SỎI THẬN - TIẾT NIỆU

Chia sẻ: Tran Anh Van | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

141
lượt xem 20
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sỏi thận tiết niệu là tình trạng bệnh lý đã được đề cập đến từ rất lâu trong y văn. Đây là một bệnh thường gặp và dễ gây biến chứng suy thận, tử vong. Ngày nay chúng ta không những xác định được sỏi mà điều quan trọng hơn là chúng ta đã có thể loại trừ bệnh sỏi thận tiết niệu

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SỎI THẬN - TIẾT NIỆU

SỎI THẬN - TIẾT NIỆU TS. BS. Đỗ Gia Tuyển MỤC TIÊU Học viên cần phải nắm được : 1. Các phương pháp phát hiện và chẩn đoán sỏi thận tiết niệu. 2. Sử trí ban đầu khi phát hiện bệnh nhân mắc sỏi thận tiết niệu. 3. Phát hiện được các biến chứng do sỏi gây ra và vạch ra đ ược phương hướng sử trí tiếp theo. 1. ĐẠI CƯƠNG Sỏi thận tiết niệu là tình trạng bệnh lý đã được đề cập đến từ rất lâu trong y văn. Đây là một bệnh thường gặp và dễ gây biến chứng suy thận, tử vong. Ngày nay chúng ta không những xác định được sỏi mà điều quan trọng hơn là chúng ta đã có thể loại trừ bệnh sỏi thận tiết niệu nhanh chóng.Việc điều trị sỏi thận tiết niệu cũng đã trở nên dễ dàng hơn. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng 2-3% trong dân số nói chung và tỷ lệ những người có nguy cơ cao vào khoảng 12 %. Kho ảng 50% bệnh nhân có tiền sử sỏi thận tiết niệu sẽ bị sỏi tái phát trong vòng 10 năm. Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ từ 2-3 lần. Sỏi gặp nhiều ở người trưởng thành hơn là ở trẻ em và người già. Những người sinh sống ở những nơi nóng và khô cằn có tỷ lệ mắc sỏi cao hơn. Uống ít nước hoặc các nguyên nhân dẫn đến cô đặc nước ti ểu là nh ững yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi. Một số loại thuốc như Triamterene (Dyrenium), indinavir (Crixivan)và acetazolamide (Diamox) là những tác nhân ảnh hưởng đến quá trình hình thành và tạo sỏi. Khẩu phần ăn có nhiều oxalate cũng là một yếu tố thuận l ợi, tuy nhiên vai trò của ăn thức ăn có nhiều canxi có thể gây sỏi là không rõ ràng. N gày nay việc hạn chế canxi trong khẩu phần ăn không còn là phương pháp hi ệu quả để ngăn ngừa sỏi thận tiết niệu. 2. CHẨN ĐOÁN 36
2.1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định dựa vào tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu, các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, X-quang bụng, UIV, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng… 2.1.1. Lâm sàng Chẩn đoán sỏi thận tiết niệu bắt đầu bằng khai thác kỹ ti ền s ử b ản thân bệnh nhân và gia đình về bệnh sỏi thận, thời gian cũng như sự tiến triển các triệu chứng, các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn. Khám kỹ lâm sàng cho phép loại trừ những bệnh không liên quan đến hệ tiết niệu. - Đau là triệu chứng điển hình của sỏi thận tiết niệu do sỏi gây t ắc nghẽn và di chuyển. Hỏi bệnh sẽ phát hiện: + Đau thận: đau hông lưng, đau âm ỉ vùng hông lưng (sỏi thận). + Đau niệu quản: cơn đau quặn thận lan xuống dưới kèm dấu hiệu v ề tiểu tiện (sỏi niệu quản). + Đau bàng quang: ít gặp, thường kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng và rối loạn tiểu tiện, có thể lan xuống niệu đạo (sỏi bàng quang). + Đái máu: đại thể, vi thể, thường kèm theo đau. - Dấu hiệu nhiễm khuẩn: Đái buốt đái dắt, đái mủ, sốt. Tuy nhiên có th ể gặp đái mủ vô khuẩn do sỏi kích thich tại chỗ, do vậy đái mủ ít không phải bao giờ cũng là dấu hiệu của sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng. - Dấu hiệu tắc nghẽn: đái khó ngắt quãng, đái tắc, thận to ứ nước. - Chạm thận, bập bềnh thận +/- - Vỗ hông lưng +/- 2.1.2. Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 2.1.2.1. Xét nghiệm nước tiểu Kiểm tra và phân tích nước tiểu cho tất cả các bệnh nhân có nghi ngờ sỏi thận tiết niệu. Ngoài dấu hiệu điển hình như đái máu, đo pH nước tiểu cũng như phát hiện những tinh thể trong nước tiểu có thể có ích trong việc nhận định 37
sỏi thuộc loại sỏi gì. Những bệnh nhân mắc sỏi uric thì pH n ước ti ểu thường thấp (acid) và những bệnh nhân có sỏi được hình thành do hậu quả của quá trình nhiễm trùng thường có pH cao hơn (kiềm tính). - Phát hiện loại vi khuẩn trong nước tiểu bằng cách soi t ươi và đ ặc bi ệt là cấy nước tiểu giúp ích cho việc chọn kháng sinh thích h ợp trong quá trình điều trị. Cấy vi khuẩn niệu (+) khi có nhiễm trùng và một số vi khuẩn thường gặp E.Coli, Proteus, Klebsiella. - Protein niệu: protein niệu < 1 g/24h khi có viêm thận bể thận cấp. - Tế bào niệu: hồng cầu niệu, bạch cầu niệu thường gặp, có th ể thấy cặn canxi, phosphate, urat… 2.1.2.2. Xét nghiệm máu - Công thức máu: bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân tăng nếu có nhiễm khuẩn đi kèm. - Cấy máu nếu sốt cao > 38 0C kèm rét run, thường gặp VK Gram (-) như E.Coli hoặc Gram (+). 2.1.2.3. Siêu âm thận - Tiết niệu Siêu âm là biện pháp tiện lợi và nhanh chóng, tuy nhiên khó phát hiện nếu là sỏi niệu quản, tuy nhiên siêu âm gián tiếp đánh giá tình tr ạng t ắc nghẽn do sỏi niệu quản. Siêu âm còn cho biết tình trạng nhu mô thận và sỏi nhu mô, sỏi bể thận, phát hiện được sỏi cản quang và không cản quang ở vị trí nhu mô thận, đài bể thận, niệu quản 1/3 trên và 1/3 d ưới. Phát hiện được tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, th ận to (hình ảnh ứ n ước, ứ mủ bể thận, niệu quản giãn, máu cục bể thận…). 2.1.2.4. Chụp X-quang - Chụp X-quang bụng không chuẩn bị: Cho phép phát hiện vị trí, kích thước của sỏi cản quang mà thường gặp là sỏi calcium oxalate va calcium phosphate, tuy nhiên khó hoặc không phát hiện được sỏi ít hoặc không cản quang như sỏi acid uric đơn thuần hoặc một số sỏi mà thành phần chính là cystine hoặc magnesium ammonium phosphate. Ngay cả trong trường hợp sỏi cản quang chúng ta 38
cũng có thể bỏ sót nếu như bệnh nhân không được th ụt tháo phân s ạch trược khi chụp, hoặc khi bụng nhiều hơi, hoặc các trường h ợp sỏi n ằm ở thấp ngang với xương chậu, hoặc sỏi nằm trên các đốt sống. Chúng ta cũng có thể nhầm lẫn giữa hạch lympho bị vôi hóa, sỏi mật, bã phân, hoặc vôi hóa tĩnh mạch vùng đáy chậu với sỏi tiết niệu. - Chụp UIV: Đây được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi thận tiết niệu. Nó cung cấp những thông tin rất có giá tr ị như kích thước, vị trí đậm độ cản quang của sỏi cũng như cho biết hình thái của đài bể thận, mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận.Tuy nhiên ở những bệnh nhân có tình trạng tắc ngh ẽn nhi ều thì ngay cả khi chúng ta chụp phim rất muộn sau khi tiêm thuốc c ản quang thậm chí sau 12-24 h cũng không xác định được mức độ tắc nghễn. Mặt khác dùng thuốc cản quang có thể gây nên các tác d ụng ph ụ nh ư d ị ứng, độc cho thận vv... do vậy cần cân nhắc các y ếu t ố nguy c ơ nh ất là ở những bênh nhân đã có suy thận,tiểu đường, bệnh tim mạch hoặc đa u tủy xương trước khi tiến hành chụp. - Chụp hệ tiết niệu ngược dòng (UPR): Chỉ định khi cần thiết để xác định chính xác vị trí sỏi, vị trí tắc nghẽn, hoặc tìm sỏi không cản quang, nhưng chú ý nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật. - Chụp bể thận xuôi dòng: Tiến hành khi UPR không thực hiện được ở bệnh nhân có ứ nước bể thận. - Chụp cắt lớp vi tính CT thường hoặc chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không dùng thuốc cản quang: Cho kết quả nhanh và độ chính xác cao do đó cho phép phát hiện tất cả các loại sỏi và ở mọi vị trí khác nhau. Phương pháp này còn cho phép phát hiện các bệnh lý không phải sỏi thận tiết niệu như sỏi mật, phình tách động mạch, phân biệt sỏi gây nhiễm trùng áp xe nhu mô thận, bể thận hay khối u thận tiết niệu. 2.2. Chẩn đoán phân biệt 39
Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng có thể gặp trong các bệnh khác. - Phân biệt đái máu: do sỏi, khối u, lao tiết niệu, viêm bàng quang. - Phân biệt trên X quang: cản quang ngoài hệ thận tiết niệu, vôi hóa do lao, giãn đài bể thận do nguyên nhân không phải do sỏi tiết niệu. - Phân biệt biến chứng: vô niệu và nhiễm trùng tiết niệu do nguyên nhân khác. - Phân biệt đau: do sỏi thận tiết niệu, viêm túi mật, ruột th ừa, viêm tụy, viêm buồng trứng, nang buồng trứng. 3. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 3.1. Điều trị 3.1.1. Các tình huống có tính chất cấp cứu - Ứ mủ bể thận do sỏi bể thận hoặc niệu quản. Trong trường hợp này cần phải đặt dẫn lưu càng sớm càng tốt, có thể đặt qua da hoặc đặt stent qua niệu quản kết hợp với điều trị bằng kháng sinh để ch ống nhiễm trùng . - Vô niệu - suy thận do tắc nghẽn niệu quản 2 bên hoặc 1 bên ở thận duy nhất còn chức năng. Trong những trường hợp này dù có suy thận cũng không được dùng thuốc lợi tiểu vì có thể gây tăng tình trạng ứ n ước và giãn đài bể thận. Ngoài ra chúng ta cần theo dõi sát và cho nhập viện những bệnh nhân không có khả năng uống thuốc do bị nôn dai dẳng, suy kiệt, hoăc cao tuổi hay những bệnh nhân đau dữ dội nhưng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường. 3.1.2. Kế hoạch điều trị sỏi tiết niệu - Sau khi loại trừ các trường hợp khẩn cấp kể trên và khống ch ế được cơn đau do sỏi tiết niệu gây ra, bước tiếp theo là đưa ra được phương hướng điều trị cụ thể cho từng trường hợp. - Phương hướng điều trị cũng như tiên lượng của sỏi tiết niệu nh ất là sỏi niệu quản phụ thuộc vào 2 yếu tố chính: kích thước và vị trí c ủa sỏi. Chúng ta có thể tham khảo mối liên quan giữa vị trí và kích th ước 40
của sỏi niệu quản với khả năng lọt xuống bàng quang của sỏi (xem bảng 1). Kích thước của sỏi: - Là đường kính lớn nhất đo được của sỏi, khi sỏi < 5 mm thì cố gắng tác động để sỏi có thể rơi xuống bàng quang một cách tự nhiên. Trong những trường hợp này thì sỏi thường xuống trong vòng 2 tuần và khoảng 80% số bệnh nhân không cần can thiệp gì ngoài thuốc giảm đau và giãn cơ trơn niệu quản. - Những bệnh nhân có sỏi cản quang mà chọn phương pháp điệu trị bảo tồn này thì nên kiểm tra định kỳ chụp bụng không chuẩn bị 1-2 tuần/lần và nên uống nhiều nước để tăng lượng nước tiểu bài tiết. Cần để ý biến chứng nhiễm khuẩn trong thời gian này cũng như theo dõi sát chức năng thận. - Bệnh nhân nên được gửi đến chuyên khoa tiết niệu khi kích th ước của sỏi lớn hơn 5 mm hoặc kích thước tuy nh ỏ hơn 5 mm nh ưng s ỏi không xuống được bàng quang sau 2-4 tuần điều trị bảo tồn. Bảng 1: Mối liên quan giữa vị trí và kích thước của sỏi niệu quản với khả năng lọt xuống bàng quang của sỏi. Vị trí và kích thước của sỏi Khả năng sỏi có thể lọt xuống bàng quang (%) Sỏi nằm ở 1/3 trên niệu quản >5mm 0 5mm 57 5mm 0 5mm 20
>5mm 25 5mm 45
- Spasfon 40 mg x 4-6 viên/ ngày chia 3 lần khi đau, đ ường uống, đ ường tiêm. - Visceralgin x 1 ống/ lần nếu cơn đau quặn thận, đường tiêm. Dùng kháng sinh khi sỏi gây biến chứng nhiễm trùng: - Viêm thận - bể thận cấp (sốt cao rét run, bạch cầu máu cao, tiểu buốt dắt đục, đau hố thận, cấy vi khuẩn máu và niệu dương tính...) có thể dùng một trong các thuốc sau khi chưa có kháng sinh đồ: + Amoxycilin/ hoặc Ampicillin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 l ần tiêm tĩnh mạch x 10 – 14 ngày. Hoặc: + Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): Zinnat 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 lần đường uống, hoặc Zinacef đường tiêm TM. Hoặc Cefotaxime 1g x 3 lần/ ngày chia 3 lần tiêm TM 10 – 14 ngày. Ceftriaxone 1g / ngày tiêm TM 10 – 14 ngày hoặc: + Fluoroquinolone đường uống: Ciprofloxacin 250mg – 500 mg x 2 viên, chia 2 lần/ hoặc Norfloxacin 400 mg x 2 viên chia 2 lần/ hoặc Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 lần trong 10 –14 ngày. Có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp. Cần lưu ý: thuốc có thể gây ra rối loạn tiêu hóa nh ư nôn, bu ồn nôn và không được dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi. - Cầm máu khi có đái máu toàn bãi: Transamin 500 mg x 4 viên chia 2 l ần đường uống, nếu đái máu nặng chuyển sang tiêm TM. Điều trị suy thận cấp: Nếu vô niệu cho lọc máu cấp cứu và tiến hành can thiệp l ấy s ỏi. Tuy ệt đối không dùng thuốc lợi tiểu khi sỏi tiết niệu gây tắc nghẽn hoàn toàn bể thận hoặc niệu quản, ngay cả trong trường hợp chỉ tắc nghẽn một bên vì có thể tiếp tục gây giãn to đài bể thận. 3.2. Để đề phòng, đặc biệt là đề phòng sỏi tái phát - Với bất kỳ loại sỏi nào cũng cần: + Uống nhiều nước, đảm bảo lượng nước tiểu khoảng 1,5 đến 2 lít/ngày. 43
+ Điều trị các đợt nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận. - Đối với sỏi canxi: Nước dùng cho ăn uống ít thành phần canxi hạn ch ế ăn thức ăn có nhiều canxi Một số thuốc như Allopurinol điều trị kéo dài cần được theo dõi cẩn thận - Dự phòng sỏi uric: Duy trì pH niệu kiềm Cho uống Bicarbonate natri 5- 10g/ngày, có thể kết hợp cho Allopurinol 100-300 mg/ngày nếu có tăng axít uric máu. Dùng lợi tiểu hypothiazid để tăng tái hấp thu calci ở ống thận ở người có calci niệu cao. Dùng citrat potassium để ức chế kết tinh sỏi, nhất là đối với người có citrat thấp trong nước tiểu. Với người có sỏi cystin, dùng citrat potassium cũng hạn chế được kết tinh sỏi nhờ giữ pH nước tiểu ở khoảng 6,5-7. Hoặc có thể dùng D-penicillamine hay a-mercaptopropionylglycine để tăng hòa tan sỏi cystin. Nếu là sỏi struvit thì phải chống nhiểm khuẩn tiết niệu bằng các thuốc thông thường . Với một chế độ điều trị nội khoa hợp lý có thể đề phòng được tình trạng tái phát sỏi trên 90% các trường hợp. 4. KẾT LUẬN - Sỏi thận tiết niệu rất hay gặp. - Gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, gây thận ứ nước, ứ mủ phải cắt bỏ thận. - Gây suy thận cấp vô niệu do sỏi, t ử vong do hội chứng u rê máu cao hoặc kali máu cao. Cần phát hiện và xử lý sớm, vì các biến chứng có thể dẫn đến phải cắt bỏ thận hoặc tử vong. 44
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Hãy chọn câu trả lời đúng cho các tình huống dưới đây 1. Có thể dùng phương pháp......... trong chẩn đoán sỏi thận – tiết niệu Chụp bụng không chuẩn bị a. Siêu âm thận – tiết niệu b. Cả 2 phương pháp trên c. 2. Chỉ định chụp UIV cho bệnh nhân bị Sỏi thận –tiết niệu có biến chứng suy thận nặng a. Có sỏi rõ nhưng không có suy thận b. Có sỏi thận nhưng có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang tiêm c. đường tĩnh mạch 3. Trong trường hợp suy thận nặng và vô niệu do sỏi bể thận hoặc niệu quản cần phải Dùng thuốc lợi tiểu ngay a. Tiến hành lọc máu cấp cứu b. Can thiệp ngoại khoa để lấy sỏi ngay c. 4. Tán sỏi là phương pháp được lựa chọn trong điều trị Tất cả các loại sỏi thận –tiết niệu a. Một số trường hợp sỏi thận –tiết niệu nhất định b. Sỏi niệu quản có đường kính > 1.5 cm nằm ở 1/3 dưới niệu quản c. TÀI LIỆU THAM KHẢO 45
1. Menon M, Parulkar BC, Drach GW. Urinary lithiasis: etiology, diagnosis and medical management. In: Walsh PC, et al., eds. Ca mpbell's Urology. 8th ed.: 2002 . 2. Uribarri J, Oh MS,. The first kidney stone. Ann Intern Med;111:1006- 1009. 3. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ . A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993;328:833-8. 4. Reich JD, Hanno PM. Factitious renal colic. Urology 1997;50:858-62. 5. Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, Ozkaynak C, Karaali K, Kabaalioglu A, et al. Renal colic: comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol 1998;8:212-7. 6. Levine JA, Neitlich J, Verga M, Dalrymple N, Smith RC. Ureteral calculi in patients with flank pain: correlation of plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997;204:27-31. 46