NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

124
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1/ĐƯỜNG DẪN KHÍ (AIRWAY) LÀ GÌ ? Đường dẫn khí (airway) là ống dẫn qua đó không khí và oxy phải đi qua trước khi vào tới phổi. Đường dẫn khí bao gồm những cấu trúc cơ thể học đi từ mũi và miệng đến thanh quản và khí quản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP (TRACHEAL INTUBATION AND AIRWAY MANAGEMENT) 1/ĐƯỜNG DẪN KHÍ (AIRWAY) LÀ GÌ ? Đường dẫn khí (airway) là ống dẫn qua đó không khí và oxy ph ải đi qua trước khi vào tới phổi. Đường dẫn khí bao gồm những cấu trúc cơ thể học đi từ mũi và miệng đến thanh quản và khí quản. 2/ XỬ LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ (AIRWAY MANAGEMENT) LÀ GÌ ? Xử lý đường dẫn khí (airway management) là đ ảm bảo rằng đường dẫn khí vẫn thông thương. Đó là giai đoạn đầu tiên trong ABC của hồi sức cơ bản : B = breathing (hô h ấp), C = circulation (tuần ho àn). 3/ TẠI SAO XỬ LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ ĐI TRƯỚC XỬ LÝ HÔ HẤP (BREATHING) VÀ TUẦN HOÀN (CIRCULATION) ? Nếu đường dẫn khí (airway) ho àn toàn b ị tắc, không có oxy nào có thể đi đến phổi và không có CO nào có thể rời khỏi phổi. Nếu oxy không đi đến phổi, tim và tuần hoàn sẽ không có oxy để phân bố cho các cơ quan sinh tử của cơ th ể. 4/ K Ể CÁC CÁCH XỬ LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ ? Đường dẫn khí (airway) có thể vẫn thông suốt mà không cần bất cứ can thiệp
nào và có th ể được xử lý với nội thông khí quản (tracheal intubation) hay không. Xử lý đường dẫn khí (airway management) không nội thông khí quản có thể bao gồm một số thao tác. Nơi những bệnh nhân hôn mê, lưỡi thường làm tắc đư ờng dẫn khí. Những thao tác mở đường dẫn khí gồm có thao tác nghiêng đầu -nâng cằm lên (head tilt/chin lift maneuver). Đặt những canun miệng hay mũi (oral or nasal airway) cũng có thể giúp giữ đường dẫn khí thông suốt. Sự sử dụng mặt nạ mặt (face mask) với thiết bị túi-van (ambu -bag) là bước tiếp theo trong việc xử lý đường dẫn khí. Nơi đa số các bệnh nhân, có thể duy trì một đường dẫn khí thông thương mà không cần nội thông khí quản. Nếu nội thông khí quản được đòi hỏi, có thể thực hiện bằng những kỹ thuật ngoại khoa hay không ngoại khoa. 5/ LÀM SAO THIẾT LẬP MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ, NGAY CẢ NƠI MỘT BỆNH NHÂN NGHI GÃY XƯƠNG CỔ ? 3 thao tác cơ bản là nghiêng đầu (head tilt), nâng cằm lên (chin lift), và đ ẩy hàm (jaw thrust). Nơi một bệnh nhân hôn mê, các cơ hàm giãn ra. Đẩy hàm (jaw thrust) làm bán trật h àm dưới, kéo lưỡi và nắp thanh quản ra trước khỏi đường dẫn khí trên (với tăng d ưỗi cổ tối thiểu). 6/ NHỮNG CHỈ ĐINH CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Có năm chỉ định chính : tắc đường dẫn khí, sự hấp thụ oxy không thích đáng, sự thông khí không thích đáng, công hô hấp gia tăng và “ b ảo vệ đường dẫn khí ” (airway protection). Tắc đường dẫn khí (airway obstruction). Nếu đư ờng dẫn khí bị tắc và  không thể mở được với những thao tác được mô tả trên đây, phải nội thông khí quản. Sự hấp thụ oxy không thích đáng (inadequate oxygenation). Nội  thông khí quản n ên được xét đến nếu nồng độ bảo hòa oxy của bệnh
nhân dưới 90%, mặc đầu sử dụng oxy lưu lư ợng cao (high -flow oxygen) được cho qua một mặt nạ mặt (face mask). Oxy 100% chỉ có thể được cho một cách đáng tin cậy với một ống nội thông khí qu ản. Những yếu tố khác phải được xét đến là sự thích đáng của lưu lư ợng tim, nồng độ Hb trong máu, sự hiện diện của giảm oxy-huyết mãn tính, và lý do b ị giảm oxy-huyết.Ví dụ, những bệnh nhân với giảm oxy-huyết do các nối tắc phải-trái (right-to-left shunts) trong tim có th ể có giảm oxy-huyết mãn tính (chronic hypoxemia). Cơ thể thường thích nghi bằng cách gia tăng nồng độ Hb trong máu. Vì có nối tắc trong tim (intracardiac shunt), việc cho oxy 100% với một ống nội thông khí quản có thể không hữu hiệu trong sự nâng cao độ bảo hòa oxy (oxygen saturation). Sự thông khí không thích đáng (inadequate ventilation). Với sự giảm  thông khí (hypoventilation), pC02 dần dần tăng cao, làm hạ pH của máu (nhiễm toan hô hấp).Với nồng độ C02 tăng cao dần, bệnh nhân cuối cùng b ị hôn m ê (CO2 narcosis). pH toàn thể thấp có thể được liên kết với tính kích thích và co bóp b ất thường của cơ tim. Nếu những biến cố này xảy ra, bệnh nhân có thể cần phải được nội thông khí quản và thông khí cơ học. Sự thông khí hỗ trợ (assisted ventilation) cũng có thể được thực hiện mà không cần nội thông khí quản, nhưng trong hầu hết các bệnh nhân, mục đích này d ễ đạt được hơn với nội thông khí quản. Mức độ chính xác của pH hay pC02 đòi hỏi thông khí hỗ trợ, phải được xác định đối với mỗi bệnh nhân. Những yếu tố quan trọng gồm có nguyên nhân của sự giảm thông khí và tính mãn tính của nó. Nhiễm toan hô hấp mãn tính (ví dụ nơi một bệnh nhân với bệnh phổi tắc mãn tính) thư ờng được dung nạp tốt hơn so với nhiễm toan hô hấp cấp tính. Thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim sung huyết, và gia tăng áp lực nội sọ là vài yếu tố làm dễ sự sử dụng thông khí cơ học sớm hơn. Gia tăng công hô hấp. Bình thường các cơ hô hấp đảm trách dưới 5%  sự tiêu thụ oxy to àn cơ thể. Nơi những bệnh nhân với suy hô hấp, điều này có th ể gia tăng lên đ ến 40%. Có thể khó đánh giá công hô hấp bằng
thăm khám lâm sàng.Tuy nhiên những bệnh nhân có h ơi thở nhanh và nông, sự sử dụng các cơ phụ hô hấp, hay hô hấp nghịch lý, ta có thể tiên đoán một công hô hấp cao. Khí huyết động mạch (pH, pC02, và p02) có thể bình thường nơi những bệnh nhân như thế. Nhiên hậu, các cơ hô hấp mệt và suy, gây nên sự hấp thu oxy và thông khí không thích đáng. Nội thông khí quản và thông khí cơ học là cần thiết để làm giảm công hô hấp. Thông khí cơ học đôi khi có thể thực hiện mà không cần nội thông khí quản, nhưng đáng tin cậy hơn nếu được thực hiện với nội thông. Bảo vệ đường dẫn khí. Nơi bệnh nhân thức tỉnh, các phản xạ bảo vệ  của đường dẫn khí bình thư ờng ngăn ngừa hít dịch dạ dày vào phổi. Nh ững bệnh nhân với trạng thái tâm thần bị biến đổi do một số nguyên nhân có thể mất những phản xạ bảo vệ này. Việc mất các phản xạ bảo vệ đường dẫn khí khiến họ có nguy cơ cao b ị viêm phổi do hít dịch (aspirartion pneumonia), được liên kết với tỷ lệ bệnh và tử vong gia tăng. Nội thông khí quản với một ống thông có bóng nhỏ (cuffed tube) có thể làm giảm nguy cơ hít d ịch. Tuy nhiên nó không thể hoàn toàn ngăn ngừa sự hít dịch, bởi vì các chất lỏng còn có th ể rò quanh qu ả bóng nhỏ của ống nội thông khí quản. 7/ NHỮNG KỸ THUẬT NGO ẠI KHOA ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN Nh ững kỹ thuật ngoại khoa (surgical techniques) gồm có mở nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) hay mở khí quản (tracheotomy), nhằm đặt một ống nội thông khí quản trực tiếp vào trong khí quản qua màng nhẫn-giáp (cricothyroid membrane) hay giữa hai vòng khí qu ản. 8/ NHỮNG KỸ THUẬT KHÔNG NGOẠI KHOA ĐỀ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN. Nh ững kỹ thuật không ngoại khoa (nosurgical techniques) có thể chia th ành
những kỹ thuật nh ìn thấy trực tiếp (direct vision) và những kỹ thuật “ mù ” (blind techniques). Kỹ thuật nội thông nhìn trực tiếp (direct vision intubation technique) thường được sử dụng nhất là soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy). Đèn soi thanh quản được đặt trong miệng và được vận dụng để bộc lộ thanh quản. Sau đó một ống nội thông khí quản (endotracheal tube) được đặt xuyên qua thanh quản vào khí qu ản. Một kỹ thuật nh ìn trực tiếp khác sử dụng ống soi mềm sợi quang học (flexible fiberoptic bronchoscope). Một ống nội thông khí quản được đưa vào trong ống soi khí qu ản ; ống n ày được đưa qua mũi hay miệng xuyên qua thanh qu ản. Một khi ống soi khí quản vào trong khí qu ản, ống nội thông khí quản đư ợc đẩy vào vị trí. Đặt ống nội thông khí quản với ống soi khí quản sợi quang học đòi hỏi nhiều thời gian hơn và sự chuẩn bị bệnh nhân. Nội thông mù (blind intubation) có th ể được thực hiện qua mũi hay miệng. Nói chung nội thông mù bằng đường mũi (blind nasal intubation) dễ thực hiện hơn nội thông mù b ằng đ ường miệng (blind oral intubation) bởi vì tỵ-hầu (nasopharynx) hướng dẫn ống nội khí quản hướng vào thanh qu ản. Nội thông mù cũng có thể được thực hiện bằng thông “ ngược ” ( “ rétrograde ” ), trong đó một dây dẫn (guide) được đưa xuyên qua màng nh ẫn -giáp (cricothyroid membrane) và đi xuyên qua miệng. Dây dẫn (guide) này sau đó đư ợc sử dụng như là một vật chỉ đường để đưa ống nội thông khí quản vào khí qu ản. 9/ NHỮNG THUỐC NÀO CÓ TH Ể ĐƯỢC CHO ĐỂ LÀM DỄ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Khi sử dụng soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy), hai loại thuốc có thể được cho để làm d ễ sự nội thông khí quản : các thuốc an thần (sedatives) hay thuốc giảm đau (analgesics) và các thuốc giãn cơ (muscle relaxants). Các
thuốc an thần và giảm đau được cho để làm giảm đau do soi thanh quản và làm cùn ph ản ứng huyết động. Các thuốc giãn cơ có thể làm cho soi thanh q uản trực tiếp dễ thực hiện hơn. 10/ NHỮNG NGUY CƠ LÚC SỬ DỤNG CÁC THUỐC NÀY ? Nh ững nguy cơ chính của những thuốc an thần và giảm đau trong khung cảnh này là hạ huyết áp và giảm áp hô hấp. Các thuốc giãn cơ gây bại liệt tất cả các cơ vân, kể cả các cơ hô hấp. Nếu không thông được khí quản, bệnh nhân có thể không thở tự nhiên lại đư ợc nếu các thuốc an thần, các thuốc giảm đau, hay các thuốc giãn cơ đã được cho. Những bệnh nhân bệnh nặng dễ bị hạ huyết áp và giảm áp hô hấp hơn do những thuốc này 11/ DỤNG CỤ NÀO NÊN ĐƯỢC SỬA SOẠN TRƯỚC KHI THỰC HIỆN SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP ? Trư ớc khi thực hiện soi thanh quản (laryngoscopy), tất cả các dụng cụ phải được kiểm tra. Những dụng cụ này gồm có lưỡi đèn soi thanh quản (laryngoscope blades), cán đèn soi thanh qu ản (laryngoscope handles), máy hút, nguồn oxy, ống hút (suction catheter), bóng tự thổi phồng (self-inflating bag) hay vòng th ở (breathing circuit), mặt nạ mặt (face mask), canun miệng (oral airway), canun mũi (nasal airway), các thuốc an thần, các thuốc giãn cơ (muscle relaxants), truyền tĩnh mạch, và máy theo dõi bệnh nhân. 12/ SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP (DIRECT LARYNGOSCOPY) ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THỂ NÀO ? Kỹ thuật thay đổi tùy theo lưỡi đèn soi thanh quản được sử dụng. Trước tiên, đầu đư ợc đặt theo tư thế “ hít ” ( “ sniffing ” position) với cổ gấp lại và khớp đội-chẩm (atlanto-occipital joint) duỗi ra. Lưỡi đèn soi thanh quản được đưa vào về phía phải của miệng. Sau đó lưỡi đ ược xê dịch về phía trái. Với lưỡi đèn
soi thanh qu ản cong (Macintosh), đầu lưỡi đèn đư ợc đưa vào giữa đáy của lưỡi và mặt trên của nắp thanh quản (epiglottis), một vùng được gọi là vallecula. Nếu một lưỡi đ èn thẳng (Miller hay Wisconsin) được sử dụng, đầu lưỡi đèn thanh quản được vận động để nâng nắp thanh quản lên. Với cả hai lưỡi đèn, một khi đầu lưỡi vào vị trí, lưỡi thanh quản được đưa ra trước và lên trên để làm bộc lộ thanh quản ra. Sau đó một ống nội khí quản được đưa vào khí qu ản. Đè nh ẹ sụn giáp xuống dưới có thể giúp cải thiện tầm nh ìn của thanh quản. Resized to 63% (was 725 x 545) - Click image to enlarge 13/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ THỂ HỌC NÀO CẦN THIẾT ĐỂ SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP VÀ THÔNG KHÍ QUẢN ĐƯỢC DỄ DÀNG. 4 đặc tính cơ thể học cần thiết để thực hiện soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy) và nhìn các dây thanh âm : lỗ miệng (mouth opening), khoang hầu (pharyngeal space), duỗi cổ ở khớp đội-chẩm (neck extension at the atlanto -occipital joint), và độ co giãn dưới hàm (submandibular compliance).
Lỗ miệng (mouth opening). Bởi vì lưỡi đèn thanh quản được đặt vào miệng, nên lỗ miệng phải đ ược thích đáng. Khoang hầu (pharyngeal space). Để thấy thanh quản, mô hầu không được quá mức. Mô quá mức, có thể được gây nên bởi nhiều trường hợp (ví dụ phù hầu), có thể làm cản sự nhìn thanh qu ản và có th ể làm sự thông khí quản khó khăn. Duỗi cổ (neck extension). Để sắp thẳng h àng các trục của miệng, hầu, và thanh quản, phải duỗi thích đáng khớp đội-chẩm (atlanto -occipital joint). Độ co giãn dưới hàm thích đáng (adequate submandibular compliance). Với thủ thuật soi thanh quản, mô dư ới hàm được xê d ịch về phía trước để bộc lộ thanh quản. Thuật ngữ độ co giãn (compliance) để chỉ sự thay đổi thể tích đối với một sự thay đổi áp lực nào đó. Đèn soi thanh quản được sử dụng để tạo áp lực và làm giảm thể tích mô cản không cho nhìn th ấy thanh quản. Nếu độ co giãn dư ới h àm thấp (ví dụ cổ bị nhận phóng xạ, áp xe d ưới h àm), có th ể không tạo đủ sức để bộc lộ thanh quản. 14/ “ ĐƯỜNG DẪN KHÍ KHÓ ” (DIFFICULT AIRWAY) LÀ GÌ ? MỘT SỰ NỘI THÔNG KHÓ (DIFFICULT INTUBATION) LÀ GÌ ? Đường dẫn khí khó (a difficult airway) là một tình huống lâm sàng trong đó thầy thuốc gây mê ho ặc nh à lâm sàng chuyên khoa khác thấy khó khăn trong việc thông khí với mặt nạ (mask ventilation) hay nội thông khí quản (tracheal intubation). Nội thông khó (difficult intubation) có thể đư ợc định nghĩa là sự nội thông cần hơn 3 lần soi thanh quản hay soi thanh quản lâu h ơn 10 phút. Mặc dầu định nghĩa độc đoán, việc không có khả năng duy trì một đường dẫn khí thông suốt (có hay không có nội thông khí quản) có thể được liên kết với thương tổn n ão bộ do thiếu oxy và tử vong.
15/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ ĐỂ BIẾT NỘI THÔNG KHÍ KHÓ ? Bệnh sử nên chú ý đến sự dễ d àng của những lần nội thông khí quản trước đây. Nh ững bệnh nhân được gây mê tổng quát thường phải chịu nội thông khí quản. Hồ sơ gây mê đối với thủ thuật n ên ghi nh ận sự dễ dàng của nội thông và dụng cụ được sử dụng. Lúc thăm khám, ta phải đánh giá 4 đặc điểm cơ thể học được nói trên đây. Lỗ miệng (mouth opening). Nơi người trưởng th ành, một lỗ miệng bề  rộng 2-3 ngón tay thường là đủ. Khoang hầu (pharyngeal space). Một cach đo lường của khoang hầu  (pharyngeal space) là sự xếp loại Mallampati. Bệnh nhân được yêu cầu ngồi thẳng người với đầu ở vị trí trung lập. Sau đó bệnh nhân đư ợc yêu cầu mở miệng càng rộng càng tốt và thè lưỡi ra càng xa càng tốt. Sự xếp loại được căn cứ trên những cấu trúc hầu được trông thấy : Class I : kh ẩu cái mềm (soft palate), họng (fauces), toàn bộ lưỡi gà, các cột trụ hạnh nhân (tonsillar pillars). Class II : kh ẩu cái mềm, họng, một phần lưỡi gà. Class III : kh ẩu cái mềm, đáy lưỡi gà Class IV : khẩu cái mềm không thấy rõ chút nào. Nh ững bệnh nhân với đ ường khí class I th ường dễ nội thông hơn những bệnh nhân với class IV.
Resized to 63% (was 726 x 545) - Click image to enlarge Duỗi cổ (neck extension). Một người trư ởng thành có độ duỗi khoảng  35% ở khớp đội-chẩm (atlanto -occipital joint). Một sự giảm biên độ duỗi cổ có thể làm cho việc nh ìn thấy thanh quản không thể thực hiện được với soi thanh quản trực tiếp. Độ co giãn dưới hàm thích đáng (adequate submandibular compliance)  16/ LÀM SAO XỬ TRÍ MỘT NỘI THÔNG KHÓ (DIFFICULT INTUBATION) ? 3 loại kế hoạch phải được thực hiện khi xử trí một đường dẫn khí khó. Thứ nhất là thái độ xử trí ngu yên phát đối với nội thông khí quản. Thứ hai là kế hoạch cho một đường dẫn khí cấp cứu không ngoại khoa (emergency nonsurgical airway). Cuối cùng, nên có một kế hoạch cho một đường dẫn khí ngo ại khoa cấp cứu (emergency surgical airway). Nhiều yếu tố ảnh h ưởng lên
kế hoạch xử trí đối với một đường dẫn khí có tiềm năng khó. Những yếu tố này bao gồm chỉ định nội thông, mức độ khẩn cấp của nội thông, sự túc trực của nhân viên lành ngh ề, và sự có sẵn dụng cụ đặc biệt. Thái độ xử trí nguyên phát đối với nội thông gồm sự xét đến những câu hỏi sau đây: Bệnh nhân hợp tác ra sao ?  Thông khi m ặt nạ (mask ventilation) có thể khó khăn không ?  Thái độ xử trí ban đầu để làm an toàn đường dẫn khí n ên là ngoai khoa  hay không ngoại khoa ? Nội thông nên được thực hiện với bệnh nhân thức hay ngủ ?  Bệnh nhân có nên được cho phép thở tự nhiên trong khi nội thông hay  không ? Bởi vì một bệnh nhân thức tỉnh, hợp tác, thở tự nhiên thường có một đường dẫn khí thông suốt, n ên một nội thông thức (awake intubation) thư ờng là an toàn nhất. Khi bệnh nhân được an thần hay đ ược cho những thuốc giãn cơ , th ì kích thích hô hấp bị giảm và trương lực hầu bị mất. Nếu nội thông hay thông khí mặt nạ không thành công, bệnh nhân có thể không có khả năng thở tự nhiên và thuong tốn não do thiếu oxy-mô(anoxic brain damage) có thể xảy ra. 17/ MỘT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN THỨC (AWAKE INTUBATION) LÀ GÌ ? Một thông khí thức (awake intubation) là một nội thông khí quản được thực hiện khi bệnh nhân thức tỉnh. Thuật ngữ n ày đư ợc sử dụng bởi vì hầu hết các nội thông khí quản đ ược thực hiện trước khi mổ với bệnh nhân đang ngủ d ưới gây mê tổng quát. Tất cả các kỹ thuật được mô tả trên đây có th ể được thực hiện nơi bệnh nhân thức tỉnh. Các thuốc gây tê tại chỗ có thể được sử dụng để làm giảm cảm giác đường dẫn khí và sự đau đớn của bệnh nhân.
18/ NHỮNG CÁCH ĐỂ TẠO MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ CẤP CỨU KHÔNG CAN THIỆP NGOẠI KHOA. Nếu nội thông khí quản và thông khí mặt nạ (mask ventilation) không thể thực hiện được và đường hô hấp không thông suốt, một đường dẫn khí cấp cứu (emergency airway)phải được thực hiện. Những phương thức để cung ứng một đường khí cấp cứu không ngoại khoa (an emergency nonsurgical airway) gồm có thông khí mặt nạ thanh quản (laryngeal mask ventilation), transtracheal jet ventilation, hay thông khí b ằng combitude thực quản -khí quản. Những ph ương thức này đòi hỏi thời gian và đào tạo đặc biệt để thực hiện một cách thích hợp. Dụng cụ nên được chuẩn bị trước nếu có. Resized to 63% (was 725 x 544) - Click image to enlarge Mặt nạ thanh quản (laryngeal mask) có lẽ là được sử dụng rộng rãi nh ất trong 3 phương pháp này. Ống được đưa vào h ầu sau (posterior pharynx) và nằm đối diện với thanh quản. Trong những trường hợp chọn lọc, mặt nạ thanh quản có một tỷ lệ th ành công trên 90%. Nó ít thành công hơn trong những trường hợp cấp cứu, nhưng khả năng sẵn có để sử dụng và giá tương đối thấp làm cho m ặt
nạ thanh quản là một phương pháp quý giá trong việc xử trí đ ườn g dẫn khí khó (difficult airway). Nh ững biến thể đặc biệt của mặt nạ thanh quản đưa vào những tính chất nhằm làm dễ việc đưa một ống nội thông vào khí quản mà không cần phải nh ìn th ấy. Resized to 63% (was 726 x 543) - Click image to enlarge 19/ NHỮNG CÁCH NÀO ĐỂ TẠO MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ CẤP CỨU NGOẠI KHOA ? Một đường dẫn khí ngoại khoa (surgical airway) có thể được thực hiện bởi mở nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) hay m ở khí quản (tracheotomy). Những thủ thuật n ày cũng đòi hỏi sự đào tạo và dụng cụ đặc biệt để thực hiện. Dụng cụ cần thiết nên được sửa soạn trước nếu một đường dẫn khí ngoại khoa được dự kiến. Một thầy thuốc thành thạo trong những thủ thuật này nên có m ặt ngay nếu một đường dẫn khí khó được dự kiến. 20/ PHẢI LÀM GÌ NẾU BỆNH NHÂN CÓ MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ KHÓ KHÔNG ĐƯỢC NGỜ ĐẾN ?
Bệnh nhân với đường dẫn khí khó không được ngờ đến, thường xảy ra sau khi đã cho thuốc an thần, thuốc gây mê hay các thuốc giãn cơ. Những tác nhân n ày gây ra vấn đề bởi vì chúng lấy đi khả năng thở tự nhiên của bệnh nhân. Tùy thuộc vào chức năng phổi của bệnh nhân và liệu pháp oxy trư ớc đây, độ bảo hòa oxy có thể sụt xuống trong chưa đầy một phút. Nếu giảm oxy não (cerebral hypoxia) được duy trì trong h ơn vài phút, các khả năng thương tổn não do thiếu oxy-mô có thể gia tăng. Nếu nội thông khí quản không th ành công, nên thực hiện thông khí mặt nạ (mask ventilation). Vào giai đoạn này anh nên tính đến chuyện kêu cứu, đánh thức bệnh nhân dậy, hoặc cho phép thông khí tự nhiên trở lại. Nếu thông khí mặt nạ thành công, có th ể thử thực hiện những đường dẫn khí ngoại khoa hay không ngo ại khoa. Thông khí mặt nạ có thể cho phép bệnh nhân có thời gian tỉnh dậy. Vào điểm này, một nội thông thức (awake intubation) có thể được thực hiện. Nếu thông khí mặt nạ không thành công, khi đó một đư ờng dẫn khí cấp cứu là cần thiết. Đường dẫn khí không ngoại khoa hay ngoại khoa nhanh nhất nên được thiết lập. 21/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ĐƯỢC XÁC NH ẬN NHƯ THỂ NÀO ? Có nhiều cách để xác nhận nội thông khí quản. Điều quan trọng là hiểu rằng mọi phương pháp đều có những mặt hạn chế của nó. Nếu có nghi ngờ về việc đặt đúng đắn, một phương pháp khác nên được sử dụng để xác nhận. Sự thính chẩn để nghe tiếng thở hai bên và để xác nhận sự vắng mặt của khí được thổi vào trong dạ d ày, đư ợc thực hiện sau mỗi lần nội thông. Lồng ngực phải đư ợc đưa lên một cách đối xứng. Tuy nhiên trong trường hợp nội thông thực quản, những dấu hiệu này có thể vẫn còn hiện diện.
Một cách khác là thấy ống nội khí quản đi qua các dây thanh âm trong khi soi thanh quản. Nếu một nhà lâm sàng kinh nghiệm thấy rõ ràng ống nằm giữa các dây thanh âm, thì đây là một sự xác nhận dứt khoát. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp không thể nhìn thấy. Chính ống nội khí quản th ường che không cho thấy đ ược các dây thanh âm, và những nhà lâm sàng không có kinh nghiệm có thể đặt ống vào thực quản mặc dầu nhìn rõ thanh quản. Nh ững cách khác để đánh giá việc đặt đúng đắn là carbon dioxide capnography và soi ph ế quản sợi quang học (fiberoptic bronchoscopy). C02 có thể đư ợc đo khi bệnh nhân thở ra (end-tidal capnography). Sự hiện diện của end -tidal C02 được xem như là bằng cớ khẳng định của nội thông khí quản. Soi phế quản sợi quang học có thể cho thấy các vòng khí qu ản và các phế quản. Đây cũng là dấu hiệu khẳng định của sự đặt ống thông thích đáng. Tuy nhiên dụng cụ đắc tiền và phải có sẵn để sử dụng. Máu và các chất dịch tiết làm khó nhận diện khí quản. Pulse oximeter không phải là một cách đáng tin cậy để xác nhận nội thông khí quản. Trong trường hợp nội thông thực quản, độ bảo h òa oxy sẽ tụt xuống, nhưng điều này có thể cần vài phút. Chụp phim ngực tại giường là một phương pháp xác nh ận không đáng tin cậy, bởi chỉ hai kích thước được nh ìn th ấy. Một ống nội thông trong thực quản có thể có vẻ như nằm trong khí quản trên phim chụp ngực trước-sau. 22/ NHỮNG BIẾN CHỨNG TỨC THỜI, TRƯỚC MẮT CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Nh ững biến chứng tức thời gồm có thương tổn răng, chấn thương cột sống cổ, chấn thương h ầu, thương tổn thanh quản, hít dịch dạ dày, và vỡ khí quản. Chảy máu mũi là một nguy cơ với đặt ông thông bằng đư ờng mũi. Những thương tổn thông thường nhất là ch ấn thương môi nhẹ bằng và thương tổn răng.
23/ NHỮNG BIẾN CHỨNG LÂU ĐÀI CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ? Nh ững vấn đề có thể xảy ra gồm có tắc ống nội thông khí quản, rò bóng nhỏ (cuff leak), ống nội thông bị xê d ịch, và thương tổn thanh quản. Tỷ lệ hẹp bằng khí quản (tracheal stenosis) đã giảm xuống với sự sử dụng rộng rãi các bóng nhỏ (endotracheal tube cuff) với thể tích cao và áp suất thấp. Rò khí-th ực quản (tracheoesophageal fistula) là một biến chứng hiếm. Với nội thông mũi (nasal intubation), viêm xoang là một nguy cơ đ ặc biệt, mặc dầu biến chứng n ày cũng có thể xảy ra với nội thông miệng (oral intubation).