều<br /> nhẹ với biểu hiện nước tiểu có nhiều bạch cầu,<br /> hồng cầu, nitrite dương tính; đôi khi có hội<br /> chứng kích thích bàng quang (tức vùng bàng<br /> quang, đái buốt, đái rắt…) ở các mức độ khác<br /> nhau; cấy khuẩn nước tiểu giữa dòng ít khi<br /> dương tính.<br /> Các đợt nhiễm khuẩn đường tiết niệu<br /> thường khỏi nhanh với việc sử dụng kháng sinh<br /> nhóm quinolone hoặc cephalosporin đường<br /> uống. Một số bệnh nhân bị tái phát nhiễm<br /> khuẩn đường tiết niệu nhiều lần, có 1 BN việc<br /> điều trị phải kéo dài và diễn biến khá phức tạp<br /> do trào ngược bàng quang - niệu quản nặng.<br /> Nhiễm trùng sau ghép thận là biến chứng<br /> thường gặp sau ghép thận, đặc biệt ở 6 tháng<br /> đầu. Có nhiều lý do khiến nhiễm trùng sau ghép<br /> cao như giảm sức đề kháng chống lại các tác<br /> nhân gây nhiễm trùng do dùng thuốc chống<br /> thải ghép kéo dài. Đặt sonde JJ trong niệu quản,<br /> đặt thông tiểu trong giai đoạn hậu phẫu cũng là<br /> những nguyên nhân không phải là không quan<br /> trọng. Nhiễm trùng niệu sau ghép thận cũng<br /> như nhiễm trùng niệu nói chung có tỉ lệ cao hơn<br /> ở vùng khí hậu nóng ẩm và các nước đang phát<br /> triển, đời sống vật chất thấp, thiếu kiến thức,<br /> điều kiện dự phòng và chẩn đoán còn hạn chế,<br /> ngoài ra còn có thể do lây céo trong bệnh viện.<br /> Ngoài ra nhiễm trùng niệu còn liên quan<br /> mật thiết đến kỹ thuật có dẫn lưu niệu quản ra<br /> da hay không. Trong giai đoạn đầu khi mới<br /> triển khai kỹ thuật ghép thân, kỹ thuật cắm niệu<br /> quản vào bàng quang theo phương pháp<br /> Politano - Leadbetter, có dẫn lưu niệu quản<br /> bằng catheter ra da. Chính điều này tạo điều<br /> kiện cho nhiễm trùng theo cơ chế ngược dòng.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Mặc dù hiện nay các bệnh nhân đều ghép thận<br /> được cầm niệu quản thận ghép vào bàng quang<br /> theo phương pháp Lich - Gregoir có đặt nòng JJ,<br /> không dẫn lưu niệu quản trực tiếp ra da nhưng<br /> nhiễm khuẩn tiết niệu vẫn gặp nhiều có thể liên<br /> quan đến hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản ở thận ghép, do ống sonde JJ, hoặc do<br /> ống thông tiểu để theo dõi nước tiểu…. Chính<br /> những điều này cũng giả thích được tại sao<br /> nhiễm khuẩn đường tiết niệu gặp nhiều hơn ở<br /> tháng đầu sau ghép sau đó giảm dần theo thời<br /> gian.<br /> Nhiễm trùng niệu vẫn đang là thách thức rất<br /> lớn đối với các thầy thuốc hiện nay như: các<br /> triệu chứng nhiễm trùng bị che lấp do việc sử<br /> dụng kéo dài các thuốc ức chế miễn dịch vì vậy<br /> có thể dẫn đến quá trình chẩn đoán và điều trị<br /> nhiễm trùng bị chậm trễ, phổ nhiễm trùng ở<br /> bệnh nhân ghép thận rộng hơn so với quần thể<br /> chung, những thuốc ức chế miễn dịch mới làm<br /> cho những biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh<br /> nhân ghép tạng thay đổi, ở bệnh nhân ghép<br /> thận các loại nhiễm trùng có thể xảy ra đồng<br /> thời hoặc liên tiếp….<br /> <br /> Rò niệu quản<br /> Có 4 bệnh nhân bị rò nước tiểu sau phẫu<br /> thuật:<br /> +3 bệnh nhân chỉ rò miệng lối đơn thuần,<br /> trong đó 01 bệnh nhân kèm rách phúc mạc<br /> nên nước tiểu trào vào ổ bụng. Khi mổ lại chỉ<br /> cần khâu lại miệng nối và dẫn lưư ổ bụng là<br /> đạt yêu cầu.<br /> +1 bệnh nhân có hoại tử niệu quản, do quá<br /> trình lấy thận không bảo tồn tối đa mạch nuôi<br /> niệu quản. Sau mổ lại lần 2 vẫn thất bại do niệu<br /> quản hoại tử. Mổ lại lần 3 cắt đoạn niệu quản<br /> hoại tử, nối niệu quản sát bể thận với bàng<br /> quang, sau đó bệnh nhân ổn định.<br /> <br /> Các biến chứng khác liên quan đến phẫu<br /> thuật<br /> Các biến chứng khác liên quan đến phẫu<br /> thuật như chảy máu miệng nối, hẹp miệng nối<br /> mạch máu, rò - hoại tử niệu quản, thủng tiểu<br /> <br /> 325<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> tràng…). Nghiên cứu của Buresley (2007) và<br /> Risaliti (2004) cho thấy tỉ lệ biến chứng ngoại<br /> khoa là 24% trong đó tỉ lệ biến chứng mạch máu<br /> từ 5-10%, biến chứng tiết niệu từ 4,8-15%.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Các biến chứng gặp nhiều nhất là nhiễm<br /> trùng niệu sau ghép 14,28%, thải ghép mạn<br /> (17,34%), thải ghép cấp (12,24%), các biến chứng<br /> ngoại khoa khác<br /> <br /> 326<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Bộ y tế (2006), Quy trình ghép thận từ người sống cho thận.<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy (2010), Kỷ yếu công trình ghép thận Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy 1992-2010, Nhà xuất bản Y học, TP Hồ Chí Minh.<br /> Buresley S., Samhan M., Manirai S. et al. (2007), Post renal<br /> transplantation urological complication, Abstract Book, 10th<br /> Congress of Asean Society Of Organ Transplantation, pp. 149<br /> Danovitch GM et al (2010), Handbook of kidney transplantation,<br /> Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 1-18.<br /> Han DJ, Kim SC, Park KT et al. (2007), Single center experiences<br /> of 2000 cases of kidney transplant, Abstract Book, 10th Congress<br /> of Asean Society Of Organ Transplantation, pp. 78.<br /> Kim JY, Choi BS et al. (2007), Report of 1500 kidney transplants<br /> at the Catholic University of Korea, Abstract Book, 10th Congress<br /> of Asean Society Of Organ Transplantation, pp. 159.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />