Nghiên cứu khoa học: Đánh giá việc thực hiện tự chủ tài chính tại bệnh viện đa khoa huyện Tuy An trong 3 năm 2009-2011

Chia sẻ: Nguyễn Ngọc Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

78
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của khóa luận là mô tả thực trạng hoạt động thu, chi tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An từ năm 2009 đến năm 2011. Đề xuất một số giải pháp tài chính phù hợp nhằm sử dụng hiệu quả các nguồn lực, đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu khoa học: Đánh giá việc thực hiện tự chủ tài chính tại bệnh viện đa khoa huyện Tuy An trong 3 năm 2009-2011

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1957, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa: “Bệnh viện là một bộ phận không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tế. Chức năng của nó là chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải vươn tới cả gia đình và môi trường cư trú. Bệnh viện còn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu sinh xã hội học” [4]. Hiện nay các bệnh viện đang đứng trước nhiều thách thức, đó là: - Kinh phí cho khám chữa bệnh (KCB) còn thấp, chưa đáp ứng nhu cầu. - Thách thức giữa công bằng và hiệu quả. - Tính nhân đạo y tế có xu hướng giảm. - Bảo hiểm Y tế (BHYT) đã bao phủ khoảng 63,7% dân số, mệnh giá thấp so với chi phí. - Mất cân đối phân bố cán bộ y tế giữa các tuyến. - Năng lực quản lý của cán bộ còn hạn chế nhất là về quản lý kinh tế chưa đáp ứng nhu cầu trong cơ chế thị trường [24]. Bệnh viện là bộ mặt của Ngành Y tế, bệnh viện đóng vai trò nòng cốt trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Bệnh viện thực hiện 7 nhiệm vụ của Ngành Y tế, trong đó nhiệm vụ Quản lý kinh tế y tế trong bệnh viện không kém phần quan trọng vì nó góp phần duy trì và phát triển bệnh viện [5]. Quản lý tài chính trong các bệnh viện ở Việt Nam là một nội dung của chính sách kinh tế - tài chính y tế do Bộ Y tế chủ trương với trọng tâm là sử dụng các nguổn lực đầu tư cho Ngành Y tế để cung cấp các dịch vụ y tế (DVYT) cho nhân dân một cách hiệu quả và công bằng [4]. Hiện nay, ba nguồn cung ứng tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập là Ngân sách nhà nước (NSNN), viện phí và BHYT. NSNN vẫn là nguồn tài chính quan trọng, mang tính ổn định đối với bệnh viện nhưng tỷ trọng đang có xu hướng giảm dần. Cũng như nhiều nước khác trên thế giới, Việt Nam đang chứng kiến sự gia tăng mạnh mẽ của chi phí dịch vụ bệnh viện. Nhu cầu KCB trong nhân dân tăng cao cả về số lượng và chất lượng. Sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật đem lại những thành tựu to lớn về công nghệ y học mới, chế phẩm thuốc mới. Bên cạnh đó vấn đề lạm dụng dịch vụ từ các bên cũng là nguyên nhân quan trọng đẩy chi phí DVYT nói chung và chi phí bệnh viện nói riêng tăng cao [16]. Không thể phủ nhận thực tế là các bệnh viện đã và đang phải đối mặt với không ít khó khăn về tài chính, không chỉ vấn đề thiếu nguồn kinh phí mà còn là vấn đề quản lý, điều hành. Trong bối cảnh hiện nay, rất cần có những nghiên cứu đánh giá về thực trạng tài chính và khả năng tự chủ tài chính của hệ thống các bệnh viện công lập tạo cơ sở cho việc xây dựng các chính sách, giải pháp đổi mới và phát triển hệ thống bệnh viện. Nghị quyết 46 của Bộ Chính trị về “Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới” đã chỉ rõ những hạn chế cần khắc phục của hệ thống y tế là chậm đổi mới, chưa thích ứng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa (XHCN) và sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật; Chất lượng dịch vụ y tế chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng đa dạng của nhân dân. Định hướng xã hội hóa với mục tiêu giảm bớt phụ thuộc của các cơ sở cung cấp dịch vụ vào NSNN và chính sách đổi mới chung theo hướng tăng cường tự chủ
2 và chịu trách nhiệm của các đơn vị HCSN, trong đó có các cơ sở khám chữa bệnh, các bệnh viện đang tác động rõ rệt đến hoạt động của các bệnh viện công lập. Định hướng này đã được cụ thể hóa bằng Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 quy định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu. Tiến độ triển khai Nghị định 10 trong Ngành Y tế chậm hơn rõ rệt so với các lĩnh vực khác và cũng nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập. Tuy nhiên, chủ trương phân cấp và tăng cường tính tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập đã được khẳng định bằng việc Chính phủ ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 thay thế Nghị định 10 trong đó mở rộng thêm quyền và trách nhiệm của đơn vị sự nghiệp công lập, khắc phục những tồn tại của Nghị định 10 [9], [10], [17]. Cho đến nay đã có một số tổng kết, đánh giá sơ bộ về việc thực hiện Nghị định 43 trong Ngành Y tế. Tuy nhiên chưa có đánh giá nào về vấn đề này tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An. Để tìm hiểu thực trạng này, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài cấp cơ sở: “Đánh giá việc thực hiện tự chủ tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An trong 3 năm 2009 - 2011”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng hoạt động thu, chi tài chính tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An từ năm 2009 đến năm 2011. 2. Đề xuất một số giải pháp tài chính phù hợp nhằm sử dụng hiệu quả các nguồn lực, đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An. Việc đảm bảo nguồn lực tài chính và nâng cao hiệu quả hoạt động của các bệnh viện là những vấn đề đang được quan tâm hàng đầu. Nghiên cứu dựa trên các giả thuyết: - Thực hiện tự chủ tốt sẽ hỗ trợ kinh phí cho hoạt động bệnh viện trong khi nguồn NSNN còn hạn chế. - Tự chủ nguồn nhân lực để tăng cường hiệu quả hoạt động của bệnh viện - Tăng thu nhập đời sống cán bộ viên chức (CBVC) trong bệnh viện. - Tự chủ tài chính sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu cho bệnh viện.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam được định nghĩa là việc quản lý toàn bộ các nguồn vốn (vốn do ngân sách của chính phủ cấp, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn vốn khác), tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo và nghiên cứu khoa học. Mục tiêu của công tác quản ký tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam bao gồm: sử dụng, quản lý các nguồn kinh phí NSNN cấp và các nguồn được coi là không do NSNN cấp như viện phí, BHYT, viện trợ… theo đúng chế độ, định mức quy định của nhà nước. Tăng nguồn thu hợp pháp, cân đối thu chi, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí, thực hành tiết kiệm. Thực hiện chính sách ưu đãi và đảm bảo công bằng về KCB cho các đối tượng ưu đãi xã hội và người nghèo. Từng bước tiến tới hạch toán chi phí và giá thành KCB. Quản lý tài chính trong bệnh viện phải đảm bảo các yêu cầu: nâng cao chất lượng kế hoạch hóa hoạt động của bệnh viện, kế hoạch hoạt động chuyên môn phải gắn với kế hoạch đảm bảo vật chất, hậu cần, với dự toán tài chính của bệnh viện, xác lập chính xác các ưu tiên trong điều kiện các nguồn lực đầu tư luôn bị hạn chế. Đảm bảo duy trì hoạt động tường xuyên về chuyên môn của bệnh viện, đồng thời tập trung kinh phí để từng bước giải quyết được những hoạt động ưu tiên đã được xác lập trong kế hoạch ngắn hạn và dài hạn của bệnh viện. Quản lý chặt chẽ thu chi tài chính; thực hành tốt công tác kế toán, phân tích hoạt động kinh tế; xác lập vai trò của công tác tài chính - kế toán là công cụ đắc lực để quản lý kinh tế bệnh viện [4]. Hoạt động tài chính là xương sống của bệnh viện, chi phối mọi hoạt động của bệnh viện. Hoạt động tài chính bệnh viện tuân thủ theo các qui định về tài chính - kế toán nói chung đồng thời phản ánh các chính sách về tài chính bệnh viện nói riêng. Trong phần này sẽ cung cấp tổng hợp tóm tắt một số chính sách tài chính y tế có tác động trực tiếp tới hoạt động tài chính bệnh viện. 1.1. Vài nét tổng quan về hệ thống y tế các nước 1.1.1. Đại cương về hệ thống y tế các nước Có nhiều cách mô tả và phân loại hệ thống y tế nhưng cách thường được dùng đó là dựa trên tiếp cận kinh tế học. Ở góc độ này thì một hệ thống y tế thường được xem xét dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch vụ?” và “Ai chi?”. Người cung cấp dịch vụ có thể là nhà nước hoặc tư nhân hoặc cả hai. Nếu nhà nước và tư nhân cùng cung cấp thì hệ thống này gọi là hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) hai thành phần (two-tier health care) và tùy mỗi nước thì mức độ cung cấp dịch vụ của mỗi thành phần có khác nhau. Nếu chỉ có thành phần nhà nước cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (như Canada) thì gọi là hệ thống CSSK một thành phần (one-tier health care). Về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc biệt là dịch vụ khám chữa bệnh thì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều nước ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoa chịu trách nhiệm khám chữa bệnh bước đầu cho những người dân đăng ký. Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc bán công. Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là không đơn giản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn gấp nhiều lần. Thông
4 thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: Nhà nước, tập thể và người dân. Dựa vào đây người ta chia làm 3 nhóm: - Nhóm nhà nước bao cấp toàn bộ: nhà nước chịu toàn bộ chi phí. Đây là mô hình hệ thống y tế của các nước XHCN trước đây và một số nước Châu Âu ví dụ như Anh hoặc Bắc Mỹ như Canada. - Nhóm nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường chăm sóc sức khỏe. Đây là mô hình của nước Mỹ thời xa xưa. - Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây là mô hình phổ biến của các nước hiện nay. Ở Mỹ, Nhà nước chỉ chi trả khi cần thiết, ví dụ chi cho người già (Medicare), người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả (Medicaid)… Về nguồn chi từ người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc phối hợp cả hai. Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch vụ sức khỏe bằng hiện kim theo vụ việc (fee for service), đây là dạng phổ biến ở nước ta. Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thông qua việc đóng phí thường niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi trả, có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hình thức đồng chi trả khác nhau. Ngoài Nhà nước và người dân còn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạn như các chủ xí nghiệp chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe của công nhân, các quỹ từ thiện chi trả cho người nghèo v.v... Thực tế cơ chế cung cấp tài chính cho các dịch vụ sức khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố văn hóa, xã hội. Ví dụ Bảo hiểm Y tế tự nguyện không phải ở nước nào, nơi nào cũng được hưởng ứng. Có nước thì người dân đã quen với hướng bao cấp toàn bộ như Anh, các nước Bắc Âu, có nước thì người dân lại quen không bao cấp toàn bộ như ở Mỹ…[20]. 1.1.2. Các vấn đề nảy sinh hiện nay trong tổ chức hệ thống y tế ở các nước và một số giải pháp Một vấn đề nổi cộm hiện nay của hệ thống y tế các nước đó là chi phí cho hoạt động khám chữa bệnh ngày càng tăng cao một cách đáng ngại. Nếu như ở Mỹ vào năm 1986 chi phí y tế cho một đầu người chỉ có 1.872 USD thì đến năm 2000 chi phí này đã tăng đến 5.039 USD và ước tính đến năm 2010 có thể lên đến 8.228 USD. Vấn đề này có nhiều nguyên do trong đó có việc xuất hiện của ngày càng nhiều các trang thiết bị chẩn đoán và điều trị đắt tiền nhất là các trang thiết bị mới. Ở nhiều nước tình trạng tăng chi phí dành cho y tế còn có nguyên do từ việc xuất hiện nhiều bệnh do lối sống trong đó có bệnh tim mạch, tiểu đường, các rối loạn tâm thần kể cả nhiều bệnh lây như AIDS, bệnh lây qua đường tính dục v.v. Một vấn đề cũng hết sức quan trọng nữa của các hệ thống y tế hiện nay trên thế giới đó là sự bất bình đẳng trong khám chữa bệnh ngày càng lớn. Có nhiều lý do chẳng hạn như việc tăng chi phí khám chữa bệnh khiến những người thu nhập thấp hoặc trung bình không còn khả năng chi trả hoặc ngay cả không đủ tiền để mua bảo hiểm với mức phí ngày càng cao. Việc thiếu thông tin cũng khiến nhiều người không tiếp cận được với các dịch vụ y tế chi phí thấp hoặc do ở những vùng sâu, vùng xa, hoặc do một hoàn cảnh nào đó về xã hội như thuộc về những nhóm bên lề xã hội, những người cư trú bất hợp pháp, người không có hộ khẩu thường trú v.v… Thực tế mỗi nước đều có những biện pháp để đảm bảo việc
5 chăm sóc sức khỏe được thực hiện ngay cả khi người bệnh không có tiền chi trực tiếp. Các mô hình giải quyết kinh điển: - Mô hình chăm sóc sức khỏe dựa trên bảo hiểm xã hội (Social security health care model) trong đó người lao động và gia đình của họ được “bảo hiểm” bởi nhà nước. - Mô hình CSSK do nhà nước hỗ trợ (Publicly funded health care model) trong đó tất cả người dân đều được “bảo hiểm” bởi nhà nước - Mô hình bảo hiểm bệnh tật (Sickness insurance) trong đó toàn bộ dân số (bảo hiểm y tế bắt buộc) hoặc đa số người dân có mua bảo hiểm của một công ty bảo hiểm bệnh tật nào đó. Tuy nhiên những mô hình kinh điển này hiện nay cũng không thể giải quyết hoàn toàn vấn đề bất bình đẳng trong CSSK. Việc giảm chi phí điều trị hiện nay được xem là một biện pháp tối quan trọng. Tăng cường các biện pháp dự phòng và giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi để giảm nguy cơ bệnh tật cũng góp phần làm giảm gánh nặng chi phí cho người thu nhập thấp. Ngoài ra ở nhiều nước việc vận động để lập ra những quỹ từ thiện để chi trả cho những trường hợp khó khăn cũng là một giải pháp tình thế. Đối với những trường hợp mà người dân không được bảo hiểm bệnh tật từ bất cứ nguồn nào, khi bị bệnh đòi hỏi phải chi trả một số tiền lớn, họ sẽ gặp rất nhiều khó khăn. Vì việc điều trị bệnh là một nhu cầu thiết yếu nên nhiều trường hợp người dân phải tìm cách này cách khác để chi trả chẳng hạn như bán đi các phương tiện sản xuất, tài sản hoặc vay mượn với mức lãi cao. Điều này thường kéo theo những khó khăn của người dân vì có thể một là số tiền vay lớn vượt quá khả năng chi trả, hai là với mức lãi cao, ba là việc bán đi công cụ lao động sẽ khiến người dân giảm thiểu đáng kể nguồn thu nhập sau đó. Khi đó cuộc sống người bệnh bị ảnh hưởng nghiêm trọng không phải chỉ từ chi phí điều trị mà còn từ việc phải chi thêm những khoản tiền phụ trội không nhằm mục đích y tế (lãi vay, bán rẻ mua lại đắt...). Một cơ chế hỗ trợ thích hợp là một điều hết sức cần thiết và cần được nghiên cứu để xây dựng. Đặc biệt cần lưu ý những phương cách để hỗ trợ cho những người nghèo, những người bệnh mạn tính phải điều trị dài ngày hoặc những người bị bệnh nặng phải điều trị tại bệnh viện. Có thể nghiên cứu tìm hiểu những cách chi cổ điển như cách chi “tùy hỉ”, chi hiện vật, chi từ thiện người giàu giúp người nghèo thông qua các loại quỹ hoặc các cơ sở từ thiện như nhà chùa, nhà thờ v.v... Ngoài ra cũng cần tìm hiểu những phong tục tập quán địa phương và có những cách tác động phù hợp để hạn chế những khoản chi không phù hợp làm tăng thêm gánh nặng cho người dân và tạo ra sự không công bằng trong khám chữa bệnh như chi kiểu “bồi dưỡng”, “lót tay” v.v…[20]. 1.1.3. Lượng giá/đánh giá một hệ thống y tế Nếu trước đây ngay cả Ngân hàng Thế giới khi duyệt cho vay đối với các dự án đầu tư vào lĩnh vực sức khỏe thường dựa trên cách phân tích Phí tổn - Lợi ích kinh tế (Cost-Benefit Analysis) thì nay đã chuyển sang cách phân tích Phí tổn - Hiệu năng (Cost-Effectiveness Analysis) với ý nghĩa Sức khỏe và Sinh mạng của con người là những điều vô giá không thể cân đong đo đếm bằng tiền. Hiện nay ở nhiều nước một dự án đầu tư cho sức khỏe ngay cả khi không đem lại lợi ích kinh tế
6 (chi phí cao hơn lợi ích đạt được) thì vẫn có thể được duyệt khi nó góp phần tạo ra một cuộc sống khỏe mạnh, hạnh phúc cho con người. Ngoài ra sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe cũng là một thước đo chất lượng hoạt động của một hệ thống y tế. Nói một cách khác dịch vụ y tế là một dịch vụ không thể khoán trắng cho thị trường điều tiết mà cần phải có sự can thiệp hữu hiệu của Nhà nước [20]. 1.1.4. Tóm tắt hoạt động của bệnh viện tự chủ của một số nước Theo Hildebran và Newbrander, 1993: Bệnh viện tự chủ là ít nhất được tự một phần quản lý, điều hành và hạch toán tài chính. Điều đó có nghĩa là bệnh viện công không thể và không bao giờ là tự chủ hoàn toàn [25]. Mức độ tự chủ phụ thuộc vào mức độ Chính phủ muốn kiểm soát các lĩnh vực hoạt động của bệnh viện (Akello Evelyn, 2004). Chawla et al. (1996) chia làm 3 mức: Không có tự chủ Tự chủ có mức độ Hoàn toàn tự chủ Tại Việt Nam theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP. Bệnh viện tự chủ cũng chia làm 3 mức: Đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động, đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên, đơn vị do NSNN đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động. 1.1.5. Các nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh viện tự chủ ở các nước, đặc biệt là tại các nước đang phát triển như Malawi, Pakistan, Jordan, Indonesia… Các nghiên cứu tập trung phân tích, đánh giá tác động của việc triển khai bệnh viện tự chủ đối với tình hình tài chính, nhân sự và tổ chức hoạt động của bệnh viện. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá toàn diện tác động của thực hiện tự chủ đối với việc cung ứng và sử dụng dịch vụ y tế cũng như đánh giá mặt tích cực và hạn chế của thực hiện bệnh viện tự chủ dưới góc độ là một chính sách y tế công cộng. Nghiên cứu về việc triển khai bệnh viện tự chủ ở các nước chủ yếu tập trung vào các nội dung: lý do các nước tiến hành cải cách bệnh viện theo hướng tự chủ hoá, mô tả cách tiếp cận và quá trình trao quyền tự chủ cho các bệnh viện công, mô tả bản chất và mức độ tự chủ ở các bệnh viện, phân tích ảnh hưởng của thực hiện bệnh viện tự chủ đối với việc huy động nguồn lực, hiệu quả, tính công bằng, sự phân công chịu trách nhiệm và chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Các nghiên cứu đã tiến hành cũng đề cập tới lý do vì sao cho đến nay tự chủ hoá bệnh viện công chưa đem lại những kết quả như mong đợi và nêu lên các khuyến nghị về những yếu tố cần thiết để triển khai bệnh viện tự chủ thành công ở các quốc gia. Một trong những nghiên cứu có quy mô lớn về nội dung này là nghiên cứu Các bài học kinh nghiệm từ việc thực hiện bệnh viện tự chủ tại các nước đang phát triển" (Recent experiences with hospital autonomy in developing countries: what can we learn?) do trường Đại học Harvard, Mỹ tiến hành tại 5 nước - Ghana, Kenya, Zimbabwe, Indonesia và Ấn Độ trong khuôn khổ Chương trình Dữ liệu cho lập chính sách (DDM). Theo kết quả của nghiên cứu này, cả 5 nước Ghana, Kenya, Zimbabwe, Indonesia và Ấn Độ triển khai thí điểm cải cách bệnh viện theo hướng tự chủ nhằm mục đích huy động nguồn lực, nâng cao chất lượng dịch vụ và tính công bằng trong CSSK, riêng Zimbabwe triển khai bệnh viện tự chủ là để phục vụ
7 nhóm dân cư giàu có trong xã hội. Các bệnh viện triển khai thí điểm tự chủ chỉ được trao quyền tự chủ một phần (partial autonomy) nhưng so với các bệnh viện công chưa thực hiện tự chủ thì Giám đốc các bệnh viện này vẫn có quyền chủ động hơn nhiều trong việc quyết định các hoạt động của mình. Nghiên cứu cũng cho thấy ở cả 5 nước Ghana, Kenya, Zimbabwe, Indonesia và Ấn Độ việc triển khai bệnh viện tự chủ mới chỉ đem lại kết quả hạn chế về cả tính hiệu quả, chất lượng dịch vụ và trách nhiệm giải trình. Một trong những nguyên nhân được đưa ra là bệnh viện tự chủ vẫn là một khái niệm khá mới, khả năng quản lý bệnh viện kém hiệu quả, các bệnh viện không có kế hoạch tài chính bền vững và thiếu hệ thống thông tin đầy đủ, chính xác. Trên cơ sở đó, nghiên cứu này đề xuất để triển khai bệnh viện tự chủ thành công trước hết bệnh viện tự chủ phải được xem xét là một vấn đề chính trị, thực hiện tự chủ phải có kết hợp giữa sáng kiến cá nhân và vai trò lãnh đạo. Các bệnh viện cần xây dựng cơ chế quản lý hiệu quả, tập trung vào xây dựng sự đồng thuận để đạt mục tiêu và sự phân công trách nhiệm giải trình và lập kế hoạch hoạt động kỹ lưỡng (Ramesh G, Mukesh C, 1996). Nghiên cứu của Thomas Bossert và cộng sự năm 1997 khá toàn diện về thực hiện tự chủ tại 10 bệnh viện của Inđônêxia, trong đó có 5 bệnh viện đã thực hiện tự chủ 2-3 năm, 3 bệnh viện chưa tự chủ và 2 bệnh viện tư nhân. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá những thay đổi về tài chính, công bằng, chất lượng và hiệu quả trong hoạt động bệnh viện do quá trình tự chủ đem lại. Về tài chính, kết quả nghiên cứu này cho thấy nguồn kinh phí cho bệnh viện đã tăng lên về cả nguồn ngân sách nhà nước cấp và nguồn viện phí do bệnh viện thu được. Nghiên cứu đã nêu lên một số ảnh hưởng tiêu cực về công bằng phát sinh khi triển khai tự chủ bệnh viện, đặc biệt là việc tăng giá viện phí. Xu hướng tăng giá viện phí khá phổ biến tại các bệnh viện nghiên cứu, mức tăng khá cao, gấp đôi, gấp ba thậm chí gấp bốn lần. Mức tăng giá viện phí tại các bệnh viện tự chủ cao hơn so với các bệnh viện chưa tự chủ. Giá viện phí tại các bệnh viện tự chủ gần bằng mức giá tại các bệnh viện tư nhân. Khả năng tiếp cận dịch vụ bệnh viện của người nghèo giảm đi rõ rệt. Số giường dành cho người nghèo đều giảm đi. Nhóm nghiên cứu này kết luận rằng tự chủ hóa bệnh viện ở Inđônêxia sẽ hiệu quả hơn nếu được tiến hành kết hợp với quỹ hỗ trợ người nghèo. Tác động của tự chủ bệnh viện đối với công tác nhân sự và hiệu quả hoạt động của bệnh viện không rõ rệt. Tuy nhiên, nghiên cứu đã cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về công tác quản lý tại các bệnh viện thực hiện tự chủ. Ngoài ra, Lieberman và cộng sự đã chỉ ra các văn bản luật và quy định về tự chủ và phân quyền trong lĩnh vực y tế không cung cấp đủ các hướng dẫn về trách nhiệm trong họat động cũng như chức năng đối với các cơ sở cung ứng dịch vụ. Điều này dẫn tới việc lúng túng và quản lý không nhất quán trong cung ứng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở. Tại Inđônêxia chính quyền trung ương vẫn giữ vai trò chính trong phân bổ nguồn lực tài chính, phân bổ nhân sự, trang thiết bị và thuốc. (Thomas B và cộng sự, 1997). Trao quyền tự chủ cho bệnh viện là một phần của công cuộc đổi mới y tế với mục đích là để tăng cường hiệu quả, chất lượng và công bằng trong Ngành Y tế (Berman, 1995). Trên thế giới, các nước phát triển ví dụ như Đan mạch, Pháp, Singapore… và các nước đang phát triển như Ghana, Kenya, Pakistan, Indonesia, Thailand, Philippines…đã thực hiện bệnh viện tự chủ. Theo Akello Evelyn (2004), quyền tự chủ chủ yếu tập trung vào các lĩnh vực chính sau:
8 - Quản lý chung hoặc quản lý chiến lược: Xác định sứ mệnh, mục tiêu chiến lược, quản lý tài sản chịu trách nhiệm về các chính sách hoạt động ví dụ như ở Ghana, Ấn độ và Indonesia (Chawla et al, 1996). - Quản lý tài chính: Bệnh viện của các nước nghiên cứu đều được quyền tự chủ này. - Quản lý nhân lực: Tuyển dụng, đề bạt, kỷ luật và sa thải. Kết quả nghiên cứu Chawla và Govindaraj (1996) cho thấy trong tất cả các trường hợp nghiên cứu, Chính phủ vẫn giữ quyền tuyển dụng và sa thải. Tại Indonesia, Ghana và Zimbabwe, cán bộ bệnh viện vẫn là viên chức nhà nước và điều này làm hạn chế khả năng bệnh viện có thể tuyển chọn và sa thải nhân lực theo nhu cầu thực tế. - Mua sắm: Bệnh viện tự chủ tại Ấn độ và Indonesia được quyền xây dựng và thực hiện chính sách mua sắm của bệnh viện. Trong khi đó tại Zimbabwe và Ghana thì vẫn mua từ trung ương Chawla và Govindaraj (1996). Bảng 1.1: Ảnh hưởng của tự chủ bệnh viện tại một số nước Số Ảnh hưởng của tự chủ Năm lượng Tên nước thực Chất Công Doanh BV& Hiệu quả hiện lượng bằng thu Tuyến Không Không Tăng ở 2 BV Ghana 1987 Không thay đổi thay thay mức độ TW đổi đổi vừa phải Một số thay đổi: Tăng sẵn có của VTTH, thuốc, tăng Một số Một số Tăng ở 1 BV Kenya 1987 cường bảo dưỡng thay thay mức độ TW TTB&CSHT, tăng đổi đổi vừa phải cường công suất làm việc của cán bộ. 162 Một số Một số 1 Tăng Ấn độ BV Một số thay đổi thay thay 1987 nhiều Tỉnh đổi đổi Giảm 22 BV Một số công 1 Tăng Indonesia Tỉnh, Không thay đổi thay bằng 1993 nhiều huyện đổi do tăng giá VP Không Không Tăng ở 1 BV 9 Zimbabwe Không thay đổi thay thay mức độ TW 1975 đổi đổi vừa Nguồn: Ramesh Govindaraj, 1996 [26]. Kết quả của các nghiên cứu đánh giá về tác động của thực hiện bệnh viện tự chủ đến hiệu quả, chất lượng và công bằng được trình bày trong bảng 1.1. 1.2. Vài nét về hệ thống y tế Việt Nam Hệ thống y tế Việt Nam có nguồn thu phần lớn từ chi tiêu bằng tiền túi của hộ gia đình và chiếm hơn 70% vào năm 2005, tăng so với mức 60% năm 1998.
9 Khoảng một nữa trong số này là chi trả cho các cơ sở y tế nhà nước, một phần tư dành cho thuốc men và phần còn lại là trả cho cơ sở y tế tư nhân [22]. Định hướng chính sách lớn của Đảng và Nhà nước: Ngày 19/3/2001, Thủ tướng Chính phủ đã ký quyết định số 35/2001/QĐ-TTg về việc phê duyệt chiến lược “Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001 - 2010” đưa ra một số quan điểm và mục tiêu mới cho Ngành Y tế, trong đó đề cập tới các giải pháp tổng thể về tài chính y tế bao gồm: đầu tư nhà nước cho y tế vẫn phải giữ vai trò chủ đạo trong các nguồn thu cho y tế. Phấn đấu tăng mức chi thường xuyên cho y tế trong tổng chi NSNN. Ưu tiên đầu tư cho vùng nghèo, vùng núi, vùng sâu, vùng xa về hoạt động y tế dự phòng, y học học cổ truyền CSSK ban đầu tại các tuyến y tế cơ sở, khám chữa bệnh cho người nghèo và các đối tượng chính sách, bảo vệ sức khỏe bà mẹ, trẻ em. Điều chỉnh giá viện phí cho phù hợp với chi phí, mức độ đầu tư và khả năng chi trả của nhân dân. Mở rộng BHYT tự nguyện, cũng cố BHYT bắt buộc tiến tới thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân [11]. Ngày 23/02/2005 Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết số 46/NQ/TW về “Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới”. Theo đó, phát triển BHYT toàn dân là một trong những quan điểm chỉ đạo hàng đầu được nêu trong Nghị quyết. Quan điểm đẩy mạnh xã hội hóa y tế được đi kèm theo việc tăng cường đầu tư từ Nhà nước, trợ giúp các đối tượng chính sách và người nghèo trong CSSK. Một loạt các biện pháp đổi mới chính sách tài chính y tế được đưa ra nhằm đạt được mục tiêu của Nghị quyết bao gồm: tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công, giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh, nâng cao các cấp y tế cơ sở, ưu tiên mạng lưới y tế cơ sở, Nhà nước bảo đảm cung cấp kinh phí khám chữa bệnh cho người có công với cách mạng, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính sách xã hội. Xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2010, xây dựng và thực hiện chính sách viện phí phù hợp trên sơ sở tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân, công khai minh bạch việc thu, chi viện phí cho người dân biết [2]. 1.2.1. Phương thức phân bổ NSNN cho bệnh viện Trong quá trình đổi mới hệ thống y tế Việt Nam từ năm 1989 đến nay, đã có nhiều chính sách nhằm huy động các nguồn tài chính khác nhau cho y tế, như chính sách viện phí, BHYT, xã hội hóa y tế, tự chủ tài chính… Tuy nhiên, Đảng và nhà nước vẫn giữ quan điểm nhất quán ưu tiên đầu tư NSNN cho y tế [6]. Cho đến nay cơ chế phân bổ ngân sách cho các bệnh viện hầu như vẫn dựa trên định mức chi tiêu cho mỗi giường bệnh. Tùy theo ngân sách y tế của mỗi tỉnh mà mức chi cho mỗi giường bệnh tại các tỉnh và các vùng có thể rất khác nhau. Tại các tỉnh giàu và các tỉnh được ưu tiên phân bổ ngân sách y tế, định mức chi tiêu cho mỗi giường bệnh có thể gấp 1,5 - 2 lần so với các tỉnh khác. Tuy mức chi giường bệnh từ nguồn NSNN do Bộ Tài chính quy định rất thấp nhưng vẫn còn địa phương chưa được cấp đủ theo mức của Bộ Tài chính, đặc biệt là các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa, tỉnh nghèo. Phương thức phân bổ theo giường bệnh cũng gây thiếu công bằng trong phân bổ kinh phí cho tỉnh. Hiện nay trong phân bổ kinh phí cho điều trị còn những bất cập sau: - Hiện nay số phân bổ kinh phí cho các bệnh viện (do Bộ Tài chính quy định) thường thấp hơn nhu cầu thực tế.
10 - Số kinh phí phân bổ (theo chỉ tiêu tài chính) là quá thấp so với nhu cầu của các tỉnh vùng núi và vùng sâu vùng xa, nơi nguồn thu từ BHYT hoặc viện phí còn thấp với số lượng khá lớn bệnh nhân miễn giảm phí. - Luật Ngân sách mới với sự phân cấp mạnh mẽ hơn trong hệ thống y tế có thể dẫn đến tình trạng kinh phí cho các cơ sở y tế sẽ bị giảm sút tại những địa phương mà chính quyền không tuân thủ chặt chẽ các định mức phân bổ và không ưu tiên cho các hoạt động y tế, trong khi công tác quản lý giám sát còn hạn chế [15]. Mặc dù NSNN cấp cho y tế tăng về số tuyệt đối, nhưng các chỉ số so sánh tương đối lại chưa cho thấy rõ sự ưu tiên dành cho lĩnh vực này trong phân bổ NSNN cũng như chưa đáp ứng đầy đủ nhu cầu thực tế. Các chỉ số liên quan đến NSNN cho y tế của Việt Nam so với một số nước trong khu vực châu Á theo số liệu của WHO năm 2008. NSNN cho y tế ở đây bao gồm toàn bộ phần đóng góp từ BHXH cho y tế. Kết quả này cho thấy Việt Nam có tổng mức chi cho y tế của toàn xã hội ở mức khá cao so với mức độ phát triển của nền kinh tế quốc gia. Tuy nhiên, phần đóng góp từ NSNN cho y tế so với tổng chi y tế và so với tổng chi NSNN nói chung ở mức thấp so với các nước khác. Bảng 1.2: So sánh chỉ số liên quan đến NSNN cho y tế tại một số nước [6] Tổng chi Chi công cho Chi công cho Tên nước y tế/GDP (%) Y tế/tổng chi y tế (%) y tế/tổng chi công (%) Trung Quốc 4,7 38,8 10,0 Ma-lai-xi-a 4,2 44,8 7,0 In-dô-nê-xi-a 2,1 46,6 5,1 Phi-lip-pin 3,2 36,6 5,5 Xinh-ga-po 3,5 31,9 5,6 Hàn Quốc 5,9 53,0 10,9 Việt Nam 6,0 27,0 5,2 Theo WHO, trong số 191 nước thành viên của WHO thì 6 nước có mức chi NSNN cho tế trong tổng chi tiêu NSNN lớn hơn 20%, 93 nước có mức chi cao hơn 10% và thấp hơn 20%. Như vậy, nếu Việt Nam đạt mức NSNN cho y tế tương đương 10% tổng chi cho NSNN thì mới được xếp hạng giữa trong tổng số 191 nước trên thế giới [27]. 1.2.2. Chính sách viện phí Thuật ngữ “Phí khám chữa bệnh”, “viện phí” hay “phí dịch vụ” là những thuật ngữ rất phổ biến của một phương pháp thanh toán, đồng thời cũng rất “thị trường”, đây cũng là một trong những công cụ cơ bản của tài chính y tế. Nhà cung cấp dịch vụ y tế nhận được tiền chi trả cho mỗi hoạt động KCB và các sản phẩm/dịch vụ y tế mà họ cung cấp cho người bệnh (khách hàng). Phí này chi cho khám bệnh, thuốc, bông băng, và các xét nghiệm chẩn đoán, hoặc chi trả cho tất cả các hạng mục. Viện phí thường áp dụng đối với các dịch vụ KCB bởi tâm lý con người thường sẵn sàng chi trả cho các dịch vụ “chữa”, “cứu” bằng thuốc, tiêm hay phẫu thuật hơn là chi cho các dịch vụ phòng bệnh, hay cải thiện môi trường… [7]. Chính sách thu một phần viện phí được thực hiện từ năm 1989 theo quyết định số 45/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Sau đó, chính sách này đã qua một số lần điều chỉnh, sửa đổi. Tuy nhiên, cho đến nay, việc thu viện phí vẫn thực hiện theo Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 và Nghị định số 33/CP ngày
11 23/5/1995 của Chính phủ sửa đổi điểm 1, điều 6 của Nghị định số 95 về thu một phần viện phí và thông tư số 14/TTLB-BYT-BTC-BLĐTB&XH liên Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Bộ LĐ&TBXH, ngày 30 tháng 9 năm 1995 về việc hướng dẫn thu một phần viện phí. Ngày 26/01/2006, Thông tư liên tịch Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ LĐ&TBXH số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH quy định một số khung giá một phần viện phí của một số dịch vụ y tế phát sinh từ năm 1995 đến nay nhưng chưa được quy định trong khung giá một phần viện phí ban hành kèm theo Thông tư liên bộ số 14. Theo các quy định hiện hành về thu viện phí, giá thu viện phí tại các cơ sở y tế công lập phải theo khung giá viện phí hiện hành, phần lớn vẫn theo quy định khung giá cũ từ năm 1995. Điều đó có nghĩa là cơ sở y tế không được xác định giá thu viện phí trên cơ sở hạch toán thu chi và thực tế địa phương. Như vậy, tính tự chủ của cơ sở y tế về giá đầu ra của sản phẩm dịch vụ y tế đã bị giới hạn [1], [8], [12], [16], [21]. Các bệnh viện công ở nước ta từ năm 1989 đến nay đang áp dụng chế độ thu viện phí theo nguyên tắc chỉ thu một phần chi phi thực tế, với các nội dung cơ bản do Chính phủ quy định là: - Đối với bệnh nhân ngoại trú: Thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tế) đối với dịch vụ khám, chẩn đoán, xét nghiệm, thủ thuật điều trị ngoại trú mà bệnh nhân đã sử dụng, được tính các mức thu khác nhau riêng cho từng chuyên khoa và từng tuyến điều trị, cộng với chi phí thực tế về thuốc, dịch truyền, vật tư y tế…mà bệnh nhân đã được bệnh viện cung cấp. - Đối với bệnh nhân nội trú: Thu theo biểu giá (một phần chi phí thực tế) tính theo số ngày điều trị nội trú của bệnh nhân, được tính các mức thu khác nhau riêng cho từng chuyên khoa và từng tuyến điều trị, cộng với chi phí thực tế về thuốc, dịch truyền, vật tư y tế…mà bệnh nhân đã được bệnh viện cung cấp [19]. 1.2.3. Chính sách BHYT Những năm qua, BHYT đã đạt được những thành tựu to lớn, đã tạo lập được hệ thống BHYT từ trung ương đến địa phương và được cả xã hội quan tâm. Chính sách BHYT được tiến hành trong phạm vi toàn quốc đến năm 1998 được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của chính phủ và hiện nay đang được thực hiện theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của chính phủ. Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành điều lệ BHYT sửa đổi Nghị định số 58/1998/NĐ-CP đã qui định mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc trong đó có đối tượng hưởng lợi từ Quyết định 139. Việc thực hiện chính sách này đã tạo bước tăng đột biến bao phủ BHYT năm 2006, tạo một cơ chế bảo vệ tài chính hữu hiệu cho người nghèo trước nguy cơ chi phí y tế, tăng tiếp cận dịch vụ y tế cho người nghèo. Ngoài việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, Nghị định 63 còn tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT bắt buộc như bỏ chế độ cùng chi trả 20%, mở rộng thanh toán cho dịch vụ kỹ thuật cao, thanh toán cho trường hợp điều trị theo yêu cầu, khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tư nhân. Cơ quan BHYT thanh toán cho cơ sở KCB thay cho người bệnh có thẻ BHYT theo giá viện phí hiện hành được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt. Cùng với sự mở rộng bao phủ của BHYT, đối với các bệnh viện, nguồn thu từ BHYT và cơ chế thanh toán chi trả của BHYT có tác động ngày càng lớn trong hoạt động tài chính của bệnh viện [13], [16]. Theo BHXH Việt Nam năm 2003: BHYT có tổng chi là 1.238 tỷ (với tỷ lệ sử dụng quỹ khoảng 68%), trong đó chi cho CSSK ban đầu gồm cả y tế cơ quan và
12 trường học là 50 tỷ đồng, KCB ngoại trú là 21.948.420 lượt với giá trị là 593,7 tỷ đồng, điều trị nội trú là 377.000 lượt với giá trị là 594,2 tỷ đồng... BHYT đã đóng một vai trò quan trọng trong việc bổ sung nguồn lực cho các bệnh viện hoạt động, đối tượng tham gia BHYT ở nước ta ngày càng tăng. Các hình thức BHYT cũng đa dạng hơn, BHYT tự nguyện đã bắt đầu được nhân dân chấp nhận [18]. Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008. Chính sách của Nhà nước về BHYT có một số thay đổi so với Nghị định.. - Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng BHYT cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội. - Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT để bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT được miễn thuế. - Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia BHYT hoặc đóng BHYT cho các nhóm đối tượng. - Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý y tế. Người tham gia BHYT có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương, mức hưởng BHYT cũng có sự thay đổi từ 100%, 95%, 80% tuỳ theo đối tượng [23]. 1.2.4. Chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi Chính sách KCB cho người nghèo luôn là vấn đề được Nhà nước quan tâm đặc biệt. Ngay sau khi cơ sở công lập được phép thu phí, Nhà nước đã có những biện pháp hỗ trợ tài chính cho người nghèo khi đi KCB. Tuy nhiên, chỉ đến khi Quyết định 139/QĐ-TTg ra đời tháng 10/2002 đã đưa việc hỗ trợ người nghèo lên một tầm mới với quy mô người hưởng lợi cũng như mức quyền lợi cao hơn hẳn cho người nghèo. Theo quyết định 139 Quỹ KCB cho người nghèo ở cấp tỉnh đã được thành lập với định mức phân bổ 70.000đ/người nghèo để cấp tài chính cho các dịch vụ KCB miễn phí cho người nghèo và các nhóm đối tượng trước đây được miễn phí theo dân tộc và nơi cư trú (như các dân tộc thiểu số sống tại 06 tỉnh miền núi phía Bắc, năm tỉnh Tây Nguyên và tất cả những người dân sống ở các xã 135). Ban đầu, kinh phí từ quỹ KCB cho người nghèo được sử dụng hỗ trợ cho người nghèo qua hai hình thức: Mua thẻ BHYT cho người nghèo hoặc thanh toán trực tiếp cho cơ sở y tế đã điều trị miễn phí cho các đối tượng được hưởng chính sách 139. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi cũng được thực hiện thẻ BHYT theo Luật BHYT mới ban hành. 1.2.5. Xã hội hóa y tế Liên quan đến chủ trương đẩy mạnh xã hội hóa y tế, ngày 18/4/2005, Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP về đẩy mạnh xã hội hóa các hoạt động giáo dục, y tế, văn hóa và thể dục thể thao. Nghị quyết đã nêu rõ định hướng phải tiếp tục hoàn thiện cơ chế chính sách, giải pháp để vừa bảo đảm định hướng phát triển, vừa khuyến khích, đẩy mạnh và nâng cao chất lượng xã hội hóa các hoạt động giáo dục, y tế, văn hóa và thể dục thể thao. Nghị quyết cũng khẳng định nhà nước tiếp tục tăng đầu tư cho y tế, bảo đảm ngân sách cho y tế. Đẩy mạnh tiến độ phát triển và nâng cao chất lượng BHYT; cũng cố và mở rộng BHYT bắt buộc theo hướng đa dạng hóa các loại hình BHYT đáp ứng nhu cầu của nhân dân; phát triển
13 mạnh BHYT cộng đồng dựa chủ yếu vào sự đóng góp của người tham gia bảo hiểm, có sự trợ giúp của nhà nước và các nguồn tài trợ khác; khuyến khích các loại hình BHYT tự nguyện. Đổi mới chế độ viện phí trên cơ sở từng bước tính đúng, tính đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân. Từng bước chuyển đổi việc cấp kinh phí hoạt động thường xuyên cho các cơ sở khám chữa bệnh sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế do Nhà nước cung cấp thông qua hình thức BHYT. Chính sách này cũng khuyến khích các cơ sở giáo dục, y tế, văn hóa và thể dục thể thao tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN cho các hoạt động của cơ sở [14], [16]. 1.2.6. Chính sách tự chủ tài chính Định hướng đổi mới cơ chế quản lý các đơn vị công lập sang đơn vị cung ứng dịch vụ theo hướng tăng cường tính tự chủ, giảm dần sự phụ thuộc vào NSNN cho các hoạt động của cơ sở đã được cụ thể hóa bằng sự ra đời của Nghị định 10/2002/NĐ-CP qui định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu. Nghị định 10 cũng cho phép việc trả tiền lương, tiền công cho người lao động với hệ số điều chỉnh tăng lên 2,5 lần so với mức lương tối thiểu chung do Nhà nước qui định áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên, được tăng 2 lần áp dụng cho đơn vị sự nghiệp có thu tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên. Khi Nhà nước tăng lương và các khoản phụ cấp thì đơn vị sự nghiệp có thu phải tự đảm bảo khoản tăng thêm này theo chế độ mới. Đơn vị sự nghiệp có thu phải lập và chấp hành dự toán thu chi theo Luật Ngân sách nhà nước và gởi lên cấp có thẩm quyền phê duyệt và giám sát. Được điều chỉnh kinh phí cho phù hợp với nhu cầu chi thực tế, kinh phí chi thường xuyên từ NSNN và nguồn thu sự nghiệp cuối năm chưa chi hết được chuyển sang năm sau tiếp tục sử dụng. Hàng năm ngoài phần đảm bảo chi thường xuyên, thủ trưởng đơn vị sự nghiệp có thu quyết định thành lập 3 quỹ (sau khi thống nhất với tổ chức công đoàn) gồm: “Quỹ dự phòng ổn định thu nhập”, “quỹ khen thưởng và phúc lợi” tối đa không quá 3 tháng lương bình quân thực tế, “Quỹ phát triển sự nghiệp” và Nghị định cũng qui định rõ việc sử dụng các quỹ này. Thủ trưởng đơn vị sự nghiệp có thu phải thực hiện công khai tài chính theo qui định của pháp luật [9]. Để hướng dẫn thực hiện Nghị định 10, ngày 21/3/2002 Bộ Tài chính ban hành thông tư số 25/2002, quy định chi tiết chế độ tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp có thu thực hiện tự chủ tài chính. Thông tư 50/2003/TT-BTC hướng dẫn chi tiết triển khai thực hiện Nghị định 10. Đến tháng 2/2004, liên tịch Bộ Y tế-Bộ Tài chính và Bộ Nội vụ đã ban hành thông tư liên tịch số 13/2004/TTLT riêng cho Ngành Y tế, hướng dẫn chi tiết thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính, lao động và tiền lương cho các đơn vị sự nghiệp y tế như các bệnh viện, viện có giường, các trung tâm, các cơ sở đào tạo, viện nghiên cứu, viện phòng bệnh. Các cơ sở khám chữa bệnh được thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính sau khi đã có đề án và được cấp có thẩm quyền cho phép. Trong lĩnh vực quản lý nhân lực, Thông tư liên tịch số 13 quy định thủ trưởng cơ sở y tế công lập có thu được chủ động bố trí, sắp xếp, sử dụng biên chế, lao động để nâng cao hiệu quả, chất lượng hoạt động của đơn vị. Như vậy, sau 2 năm ban hành Nghị định 10 mới có thông tư hướng dẫn thực hiện cho Ngành Y tế. Điều này đã cho thấy tính đặc thù của dịch vụ y tế cũng như giải thích cho tiến độ chậm chạp của các đơn vị y tế khi triển khai chính sách này. Sau 4 năm thực hiện, Nghị định 10 đã được sữa đổi thành Nghị định 43/2006/NĐ-CP ban
14 hành ngày 25/4/2006 trong đó việc giao quyền tự chủ được mở rộng đối với tất cả các đơn vị sự nghiệp công lập và mang tính toàn diện bao gồm cả việc thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính. Cùng với Nghị định này, ngày 9/8/2006, Bộ Tài chính đã ban hành thông tư số 71/2006/TT-BTC hướng dẫn thực hiện Nghị định 43. So với Nghị định 10, Nghị định 43 đã mở rộng thêm quyền và trách nhiệm của các đơn vị sự nghiệp công lập, quy định cụ thể hơn việc thực hiện quyền và trách nhiệm này, khắc phục những tồn tại của Nghị định 10. Vấn đề tự chủ tài chính bệnh viện là vấn đề nhạy cảm vì nó liên quan đến khả năng sử dụng dịch vụ bệnh viện của các thành phần xã hội khác nhau, vùng miền khác nhau, liên quan đến vấn đề công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe. Các qui định về quản lý tài chính bệnh viện liên quan đến đời sống của nhân viên y tế phục vụ trong bệnh viện [4], [16], [18]. Nghị định 43/2006, quyền tự chủ được mở rộng một cách toàn diện từ tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ đến bộ máy, biên chế nhân sự và cuối cùng là tự chủ về tài chính. Nội dung tự chủ cũng có nhiều điểm mới giao quyền tự chủ triệt để hơn cho các đơn vị như:  Tự chủ về bộ máy, biên chế, nhân sự:  Được quyết định về biên chế đối với các đơn vị tự chủ toàn phần. Đối với đơn vị tự chủ một phần và đơn vị vẫn do NSNN đảm bảo kinh phí thì Thủ trưởng đơn vị mới được quyền xây dựng kế hoạch biên chế hàng năm trình cơ quan chủ quản giải quyết;  Được ký hợp đồng thuê khoán công việc;  Được quyết định tuyển dụng cán bộ; bổ nhiệm vào ngạch viên chức; quyết định điều động, biệt phái, nghỉ hưu, thôi việc, chấm dứt hợp đồng làm việc;  Tự chủ về tài chính:  Được quyết định các khoản thu, mức thu cụ thể theo nguyên tắc đảm bảo bù đắp đủ chi phí và có tích lũy đối với những hoạt động dịch vụ theo hợp đồng với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước, các hoạt động liên danh liên kết;  Được quyết định một số mức chi quản lý, chi hoạt động nghiệp vụ cao hoặc thấp hơn mức chi do cơ quan nhà nước co thẩm quyền quy định;  Được quyết định phương thức khoán chi phí cho từng bộ phận, đơn vị trực thuộc;  Được quyết định mua sắm tài sản, đầu tư xây dựng từ nguồn Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp theo quy hoạch được phê duyệt;  Được huy động vốn từ các tổ chức tín dụng, từ cán bộ và viên chức trong đơn vị để đầu tư mở rộng và nâng cao chất lượng dịch vụ;  Được liên doanh, liên kết với các tổ chức và cá nhân để hoạt động dịch vụ, đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị;  Được quyết định mức thu nhập cho người lao động sau khi đã thực hiện trích lập Quỹ hoạt động phát triển sự nghiệp (25%) đối với các đơn vị tự chủ toàn phần;  Được quyết định mức thu nhập cho người lao động, nhưng không quá 3 lần quỹ tiền lương do nhà nước quy định, sau khi trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (25%) đối với các đơn vị tự chủ một phần [14].
15 1.3. Thực trạng các nguồn tài chính bệnh viện Nhìn chung nguồn thu của các bệnh viện công lập đều dựa vào 3 nguồn chính: NSNN, viện phí và BHYT. Các bệnh viện có thể được cấp NSNN từ Bộ Y tế (đối với các bệnh viện TW do Bộ Y tế quản lý) hoặc từ các cơ quan tài chính ngang cấp tại địa phương (đối với bệnh viện tỉnh, huyện). Nhìn chung, NSNN cấp là nguồn thu quan trọng và ổn định cho các bệnh viện. Trong khi đó, nguồn thu từ viện phí và BHYT có xu hướng ngày càng gia tăng trong tổng thu bệnh viện. Kết quả từ báo cáo kiểm tra 731 bệnh viện năm 2007 của vụ điều trị, Bộ Y tế cho thấy nguồn thu chủ yếu của bệnh viện là từ viện phí, chiếm 59,4% các nguồn thu và tăng 26,5% so với năm 2006. Trong các nguồn thu tại bệnh viện trong những năm gần đây xuất hiện thêm khoản thu “dịch vụ” hay “dịch vụ theo yêu cầu”. Việc phát triển các dịch vụ này nhằm đáp ứng nhu cầu của một bộ phận người dân có khả năng chi trả để nhận được các dịch vụ đem lại sự hài lòng hơn như giảm thời gian chờ đợi, được chọn thầy thuốc, được nằm phòng riêng có trang thiết bị tốt… Ngoài ra, các dịch vụ này cũng đem lại nguồn thu đáng kể cho bệnh viện. Mặt khác, ngay cả khi chưa thực hiện tự chủ thực tế, các bệnh viện đã tiến hành tự chủ quản lý tài chính khi triển khai các dịch vụ này. Khi thực hiện tự chủ, đặc biệt là theo Nghị định 43, phần lớn các bệnh viện đều quan tâm đến phát triển dịch vụ theo yêu cầu, coi đây là nguồn tăng thu chủ yếu. Có bệnh viện có khu dịch vụ theo yêu cầu riêng như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng còn đa số các bệnh viện lồng ghép cung ứng dịch vụ theo yêu cầu vào các dịch vụ khám chữa bệnh thường. Dịch vụ theo yêu cầu phát triển chủ yếu tại các bệnh viện lớn, bệnh viện tỉnh, hoặc tại một số bệnh viện quận/huyện nơi dân cư đông đúc và có mức sống khá. Đối với các dịch vụ thông thường, các bệnh viện vẫn tuân thủ theo khung giá quy định theo Thông tư 14 và Thông tư 03, tuy nhiên đối với các dịch vụ theo yêu cầu, các bệnh viện thường tự xây dựng mức giá, có trình sở y tế và UBND phê duyệt, nhưng nhiều trường hợp bệnh viện cứ áp dụng mức thu này khi chưa có ý kiến của cơ quan có thẩm quyền. Rõ ràng, tính tự chủ của bệnh viện trong quyết định mức giá dịch vụ theo yêu cầu khá cao. Có thể thấy rõ một thực tế là mức độ tự chủ của bệnh viện trong triển khai các dịch vụ theo yêu cầu khá cao từ việc quyết định loại dịch vụ gì, xác định mức giá ra sao và tổ chức nhân lực hoạt động như thế nào [16]. Trong vài năm gần đây khi các bệnh viện thực hiện chủ trương xã hội hóa, tiến hành liên doanh, liên kết còn có thêm một nguồn thu tài chính tại các bệnh viện đó là nguồn góp vốn trong các liên doanh, liên kết từ các tổ chức và cá nhân bên ngoài. Cho đến nay, theo báo cáo của Chính phủ, các bệnh viện công đã huy động được khoảng 3000 tỷ đồng để triển khai các kỹ thuật cao, trong đó các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế trên 500 tỷ đồng, các đơn vị thuộc Thành phố Hồ Chi Minh huy động và vai quỹ kích cầu gần 1000 tỷ đồng, các đơn vị thuộc Hà Nội huy động được trên 100 tỷ đồng, Quảng Ninh gần 50 tỷ đồng…Tại Bệnh viện Bạch Mai, năm 2006, tổng số vốn liên doanh liên kết là trên 37 tỷ đồng. Tuy nhiên, cho đến nay việc theo dõi, đánh giá hiệu quả đầu tư và sử dụng nguồn vốn huy động từ bên ngoài này nhằm đầu tư phát triển bệnh viện công lập vẫn chưa đầy đủ và có tính hệ thống [16].
16 CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Tài liệu, sổ sách, báo cáo liên quan đến hoạt động tài chính bệnh viện. 2.2. Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu Từ ngày 01 tháng 01 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2011. Tại Bệnh viện Đa khoa huyện Tuy An. 2.3. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu. 2.4. Phương pháp thu thập số liệu 2.4.1. Phân tích số liệu thứ cấp: các văn bản pháp quy liên quan đến tài chính bệnh viện, báo cáo tài chính, số sách, báo cáo thống kê, quy chế chi tiêu nội bộ, hoạt động KCB, tổ chức nhân lực bệnh viện trong giai đoạn từ năm 2009 đến 2011. 2.4.2. Thu thập thông tin về bệnh viện qua các biểu mẫu - Thông tin chung về hoạt động của bệnh viện - Thông tin chung về tình hình tổ chức, nhân lực, tài chính bệnh viện từ năm 2009 - 2011. - Giá cả một số lọai dịch vụ cung ứng trong bệnh viện - Chi trả của BHYT cho bệnh viện qua các năm 2009 - 2011 - Số liệu miễn giảm phí KCB qua các năm 2009 - 2011 - Số liệu về tình hình chi tiêu thuốc trong bệnh viện. - Số liệu về trang thiết bị được đầu tư khi thực hiện tự chủ. - Hồi cứu các số liệu hoạt động tài chính từ năm 2009 - 2011 2.5. Phương pháp phân tích số liệu - Số liệu từ các biểu mẫu thu thập được xử lý bằng phương pháp thống kê thông thường.
17 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thông tin chung về tổ chức, nhân lực của bệnh viện Bảng 3.1. Tình hình nhân lực của bệnh viện (2011) Nội dung Số lượng Tỷ lệ (%) 20 - 29 08 08% 30 - 39 31 31% Tuổi 40 - 49 40 40% ≥ 50 21 21% Tổng số 100 Nam 29 29% Giới Nữ 71 71% BS CKI, Th.S 09 09% BS 09 09% DS Đại học 03 03% ĐH khác 05 05% Trình độ chuyên môn TH Dược 03 03% THYT 22 22% Cán bộ khác 49 49% Tổng số 100 100 Trong đó BC: 88 HĐ: 12 Nhận xét: Lứa tuổi trên 40 của CBVC Bệnh viện Tuy An chiếm tỷ lệ khá cao (>60%). Tỷ lệ nữ cao hơn nam, tương đối phù hợp với lĩnh vực nghề nghiệp. Trình độ cán bộ sau đại học còn hạn chế chưa có bác sỹ chuyên khoa 2. Tỷ lệ bác sỹ, dược sỹ còn thấp so với yêu cầu. Tỉ lệ nhân viên hợp đồng cũng khá cao chiếm 12% tổng lao động Bảng 3.2. Tình hình nhân lực, giường bệnh các khoa Năm Khoa 2009 2010 2011 Nội - Nhi - Nhiễm (nhân lực/giường bệnh) 16/35 16/35 18/45 Ngoại - Sản (nhân lực/giường bệnh) 23/35 25/35 26/45
18 Nhận xét: Tỷ lệ nhân viên trên giường bệnh rất thấp và hầu như không có biến động lớn qua các năm, trong khi tỷ lệ giường bệnh đều tăng qua các năm. Đây là số giường kế hoạch, còn giường thực kê thì tăng hơn rất nhiều. Bảng 3.3. Tình hình tuyển dụng, đào tạo, thuyên chuyển CBVC Năm Nội dung 2009 2010 2011 Bác sỹ 0 0 0 Điều dưỡng 0 0 0 Tuyển dụng Kỹ thuật viên 0 0 0 Nữ hộ sinh 0 0 0 Trên đại học 2 2 2 Đào tạo Đại học 3 5 4 CK sơ bộ, đào tạo lại 0 0 0 Nhân viên nghĩ hưu 1 1 2 Thuyên chuyển cán bộ Nhân viên chuyển đi 1 1 0 Nhận xét: Tình hình tuyển dụng rất hạn chế đặc biệt trong 3 năm không tuyển dụng được cán bộ nào, mà lại mất đi 2 bác sĩ. Đào tạo sau đại học cũng không cao, chỉ có đào tạo đại học tăng vào năm 2010 là 05 cán bộ. 3.2. Thông tin chung về giường bệnh và hoạt động chuyên môn Bảng 3.4. Bệnh nhân điều trị nội trú Năm Chỉ số 2009 2010 2011 Giường bệnh nội trú/giường thực kê 70/90 70/90 90/110 Tổng số BN điều trị nội trú 8.131 8.006 7.228 Tổng số BN BHYT điều trị nội trú 1.898 1.916 2.686 Tổng số ngày điều trị nội trú 28.478 25.193 24.478 Ngày điều trị trung bình 1 BN nội trú 3.5 3.1 3,4 Công suất sử dụng giường bệnh 111,5% 98,6% 95,8% Tổng số sinh 1.275 1.154 1.589 Tổng số phẩu thuật 1.119 1.166 1.245 Tổng số chuyển viện 432 593 661
19 Nhận xét: Công suất sử dụng giường bệnh có chiều hướng giảm dần. Số lần sinh và số lần phẩu thuật tăng hàng năm. Bảng 3.5. Bệnh nhân điều trị ngoại trú Năm Chỉ số 2009 2010 2011 Tổng số lần khám 139.840 119.171 134.672 Tổng số BHYT khám 90.546 71.002 90.331 Tổng số BN điều trị ngoại trú 181 131 292 Nhận xét: Tỉ lệ khám và điều trị ngoại trú so với các năm không có sự khác biệt nhiều. Bảng 3.6. Cung cấp dịch vụ cận lâm sàng Năm Chỉ số 2009 2010 2011 Tổng số lần chụp X quang 10.061 9.835 10.227 TS tiêu bản xét nghiệm 66.677 74.951 65.795 TS siêu âm 7.334 6.085 6.836 TS đo điện tim 1.843 1.762 1.904 Nhận xét: Các chỉ số hoạt động cận lâm sàng qua các năm điều không thay đổi nhiều. 3.3. Thông tin về thu chi tài chính bệnh viện từ 2009 đến 2011 3.3.1.Các nguồn thu Bảng 3.7. Các nguồn thu tài chính bệnh viện Năm Nguồn thu 2009 2010 2011 NSNN thường xuyên 3.377.798.095 3.849.474.905 4.518.750.000 NSNN không thường xuyên 158.000.000 93.670.000 176.318.158 Viện phí 6.632.844.536 10.338.734.200 9.578.638.440 Thu khác 47.573.644 38.220.668 99.549.680 Tổng 10.216.216.275 14.320.099.773 14.373.256.278 Nhận xét: Nguồn thu tăng qua các năm, chủ yếu là từ nguồn thu viện phí. Nguồn NSNN (thường xuyên và không thường xuyên) chiếm tỉ lệ từ 27,5% - 34,6%. Nguồn viện phí chiếm tỷ lệ từ 64,9 - 72,2% trong tổng các nguồn thu; Nguồn dịch vụ chiếm tỷ lệ từ 0,3 - 0,7% trong tổng các nguồn thu.
20 Bảng 3.8. NSNN so với giường bệnh Năm Nguồn thu 2009 2010 2011 NSNN thường xuyên 3.377.798.095 3.849.474.905 4.518.750.000 Giường bệnh 70 70 90 NSNN / giường bệnh 48.254.258 54.992.498 50.208.333 Nhận xét: NSNN cấp cho giường bệnh trong 3 năm tương đối ổn định. Bảng 3.9. Tỷ lệ các nguồn thu tài chính so với NSNN (thường xuyên và không thường xuyên) / năm 300% 262.20% 187.60% 204% 200% 100% 1.30% 1.00% 2.10% 0% 2009 2010 2011 Viện phí so với NSNN Dịch vụ khác so với NSNN Nhận xét: Nguồn thu viện phí cao gấp khoản 2 lần so với NSNN cấp. Bảng 3.10. Tỷ lệ các nguồn thu so với tổng chi phí cho KCB / năm 100% 72.50% 72.40% 65.40% 50% 34.60% 27.50% 28% 0% 2009 2010 2011 NSNN so với tổng chi phí KCB Viện phí và dịch vu so với tổng chi phi KCB Nhận xét: Xu hướng nguồn NSNN cấp chi cho công tác KCB thấp dần, chủ yếu chi phí sử dụng từ nguồn viện phí.