Một số đặc điểm về dinh dưỡng lâm sàng ca ghép đa tạng đầu tiên trên người tại Việt Nam

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ DINH DƢỠNG LÂM SÀNG<br /> CA GHÉP ĐA TẠNG ĐẦU TIÊN TRÊN NGƢỜI TẠI VIỆT NAM<br /> Nguyễn Thanh Chò*; Hoàng Mạnh An*<br /> TÓM TẮT<br /> Ngày 01 - 03 - 2014, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y đã thực hiện thành công ca<br /> mổ ghép đa tạng (tụy - thận) trên người đầu tiên tại Việt Nam. Thành công này có sự góp sức<br /> của nhiều chuyên khoa, trong đó có dinh dưỡng lâm sàng. Trong bài này, chúng tôi xin trình<br /> bày một số nhận xét về công tác dinh dưỡng cho bệnh nhân (BN) trong ca ghép đa tạng đầu<br /> tiên này.<br /> * Từ khóa: Ghép đa tạng; Dinh dưỡng.<br /> <br /> <br /> NUTRITION FOR THE FIRST CASE OF HUMAN<br /> WITH MULTI-ORGAN TRANSPLANTATION IN VIETNAM<br /> SUMMARY<br /> st<br /> On 1 March 2014, the first multi-organ transplantation on human (pancreas - kidney) in Vietnam<br /> was performed successfully in 103 Hospital, Vietnam Military Medical University. This success was<br /> attributed to the efforts of many departments, of which, Department of Clinical Nutrition had<br /> a significant contribution. This article presents some remarks on nutrition for the first case of<br /> multi-organ transplantation.<br /> * Key words: Multi-organ transplantation; Nutrition.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ và các thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng<br /> Dinh dưỡng lâm sàng hay dinh dưỡng dị hóa protein tăng, liền tổn thương, tình<br /> điều trị là một yêu cầu bắt buộc của Bộ Y trạng nhiễm khuẩn…, tất cả đều ảnh hưởng<br /> tế đối với các bệnh viện cũng như đối với đến nhu cầu dinh dưỡng, giai đoạn muộn<br /> cơ sở y tế trong cả nước [4]. Không thể sau ghép, tình trạng dinh dưỡng cũng bị<br /> có điều trị tốt nếu không có dinh dưỡng ảnh hưởng bởi các thuốc ức chế miễn<br /> tốt. Trong phẫu thuật ghép, tình trạng dinh dịch và thải loại mạn tính [3].<br /> dưỡng của BN liên quan sống còn với kết Bộ môn - Khoa Dinh dưỡng đã nuôi<br /> quả ghép, giai đoạn sớm sau ghép bị ảnh dưỡng nhiều ca ghép đầu tiên được thực<br /> hưởng bởi stress phẫu thuật, thải loại hiện trên người tại Việt Nam như ghép<br /> 111<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> thận, ghép gan, ghép tim [1, 2, 3]… Song dinh dưỡng ca ghép đa tạng tụy - thận<br /> đây là lần đầu tiên chúng tôi thực hiện trên người ở Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu:<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Chò (greendragon1981@yahoo.com.vz)<br /> Ngày nhận bài: 26/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/09/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 23/09/2014<br /> - Đánh giá kết quả một số biện pháp Được chỉ định ghép tụy - thận ngày<br /> nuôi dưỡng đã áp dụng cho BN ghép tụy - 1 - 3 - 2014.<br /> thận đầu tiên tại Việt nam. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Nhận xét những thay đổi lâm sàng, Thiết kế nghiên cứu mô tả:<br /> cận lâm sàng liên quan đến dinh dưỡng<br /> - Một số biện pháp nuôi dưỡng BN sau<br /> của BN trước và sau ghép tụy - thận 4<br /> ghép qua đường tĩnh mạch, đường tiêu<br /> tháng đầu tiên.<br /> hóa.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Tình trạng lâm sàng (cân nặng, tình<br /> NGHIÊN CỨU trạng phù và tiết dịch các màng, tình trạng<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu. tiêu hóa), cận lâm sàng (xét nghiệm ở các<br /> mốc thời gian trước ghép, tuần đầu, tuần<br /> BN Phạm Thái H, 43 tuổi, nam, quân nhân.<br /> thứ 4, tuần thứ 8 và 4 tháng sau ghép)<br /> Chẩn đoán trước ghép: đái tháo đường liên quan đến dinh dưỡng trước và sau<br /> týp 1, suy thận mạn giai đoạn II-III.<br /> ghép 4 tháng.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> BN được ghép tụy - thận ngày 1 - 3 - 2014. Những ngày đầu sau phẫu thuật ghép,<br /> BN được truyền đạm, đường, máu, điện giải và huyết tương nuôi dưỡng.<br /> Chúng tôi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ở ngày thứ 7 sau ghép (7 - 3 - 2014). Lúc<br /> đầu cho ăn lỏng (50 ml sữa glucerna 1 bữa, 3 bữa/ngày), sau đó ăn mềm (súp, cháo),<br /> chuyển ăn cơm từ ngày thứ 14 sau ghép. Các bữa phụ cho uống sữa và quả tươi.<br /> 1. Biện pháp nuôi dƣỡng BN.<br /> * Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch:<br /> Bảng 1: Lượng dịch dinh dưỡng trung bình + máu sử dụng cho BN ở các thời điểm.<br /> <br /> Albumin 20% Neo amiju Nephrosteril Glucose 5% Khèi<br /> Thêi gian ml/ngµy ml/ngµy ml/ngµy ml/ngµy hång cÇu<br /> (g. protein) (g. protein) (g. protein) (g.®-êng) (ml/ngµy)<br /> Tuần đầu 178 (35,6) 371 (18,7) 500<br /> Tuần thứ 4 121,4 (24,2) 514,2 (26) 500 (25)<br /> Tuần thứ 8 164,2 (32,8) 657,1 (33,2) 500 (25)<br /> Hiện nay 50 (10) 250 (16,8) 500 (25)<br /> <br /> 2<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> (4 tháng)<br /> <br /> <br /> Trong tuần đầu sau phẫu thuật, khi ghép. Diễn biến những ngày sau ghép<br /> chưa nuôi dưỡng được qua đường tiêu cho thấy những lo ngại này không đáng<br /> hóa, phải nuôi dưỡng hoàn toàn qua có, vì đường máu của BN không cao và<br /> đường tĩnh mạch. Các dịch nuôi chủ yếu khá ổn định. Đến tuần thứ 4, lượng<br /> là dịch đạm và điện giải, có bổ sung máu. albumin truyền giảm so với thời điểm ban<br /> Tuy nhiên, BN không được truyền đường đầu, trong khi đạm thận có xu hướng<br /> nên năng lượng nuôi qua đường tĩnh dùng tăng thêm, đến tháng thứ tư, đạm<br /> mạch không đáng kể. Sở dĩ không truyền bổ sung qua đường tĩnh mạch giảm<br /> đường vì đây là ca ghép tụy - thận đầu xuống, riêng máu chỉ truyền trong tuần<br /> tiên, các thầy thuốc phải rất thận trọng khi đầu tiên.<br /> giảm nồng độ glucose máu ngay sau * Nuôi dưỡng đường tiêu hóa:<br /> Bảng 2: Giá trị dinh dưỡng của thực đơn nuôi dưỡng BN sau ghép bằng đường tiêu hóa.<br /> Thùc ®¬n Sè ngµy (X) N¨ng l-îng (kcal) Protein (g) Lipid (g) Glucid (g) Ghi chó<br /> <br /> 1 1 (07/3) 150 5,3 5,3 20 Ăn lỏng<br /> 2 3 (08 - 10/3) 210 7,5 7,5 28 Ăn lỏng<br /> 3 2 (11 - 12/3) 250 10 10 30 Ăn mềm<br /> 4 1 (13/3) 399 10,4 11 65 Ăn mềm<br /> 5 1 (14/3) 1000 33,3 17,6 193,8 Ăn cơm<br /> 6 1 (15/3) 1191 38,5 16,9 221,5 Ăn cơm<br /> 7 1 (16/3) 701,2 39,1 15,2 102 Ăn cơm<br /> 8 1 (17/3) 700,2 39,1 15,6 100,5 Ăn cơm<br /> 9 1 (18/3) 1300 62,1 32,8 200,3 Ăn cơm<br /> 10 6 (19 - 24/3) 1368 60,3 28,4 217,9 Ăn cơm<br /> 12 9 (25/3 - 03/4) 1460 80,0 40,0 194,4 Ăn cơm<br /> 15 5 (04 - 07/4) 1609 62,4 36,9 256.8 Ăn cơm<br /> 16 8 (08 - 15/4) 1762 111 49,6 217,9 Ăn cơm<br /> 18 14 (16 - 29/4) 1805 100 46 220 Ăn cơm<br /> 19 9 (30/4 - 08/5) 1938 90,2 56,4 267,0 Ăn cơm<br /> 21 38 (9/5 - 17/6) 2208 89,6 42,5 358,7 Ăn cơm<br /> 22 14 (18/6 - 2/7) 2741 119.3 67 414,7 Ăn cơm<br /> <br /> <br /> BN bắt đầu được nuôi dưỡng qua của 2 tạng ghép vào vùng sau phúc mạc<br /> đường tiêu hóa ở ngày thứ 7 sau ghép. hai bên hố chậu. Đến ngày thứ 7, bụng<br /> Mặc dù đã trung tiện từ ngày thứ 2, BN mềm và đỡ chướng hơn, chúng tôi<br /> nhưng cho đến ngày thứ 6, bụng BN vẫn bắt đầu cho ăn qua miệng. Điều này phù<br /> còn chướng nhiều. Đó là do sự có mặt hợp với kiến nghị của một số tác giả<br /> <br /> 2<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> nước ngoài Nhật, Mỹ (qua trao đổi trực Chúng tôi nuôi BN theo đúng nguyên<br /> tiếp ý kiến chuyên gia sang làm việc tại tắc từ lỏng tới đặc, từ ít tới nhiều để BN<br /> Bệnh viện Quân y 103 và qua điện thoại). dễ tiêu hóa và hấp thu hơn, giúp tụy làm<br /> Trên thực tế qua kinh nghiệm nuôi dưỡng việc ít hơn. Năng lượng tăng từ 150<br /> BN viêm tuỵ cấp ở Khoa Tiêu hóa, Bệnh kcal/ngày lên 2.700 kcal/ngày, protein<br /> viện Quân y 103, chúng tôi thấy khi bụng tăng dần từ 5,3 g/ngày lên 119 g/ngày và<br /> BN còn chướng trung bình và đau, nếu các thành phần dinh dưỡng khác cũng<br /> nuôi qua đường tiêu hoá sẽ rất đau và tăng dần tương ứng. Chất béo và đường<br /> chướng bụng hơn, có thể nguy hiểm cho giảm ở giai đoạn đầu khi chức năng tụy<br /> BN. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của một chưa tốt. Sau hơn 3 tháng, BN được nuôi<br /> số tác giả Mỹ trên 5 BN ghép tụy - thận dưỡng qua đường tiêu hóa với khẩu phần<br /> được nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu khá lý tưởng: năng lượng 2.700 kcal/ngày<br /> hoá ngay ngày đầu tiên qua ống thông (≈ 47 kcal/kg/ngày), protein 119 g/ngày<br /> cho thấy: không có biến chứng phẫu thuật, (≈ 2 g/kg/ngày). Cùng với 200 kcal và 30 g<br /> đặc biệt không có rò miệng nối, không có protein qua đường tĩnh mạch, cả ngày BN<br /> viêm tụy ghép và giảm tần suất chướng được cung cấp 50 kcal/kg/ngày và 2,6 g<br /> ruột và buồn nôn. Trừ 1 trường hợp nhiễm protein/kg/ngày. Đây là khẩu phần đáp<br /> CMV, không có nhiễm trùng cơ hội và các ứng tốt cho nhu cầu điều trị.<br /> biến chứng nhiễm khuẩn khác [5].<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng liên quan đến dinh dƣỡng của BN.<br /> Bảng 3: Một số đặc điểm lâm sàng liên quan đến dinh dưỡng của BN ở các thời điểm.<br /> T×nh tr¹ng Tr-íc TuÇn ®Çu sau ghÐp TuÇn thø 4 TuÇn thø 8 HiÖn nay<br /> l©m sµng ghÐp(28/2) tõ 1 - 3 - 2014 sau ghÐp sau ghÐp (sau 4 th¸ng)<br /> <br /> Cân nặng 57 kg Không cân Không cân 57 kg 52 kg<br /> <br /> Tình trạng Không phù, Phù mu bàn chân, tiết dịch đa Hết phù, còn K hông phù, Không phù, hết<br /> phù và tiết không tiết màng dịch màng còn ít dịch dịch dẫn lưu. Vết<br /> dịch đa dịch đa phổi và đọng màng phổi, mổ hố chậu phải<br /> màng màng quanh thận và cạnh thận đang lên tổ chức<br /> tụy ghép hạt, đỏ.<br /> <br /> Tình trạng Ăn qua Nuôi ăn qua tĩnh mạch hoàn Nuôi ăn qua Nuôi qua Nuôi qua đường<br /> tiêu hóa đường tiêu toàn. BN trung tiện ở ngày thứ đường tiêu đường tiêu tiêu hóa, tĩnh<br /> hóa thông 2 sau ghép, bụng vẫn còn hóa kết hợp hóa, tĩnh mạch; ăn uống tốt<br /> thuờng chướng căng, đau. Ngày thứ đường tĩnh mạch; ăn hơn; không còn<br /> 7, bụng đỡ chướng, mềm mạch, bụng uống tốt rối loạn tiêu hóa<br /> hơn, bắt đầu nuôi qua đường hết chướng, hơn, không<br /> tiêu hóa. Giai đoạn đầu nuôi đau; hết rối còn rối loạn<br /> qua đường tiêu hoá BN dễ có loạn tiêu hóa tiêu hóa<br /> rối loạn tiêu hoá như: táo bón,<br /> tiêu chảy<br /> <br /> <br /> Sau ghép tụy - thận, lượng dịch tiết tiết dịch. Tuy vậy, do tăng tiết dịch nên<br /> qua các màng tăng lên đáng kể ở những cân nặng của BN ở những tuần đầu cao<br /> tuần đầu. Khi hai tụy cùng hoạt động, hơn cân nặng ở tháng thứ 4 sau ghép.<br /> chúng tôi đã sử dụng thuốc ức chế tụy BN bị phù và tiết dịch đa màng ở giai<br /> 115<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> đoạn đầu, sau 1 tháng mới hết phù mu khá dần lên, ngon miệng hơn. Khi BN<br /> chân và đến tháng thứ tư, hết hoàn toàn được nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa tốt<br /> tiết dịch xung quanh các tạng. hơn, lượng dịch nuôi dưỡng qua đường<br /> Ở tuần đầu nuôi qua đường tiêu hoá, tĩnh mạch giảm đi. Nuôi dưỡng qua đường<br /> BN dễ bị rối loạn tiêu hoá (lúc táo, lúc tiêu tiêu hóa mang lại nhiều lợi ích: vừa bảo<br /> chảy) bụng còn chướng, đau. Sau đó vệ niêm mạc ruột, vừa hợp sinh lý, ít biến<br /> giảm dần và hết chướng, hết đau, hết rối chứng và đỡ tốn kém.<br /> loạn tiêu hoá ở tuần thứ 4. BN ăn uống<br /> 3. Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến dinh dƣỡng của BN.<br /> Bảng 4: Một số chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN (trung bình tuần).<br /> Tr-íc ghÐp (28 - 2) TuÇn ®Çu TuÇn thø 4 TuÇn thø 8 HiÖn nay<br /> sau ghÐp sau ghÐp sau ghÐp (sau 4 th¸ng)<br /> <br /> Protein (g/l) 74,8 47,1 46,9 63,1 69,4<br /> Albumin (g/l) 43,5 29,7 29,1 42,1 44,5<br /> Prealbumin (g/l) 0,19 0,13 0,08 0,16 0,18<br /> Cholesterol (mmol/l) 3,8 3,5 2 1,7 2,9<br /> Hồng cầu (T/l) Không lấy được số liệu 3,99 3,01 2,82 5,18<br /> Huyết sắc tố (g/l) Không lấy được số liệu 115 85 80 135<br /> Lympho (G/l) Không lấy được số liệu 0,63 1,01 0,77 1,9<br /> Glucose (mmol/l) 11,3 2.5 - 13,9 6 6,2 6,1<br /> Ure (mmol/l) 15,9 24,7 9,3 7,3 7,0<br /> Creatinine (µmol/l) 162 153 116 83 75<br /> <br /> <br /> Tình trạng dinh dưỡng protein, albumin, ngày). Hồng cầu, hemoglobin đã tăng lên<br /> prealbumin của BN sau phẫu thuật 1 tuần rõ rệt ở 4 tháng sau ghép. Liên quan đến<br /> giảm rõ rệt so với trước ghép, có thể do miễn dịch ghép, chúng tôi chỉ truyền khối<br /> những nguyên nhân sau: stress phẫu hồng cầu chứ không truyền huyết tương.<br /> thuật, mất dịch mất máu qua phẫu thuật Số lượng tế bào lympho tăng cao nhất ở<br /> và BN chưa ăn được qua đường tiêu hóa. tháng thứ 4 sau ghép. Đường máu trong<br /> Kết quả protein máu không thay đổi ở 4 tuần đầu sau ghép dao động cao, thấp thất<br /> tuần đầu, tuy nhiên, sau 8 tuần, các chỉ số thường. Tuy nhiên, sau 1 tuần, đường máu<br /> này cải thiện rõ rệt. Nồng độ cholesterol trở về mức bình thường và giữ ổn định<br /> máu ở BN giảm rõ rệt ở tất cả các thời trong giới hạn bình thường cho tới nay.<br /> điểm sau phẫu thuật, phù hợp với đa số Ure, creatinin trong tuần đầu sau ghép ở<br /> BN bị suy dinh dưỡng, cholesterol máu mức cao, sau đó, giảm dần và về bình<br /> thường bị giảm. Các chỉ số hồng cầu, thường ở thời điểm tuần thứ 8 sau ghép<br /> hemoglobin máu trong tuần đầu cao hơn và ổn định cho tới nay.<br /> ở tuần thứ 4 vầ tuần thứ 8 sau ghép do Tình trạng phù và tiết dịch đa màng<br /> BN được truyền khối hồng cầu (500 ml/ diễn ra song song với tình trạng thiếu<br /> <br /> 2<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> protein, albumin, prealbumin máu. Có thể Việt Nam tại Bệnh viện Quân y 103, Học<br /> nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá còn hạn viện Quân y, chúng tôi rút ra một số kết<br /> chế, mặc dù đã rất tích cực nuôi dưỡng luận sau:<br /> qua đường tĩnh mạch, nhưng vẫn chưa - Chăm sóc dinh dưỡng BN sau mổ<br /> đáp ứng được nhu cầu. Mặt khác sau ghép tụy - thận cần được tính toán hợp<br /> ghép, BN không được truyền đường và lý, điều chỉnh phù hợp với diễn biến lâm<br /> những tuần sau đó chỉ được truyền 25 g sàng hàng ngày, cả qua đường tiêu hoá<br /> đường/ngày. Như vậy, BN bị thiếu năng và qua đường tĩnh mạch. Tuần đầu nuôi<br /> lượng. Mặc dù lượng đạm được truyền đường tĩnh mạch là chủ yếu, chú ý tăng<br /> nhiều hàng ngày (164 - 178 ml albumin/ dần lượng protid, lipid, bổ sung một<br /> ngày + 137 - 617,1 ml amiju/ngày), nhưng lượng đường vừa phải để thăm dò sự<br /> đạm máu vẫn không cải thiện. Điều này thích nghi của tụy ghép. Qua trường hợp<br /> có thể giải thích khi nuôi dưỡng thiếu đầu tiên này, chúng tôi thấy có thể cho ăn<br /> năng lượng, chính nguồn đạm này lại đường tiêu hóa sớm hơn, vừa tăng được<br /> phải thiêu đốt để cho ra năng lượng. Khi chất lượng dinh dưỡng, vừa đảm bảo cho<br /> BN ăn tốt hơn, các chỉ tiêu về đạm máu ca ghép thành công.<br /> được nâng cao, hiện tượng phù và tiết - Tình trạng lâm sàng tốt dần lên cùng<br /> dịch đa màng cũng hết. Tình trạng tiêu với biện pháp dinh dưỡng: khi BN bắt đầu<br /> hóa tốt dần lên theo thời gian, biểu hiện ở ăn đường miệng từ ngày thứ 7, đã giảm<br /> các giai đoạn từ tuần thứ 4, thứ 8 và dần phù, tiết dịch và rối loạn tiêu hóa.<br /> tháng thứ 4. Tuy nhiên, cân nặng của BN - Các xét nghiệm cận lâm sàng liên<br /> lại biểu hiện không tương xứng: tuần 8 quan đến tình trạng dinh dưỡng của BN<br /> cân nặng 57 kg, tuần 16 (lúc 4 tháng) cân thay đổi ít trong 4 tuần đầu, nhưng ổn<br /> nặng chỉ còn 52 kg, chúng tôi cho rằng tại định hoàn toàn từ tuần thứ 8 sau ghép.<br /> thời điểm sau ghép 4 tháng, đây là cân<br /> nặng thực, BN hết phù, hết tiết dịch hoàn KIẾN NGHỊ<br /> toàn xung quanh các tạng (lúc 8 tuần vẫn Khi chưa nuôi được qua đường tiêu<br /> còn ít dịch xung quanh các tạng). Trong hoá ở BN ghép tụy - thận, nuôi dưỡng<br /> thời gian sau ghép, BN có những lúc bị qua đường tĩnh mạch ngoài việc truyền<br /> sốt cao, ăn kém làm BN sụt cân. Riêng các chất dinh dưỡng khác như: đạm, khối<br /> các chỉ số xét nghiệm máu lúc 4 tháng: protein, hồng cầu, vitamin và các chất khoáng...,<br /> albumin, prealbumin, hồng cầu, hemoglobin, nên nghiên cứu thêm việc truyền đường<br /> lympho bào đã hồi phục cao nhất. kết hợp với insulin để cung cấp năng<br /> lượng cho BN.<br /> Chức năng nội tiết của tụy và chức<br /> năng thận tiến triển tốt dần lên sau ghép. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Điều này phù hợp với tình trạng dinh dưỡng<br /> 1. Nguyễn Thanh Chò, Hoàng Mạnh An,<br /> tốt lên trên lâm sàng và cận lâm sàng.<br /> Nguyễn Duy Đông, Bùi Thanh Tiến. Dinh dưỡng<br /> KẾT LUẬN ca ghép gan trên người đầu tiên tại Việt Nam.<br /> Tạp chí Y - Dược học Quân sự, Học viện<br /> Qua chăm sóc dinh dưỡng BN mổ ghép<br /> Quân y. 2012, Vol 37, No 7; tr.94-98.<br /> đa tạng (tụy - thận) trên người đầu tiên ở<br /> <br /> 117<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> 2. Nguyễn Thanh Chò, Hoàng Mạnh An, 4. Thông tư (08/2011/TT-BYT). Hướng<br /> Hoàng Trọng Tiếp. Nuôi duỡng BN được dẫn về công tác dinh dưỡng tiết chế trong<br /> ghép tim trên người đầu tiên tại Việt Nam. bệnh viện.<br /> Tạp chí Y - Dược học Quân sự. Học viện 5. D.Agthé et al. Early enternal nutrition<br /> Quân y. 2011, Vol 36, No 5; tr.230-234. after pancreas kidney transplantation (PKTx)<br /> 3. Nguyễn Thanh Chò. Dinh dưỡng trong with enternal drainage (a pilot study in five<br /> ghép tạng. Giáo trình dinh dưỡng lâm sàng.<br /> patients); Crit Care 2000; 4 (Suppl 1); p165;<br /> Học viện Quân y. NXB Quân đội Nhân dân.<br /> 2008, tr.191-230. Published online Mar 21 2000.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 118<br />  TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 119<br />