Nhân một trường hợp thoát vị bàng quang nghẹt

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ BÀNG QUANG NGHẸT<br /> Vĩnh Tuấn*, Nguyễn Ngọc Châu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Thoát vị bàng quang nghẹt là bệnh lý hiếm gặp. Hầu hết những trường hợp được chẩn đoán<br /> trong lúc phẫu thuật và vì vậy thường được phẫu thuật điều trị qua đường mổ vùng bẹn.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp lâm sàng: bệnh nhân 66<br /> tuổi với khối phồng to vùng bẹn bên phải sau khi được cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt một ngày. Chúng tôi hồi cứu<br /> y văn về tần suất, nguyên nhân, chẩn đoán và phương pháp điều trị thoát vị bàng quang.<br /> Kết quả: Bệnh nhân với thoát vị bẹn nghẹt đã được phẫu thuật, trong quá trình phẫu thuật chúng tôi ghi<br /> nhận trường hợp thoát vị bàng quang nghẹt đầu tiên.<br /> Kết luận: Hầu hết các thoát vị bàng quang không có triệu chứng đặc hiệu, thường phát hiện tình cờ khi làm<br /> các xét nghiệm hình ảnh hoặc được phát hiện trong lúc phẫu thuật thoát vị bẹn.<br /> Từ khóa: Thoát vị bàng quang nghẹt, thoát vị bàng quang<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INCARCERATED VESICO-INGUINAL HERNIA: CASE REPORT<br /> Vinh Tuan, Nguyen Ngoc Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 66 70<br /> Objectives: The urinary bladder is often involved in an inguinal hernia, but inguinal herniation of the<br /> bladder into the scrotum is rare. Most of vesico-inguinal hernias are diagnosed at the time of inguinal<br /> herniorrhaphy, and therefore most commonly repaired through inguinal incision.<br /> Materials and methods: We report a 66 years-old patient with a massive inguinal hernation of urinary<br /> bladder after transurethral resection of prostate. We reviewed the literature, incidence, causes, diagnosis, and<br /> surgical consideration of herniation of the urinary bladder, and gave particular attention to the interrelationship of<br /> bladder herniations with inguinal hernias.<br /> Results: The patient with incarcerated inguinal hernia underwent reconstruction surgery, at the time of<br /> inguinal herniorrhaphy we diagnosed it was a case of vesico-inguinal hernia.<br /> Conclusions: Most bladder hernias are discovered incidentally during surgery or during imaging studies<br /> performed for other purposes.<br /> Key words: incarcerated vesico-inguinal hernia, urinary bladder hernia.<br /> những thoát vị bàng quang kích thước vừa và<br /> MỞ ĐẦU<br /> lớn, vì vậy tần suất thật sự có thể lớn hơn.Trên<br /> Thoát vị bàng quang không phải hiếm gặp,<br /> lâm sàng, thoát vị bàng quang thường gặp là<br /> chiếm khoảng 1-3% các trường hợp thoát vị<br /> thoát vị bẹn hoặc thoát vị đùi, mặc dù khi dãn,<br /> vùng bẹn(2). Năm 1944, Iason(4) báo cáo tần suất<br /> bàng quang có thể thoát vị vào vùng chậu cũng<br /> 10% ở bệnh nhân nam trên 50 tuổi. Đa số những<br /> như vào những chỗ yếu của thành bụng.<br /> báo cáo ghi nhận được những thoát vị bàng<br /> Phần lớn thoát vị bàng quang phát hiện<br /> quang trong lúc phẫu thuật nên chỉ bao gồm<br /> trên bàn mổ trong lúc phục hồi thành bẹn nên<br /> *<br /> <br /> Khoa Niệu A, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Tác giả liên lạc: Bs.Nguyễn Ngọc Châu ĐT: 0908710100 Email: chaunguyentk2003@yahoo.com<br /> <br /> 66<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> có thể xảy ra những biến chứng nghiêm trọng<br /> do tổn thương bàng quang trong lúc phẫu<br /> thuật (nhiễm trùng, dò bàng quang…). Tuy<br /> nhiên, ngày nay các phẫu thuật viên đã cảnh<br /> giác về khả năng thoát vị của bàng quang và<br /> chính vì vậy biến chứng cũng ít hơn và được<br /> giải quyết kịp thời hơn(5).<br /> <br /> trước.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Bệnh nhân được phẫu thuật cắt đốt nội soi<br /> (CĐNS) tuyến tiền liệt (TTL) vào sáng ngày<br /> 2/4/2011. Trong quá trình CĐNS, chúng tôi có<br /> ghi nhận hình ảnh 2 miệng niệu quản nâng cao,<br /> tuyến tiền liệt to vừa. Ngoài ra, chúng tôi không<br /> ghi nhận gì lạ trong quá trình cắt đốt nội soi.<br /> <br /> Trường hợp lâm sàng (case report)<br /> Bệnh nhân nam 66 tuổi<br /> Lí do nhập viện: Bí tiểu<br /> <br /> Bệnh sử<br /> Cách nhập viện 3 tháng bệnh nhân có tình<br /> trạng tiểu khó, lắt nhắt, tiểu đêm…dùng thuốc<br /> có giảm nhưng sau đó tái lại. Ngoài ra thỉnh<br /> thoảng BN có xuất hiện khối phồng bẹn P, lan<br /> xuống bìu, biến mất khi bệnh nhân nằm nghỉ.<br /> Tiền căn<br /> Đái tháo đường, Tăng huyết áp, có phẫu<br /> thuật thoát vị bẹn T cách 5 năm.<br /> Khám lâm sàng<br /> Bệnh nhân đã được đặt thông niệu đạo lưu.<br /> Khối phồng bẹn (P) 5x5cm, xuất hiện khi cho<br /> bệnh nhân rặn,vị trí trên nếp bẹn và có xu<br /> hướng lan xuống bìu.<br /> Thăm trực tràng: TTL to vừa, đều, chắc, bề<br /> mặt trơn láng.<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> TPTNT: pro (++), bld (+++),<br /> TPSA:1,4 ng/ml, FPSA 0,596 ng/ml.%FPSA<br /> 43.<br /> Ure/máu: 7.6 mmol/l.<br /> Creatinin/máu: 104 µmol/ml.<br /> Protein total/máu: 70g/l.<br /> Siêu âm doppler bẹn bìu: vùng bẹn P có quai<br /> ruột xuống tự nhiên khi nằm.<br /> Siêu âm bụng: tuyến tiền liệt to vừa<br /> 43x35x34mm.<br /> Xquang phổi: bình thường.<br /> ECG: thiểu năng vành, block phân nhánh T<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Diễn tiến bệnh<br /> Trong thời gian nằm viện có một lần khối<br /> thoát vị P xuất hiện lan xuống bìu, bệnh nhân<br /> đau nhiều và khi cho bệnh nhân nằm đầu thấp,<br /> dùng tay đẩy lên thì khối thoát vị biến mất.<br /> <br /> Sau CĐNS, bệnh nhân được ròng nước liên<br /> tục. Đến khoảng giờ thứ 8 sau phẫu thuật, xuất<br /> hiện khối thoát vị bẹn bìu P, kích thước khoảng<br /> 6-7cm, đau nhiều, đẩy không lên. Nên chúng tôi<br /> quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân với chẩn<br /> đoán thoát vị bẹn (P) nghẹt.<br /> Phương pháp phẫu thuật dự kiến: giải<br /> phóng khối thoát vị và phục hồi thành bẹn (P).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong quá trình phẫu thuật<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản.<br /> Rạch da đường phân giác bẹn P, qua cân cơ<br /> chéo ngoài (cơ chéo ngoài dãn nhiều, mỏng).<br /> Khối thoát vị to, 6-7cm đường kính, được<br /> bao bọc xung quanh bởi phúc mạc, mô mỡ.<br /> Tiến hành bóc tách qua lớp mỡ, phát hiện<br /> lớp cơ giống cơ bàng quang<br /> Chọc dò ra nước hồng nhạt như nước ròng<br /> sau cắt đốt nội soi TTL, lúc này chúng tôi nghĩ<br /> đến tạng thoát vị là bàng quang.<br /> Mở rộng khối thoát vị, nhìn thấy niêm mạc<br /> và đưa tay vào thám sát phát hiện bóng Foley.<br /> Quyết định mở bàng quang ra da, ngoài<br /> phúc mạc.<br /> Khâu phục hồi thành bẹn có sử dụng tấm<br /> mesh prolène theo phương pháp Litchenstein.<br /> .<br /> <br /> 67<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> Hình 1: Khối thoát vị sau khi cắt cân cơ chéo ngoài<br /> <br /> Diễn tiến hậu phẫu<br /> Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn.Vết mổ lành<br /> tốt.<br /> Được chụp bàng quang cản quang ngày thứ<br /> 7 sau phẫu thuật, cho hình ảnh bình thường.<br /> Xuất viện sau phẫu thuật 8 ngày, rút thông<br /> tiểu sau 12 ngày.<br /> <br /> Hình 2: Siêu âm bìu, khối dịch to liên tục với bàng quang<br /> <br /> Hình 3: Chụp bàng quang có cản quang<br /> <br /> Hình 4: Hình ảnh CT scanner<br /> <br /> Hình 5: Hình ảnh MRI của thoát vị bàng quang<br /> <br /> 68<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> BÀN LUẬN<br /> 1.Việc chẩn đoán thoát vị bàng quang vùng<br /> bẹn trước phẫu thuật rất quan trọng, tuy nhiên<br /> chỉ khoảng 7% các trường hợp được chẩn đoán<br /> trước phẫu thuật, khoảng 16% được chẩn đoán<br /> sau phẫu thuật do những biến chứng, phần còn<br /> lại được chẩn đoán trong lúc phẫu thuật(7).<br /> Việc chẩn đoán trước phẫu thuật chủ yếu<br /> dựa vào hình ảnh học: siêu âm, chụp bàng<br /> quang có cản quang, CT scanner, MRI (hình<br /> 2,3,4,5).<br /> Trong trường hợp của chúng tôi, trước phẫu<br /> thuật chúng tôi không nghĩ tới thoát vị của bàng<br /> quang, việc chẩn đoán xác định được thực hiện<br /> trong lúc phẫu thuật, chọc dò ra nước tiểu giống<br /> nước ròng sau cắt đốt nội soi, đặc điểm mô học<br /> của túi thoát vị giống bàng quang, và khi xẻ túi<br /> thoát vị chúng tôi sờ thấy bóng Foley cạnh cổ<br /> bàng quang.<br /> Thoát vị bàng quang thường không có triệu<br /> chứng đặc hiệu nhưng thường liên quan đến<br /> khối phồng vùng bẹn bìu và có thể có triệu<br /> chứng đường tiểu dưới.Trong trường hợp điển<br /> hình nó thường có tình trạng tiểu 2 thì, mà thì 2<br /> thường do bệnh nhân bóp khối thoát vị bằng<br /> tay(9,7).<br /> Về sinh lý bệnh của bàng quang thoát vị có<br /> thể liên quan đến tình trạng: tắc nghẽn đường<br /> tiểu, dãn bàng quang mãn tính, béo phì, giảm<br /> trương lực bàng quang, sự suy yếu của thành<br /> bụng(1,3).Trong trường hợp của chúng tôi tương<br /> đối khá điển hình: bệnh nhân hơn 60 tuổi, có<br /> tiền căn tiểu đường, béo phì, có tiểu khó do<br /> bướu tuyến tiền liệt và có tiền căn phẫu thuật<br /> thoát vị bẹn trái.Tuy nhiên vấn đề tiền căn phẫu<br /> thuật thoát vị bẹn không chắc chắn có ảnh<br /> hưởng đến tần suất của thoát vị bàng quang.<br /> 2. Thoát vị bàng quang vùng bẹn có thể<br /> được chia làm 3 loại: thoát vị phần bàng quang<br /> trong phúc mạc, ngoài phúc mạc và loại hỗn<br /> hợp (paraperitoneal). Trong loại thứ ba này, một<br /> phần bàng quang ngoài phúc mạc nằm ở giữa<br /> túi thoát vị.Trong trường hợp của chúng tôi<br /> phần bàng quang thoát vị trực tiếp được che<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phủ bởi phúc mạc nên có thể phân loại là thoát<br /> vị bẹn bàng quang trong phúc mạc.<br /> 3. Kraft(6) báo cáo 4 trường hợp thoát vị bàng<br /> quang vùng bẹn bìu có liên quan mật thiết đến<br /> triệu chứng đường tiểu dưới, tuy nhiên điều này<br /> chưa được xác định chắc chắn. Bệnh nhân của<br /> chúng tôi có triệu chứng đường tiểu dưới và có<br /> triệu chứng của thoát vị bẹn, sau khi được cắt<br /> đốt nội soi, ròng nước liên tục, một phần nước<br /> ròng chảy vào chỗ túi thoát vị làm nó phồng to<br /> lên và không xẹp xuống được tạo nên một thoát<br /> vị bẹn nghẹt làm bệnh nhân đau rất nhiều.<br /> 4. Điều trị của thoát vị bàng quang vùng bẹn<br /> bìu có thể cắt bỏ phần bàng quang thoát vị hoặc<br /> không, sau đó phục hồi thành bẹn.Việc cắt bỏ<br /> thường được thực hiện khi phần bàng quang<br /> này bị hoại tử, hoặc túi thừa bàng quang, hoặc<br /> bướu trong khối thoát vị(8).Khi cắt chú ý miệng<br /> niệu quản để tránh làm tổn thương nó.<br /> Trường hợp của chúng tôi vì bàng quang<br /> thoát vị có cấu trúc gần như bình thường nên<br /> chúng tôi không cắt bàng quang mà chỉ mở<br /> bàng quang ra da và phục hồi thành bẹn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Thoát vị bàng quang vùng bẹn bìu thường<br /> không được chần đoán trước phẫu thuật.Việc<br /> chẩn đoán chính xác thường được thực hiện với<br /> xét nghiệm hình ảnh học. Phẫu thuật phục hồi<br /> thường được tiến hành qua ngả bẹn. Cắt bỏ một<br /> phần bàng quang ít khi cần thiết. Phì đại tuyến<br /> tiền liệt nên được điều trị và được đánh giá lại<br /> sau khi phẫu thuật phục hồi thành bẹn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> Bisharat M, O'Donnell ME, Thompson T, MacKenzie N,<br /> Kirkpatrick D, Spence RA, et al (2009). Complications of<br /> inguinoscrotal bladder hernias: a case series. Hernia;13: 81-4.<br /> Cavallaro G, Cittadini G, Loria G, Onetto F, Cicio G, Saitta S<br /> (1993). Su un caso di ernia vescicale associata a mixoma ovarico.<br /> Radiol Med (Torino); 85:293 –294<br /> Gomella LG, Spires SM, Burton JM, Ram MD, Flanigan RC<br /> (1985). The surgical implications of herniation of the urinary<br /> bladder. Arch Surg;120:964-7.<br /> Iason AH (1944). Repair of urinary bladder herniation. Am J<br /> Surg; 63:69 –77<br /> Izes BA, Larsen CR, Izes JK, Malone MJ (1993). Computerized<br /> tomographic appearance of hernias of the bladder. J Urol;<br /> 149:1002 –1005.<br /> <br /> 69<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 70<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011<br /> <br /> Kraft KH, Sweeney S, Fink AS, Ritenour CW, Issa MM (2008).<br /> Inguinoscrotal bladder hernias: report of a series and review of<br /> the literature. Can Urol Assoc J; 2:619-23.<br /> Oruç MT, Akbulut Z, Ozozan O, Coşkun F (2004). Urological<br /> findings in inguinal hernias: a case report and review of the<br /> literature.Hernia 2004; 8: 76-9.<br /> <br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Shelef I, Farber B, Hertzanu Y (1998). Massive bladder hernia:<br /> ultrasonographic imaging in two cases. Br J Urol 1998; 81: 492-3.<br /> Thompson JE Jr, Taylor JB, Nazarian N, Bennion RS (1986).<br /> Massive inguinal scrotal bladder hernias: a review of the<br /> literature with 2 new cases. J Urol; 136: 1299-301.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />