zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Phẫu thuật điều trị ung thư túi mật xâm lấn gây tắc mật tại Bệnh viện Thanh Nhàn, nhân một trường hợp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ung thư túi mật thuộc nhóm ung thư đường mật ngoài gan biến chứng gây tắc mật sau gan, phẫu thuật là phương pháp điều trị chính. Bài viết giới thiệu trường hợp ung thư túi mật được phẫu thuật triệt căn tại bệnh viện Thanh Nhàn – Hà Nội.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phẫu thuật điều trị ung thư túi mật xâm lấn gây tắc mật tại Bệnh viện Thanh Nhàn, nhân một trường hợp

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÚI MẬT XÂM LẤN GÂY TẮC MẬT TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Đào Quang Minh*, Vũ Thành Chung*, Nguyễn Văn Trường* TÓM TẮT 24 Results: Female 46 years old, hospitalized Đặt vấn đề: ung thư túi mật thuộc nhóm for jaundice, abdominal pain. Total bilirubin ung thư đường mật ngoài gan biến chứng gây tắc 57.3µmol / l, CA199 96.1U / ml, AFB 6.05ng / mật sau gan, phẫu thuật là phương pháp điều trị ml, MSCT and MRI images of invasive lower chính. lobe invasive gallbladder 5, Common bile Đối tượng và phương pháp: báo cáo ca lâm ductstone dilatation due to low compression. sàng. Perform to cholecystomy, segment 5 liver Kết quả: Nữ 46 tuổi, vào viện do vàng da, resection. After 12 days inpatient surgery, đau hạ sườn phải. bilirubin TP 57.3µmol/l, discharged. CA199 96.1U/ml, AFB 6.05ng/ml, MSCT và Conclusion: gallbladder cancer has been MRI hình ảnh u túi mật xâm lấn hạ phân thùy 5, successfully treated with cholecystectomy and giãn OMC do chèn ép phần thấp. Đã phẫu thuật lobectomy 5. cắt túi mật, cắt gan hạ phần thùy 5, vét hạch. Sau Key words: gallbladder cancer, biliary mổ bệnh nhân nội trú 12 ngày, ổn định ra viện. obstruction, liver resection Kết luận: ung thư túi mật xâm lấn gan được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật và hạ phân I. ĐẶT VẤN ĐỀ thùy 5 thành công. Ung thư túi mật thuộc nhóm ung thư Từ khóa: ung thư túi mật, tắc mật, cắt gan đường mật ngoài gan, theo globalcan tỷ lệ ung thư túi mật khoảng 5- 10/10,000. Ung SUMMARY thư túi mật là một bệnh không phổ biến liên GALLBLADDER CANCER quan đến sỏi mật và viêm túi mật mạn tính. METASTASIS COMMON BILE DUCT có xu hướng xâm lấn vào giường túi mật và IS TREATED BY OPERATION AT cuống gan, đặc điểm ung thư đường mật là THANH NHAN HOSPITAL, hạch vùng rốn gan chèn ép các thành phần A CASE REPORT cuống gan. Do đó bệnh nhân thường đến Background: Gallbladder cancer belongs to khám vì vàng da và đau hạ sườn phải, nhưng the group of extra-hepatic biliary tract khi có triệu chứng lâm sàng thường ở giai complications that cause biliary obstruction, đoạn u xâm lấn rộng, vệc điều trị có nhiều surgery is the main treatment. khó khăn [1]. Subjects and methods: clinical case report. Điều trị ung thư túi mật phụ thuộc vào mức độ xâm lấn vào gan và đường mật ngoài *Bệnh viện Thanh Nhàn gan, phẫu thuật là phương pháp điều trị Chịu trách nhiệm chính: Đào Quang Minh chính. Trong đó có điều trị triệt căn và điều Email: prof.minhdao@gmail.com trị giảm nhẹ. Với các trường hợp điều trị Ngày nhận bài: 21/11/2019 giảm nhẹ thời gian sống thêm không nhiều Ngày phản biện khoa học: 24/12/2019 và chất lượng cuộc sống của người bệnh Ngày duyệt bài:28/01/2020 143
BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 không cao. Tiên lượng tốt hơn với các + MSCT và MRI hình ảnh u túi mật xâm trường hợp phẫu thuật triệt căn. Chúng tôi lấn hạ phân thùy 5, giãn OMC theo dõi xâm giới thiệu trường hợp ung thư túi mật được lấn ống mật chủ. phẫu thuật triệt can tại bệnh viện Thanh + Chẩn đoán: u túi mật xâm lấn. Nhàn – Hà Nội. + BN đã được phẫu thuật cắt túi mật, cắt gan hạ phân thùy 5, vét hạch vùng rốn gan II. CA LÂM SÀNG mở ống mật chủ kiểm tra thấy lưu thông tá Trường hợp nữ 46 tuổi, vào viện do vàng tràng tốt, giải phẫu bệnh tức thì hạch và cổ da, đau bụng hạ sườn phải túi mật không có tế bào ung thư, quyết định + Tiền sử HBV (+) đặt kerh. + Lâm sàng hội chứng vàng da (+), gan + BN nội trú 12 ngày ônr định ra viện. không to, Kết quả giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mô + Bilirubin TP 57.3 µmol/l, CA199 túi mật 96.1U/ml, AFB 6.05ng/ml T3N0 Hình 1: u túi mật xâm lấn Hình 2: giãn OMC Hình 3: tổn thương u xâm lấn Hình 4: sau cắt gan 144
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 III. BÀN LUẬN + MSCT: hình ảnh u túi mật xâm lấn, vị Ung thư biểu mô túi mật có tính xâm lấn trí của u túi mật, hạch vùng rốn gan trong thì mạnh. Cắt bỏ hoàn toàn phẫu thuật là điều trị động mạch. Hệ thống chụp cắt lớp đa dãy hiệu quả duy nhất. Bởi vì các triệu chứng dựng hình ảnh sagital, coronal xác định xâm ban đầu là mơ hồ và về mặt giải phẫu, túi lấn các thành phần cuống gan ống mật chủ mật thiếu một huyết thanh để hạn chế sự lây và tĩnh mạch cửa và động mạch gan. Đặc lan của ung thư, chẩn đoán ung thư túi mật biệt cần xác định huyết khối tĩnh mạch cửa, thường xảy ra ở giai đoạn tiến triển, điển vị trí nhánh và thân chung TMC. hình là tiên lượng xấu. Tỷ lệ sống 5 năm là + MRI: hình ảnh đường mật bị chèn ép, dưới 5% cho các giai đoạn muộn. Ung thư đánh giá mức độ xâm lân lấn trên ADC. MRI túi mật lan rộng cục bộ đến gan và các cơ có ưu thế trong đánh giá đường mật mức đọ quan lân cận, và nó lây lan qua bạch huyết, xâm lấn và hạch rốn gan. máu (thậm chí trực tiếp qua tĩnh mạch túi + PET-CT: chỉ định u túi mật xâm lấn mật đến gan) và phúc mạc. Ở những bệnh rộng nghi di căn xa nhân bị ung thư túi mật sớm, cắt túi mật Phân loại cung cấp một phương pháp chữa trị có thể Ung thư túi mật xâm lấn theo các hướng khi ung thư bị giới hạn ở niêm mạc (giai như: xâm lấn trực tiếp, xâm lấn theo đường đoạn I hoặc T1/T2). Hơn 80% trường hợp mạch máu, xâm lấn theo đường bạch huyết, ung thư túi mật là ung thư biểu mô tuyến và xâm lấn theo đường mật. Tác giả Nervin bắt nguồn từ đáy (60%), thân hoặc cổ phân loại ung thư túi mật thành 5 giai đoạn (30%).[2] theo T Lâm sàng: ung thư túi mật thường xâm lấn + Giai đoạn 1: chỉ ở lớp niêm mạc chèn ép gây tắc mật sau gan do đó bệnh nhân + Giai đoạn 2: lớp cơ đi khám thường vì vàng da. Một số đau hạ + Giai đoạn 3: toàn bộ thành túi mật sườn phải hoặc rối loạn tiêu hóa, đau bụng + Giai đoạn 4: hạch cổ túi mật thường không đặc hiệu. Có khi là phát hiện + Giai đoạn 5: vào gan và cơ quan xung tình cờ khi siêu âm.[3] quanh Cận lâm sàng Theo Miyazaki ung thư túi mật giai đoạn + Về xét nghiệm: bilirubin toàn phần và muộn được chia thành 4 typ [1] trực tiếp tăng cao, khi có tắc mật xét nghiệm + Typ 1: typ gan, Ia gan bị xâm nhập, Ib CA199 thường tăng cao nhưng trong trường gan và đường tiêu hóa bị xâm nhập. hợp này giá trị của xét nghiệm độ đặc hiệu + Typ 2: typ mật, IIa đường mật bị xâm không cao. nhập, Iib xâm nhập đường mật và tiêu hóa + Về siêu âm: hình ảnh dày thành túi + Typ 3 typ gan – mật, IIIa gan và đường mật, ống mật chủ giãn, xâm lấn gan. Siêu mật bị xâm nhập, IIIb gan đường mật và tiêu âm là phương pháp thường quy để tầm soát hóa bị phát hiện sớm các bất thường của hệ thống xâm nhập. gan mật. Với ưu điểm không xâm lấn và thực + Typ 4: chỉ có đường tiêu hóa bị xâm hiện nhiều lần. nhập. 145
BỆNH VIỆN THANH NHÀN KỶ NIỆM 65 NĂM NGÀY THẦY THUỐC VIỆT NAM 27.2.2020 Điều trị + Đánh giá: u túi mật xuất phát từ thân Nguyên tắc: có 2 phương thức là điều trị túi mật, xâm lấn vào giường túi mật và phát giảm nhẹ và điều trị triệt căn [4] triển về phía cổ túi mật, ống mật chủ giãn, có + Điều trị giảm nhẹ: khi u túi mật xâm nhiều hạch vùng cuống gan, tá tràng có phản lấn rộng, đặc biệt xâm lấn cuống gan thành ứng viêm nề dính chưa bị xâm lấn. khối không thể cắt được. Có thể dẫn lưu Bước 2: sinh thiết và xử trí đường mật ra da hoặc thực hiện thay huyêt + Thực hiện giải phóng cổ túi mật, sinh tương giảm nhẹ triệu chứng. Phẫu thuật nối thiết tức thì u túi mật, ống cổ và hạch mật ruột được đặt ra như phẫu thuật + Kết quả sinh thiết tức thì: ung thư biểu Longmire nối đường mật gan trái hoặc phải mô túi mật, diện cắt cổ không còn tế bào ung với hỗng tràng trên quai Y. Phương pháp này thư, hạch viêm không có di căn. Sinh thiết chỉ giúp một phần mật lưu thông xuống ruột, tức thì có vai trò quan trọng khi tổn thương lâm sàng còn vàng da, đau…[5] đại thể không thể xác định có di căn ung thư + Điều trị triệt căn: chỉ định hay không và hướng xử trí khác biệt hoàn + U còn khu trú ở túi mật, giai đoạn toàn khi chưa xâm lấn. Do đó phẫu thuật u T1,2: chỉ cần cắt túi mật và vét hạch có hoặc túi mật cần thực hiện tại các bệnh viện có không kèm theo cắt gan vị trí giường túi mật. chuyên khoa phẫu thuật gan mật và có giải + U xâm lấn vào gan, chưa xâm lấn phẫu bệnh tức thì. đường mật: thực hiện cắt túi mật kèm hạ Bước 3: chẩn đoán trong mổ phân thùy xâm lấn. + Ung thư túi mật xâm lấn gan hạ phân + U xâm lấn gan và đường mật, giai đoạn thùy 5, chưa di căn hạch. Typ Ia T3,4: thực hiện cắt túi mật, phân thùy gan, Bước 4: Xử trí thương tổn cắt đường mật ngoài gan và nối mật ruột. + Thực hiện phẫu tích toàn bộ rốn gan + U xâm lấn gan, ống mật chủ và tá kiểm soát cuống gan trong bao Glisson: thực tràng: phẫu thuật Whipple được đặt ra kèm hiện kiểm soát cuống gan và đặt lắc vào theo vét hạch và cắt thùy gan bị xâm lấn. cuống gan phải, trái. Tiếp tục bộc lộ cuống Thậm chí có thể thực hiện cắt gan phải kết gan phân thùy trước và phân thùy sau. Tiếp hợp cắt khối tá tụy. đó thắt toàn bộ cuống mạch phân thùy trước Trong trường hợp của chúng tôi u xâm xác định vùng tưới máu gan theo mạch gan lấn gan hạ phân thùy 5, khó xác định xâm lấn và đánh dấu trên bề mặt gan. Khó khăn trong đường mật. Do đó trước phẫu thuật chúng tôi bước này là tránh làm tổn thương đường mật dự kiến cắt túi mật, cắt hạ phân thùy 5 và lấy và mạch rốn gan khi kiểm soát, theo nghiên bỏ đường mật ngoài gan, nối đường mật – cứu của tác giả Trần Công Duy Long tỷ lệ hỗng tràng trên quai Y. Phẫu thuật được thực tổn thương đường mật khi kiểm soát cuống hiện theo các bước. gan theo phương pháp Takasaki dao động từ Bước 1: mở bụng và đánh giá 4-7%, tổn thương đường mật cần được phát + Đường mở bụng có thể chọn đường hiện và xử trí ngay tránh rò mật sau mổ. Mercedes hoặc đường “J” để bộc lộ toàn bộ Thời gian kiểm soát cuống gan từ 10-15 phút 146
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2020 tùy theo tác giả, trung bình khoảng 13 phút. tiến hành kẹp kehr và được xuất viện ngày Chúng tôi thực hiện vét hạch và kiểm soát thứ 12. Hẹn tái khám điều trị bổ trợ sau mổ. cuống gan trong bao glisson mất 36 phút.[2] + Kẹp cuống hạ phân thùy trước được V. KẾT LUẬN nhả và sử dụng dao CUSA phẫu tích vào Qua nghiên cứu trường hợp ung thư túi cuống phân thùy trước 3-5cm để bộc lộ mật xâm lấn gan được thực hiện phẫu thuật cuống hạ phân thùy 5 và phân thùy 8. Xác tại BV Thanh Nhàn cho thấy. + BN bị vàng da, đau hạ sườn phải định vùng tưới máu hạ phân thùy 5, dánh dấu + Xét nghiệm sắc tố mật tăng, chất chỉ toàn bộ. điểm ung thư CA199 bình thường + Tiến hành cắt hạ phân thùy 5 theo + MSCT kết hợp với MRI xác định tổn Takasaki bằng dao siêu âm và dao CUSA. thương u xâm lấn gan Trong thì này dao siêu âm sẽ cắt gan dọc + Sinh thiết tức thì cho kết quả ung thư theo bề mặt được đánh dấu vào sâu 2-3cm túi mật trong nhu mô gan, sau đó sử dụng dao cu xa + BN đã được phẫu thuật triệt căn. và Bipolar cầm máu bề mặt. Khó khăn khi + Hậu phẫu tiến triển tốt cắt hạ phân thùy 5 là phải thực hiện 3 diện cắt với hạ phân thùy 4,6,8 cần đảm bảo đi TÀI LIỆU THAM KHẢO đúng vùng vô mạch và không làm tổn 1. Trịnh Hồng Sơn và cs (2017). “Vàng da tắc thương nhánh tĩnh mạch cửa. Với các trường mật trong ung thư túi mật: nhìn lại cơ chế bệnh sinh và thái độ xử trí”. Tuyển tập bài hợp u xâm lấn rộng cần đảm bảo diện cắt gan viết ca lâm sàng, NXB giáo dục Việt Nam, tr 2cm không còn tế bào ung thư. Theo tác giả 85-91. Trần Công Duy Long phẫu thuật cắt hạ phân 2. Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức thùy có nguy cơ chảy máu cao trung bình Thuận, Nguyễn Hoàng Bắc và cs (2016) mất 100-150ml so với 50-100ml khi cắt phân “Phẫu thuật nội soi cắt gan tại bệnh viện Đại thùy gan, tỷ lệ tái phát sau mổ có liên quan học Y Dược Hồ Chí Minh” Tạp chí Y học tới lượng máu truyền sau mổ. Do đó nhiều thực hành Hồ Chí Minh, (3), 9. Tr 25-29 3. Yan Y1, Cai X1, Geller DA2. (2017) tác giả khuyến cáo lên cắt phân thùy gan. “Laparoscopic Liver Resection: A Review of Trường hợp của chúng tôi mất khoản 250ml Current Status.”J Laparoendosc Adv Surg máu, nhưng chưa phải truyền máu. [2] Tech A. 2017 May;27(5):481-486. + Thực hiện thủ thuật kocher vét hạch 4. Gallbladder. In: Amin MB, Edge SB, nhóm 15,16, mở ống mật chủ, kiểm tra Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer đường mật và đặt kehr Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Bước 3: dẫn lưu và đóng bụng Springer, 2017, pp 303–9. 5. Wernberg JA1, Lucarelli DD2 (2014) Sau mổ bệnh nhân nằm phòng cáp cứu ”Gallbladder cancer” Surg Clin North tại khoa Ngoại Tổng hợp 2, tiến triển sau mổ Am.;94(2):343-60. tốt. Xét nghiệm bilirubin giảm dần, ngày thứ 7 chụp kết quả lưu thông OMC tá tràng tốt, 147

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.