intTypePromotion=1

Nâng cao giải quyết khiếu nị Bảo hiểm con người phi nhân thọ - 2

Chia sẻ: Tt Cao | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

0
45
lượt xem
2
download

Nâng cao giải quyết khiếu nị Bảo hiểm con người phi nhân thọ - 2

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã được giảm đi đáng kể. Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà trường và gia đình...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Nâng cao giải quyết khiếu nị Bảo hiểm con người phi nhân thọ - 2

  1. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp nằm viện và ph ẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn n ên phí bảo hiểm đã được giảm đi đáng kể. Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nh à trường và gia đ ình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đ ã được triển khai rộng khắp nước ta và đ ã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó. Người đ ược bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh - viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những người tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia có thể là bố mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây không b ị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật. Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau, - bệnh tật phải nằm viện đ iều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường hợp học sinh đến tuổi thành niên ch ết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm: được ấn định th ành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm - dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả n ăng tài chính của từng người theo quy đ ịnh của Bộ Tài Chính. Phí b ảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống nh ư bảo hiểm tai - nạn con người và b ảo hiểm trợ cấp nằm viện và ph ẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.
  2. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngư ời phi nhân thọ Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường ho ặc chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi thường hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến h ành khiếu nại đòi bồi thường và chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn b ản khiếu nại thường là giấy yêu cầu đòi bồi thư ờng hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và ngh ĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách h àng. Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thư ờng thì việc đầu tiên là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là: + Giám định tổn thất + Giải quyết bồi thường, chi trả 1. Giám định tổn thất Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm của mỗi b ên đối với tổn thất. 1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám đ ịnh tổn thất Công tác này ph ải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể hiện trong biên bản giám đ ịnh. Việc tiến h ành giám định sớm là để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến h ành bồi thường chi trả nhanh chóng. Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nh ận của các bên liên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc n ày nhằm mục đích
  3. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com đưa ra một biên b ản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện cáo, tranh chấp. Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có th ể nhờ bên khác giám đ ịnh hộ. Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty b ảo hiểm không thống nhất với nhau về kết quả giám định th ì có th ể thuê một b ên khác là các công ty giám định chuyên nghiệp tiến h ành giám định lại. Chi phí cho việc n ày tu ỳ thuộc vào kết quả giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu th ì Nhà b ảo hiểm phải chịu chi phí và ngư ợc lại. 1.2 .Mục tiêu của giám định Công tác giám đ ịnh là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đ ây: - Đảm bảo đ ánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần n ào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được bảo hiểm. 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám đ ịnh Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định n ày vừa nhằm tạo đ iều kiện thuận lợi cho công tác giám đ ịnh đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Giám đ ịnh bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám đ ịnh khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lư ợng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu
  4. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn ph ải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng ho ặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đ i lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh , tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đ ến kêu ca, mất sự tín nhiệm. - Có thể khái quát quy trình giám đ ịnh theo các bước sau: + Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đ ầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan… + Tiến hành giám đ ịnh: Công việc giám đ ịnh phải đ ược tiến h ành kh ẩn trươn g, ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung vào các công việc sau: . Kiểm tra lại đối tư ợng giám định . Phân trả lại tổn thất . Xác định mức độ tổn thất . Ngu yên nhân gây ra tổn thất Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám đ ịnh, giám định viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan trọng nhất là ph ải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh b ạch.
  5. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com + Lập biên b ản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên ph ải lập được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản giám đ ịnh là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của nạn nhân, thời gian đ ịa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám đ ịnh như giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả ngư ời tham gia, điều khoản chữ ký các bên… Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu đ ể xét duyệt bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không đ ược mâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan. 1.4 Giám đ ịnh viên Giám định viên là ngư ời thực hiện công việc giám định còn được gọi là chuyên viên giám đ ịnh. ở những nư ớc phát triển, chuyên viên giám định do doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ đ ịnh và lựa chọn. Nhưng phần lớn các chuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm. - Một giám định viên ph ải đ ảm bảo đ áp ứng được các yêu cầu sau: + Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đ ề chuyên môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định. + Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống. + Tiến h ành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực, kịp thời. + Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.
  6. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - Giám đ ịnh viên có nhiệm vụ là: + Khi giám đ ịnh cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan chức năng (n ếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro đ ể đ iều tra lập biên b ản giám định. Biên b ản này ph ải đ ảm bảo phản ánh một cách đầy đ ủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra. + Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đ ủ những giấy tờ, chứng từ cần thiết đ ể khiếu nại bồi thư ờng, tiến h ành khắc phục hậu quả tổn thất. 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm Thực hiện tốt công tác bồi th ường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách qu ảng cáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh doanh của công ty bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những tổn thất về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn đ ịnh sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai thác đ ược những khách h àng tiềm n ăng trong tương lai."( Jêrôme Yeafman - Trường quốc gia Bảo hiểm Pari). 2.1 Khái niệm Bồi thư ờng là sự kết bù đ ắp của ngư ời bảo hiểm đối với những thiệt hại của người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho người được bảo hiểm. 2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đ áp ứng các yêu cầu sau:
  7. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách h àng sớm ổn định đời sống, sức khoẻ. - Chính xác: Công tác bồi thư ờng phải tuân theo những đ iều kiện, điều khoản cu ả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế. - Công bằng, nhân đ ạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác m à giải quyết bồi th ường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách h àng. 2.3 Quy trình bồi thường và chi trả - Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và các giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại theo th ứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và th ời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đ ến bản kê khai tổn thất. Tiếp theo phải thông báo cho khách hàng là đ ã nhận đ ược đầy đ ủ các giấy tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào ph ải thông báo đ ể nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm th ì ph ải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm. - Xác định số tiền chi trả Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi trả, bộ p hận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác định căn cứ vào: + Biên b ản giám đ ịnh tổn thất và b ản kê khai tổn thất
  8. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com + Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm + Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp + Th ực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có) + Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có) - Thông báo chi trả tiền bảo hiểm Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp nhận bồi thường và đề xuất các hình thức bồi th ường cho khách hàng. ở loại h ình bảo hiểm con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi su ất trả chậm… Các vụ tổn thất phải đảm bảo đ ược giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định được số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên b ản giám định. Tuy nhiên, có một số trường hợp, việc thanh toán bồi thư ờng, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng m ệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn như: + Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bị thương cần có thời gian bình ph ục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ có thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại. + Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay nên các bên ph ải thoả thuận và gây tranh chấp buộc to à án phải can thiệp… + Có nhiều b ên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ kéo dài…
  9. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp của toà án. Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong ph ần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đ ơn th ư khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng. 3. Giải quyết đơn, thư khiếu nại 3.1. Các lo ại đơn khiếu nại Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một số loại đơn thư khiếu nại sau: - Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là chưa thoả đ áng. - Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng). - Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH). - Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ. - Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo hiểm phi nhân thọ.
  10. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com - Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, đ iều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp đang sử dụng. 3.2 Nguyên nhân khiếu nại. Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đ óng vai trò quan trọng đ ể giải quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan: - Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đ • kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc to àn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó d ễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại. Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thư ờng bảo hiểm. “ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho b ên mua b ảo hiểm” ( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm) Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo hiểm. Nh ưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại Như vậy, doanh nghiệp b ảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền đ ể khách hàng có th ể hiểu được nội dung của quy tắc, đ iều khoản bảo hiểm tránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai. - Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy đ ịnh trong hợp đồng bảo hiểm
  11. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com cũng như các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những trường hợp đó, người được bảo hiểm thường muốn làm sao đ ể lợi ích của m ình được bảo vệ một cách tối ưu, được bồi thường càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành khiếu kiện. Có một số khách h àng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của mình. Họ muốn số tiền bồi thường, thủ tục giải quyết bồi thường phải được thực hiện theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại được viết thường với những lời lẽ đe do ạ, kiện tụng. Khiếu nại phức tạp thường là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo những hành vi, vi phạm tại đ ơn vị giải quyết bồi thường. Bên cạnh việc bảo vệ quyềt lợi của mình, người khiếu nại muốn những hành vi vi ph ạm của cán bộ giải quyết bồi thường phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại. Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý m uốn của chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đ ích khác như cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phức tạp nhất bởi vì bên khiếu nại thường có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về hoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ. 3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại - Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan đến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp lệnh chuyên ngành. Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn được doanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đ ồng. Ngoài quy đ ịnh
  12. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com về thời hạn khiếu nại, trong h ợp đ ồng bảo hiểm luôn quy đ ịnh rõ cách thức giải quyết khiếu nại là thương lượng giữa các b ên trong trư ờng hợp không thể giải quyết bằng thương lượng được một trong các bên có quyền yêu cầu đưa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong những trường hợp trên là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trư ờng hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại. Việc đưa ra cơ sở pháp lý đ ể giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc không khó. Vấn đ ề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra được biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng công việc giải quyết khiếu nại. 4. Một số vấn đ ề về trục lợi bảo hiểm 4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia b ảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đ áng lý ra h ọ không được hưởng. Đây là m ột sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nư ớc n ào đã triển khai BHTM thì ở nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đ ến nỗi hàng n ăm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi cũng như trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm.
  13. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com 4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đ ến hiện tượng trục lợi bảo hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đ ến một số nguyên như sau: + Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc nh ư bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với ngư ời thứ ba, nh ưng các chủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt. + Th ị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng khốc liệt n ên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn ph ải giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm hầu như không có. Vì vậy, một đối tượng tài sản n ào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đ ã được nhận tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm. + Nhận thức của người dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều người dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống như qu ỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm. + Không gian đ ịa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với những tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (đối với b ảo hiểm xe cơ giới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trường, sự thay đổi tình tiết hiện trường có lợi cho người tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra.
  14. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com + Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên b ảo hiểm. Họ có thể vô tình ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách nhiệm đ ã không đánh giá đúng m ức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể nhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng đ ể trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đường đ i nước bước cho khách h àng lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thường đ ể trục lợi. + Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận với những ngư ời có liên quan như y, bác sỹ, những người làm chứng trong các tai nạn, rủi ro… Ví dụ như mua chuộc bác sỹ đ ể dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê những đơn thuốc đắt tiền để đòi được số tiền bảo hiểm nhiều hơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con người - Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các h•ng bảo hiểm châu Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không d ưới 10 tỷ USD , chiếm gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi, mất trộm tại nh à, hàng n ăm các h•ng bảo hiểm ở Pháp đ• thiệt hại tới gần 10 tỷ France (theo giáo trình Qu ản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thế tuy chưa khái quát được hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làm cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lượng thất thoát đ i là khá lớn. ở nước ta hiện nay, chưa có công ty b ảo hiểm n ào thống kê được chính xác h àng năm doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu . - Có th ể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau :
  15. Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version - http://www.simpopdf.com + Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hành vi trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm chí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp . + Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi bởi vì phí b ảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian lận không được phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp n ào có nhiều vụ gian lận thì sẽ có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ trục lợi bảo hiểm . + Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá, biến chất cán bộ nh à nư ớc, làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành m ạnh và thiếu sự công bằng. Điều đó dẫn đ ến tình trạng coi thường pháp luật, gây rối trật tự an ninh xã hội . 4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm . Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm đ ược các doanh nghiệp bảo hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nước đã áp dụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau : - Không ngừng ho àn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng ph ải tham gia cần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng đ ể kiểm tra theo dõi và đ ưa ra những mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp . - Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đ ầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra ch ặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc nhở họ
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2