Nghiên cứu phác đồ điều trị 2022: Phần 2 - Bùi Minh Trạng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:373

Thêm vào BST

Báo xấu

55
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp nội dung phần 1, phần 2 cuốn sách "Phác đồ điều trị 2022" tiếp tục cung cấp tới bạn đọc các phác đồ điều trị bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, các bệnh tim mạch thường gặp khác. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung phần 2 cuốn sách tại đây nhé.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu phác đồ điều trị 2022: Phần 2 - Bùi Minh Trạng

Ầ 1. TỔNG QUAN Liệu pháp kháng ết t tiểu c u kép (KKTTCK) là hợp aspirin vớ t t c chế P2Y12, nền t ng c ều tr ng thu c nh ừa biến ch ng ết ơ ữa ƣ bệnh m ch vành. M t ƣ bệnh có thể c ều tr KKTTCK trong b i c nh tái thông m ch (ví d : can thiệp m ch vành qua da ho c t tb cc u vành), sau khi m c h i ch ng m ch vành c p (HCMVC) ho ể phòng ngừa th phát trong các t ƣ ng hợ ơ : bệnh nh có tiền sử ơ t ). Trong m t ƣ ng hợp giao nhau này, kê toa thu c KKTTCK ph i m t với ữ thách th c trong ệ chọn lo i thuốc ức chế P2Y12 x ịnh thời gian tố ủa KKTTCK ể giảm thiểu rủi ro ị ế ố thiếu máu cục bộ ẫ biến chứng x ấ ế . Để tợ t t ự , ệ KKTT K Vệ T ã ƣợ ự t ề t t ữ khuyến cáo t tc a T ƣ ng môn Tim Mỹ (ACC)/Hiệp h i Tim Mỹ (AHA) và H i Tim châu Âu (ESC). 2. ẾU MÁU CỤC BỘ ẤT HUYẾT 2.1. x ấ ế t ể ơ t ết ngay sau can thiệp vành qua da (PCI) ( ể quyết nh có nên rút ng n th i gian ng KKTTCK t ƣ ƣợ t : PR IS - PT 1, ARC-HBR (A R t R 2 CRUSADE. 356 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
ả .T ểm PRECISE-DAPT. Biến số Tổ ểm - Tổ ể ≥2 x ấ ế - Tổ ể
2.2. ếu máu cục bộ ệ ã ƣợ t ệ t t t KKTT K 12 t y ra biến c ngo i ý, t ểm PT ơ TM ể từ quyết nh có nên kéo dài th i gian ng KKTTCK ơ 12 tháng hay không. ả T ểm DAPT. Biến số ểm ≥ 75 t i -2 Từ 65 ến < 75 tu i -1  Tổ ể ≥2 < 65 tu i 0  tƣơ ợ / ơ ợi Đ tt c lá 1 cho việc dùng KKTTCK kéo dài Đ t ƣ ng 1  Tổ ểm < 2 Hiện có nh ơt 1  tƣơ ợ / ơ Đã từ ƣợ t ệ m ch vành qua da ho c 1 có lợi cho việc dùng KKTTCK kéo dài ã từ ơt Đƣ ng kính stent < 3 mm 1 St t t c paclitaxel 1 Suy tim m n ho c PSTM th t trái < 30% 2 Can thiệ t t ch hiển 2 3. LỰ Ọ ỐC ỨC CHẾ P2Y12 VÀ THỜ ỂM KHỞI TRỊ Việc lựa ch n thu c c chế P2Y12 và th ểm sử d ng tùy thu c vào bệnh c nh lâm sàng c ƣ i bệnh. 358 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
388 HC VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN ACC/AHA ESC K/C C/C K/C C/C Điều trị trước Ticagrelor IIa C Điều trị trước Clopidogrel IIa C Điều trị trước Prasugrel III B Chụp động mạch vành Mổ bắc cầu chủ vành PCI Điều trị nội khoa ACC/AHA ESC ACC/AHA ESC ACC/AHA ESC K/C C/C K/C C/C K/C C/C K/C C/C K/C C/C K/C C/C P Á Team Tim mạch xử trí I C Điều trị trước P2Y12* I A Ticagrelor I B I B Tiếp tục Aspirine I C Ticagrelor I B I B Ưu tiên Clopidogrel IIa B-R I B Ngưng P2Y12 IIa B Ưu tiên Clopidogrel IIa B-R Prasugrel III B Dừng lại P2Y12 sớm I C-L I C Prasugrel I B I B T/căn đột quỵ hoặc TIA III B-R 3.1. Hội chứng m ch vành cấp không ST chênh lên Ưu tiên Clopidogrel IIa B-R Clopidogrel I B T/căn đột quỵ hoặc TIA III B-R Clopidogrel I B I A Hình 1. Quyết nh lựa ch n thu c c chế P2Y12 hợp aspirin bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên theo hƣớng d n c a ACC/AHA và ESC. Theo ESC (2017), ều tr t ƣớc b ng thu c c chế P2Y12 t ƣ ƣợc khuyến những bệnh nhân ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP có gi i ph u m ƣợc biết rõ và có quyết nh tiến hành PCI. M c khuyế II ƣợ ƣ bệnh nhân HCMVC ST ƣợ ều tr xâm l , t ử d ng ticagrelor, ho c clopidogrel nếu ticagrelor không ph i là m t lựa M• ch , ƣợ t“ ƣợc ” / : ng c ; K/C: khuyế ; TI : ơ t ếu máu não thoáng qua. 359
389 360 NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN •P Á 3.2. Nhồ CAN THIỆP PCI TIÊU SỢI HUYẾT ACC/AHA ESC K/C C/C K/C C/C Điều trị trước P2Y12 I B I A Ticagrelor I B Prasugrel I B ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP Chụp động mạch vành ST chênh lên M Mổ bắc cầu ĐMV PCI Điều trị nội khoa ACC/AHA ESC ACC/AHA ESC ACC/AHA ESC K/C C/C K/C C/C K/C C/C K/C C/C K/C C/C K/C C/C Team Tim mạch xử trí I C Ticagrelor I B I B Ticagrelor I B I B Tiếp tục Aspirine I C Ưu tiên Clopidogrel IIa B-R Ưu tiên Clopidogrel IIa B-R I B Ngưng P2Y12 IIa B Prasugrel I B I B Sau dùng tiêu sợi huyết I B-R Dừng lại P2Y12 sớm I C-L I C Ưu tiên Clopidogrel IIa B-R Prasugrel III B T/căn đột quỵ hoặc TIA III B-R T/căn đột quỵ hoặc TIA III B-R Clopidogrel I B I A Clopidogrel I B Sau dùng tiêu sợi huyết I B-R I A Hình 2. Quyết nh lựa ch n thu c c chế P2Y12 hợp với aspirin bệnh nhân nh ơt ST t hƣớng d n c a ACC/AHA và ESC. C/C: ch ng c ; K/C: khuyế ; TI : ơ t ếu máu não thoáng qua.
3.3. Bệ ộng m ch vành ổ ịnh BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH ACC/AHA ESC K/C C/C K/C C/C Ức chế P2Y12 nếu nguy cơ can thiệp mạch vành cao I B I A Chụp động mạch vành PCI ACC/AHA ESC K/C C/C K/C C/C Ức chế P2Y12 I A Clopidogrel I B I A Ticagrelor IIb C Prasugrel IIb C Hình 3. Quyết nh lựa ch n thu c c chế P2Y12 hợp với aspirin ƣ bệnh m ch vành nh ƣợ P I theo hƣớng d n c a ACC/AHA và ESC. C/C: ch ng c ; K/C: khuyến cáo. 4. KHUYẾN CÁO VỀ THỜI GIAN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU KÉP K ế về th i gian sử d ng thu c KKTTCK là m t ƣơ t ng trong các ƣớ c a ACC/AHA và ESC. Trong m i tình hu ng lâm sàng, th i gian sử d ng và m c khuyến cáo có thể khác nhau. 4.1. ờng hợp sau can thiệp m ch vành qua da Th i gian sử d ng thu c KKTTCK sau PCI ƣợc xem xét dựa trên 2 v ề: - Bệnh lý m ch vành ệnh m ch vành nh hay h i ch ng vành c p. - Bệ ơ t huyết cao ho ơ TMCB cao hay không. ƣ ệ ƣợ P I ƣơ t ì , t t t ƣợ t ể ết t KKTT K P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 361
362 391 •P Á CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA Bệnh động mạch vành ổn định Hội chứng động mạch vành cấp Không N/cơ chảy máu cao Nguy cơ chảy máu cao Không N/cơ chảy máu cao Nguy cơ chảy máu cao ACC ESC ACC ESC ACC ESC ACC ESC BMS DES BMS DES DCB BRS BMS DES 0 tháng IIb ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP IA IA IIb IIa C C- B 1 tháng M LD IIb HƯỚNG I IIa IA C- DẪN BR B I I LD THỜI 3 tháng BR A GIAN SỬ IIa DỤNG IIb C KKTTCK A 6 tháng IIb IIb A A 12 tháng IIb IIb A B 30 tháng > 30 tháng Hình 4. ƣớng d n sử d ng KKTTCK trên bệnh nhân có can thiệp m ch vành qua da (dự t ơ t huyết) theo ACC/AHA 2016 và ESC 2017. BMS: stent kim lo i t ; BRS: stent sinh h c tự tiêu; DCB: bóng b c thu c; DES: stent ph thu c; C/C: ch ng c ; K/C: khuyến cáo; PCI: can thiệp m ch vành qua da.
4.2. ờng hợp sau ẫ ậ bắc cầu ủ vành Th i gian sử d ng thu c KKTTCK sau t t b c c u ch ƣợc xem xét dựa trên 2 v ề (hình 5): - Bệnh lý m ch vành ệnh m ch vành nh hay h i ch ng vành c p. - Bệ ơ t huyết cao hay không. 4.3. ờng hợp quyế ị ều trị nội khoa Th i gian sử d ng thu c KKTTCK ế quyết ều tr n i khoa sau khi bệ ƣợc ch ng m ƣợc xem xét dựa trên 2 v ề (hình 5): - Bệnh lý m ch vành bệnh m ch vành nh hay h i ch ng vành c p; - Bệ ơ t huyết cao hay không. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 363
364 393 •P Á MỔ BẮC CẦU CHỦ VÀNH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA Bệnh động mạch vành ổn định Hội chứng động mạch vành cấp Bệnh động mạch vành ổn định Hội chứng động mạch vành cấp Không N/cơ Nguy cơ chảy Không N/cơ Nguy cơ chảy chảy máu cao máu cao chảy máu cao máu cao ACC ESC ACC ESC ACC ESC ACC ESC ACC ESC ACC ESC 0 tháng IIa ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP Không có C chỉ định Không có 1 tháng KKTTCK chỉ định IIb M IIb KKTTCK trừ khi có IIa C- IIb C- chỉ định I C LD B I LD I I 3 tháng trước đó C- HƯỚNG NR C B-R A hoặc đang LD DẪN III sử dụng THỜI B-R đồng thời GIAN SỬ 6 tháng DỤNG KKTTCK 12 tháng IIb IIb IIb B A B 30 tháng > 30 tháng Hình 5. ƣớng d n sử d ng KKTTCK bệnh nhân t tb cc u vành ho ƣớ ều tr n i khoa sau khi ch ng m ch vành.
5. CÁC TÌNH HUỐ C BIỆT 5.1. K ế ậ ể ầ trên bệnh nhân ầ phẫu thuật ngoài tim ƣớng d n c / S ều khuyến cáo nên có tiếp c chuyên khoa trong việc sử d ng thu c ch ng huyết kh t n tiến hành ph u thu t. ƣớ ACC/AHA 2016 khuyến ngh trì hoãn ph u thu t không do tim 1 t t stent kim lo i tr n (BMS) và 6 tháng sau khi t stent ph thu c (DES) (khuyến cáo I), m c dù th i gian ng ơ 3t t ể ƣợc xem xét nếu nguy cơ do trì hoãn ph u thu t lớ ơ ơ ết kh i trong stent (khuyến cáo IIb) ƣợc tiếp t c trong su t th i gian ph u thu t và thu c c chế P2Y12 ph ƣợc ngay khi có thể sau ph u thu t (khuyến cáo I). Theo ƣớ ESC 2017, sau PCI ph u thu t sẽ diễn ra không sớ ơ 1 t t kể lo i stent (khuyến cáo IIa) và có thể ễ ra không sớ ơ 6 t t t ƣ ng hợp NMCT g c c ể ơ TMCB cao khác (khuyến cáo IIb). K t t, t gừng thu c c chế P2Y12 ít nhất 3 ớc ộ ổ ối với ticagrelor, ít nhấ ối với clopidogrel và ít nhấ ối với prasugrel (khuyến cáo IIa). Nếu ph i ngừng sử d ng c hai thu c ng kết t p tiểu c ơ y máu cao, có thể cân nh c chiế ƣợc b c c u với thu c ng tiểu c t t , c biệt là nếu ph u thu t ph i thực hiệ t 1t t stent (khuyến cáo IIb). Ổ Ợ Ế P t t t ƣơ tì ƣợ t ì ã 30 t MS t ƣ 6t t S ệ ề t KKTT K t t t t t t ƣ t ế P2Y12, t ì ƣợ t ế t ế t ể t ế P2Y12 ƣợ t ớ t t K t t t t ết ệ t ế P2Y12, t ết t ữ ề t ề ơ t t ệ ừ tế t ề t tể ệ t S t t t ƣơ tì ƣ t ế P2Y12: t ể t ệ ƣ t 3t ế ệ ã t t ớ ơ ớ ơ ết t t t ƣợ ự ế P t t t ƣơ t ì t ự ệ t 30 t MS t 3t t S ữ ệ KKTT K ẽ ƣ t t t t P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 365
BN CAN THIỆP M CH VÀNH QUA DA CẦN M c k/cáo: I PHẪU THUẬT NGOÀI TIM M c k/cáo: IIb M c k/cáo: III BMS vớ ều tr DES vớ ều tr KKTTCK KKTTCK 0 ngày < 30 ngày ≥ 30 30 ngày từ t từ t BMS BMS Mức k/cáo III Mức k/cáo I < 3 tháng Nguy h i Tiến hành từ t Hoãn ph u thu t ph u thu t DES 3 tháng 3-6 tháng từ t DES, Mức k/cáo III N ƣ KKTT K; Nguy h i Hoãn ph u thu t r i ro lớn Hoãn ph u thu t ơ ơt t c trong stent 6 tháng ≥6t M c k/cáo IIb từ t DES; Tiến hành ph u N ƣ KKTT K; thu t có thể ƣợc xem xét Mức k/cáo I Tiến hành ph u thu t Hình 6. Th i gian có thể ph u thu t ngoài tim bệnh nhân có stent m ch vành. 5.2. ều trị kháng kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân ả dùng thuốc ống ô ống sau can thiệp m ch vành qua da ƣớ 2017 S ề ệ KKTT K ƣ ữ t ơ ề ệ ợ t ng ết ƣ t ng : ớ ơ t quỵ ƣợ P I t t t ,t t t t ế : - T ợ 3t ết + KKTT K t t - T ƣợ ƣ t NO ơ t K KVK Nế KVK t ì t ì INR t 2,0-2,5 t TTR > 70%. - T ế P2Y12 ƣợ ƣ t - ề t ≤ 100 / 366 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
- ợ 2 t ,t KKTT ớ t tt ế P2Y12 ơ - Khi hợp rivaroxaban với aspirin và/ho c clopidogrel, ng liều 15 mg/ngày. N 2020, S ƣ ƣớ ửt MV ST t ề ế tì ệ P I T từ ệ ợ t ết t tế t t ƣ , tế ơ t ết tế ơ TM ( ì 7 T 3 tế ,t ợ 3t ết t ƣt ợ 2t + t KKTT ƣợ t ớ t ƣớ t ƣớ - T tế t t ƣ ,t ợ 3t 1t ,t ợ 2t ế 12 t - N ơ t ết PR IS - PT ≥ 25 ≥1t 2t t R - R 2 K ơ t ết ,t ợ 3t 1t ,t ợ 2t ế 6t - N ơ TM ≥1 ế t t ƣ ề t t , t ề ử NM T t t, ệ ề , ệ ệ , ệ t ƣớ 45 t , ệ ệ t ƣ ệ t 2 ớ , R 15-59 / t/1,73 ≥1 ế t ỹt t t t t 3 t t, t t3 t ƣơ ƣợ t t t, t ề t t > 60 , t tt , t ệ ớ ≥ 2 t t, t t , t t t t ,tề ử ết t t ề t KKTT K ơ TM ,t ợ 3t 1 ế 3t ,t ợ 2t ế 12 t P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 367
. Đề t ết ƣ ệ t ệ ì ST P I: t ệ ; MV : ; TM :t ế 5.3. ừ x ấ ế ằ ố ứ ế T chế ơ t ƣợ ế ƣ KKTT K có tiền sử t t ết tiêu hóa, t t , t t t ≥ 2t ế t :t ≥ 65, ể ệ t ,t ƣợ t ự , ễ P, ệ ƣợ . TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020; ehaa575. 2. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2017; ehx419. 3. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. 4. Capodanno D, Alfonso F, Levine GN, et al. ACC/AHA versus ESC guidelines on Dual Antiplatelet Therapy. JACC 2018. 368 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
hương B NH TIM B M SINH P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 369
Ạ 1 Ư Ố ng m ÔĐM i liề ơ ĐMP ĐM ÔĐM t t ƣơ t t ik t óng l i ngay sau khi bé si i. ÔĐM t 5 ến 10% t t c các bệnh tim b , t ƣ ng g p nữ ơ t lệ nam/nữ = 1/3). ÔĐM t ƣ ng có d ng hình nón vớ ĐMP ơ ÔĐM t ể dài hay ng n, th ng hay ngo n ngoèo. 2. CHẨN 2.1. Lâm sàng Triệu chứ - T ƣ ng không có triệu ch ng nế ÔĐM . - ÔĐM ớn có thể gây viêm ph i, x p ph i và suy tim huyết (th nhanh, khó th khi g ng s c, ch m lên cân). Triệu chứng thực thể: - Tim nhanh, th nhanh nếu bệnh nhân có suy tim. - T t ƣ ng hợ ÔĐM ớn, m ch ngo i biên n y m nh, hiệu áp r ng, m m t t ng, có thể có rung miêu tâm thu ph n trên b c trái. - Tiế T2 t ƣ ì t ƣ ng, có thể có T2 m nh nế t ĐMP; th i liên t c từ 1/6 ến 4/6 nghe rõ nh t ƣớ t c ph n trên b c trái. Có thể t t ƣơ m T t ƣ ng hợ ÔĐM , các triệu ch ng thính ch n t ể không có. - Nếu bệ ã ệnh lý m ch máu ph i, sẽ có shunt ph i – trái gây ra triệu ch ng tím phân biệt: tím nử ƣới c ơ t ể. 370 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
2.2. Cận lâm sàng ệ ồ (ECG) và X-quang tùy thu t ƣớ ÔĐM: - T t ƣ ng hợ ÔĐM t ƣớc nh : ECG và X-quang g ƣ ì t ƣ ng. - T t ƣ ng hợ ÔĐM t ƣớc lớn còn shunt trái – ph i nhiều: d u hiệu t t i th t t , t i sóng ST-T trên ECG, bu ng tim lớ , ĐMP ph t t n hoàn ph i ch ng trên X-quang. - K ự ĐMP t ều có thể sẽ có hình ì i 2 tâm th t trên ECG; trên X-quang bóng tim sẽ nh ới hình nh tu n hoàn ph t m g c, gi m n ng ngo i vi. Siêu âm tim: siêu t ƣơ t ện thay thế g ƣ t t tim ch p c n quang m ch máu trong ch ệ ÔĐM t n t ƣơ i hợp. - M t c t c nh c tr c ngang cao c t ngang th y rõ nh t nế ÔĐM t ƣớc lớn. Nếu nh ph i sử d ng siêu âm Doppler, Doppler màu, mới xác ƣợc. - M t c t trên hõm c có thể ƣợc sử d ể t ƣớc và mô t ƣ ng ÔĐM - Ngoài ra, t n ng bệ ự ĐMP, ƣ ĐMP, t , dãn tâm th t t , ng th i có thể ch ng minh d u hiệ i chiều lu ng thông b ng siêu âm Doppler. Thông tim: ự ĐMP ự ng c a kháng lực ĐMP ới các yếu t dãn m ch m ƣ NO t ể xét ch nh ph u thu t t ƣ ng hợp còn t n t ÔĐM t ĐMP ng. Chẩ ệt: với các bệnh lý có âm th i gi ƣ t i liên t c c ÔĐM c có triệu ch ng m ch n y m nh: - R ng m ch vành - R ng m ch – t ch hệ th ng - R ng m ch – t ch ph i: âm th i liên t ƣ , ệnh nhân có tím và ngón tay dùi tr ƣ t t - Phình xoang Valsalva vỡ. 3 ỀU TRỊ T t c bệ ÔĐM ƣợc ph u thu t ho b ng d ng c qua thông tim can thiệp, ngo i trừ ÔĐM , không nghe âm th i kèm áp lực ĐMP ì t ƣ ng. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 371
ố ộng m ch bằng dụng cụ Chỉ ịnh: - ÔĐM ớn, có ƣ ng huyết ng, bệnh nhân suy tim, ch m lớn, tu n hoàn ph t ớ trái và th t trái vớ ều kiện gi i ph u và cân n ng c a bệnh nhân phù hợp (class I, m c ch ng c B). - Có thể ÔĐM t t ƣ ng hợ ÔĐM ƣ ƣợc âm th i liên t c (class IIa, m c ch ng c C). - Còn nhiều tranh cãi về việ ÔĐM , không có âm th i. - T t ƣ ng hợ ÔĐM ã ễn tiế ến h i ch ng Eisenmenger hay bệnh m ch máu ph i t c nghẽn: ch ng ch ÔĐM t ể kh o sát sự ng c a kháng lực m ch máu ph i với nghiệ t ÔĐM b ng bóng hay cho bệnh nhân th khí NO, nế ng t t thì có thể ÔĐM ng d ng c , nế ng x u hay nghi ng t ì ÔĐM Theo dõi sau thủ thuật: Bệnh nhân c ƣợ nh k 3t ,6t ,1 Các biến ch ng có thể g p: d ng c b di chuyển, h ĐM p ĐMP trẻ em), tán huyết, shunt t ƣ 3.2. Phẫu thuật Ch ph u thu t ÔĐM t t ƣ ng hợ ÔĐM ng d ng c ƣợc. T lệ tử vong g n b ng 0. Các biến ch ng hiếm g p, có thể có t t ƣơ t n kinh qu t ƣợc thanh qu n gây khàn tiếng, liệt th n kinh hoành gây liệt ơ t ho c tràn d ƣỡng tr p hay còn ng m ch tái thông l i (hiếm). ả . Khuyến cáo can thiệ ng m ƣ tƣ t t T Â 2020 L ứ Khuyến cáo ế ứ ứ Trên những bệnh nhân có b ng ch ng c a quá t i thể t t I C áp ph i (không có d u hiệu c t P P n ho c xác nh b ng biện pháp xâm l n kháng lự ĐMP < 3 WU , ng m ƣợc khuyến cáo b t kể có triệu ch ng hay không. Đ ng d ng c ƣơ ƣợc lự t ng I C m ch khi kỹ thu t phù hợp. 372 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
Trên bệ t ĐMP ng với kháng lự ĐMP 3 – 5 WU, IIa C ng m ƣợc xem xét khi v n còn lu ng thông T-P rõ rệt (Qp:Qs > 1,5). Trên bệ t i n ng với kháng lự ĐMP ≥ 5 WU, ng IIb C ng m ch có thể ƣợc xem xét khi v n còn lu ng thông T-P rõ rệt (Qp:Qs > 1,5 , ƣ ết t t t ựa trên cá thể hóa t i các trung tâm chuyên sâu. Đ ng m ƣợc khuyến cáo trên những bệnh nhân có III C h i ch ng Eisenmenger và những bệnh nhân biểu hiện gi bão hòa ƣới khi g ng s c. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Feltes TF, Bacha E, Beekman RH et al. Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123:2607-2652. 2. Moller JH, Hoffman JIE. Pediatric Cardiovascular Medicine, 2nd edition. Wiley-Blackwell 2012. 3. Park MK. Park's Pediatric Cardiology for Practitioners, 6th edition. Elsevier 2014. 4. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J 2020. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 373
1 Ư T TLN t nhóm bệnh g m những t t ƣơ a vách , chiếm kho ng từ 5 ế 10 t ƣ ng hợp tim b m sinh. Bệnh ch yếu g p nữ, t lệ ữ ới nam là 2:1. Đ bệnh nhân TLN không có triệu ch ơ có các triệu ch ng lâm sàng r t t ƣ t ến tu i t ƣ ng thành. Phân lo i: có b n d t : TLN kiểu lỗ thứ hai (ostium secundum): là t t ƣơ p nh t, chiế 80 t ƣ ng hợp. L thông n m g n v trí l b u d c và vùng xung quanh l b u d c. Có thể g p ph i hợp vớ , c biệt ph nữ (t lệ 2:1 so sánh giữa nữ và nam giới). TLN kiểu lỗ thứ nhất (ostium primum): chiế 15 t ƣ ng hợp, lo i ới b t t ƣ ng c t t và vách liên th t. TLN thể xo ng tĩnh mạch (sinus venosus): chiế 5 t ƣ ng hợp. L t tt ch (TM) ch trên, có thể kết hợp với tr về b t t ƣ ng t ch ph i (bán ph n hay toàn ph n). Ngoài ra, có thể g p các thể r t hiếm c TLN t ch: TLN n m r t th ƣới sát với TM ch ƣới ƣới c TLN thể xoang vành (unroofed coronary sinus): là thể hiếm g p nh t (< 1%), l thông n m ngay sát phía trên xoang TM vành, cho nên dòng shunt từ t ẽ trực tiế “ t ” i. 374 •P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M
TLN l th hai TLN l th nh t Van TLN xoang ba lá t ch Xoang vành Vị trí giải phẫu c a các thể TLN Các tổ ết hợp có thể g p bao g m: b t t ƣ ng tr về c t m ch ph i, t n t t ch ch trên trái, h ng m ch ph ĐMP , van 2 lá. TLN l th hai có thể kết hợp với các h i ch t – t t – Oram, biến d ng chi trên). 2. SINH LÝ BỆNH Lƣ ƣợ t t t c vào kh (compliance) c a 2 th t, t ƣớc TLN và áp lự 2 M t TLN ơ t n gây ra shunt trái – ph a th t ph ơ t t trái, kéo theo tình tr t t ể tích th t ph t t n hoàn ph i. Gi t t trái ho t ự t t t ết áp, bệnh tim do thiếu máu c c b , bệ 2 t tt – Gi t t ph i (h ĐMP, t ĐMP, ệnh lý th t ph i) hay bệnh lý van 3 lá có thể làm gi tt – o shunt gây triệu ch ng tím. P Á ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022 ♥ VIỆN TIM TP M• 375