Sốt và sốt cấp tính - ThS. BS Nguyễn Anh Tú

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:17

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Sốt và sốt cấp tính" được biên soạn với mục tiêu nhằm giúp các bạn sinh viên có thể định nghĩa được sốt; Phân biệt được sốt và tăng nhiệt; Trình bày được nguyên nhân và sinh bệnh học của sốt; Trình bày cơ chế tác dụng của các loại thuốc hạ sốt; Mô tả được các kiểu sốt thường gặp trong bệnh nhiễm trùng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sốt và sốt cấp tính - ThS. BS Nguyễn Anh Tú

SỐT - SỐT CẤP TÍNH ThsBs Nguyễn Anh Tú MỤC TIÊU Kiến thức 1. Định nghĩa được sốt 2. Phân biệt được sốt và tăng nhiệt 3. Trình bày được nguyên nhân và sinh bệnh học của sốt 4. Trình bày cơ chế tác dụng của các loại thuốc hạ sốt 5. Mô tả được các kiểu sốt thường gặp trong bệnh nhiễm trùng Kỹ năng 6. Tiếp cận chẩn đoán một trường hợp sốt cấp tính 7. Xử trí được một trường hợp sốt cấp tính 1. ĐỊNH NGHĨA 1.1. Sốt (fever) Sốt là một tình trạng tăng thân nhiệt bệnh lý do tác dụng của các tác nhân (chất) gây sốt làm rối loạn của trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi khiến thân nhiệt phải tăng đến một điểm định nhiệt (temperature set-point) mới. Tăng thân nhiệt trong sốt là do cả tăng sinh nhiệt ( ớn lạnh hoặc lạnh run) và giảm thải nhiệt (co mạch ngoại vi: da tái nhợt, nổi da gà). Vị trí đo thân nhiệt thường dùng là ở miệng và trực tràng. Đo thân nhiệt ở tai là phương pháp dùng tia hồng ngoại đo nhiệt lan tỏa từ bề mặt của màng nhĩ và ống tai. Nhiệt độ đo ở tai thường dao động nhiều hơn đo trực tiếp ở miệng và trực tràng. Đo thân nhiệt ở nách là một trong những vị trí được sử dụng đầu tiên và hiện nay vẫn còn sử dụng rộng rãi tại Việt nam.Nhiệt độ đo ở nách thường dao động thấp hơn thân nhiệt 0,5oC. Bình thường, thân nhiệt đo ở miệng là 36,8 ± 0,4oC (98,2 ± 0,7oF). Tuy nhiên, thân nhiệt thay đổi trong ngày: nhiệt độ cao nhất đo ở miệng lúc 6 giờ là 37,2oC (98,9oF) và lúc 14 giờ-16 giờ là 37,7oC (99,9oF). Do đó, ngưỡng thân nhiệt được xác định là sốt cũng thay đổi trong ngày: sáng sớm sốt khi nhiệt độ đo ở miệng > 37,2oC(98,9oF); chiều tối sốt khi nhiệt độ đo ở miệng > 37,7oC(>99,9oF). Hiếm khi sốt vượt quá 41oC (106oF). Lưu ý, nhiệt độ đo ở trực tràng cao hơn ở miệng khoảng 0,4oC (32,7oF) và cao hơn ở nách 0,6oC (33,8oF). Sốt là triệu chứng thường gặp của bệnh nhiễm trùng, nhưng sốt không đồng nghĩa với nhiễm trùng. Những nguyên nhân không phải nhiễm trùng như bệnh lý ác tính, bệnh lý tự miễn cũng có biểu hiện sốt. Ngược lại, một số trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc có thể không sốt như: bệnh tả,
uốn ván. Thậm chí, thân nhiệt có thể bị giảm trong trường hợp sốc nhiễm trùng do trực khuẩn gram âm. 1.2. Tăng nhiệt (hyperthermia) Tăng nhiệt được đặc trưng bởi sự gia tăng không kiểm soát nhiệt độ của cơ thể vượt quá khả năng mất nhiệt của cơ thể mà điểm định nhiệt ở vùng dưới đồi thì không thay đổi (ví dụ làm việc hoặc tập luyện trong những môi trường nóng, mặc quần áo nhiều quá). Vài bệnh chuyển hóa như cường giáp có thể gây tăng nhẹ thân nhiệt. Tác dụng của vài loại thuốc liên quan đến sự điều nhiệt bởi sự ngăn chặn đổ mồ hôi hoặc giãn mạch (ví dụ: atropin) cũng có thể gây tăng nhiệt. Các hội chứng này đặc trưng cho tăng nhiệt vì có điểm định nhiệt độ vùng dưới đồi bình thường. Tăng nhiệt có thể trên 41oC và không dao động trong ngày. Thân nhiệt tăng quá 41oC kéo dài có thể gây tổn thương não vĩnh viễn, trên 43oC gây tử vong cao. Tăng nhiệt không đáp ứng một cách đặc biệt với các loại thuốc hạ nhiệt. Cần phải phân biệt nhanh giữa sốt và tăng nhiệt. Bệnh sử lâm sàng thường đóng vai trò quan trọng. Trong những hội chứng sốc nhiệt (heat stroke syndrome) và người dùng thuốc ngăn chặn mồ hôi, da rất nóng nhưng khô. Thuốc hạ nhiệt như aspirin, acetaminophen (có tác dụng hạ thấp điểm-định nhiệt độ) hiệu quả trong điều trị sốt, nhưng không làm giảm nhiệt trong tăng nhiệt (nên phải áp dụng các biện pháp vật lý để hạ nhiệt). 1.3 Sốt cấp tính: Hiện tại, chưa có sự đồng thuận quốc tế về mốc thời gian của sốt cấp tính và sốt kéo dài. . Kể từ khi định nghĩa sốt chưa rõ nguyên nhân ra đời với thời gian sốt trên 3 tuần thì có một số tác giả định nghĩa sốt cấp tính là dưới 3 tuần. Tuy nhiên, cũng có vài tác giả định nghĩa sốt cấp tính là dưới 2 tuần hoặc ngắn hơn. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. Sốt cấp tính: Nguyên nhân gây sốt cấp tính rất nhiều có thể do nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Nguyên nhân sốt cấp tính thường được định hướng theo tình hình bệnh tại địa phương, theo mùa. Nhìn chung có nhiều nghiên cứu khác nhau cho thấy nguyên nhân sốt cấp tính thường gặp ở các nước Châu Á như sau: Sốt rét chiếm 5% - 50% trường hợp, sốt ve mò hay sốt do Rickettsia từ 4% - 49% trường hợp, sốt do nhiễm trùng đường ruột từ 7% - 30% trường hợp, sốt xuất huyết Dengue từ 7% - 19% trường hợp, nhiễm Leptospira từ 3% - 10% trường hợp và nhiễm virus influenza từ 8% - 12% trường hợp. Căn cứ theo tỷ lệ trung bình của nguyên nhân sốt thì 20% trường hợp sốt cấp tính là sốt rét, 10% là nhiễm Ricketsia và Influenza, 5% - 10% là sốt xuất huyết Dengue, sốt do nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, nhiễm Leptospira hoặc viêm não Nhật Bản. Theo một thống kê năm 2014, tỷ lệ không chẩn đoán đượng nguyên nhân sốt cấp tính là từ 8% đến 80%.
Tại các nước Đông Nam Á (Indonesia, Malaysia, Thái Lan, Philippines, Việt Nam) nguyên nhân sốt cấp tính hay gặp Chikungunya (35%), Salmonella typhi (29,4%), Sốt xuất huyết Dengue (35,3%), Influenza (11,8%), Rickettsia (6,2%), Viêm gan siêu vi A (1,4%). - Tại Việt Nam nguyên nhân sốt cấp tính hay gặp Chikungunya (59,4%), sốt xuất huyết (28,2%), thương hàn (37,5%), Influenza (18,8); Một nghiên cứu khác thì nguyên nhân sốt xuất huyết Dengue (21,1%), còn lại không rõ nguyên nhân sốt cấp tính. - Nguyên nhân sốt thì rất nhiều do đó khi tiếp cận nguyên nhân gây sốt nên kết hợp với các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng khác theo phân loại như sau nhằm giúp định hướng chẩn đoán tốt hơn: - Sốt kèm với xuất huyết: sốt xuất huyết Dengue, nhiễm Leptospira, nhiễm não mô cầu, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm Hantavirus… - Sốt kèm với triệu chứng thần kinh trung ương: Viêm màng não mủ, não mô cầu, sốt rét - Sốt kèm với triệu chứng hô hấp: - Sốt kèm tăng bạch cầu đơn nhân hoặc những bệnh giống với tăng bạch cầu đơn nhân:  Siêu vi: nhiễm Epstein-Barr virus (EBV), nhiễm Cytomegalovirus (CMV), Human Herpes virus 6, Herpes Simplex virus, HIV, Adenovirus.  Ký sinh trùng: nhiễm Toxoplasma gondii - Sốt kèm với hội chứng giảm ba dòng tế bào máu:  Hội chứng thực bào máu: thường thứ phát sau nhiễm EBV hoặc các siêu vi herpes khác, HIV, nhiễm nấm Histoplasma, nhiễm lao.  Bệnh ác tính: Bạch cầu cấp, đa u tủy, lymphoma…  Vi khuẩn nội bào: nhiễm Brucella mellitensis, nhiễm Salmonella typhi, nhiễm lao cấp tính lan tỏa.  Ký sinh trùng: nhiễm Leishmania nội tạng (Leishmania donovani/infantum) - Sốt kèm với đau khớp hoặc viêm khớp:  Viêm khớp nhiễm khuẩn: có thể do vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm…  Viêm khớp siêu vi: Parvovirus B19, Rubella, Chikungunya, Zika, HIV, viêm gan siêu vi C…  Viêm khớp phản ứng: Shigella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Chlamydia trachomatis, S. pyogenes.  Viêm khớp Lyme: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia azfelli.  Bệnh Gout và bệnh giả Gout.
- Sốt kèm với phát ban:  Ban đỏ kèm với bong da: nhiễm Streptococci nhóm A, Staphylococcus aureus, S. pyogenes, Viêm họng do Archanobacterium haemolyticum, dị ứng thuốc, lymphoma da, bệnh Kawasaki.  Ban xuất huyết: nhiễm não mô cầu, sốt xuất huyết do virus (Dengue, Hantavirus, Lassa fever, Ebola, Marburg, Rift Valley, SXH Venezuela, sốt vàng, SXH Crimean-Congo, và một số virus khác…), nhiễm khuẩn huyết do Gram âm (Enterobacteriaceae, Capnocytophaga canomorsus, Streptococcus pneumoniaeor, Haemophilus influenzae, viêm nội tâm mạc cấp do Staphylococcus aureus, Enterovirus, Epstein–Barr virus…  Ban dát sẩn: nhiễm Ehrlichia, thương hàn, Rubella, bệnh sởi, parvovirus B19, Cytomegalovirus (CMV), HHV-6, enteroviruses, giang mai thời kỳ hai, sốt Rocky Mountain (Rickettsia rickettsii), sốt do chuột cắn (Streptobacillus monilliformis hoặc S. minus)  Vết loét kèm với nổi hạch: Francisella tularensis, Bacillus anthracis, Rickettsia akari, Yersinia pestis; Vết loét không nổi hạch: Rickettsia africae, Rickettsia parkeri.  Sang thương da dạng nốt: nấm (Candida, Mucor, Fusarium, Sporothrix, Coccidiodomycosis, Blastomycosis), Mycobacterial (Mycobacterium haemophilum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium marinum, vi khuẩn (S. aureus, Nocardia spp)  Mụn nước hoặc bóng nước: Varicella-Zoster virus (VZV), Enterovirus, Rickettsia akari lan tỏa, Vibrio vulnificus…  Phát ban với mụn nước, mụn mủ và loét: phát ban dạng thủy đậu của Kaposi (có thể do Herpes simplex virus (HSV1) ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng, HSV2, Vaccinia, cosackievirus A16; chốc lở bóng nước (viêm da bội nhiễm S. aureus), viêm nang lông do S. aureus, viêm mô tế bào do Streptococci nhóm A hoặc Streptococci nhóm B; Thủy đậu (Varicella–Zoster virus), tiếp xúc với nước (Erysipelothrix rhusiopathiae, Aeromonas spp)… - Sốt có thể do những ổ nhiễm trùng tại những cơ quan khác như: hệ niệu, tim mạch, ổ bụng, xương khớp, da… - Sốt không kèm với những dấu hiệu định hướng. 3. SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT Sốt là sự gia tăng nhiệt độ cơ thể cao hơn so với những thay đổi nhiệt độ bình thường hàng ngày. Hiện tượng này là do sự gia tăng của điểm định nhiệt ở vùng dưới đồi (hypothalamic set point) dưới tác dụng của các chất gây sốt (pyrogens).
3.1. Tác nhân (chất) gây sốt Tác nhân gây sốt có thể là ngoại hoặc nội sinh. Tác nhân gây sốt ngoại sinh (exogenous pyrogen - TNGSNgS) xuất phát từ bên ngoài ký chủ, và đại đa số chúng là sản phẩm vi sinh, độc tố hoặc chính vi sinh vật. Mẫu cổ điển của một TNGSNgS là lipopolysaccharide (LPS) tìm thấy trong màng ngoài của tất cả vi khuẩn gram-âm và thường gọi là nội độc tố (phân tử lớn > 300.000 Dalton). Vi khuẩn gram dương cũng là những nguồn gây sốt mạnh, gồm acid lipoteichoic và peptidoglycans ở thành tế bào, và một nhóm chất gây sốt mạnh khác là những ngoại độc tố của Staphylococcus aureus, độc tố của Streptococcus nhóm A và B (những polypeptide từ 20.000-30.000 Dalton). Một phổ rộng của TNGSNgS gây tổng hợp và phóng thích các cytokine gây sốt như: virus, vi khuẩn, nội độc tố, ngoại độc tố, tuberculin, phức hợp kháng nguyên-kháng thể, thành phần bổ thể (C5a, C3a), steroid gây sốt (etiocholanolone, muối mật), thuốc (penicillin, bleomycin…) Tác nhân gây sốt nội sinh (endogenous pyrogen - TNGSNS) là những polypeptide sản xuất bởi nhiều loại tế bào ký chủ, đặc biệt là đơn bào/đại thực bào. Hầu hết sốt gây ra bởi các TNGSNS, được tạo ra bởi ký chủ để đáp ứng với nhiễm trùng, tổn thương, viêm hoặc sự kích thích của kháng nguyên. Các polypeptide này gây sốt nhờ khả năng châm ngòi cho những thay đổi sinh hóa ở vùng dưới đồi, nhất là kích thích tổng hợp prostaglandin vùng dưới đồi. TNGSNS đầu tiên bây giờ được nhận biết là interleukin-1 (IL-1). IL-1 người tái tổ hợp (thể  và ) gây sốt trong vật thí nghiệm hoặc người ở liều 10ng /kg. Interferon (IFN), gây nên như một hậu quả của nhiễm siêu vi cũng là TNGSNS. IFN-, IFN- và IFN- tái tổ hợp gây ớn lạnh và sốt ở người. TNGSNS khác là tumor necrosis factor (TNF) giống như IL-1 gây sốt ở người với liều 10ng /kg sau khi tiêm tĩnh mạch. Gần đây một họ TNGSNS mới được mô tả, hoạt hóa thụ cảm thể glycoprotein (gp) 130 gồm IL-6, IL-11, leukemia inhibitory factor (LIF), ciliary neurotropic factor (CNTF) và oncostatin M. Cùng với IL-1, TNF và IFN, những chất sau có thể phân loại như TNGSNS hoặc thay với một từ có ý nghĩa hơn, cytokine gây sốt. Nồng độ huyết tương cao của vài cytokin gây sốt được tìm thấy ở người suốt thời gian sốt. Tuy nhiên sự phân biệt tác nhân gây sốt giữa TNGSNgS và TNGSNS đôi khi không rõ ràng. Ví dụ: LPS có thể tác động trực tiếp trên tế bào nội mô mạch máu vùng hạ đồi để gây sốt, trong khi nhiều sản phẩm ngoại sinh gây phóng thích TNGSNS, bằng cách đó gây sốt. 3.2. Hiệu quả của cytokine gây sốt trên vùng dưới đồi Thân nhiệt được kiểm soát bởi vùng dưới đồi. Neuron trong vùng dưới đồi nhận hai loại tín hiệu – một từ thần kinh ngoại biên tương ứng với những thụ cảm thể về nhiệt độ ấm và lạnh, một từ nhiệt độ máu tắm trong vùng. Hai tín hiệu này được hòa nhập bởi trung tâm điều nhiệt của vùng dưới đồi để duy trì nhiệt độ bình thường. TNGSNgS gây nên sự phóng thích TNGSNS, vào hệ tuần hoàn và đến vùng dưới đồi. Tại đây chúng phát khởi một đợt thay đổi trong chuyển hóa acid arachidonic, các chất dẫn truyền thần kinh, và những ion làm nâng điểm-định nhiệt độ.
Chùm neuron ở phần trước vùng dưới đồi được cung cấp bởi một mạng mạch máu chuyên biệt thấm và phong phú, gọi là bộ phận mạch máu quanh não thất (circulum ventricular vascular organs = organum vasculosum laminae terminalis). Tế bào nội mạc mạch máu này phóng thích các chất chuyển hóa của acid arachidonic khi tiếp xúc với các cytokine gây sốt. Nhiễm trùng, độc tố vi khuẩn, Độc tố vi khuẩn Sốt chất trung gian viêm, các phản ứng miễn dịch Tăng giữ nhiệt và AMP sản xuất nhiệt vòng Đơn bào/Đại thực bào, tế bào nội mô Tăng điểm định PGE2 nhiệt vùng dưới đồi Các Cytokine gây sốt: IL-1, Nội mạc mạch máu IL-6, TNF, IFN vùng dưới đồi Tuần hoàn Sơ đồ mô tả cơ chế sinh bệnh học của sốt [1] AMP: adenosine 5'-monophosphate; IFN:interferon; IL: interleukin; PGE2: prostaglandin E2; TNF: tumor necrosis factor Các chất chuyển hóa này – chính là prostaglandin (PG) E2 – phân tán vào phần trước vùng dưới đồi và khởi phát sốt. Cũng có thể PGE2 tạo ra một thông điệp thứ hai như AMP vòng, nhằm làm tăng điểm-định điều nhiệt, tín hiệu đi đến nhiều dây thần kinh ly tâm, nhất là các sợi giao cảm phân bố các mạch máu ngoại vi, để khởi đầu co mạch và xúc tiến sự giữ nhiệt. Suốt thời gian sốt, nồng độ PGE2 trong tổ chức vùng dưới đồi và não thất thứ ba tăng cao. Nồng độ PGE2 cao nhất ở gần các bộ phận mạch máu quanh não thất. Phá hủy các bộ phận này làm giảm khả năng gây sốt của các chất gây sốt. Sơ đồ bên trên minh họa những sự kiện then chốt trong sự sinh nhiệt. Các cytokine gây sốt bởi khả năng khởi phát những thay đổi chuyển hóa ở trung tâm điều nhiệt vùng dưới đồi. Trong đó, sự tổng hợp PGE2 đóng vai trò quyết định (khả năng của thuốc hạ sốt toàn thân như aspirin là ngăn chặn tổng hợp prostaglandin ở vùng dưới đồi). Sự tăng cao điểm-định nhiệt độ vùng dưới đồi mang lại bởi PGE2 tạo cho các trung tâm não kiểm soát sinh nhiệt và co mạch ngoại biên. Sự dẫn truyền neuron đưa thông tin này đến ngoại vi, và thân nhiệt bắt đầu tăng.
3.3. Đáp ứng sốt Điểm-định nhiệt vùng dưới đồi tăng tạo cho trung tâm vận mạch bắt đầu co mạch. Máu chuyển từ ngoại vi, giảm sự mất nhiệt thông thường gây ra sự gia tăng đều đặn nhiệt độ máu. Điều này đủ để nâng thân nhiệt lên 2-3oC. Lạnh run cũng khởi phát lúc này để tăng sinh nhiệt từ các cơ, nhưng thường không cần, nếu cơ chế giữ nhiệt làm tăng nhiệt độ máu đến mức cần thiết. Tiến trình giữ nhiệt và sinh nhiệt tiếp tục đến khi nhiệt độ tắm các neuron vùng dưới đồi phù hợp với điểm-định nhiệt mới. Ở điểm này vùng dưới đồi duy trì nhiệt độ sốt mới. Khi điểm-định nhiệt vùng dưới đồi đặt lại xuống dưới, tiến trình mất nhiệt qua sự giãn mạch (da đỏ ửng) và đổ mồ hôi khởi phát. Lúc này nên cởi bỏ quần áo hoặc chăn mền phủ trên người bệnh. Vài chất vùng dưới đồi đã được chứng minh làm giảm sốt, gồm các neuropeptide khác nhau như somatostatin, arginine vasopressin, và α-melanocyte-stimulating factor được sản xuất số lượng lớn suốt thời gian sốt. Ở mẫu súc vật, các chất này ngăn chặn sốt ở vùng dưới đồi và có thể xem như những chất hạ sốt trung ương bên trong. Trong kỷ nguyên trước kháng sinh, sốt do nhiều bệnh nhiễm trùng hiếm khi vượt quá 41oC (106oF), và có suy đoán rằng “trần nhiệt” tự nhiên này được dàn xếp bởi các chất hạ sốt trung ương này. Có thể vì không sản xuất các chất hạ sốt tự nhiên này làm cho vài trường hợp sốt không thể trở lại thân nhiệt bình thường. Không rõ có phải một kiểu sốt đặc biệt thấy trong vài bệnh nhiễm do tác động của các chất này. 3.4. Tác dụng của thuốc hạ sốt Nhiều thử nghiệm chứng tỏ rằng các chất ngăn chặn hệ thống men cyclooxygenase (chặn đứng sự tổng hợp prostaglandin) là những thuốc hạ sốt mạnh. Có sự tương quan trực tiếp về hiệu lực hạ sốt của nhiều loại thuốc và sự ngăn chặn của cyclooxygenase não. Acetaminophen là một chất ngăn chặn cyclooxygenase kém trong các mô ngoại biên và không có tác dụng chống viêm đáng để ý; tuy nhiên trong não acetaminophen được oxýt-hoá, và thể oxýt-hóa ngăn chặn hoạt động của cyclooxygenase. Sự oxýt-hóa này giải thích hiệu quả hạ nhiệt mạnh của acetaminophen. Trong vài nghiên cứu, không có sự khác biệt giữa aspirin và acetaminophen uống dùng trong hạ sốt ở người. Các loại kháng viêm không phải corticosteroid (NSAID), ví dụ indomethacin, ibuprofen) cũng là những chất ngăn chặn cyclooxygenase, và có thể dùng như thuốc hạ sốt. Điều trị hạ sốt liều cao lâu dài như aspirin hoặc NSAID dùng trong viêm khớp không làm giảm thân nhiệt cốt lõi (core) bình thường. Như vậy chứng tỏ không có vai trò của PGE2 trong sự điều nhiệt bình thường. Corticosteroid cũng là thuốc hạ sốt có hiệu quả. Tuy nhiên chúng tác dụng ở hai nơi: (1) tương tự như chất ngăn chặn cyclooxygenase làm giảm sự tổng hợp PGE2 bởi ngăn chặn hoạt động của phospholipase A2; và (2) chặn đứng bản sao của mRNA cho các cytokine gây sốt.
Màng Phospholipids Corticosteroid Corticosteroid ức chế sản xuất ra COX-2 Phospholipase A2 (-) Acid arachidonic (-) Cyclooxygenase 5-Lipoxygenase (-) (COX-1, COX-2) NSAIDS Leukotrienes Prostaglandins Sơ đồ cơ chế tác dụng của NSAIDS và Corticosteroid [5] 3. CÁC KIỂU SỐT Trước khi chưa có những phương tiện chẩn đoán tối tân, kiểu sốt xem như một chìa khóa chẩn đoán quan trọng. Mặc dù một biểu đồ nhiệt không phải là dấu hiệu định bệnh sốt do các tác nhân nhiễm trùng khác nhau, nhưng một vài biểu đồ nhiệt cũng có giá trị như một đầu mối để chẩn đoán nguyên nhân gây sốt. 3.1. Sốt gián đoạn (intermittent fever) Thân nhiệt lên xuống khoảng rộng (0,3-1,4oC) và trở về bình thường ít nhất một lần trong 24 giờ. Đây là kiểu sốt thông thường thứ nhì gặp ở khoa nhiễm: - Thường nhất là do áp-xe sinh mủ, và do dùng thuốc hạ nhiệt không đều.
- Kế đến là lao lan toả, viêm đài bể thận cấp với nhiễm trùng huyết, sốt rét. - Đỉnh nhiệt đôi gặp trong viêm nội tâm mạc do lậu cầu và não mô cầu, lao kê và do dùng thuốc hạ nhiệt không đều. - Các biến thể:  Sốt cách nhật: sốt rét do Plasmodium vivax và sốt có dùng corticosteroid (phác đồ cách nhật).  Sốt cách 2 ngày: sốt rét do Plasmodium malariae.  Sốt gián đoạn hoặc nối cơn không chu kỳ: giai đoạn đầu của bất cứ thể sốt rét nào. 3.2 Sốt nối cơn (remittent fever) Tương tự sốt gián đoạn, nhưng thân nhiệt không trở về bình thường. Đây là kiểu sốt thường gặp nhất tại khoa nhiễm: - Nhiễm siêu vi hô hấp cấp, viêm phổi do Mycoplasma. - Sốt rét ác tính do Plasmodium falciparum. 3.3 Sốt bừng hoặc sốt nhiễm trùng (hectic or septic fever) Có thể là sốt gián đoạn hoặc sốt nối cơn, với chênh lệch giữa nhiệt độ cao nhất và thấp nhất từ 1,4oC trở lên. Gặp trong: - Nhiễm trùng sinh mủ (đặc biệt là áp-xe). - Lao kê, các lymphoma. 3.4 Sốt cao liên tục (sustained or continuous fever)
Thân nhiệt cao đều, kéo dài, với dao động tối thiểu ( 1oC). Gặp trong: - Viêm phổi do vi khuẩn gram âm, do phế cầu, thương hàn, sốt rét ác tính. - Sốt vẹt, nhiễm rickettsia và hôn mê với tổn thương thần kinh trung ương. 3.5 Sốt hồi quy (relapsing or recurrent fever) Thời kỳ sốt và thời kỳ thân nhiệt bình thường luân phiên theo chu kỳ. Trong giai đoạn sốt, sốt có thể theo bất cứ kiểu nào trên đây. Gặp trong: - Sốt chuột cắn, sốt dengue và các lymphoma. 3.6 Sốt cao ác tính (hyperpyrexia) Thân nhiệt rất cao, có thể quá 41oC. Ít gặp trong bệnh nhiễm, thường gặp trong: - Nhiễm trùng huyết do vi khuẩn gram âm, viêm màng não nhiễm khuẩn, viêm não siêu vi, thương hàn, sốt rét, trẻ em nhiễm siêu vi hô hấp. - Say nóng, xuất huyết trong não, viêm tuỵ xuất huyết. - Tăng nhiệt ác tính kết hợp với thuốc gây mê, an thần. 3.7 Sốt về sáng hoặc sốt đảo ngược (reversal of the diurnal pattern of fever or typhus inversus)
Thân nhiệt cao nhất vào buổi sáng sớm (2-4giờ hoặc 3-6giờ) hơn là suốt chiều tối (16-20giờ). Thỉnh thoảng gặp trong lao kê, nhiễm salmonella, áp-xe gan và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 3.8 Phản ứng Jarisch-Herxheimer Thân nhiệt tăng cao (cùng với các biểu hiện lâm sàng) xảy ra vài giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh, gặp trong: - Giang mai kỳ I hoặc II, điều trị với penicillin. - Nhiễm leptospira, bệnh sốt hồi quy và bệnh brucella cấp, được điều trị với tetracycline hoặc chloramphenicol. 3.9 Đáp ứng sốt nhẹ (attenuated fever responses) Thân nhiệt tăng ít, đôi khi không sốt, mặc dù nhiễm trùng có ý nghĩa. Gặp ở: - Trẻ sơ sinh nhiệt độ bình thường hoặc giảm, mặc dù mắc bệnh nhiễm trùng nặng (khác với trẻ em, sốt cao). - Người già: không sốt hoặc đáp ứng sốt giới hạn so với bệnh nhân trẻ hơn. - Bệnh urê-huyết, hoặc suy dinh dưỡng nặng ( do sản xuất cytokine giảm). - Bệnh nhân dùng corticosteroid, NSAID, hoặc thuốc hạ nhiệt liên tục. 3.10 Phân ly mạch nhiệt (temperature-pulse disparity)
Thân nhiệt cao với mạch tương đối chậm. Gặp trong: - Thương hàn, bệnh nhiễm brucella, sốt vẹt. Sốt giả (sốt không biến thiên trong ngày). 4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT CẤP TÍNH Sốt cấp tính do rất nhiều nguyên nhân gây ra, bệnh có thể tự giới hạn, tuy nhiên cũng có thể diễn tiến nặng nguy hiểm đến tính mạng. Việc chẩn đoán nguyên nhân gây sốt cấp tính đôi khi gặp rất nhiều khó khăn, vì nguyên nhân sốt có thể do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng. Trước tiên cần phát hiện những triệu chứng nặng hoặc có phải nhiễm trùng huyết hay không: Người thầy thuốc cần xác định bệnh nhân có thật sự sốt hay không, dựa vào bệnh sử người thầy thuốc sẽ tập trung khám tìm những dấu hiệu nặng của bệnh hoặc loại trừ nhiễm trùng huyết. Các dấu hiệu như rối loạn ý thức, nhịp tim nhanh, thở nhanh, hoặc huyết áp thấp có thể cung cấp cho người thầy thuốc định hướng tới nhiễm trùng huyết, sốt rét nặng, sốt xuất huyết Dengue nặng, hội chứng suy hô hấp cấp. Sau đó hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng để định hướng nguyên nhân sốt: Việc hỏi bệnh sử và thăm khám bệnh nhân là một bước tiếp cận cơ bản giúp cho người thầy thuốc có được những manh mối quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân gây sốt cấp tính. Ví dụ: Sốt kèm với tiểu gắt, tiểu lắt nhắt, tiểu máu có thể hướng đến nguyên nhân nhiễm trùng đường niệu, sốt kèm với ho, khó thở có thể nghĩ đến nhiễm trùng hô hấp, sốt kèm với hội chứng màng não nghĩ đến nhiễm trùng thần kinh trung ương, sốt kèm với âm thổi mới ở tim nghĩ đến viêm nội tâm mạc, sốt kèm với đau bụng tiêu chày nghĩ đến nhiễm trùng đường tiêu hóa… Tuy nhiên, cũng có những triệu chứng và dấu hiệu thực thể không đặc hiệu cho nguyên nhân gây sốt cấp tính. Ví dụ: Một số bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có triệu chứng ho, nghẹt mũi, đau họng giống với nhiễm trùng hô hấp trên; hay gan lách lớn có thể tìm thấy trong bệnh sốt rét, sốt xuất huyết Dengue, thương hàn, nhiễm Leptospira. Tương tự như vậy, các dấu hiệu như nhức đầu, cổ gượng giúp định hướng đến viêm màng não nhưng không có những dấu hiệu này cũng không thể loại trừ được viêm màng não…Do đó, cần phải theo dõi sát lâm sàng tìm thêm những triệu chứng mới xuất hiện và làm thêm cận lâm sàng để hổ trợ chẩn đoán. Sử dụng những xét nghiệm để hổ trợ chẩn đoán:
Đôi khi có những trường hợp bệnh nhân sốt cấp tính mà không có triệu chứng lâm sàng định hướng đến nguyên nhân gây sốt. Nhà lâm sàng cần phải làm thêm xét nghiệm để hổ trợ chẩn đoán. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo các bệnh nhân sốt có yếu tố nghi ngờ sốt rét cần phải làm xét nghiệm phết lam máu ngoại biên hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh ( HRP2 hoặc pLDH) để loại trừ sốt rét. Xét nghiệm NS1Ag được khuyến cáo là bước tiếp theo để chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue trong vòng 5 ngày đầu của sốt. Ngoài ra, tại cơ sở y tế có điều kiện nên làm thêm công thức máu, CRP hoặc procalcitonin máu giúp ta định hướng đến nhiễm trùng. Nếu các xét nghiệm sốt rét và sốt xuất huyết âm tính, công thức máu, CRP hoặc procalcitonin không gợi ý đến một tình trạng nhiễm trùng thì chúng ta tiếp tục theo lâm sàng mỗi ngày xem có triệu chứng mới xuất hiện hay không và điều trị triệu chứng hổ trợ. Nếu bệnh nhân vẫn còn sốt sau bảy ngày theo dõi thì chúng ta cần làm thêm xét nghiệm để tầm soát những nguyên nhân nhiễm trùng hay gặp như cấy máu, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT), cấy nước tiểu, X-quang ngực, siêu âm bụng tổng quát. Nếu các xét nghiệm trên không tìm được nguyên nhân thì chúng ta tiếp tục theo dõi tìm thêm những triệu chứng mới xuất hiện và điều trị triệu chứng. Nếu bệnh nhân hết sốt có thể bệnh tự giới hạn hay nhiễm siêu vi…Sau cùng nếu bệnh nhân vẫn còn sốt các nhà lâm sàng cần xem xét tiếp cận theo hướng sốt chưa rõ nguyên nhân (FUO). Nếu các xét nghiệm sốt rét và sốt xuất huyết âm tính, công thức máu, CRP hoặc procalcitonin gợi ý đến một tình trạng nhiễm trùng thì chúng ta cần làm thêm xét nghiệm để tìm những nguyên nhân nhiễm trùng hay gặp như cấy máu, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT), cấy nước tiểu, X- quang ngực, siêu âm bụng tổng quát. Nếu các xét nghiệm trên gới ý đến nguyên nhân gây sốt thì chúng ta xem xét làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán xác định và điều trị đặc hiệu. Ngược lại, nếu các xét nghiệm trên không gợi ý đến nguyên nhân gây sốt nào thì các nhà lâm sàng có thể xem xét điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Sau khi điều trị theo kinh nghiệm nếu bệnh nhân hết sốt thì chúng ta kết luận nhiễm trùng không rõ nguyên nhân, nếu vẫn còn sốt thì xem xét tiếp cận theo hướng sốt chưa rõ nguyên nhân (FUO).
Sốt cấp tính Nhiệt độ > 37,7oC Các dấu hiệu nặng trên lâm sàng Dấu hiệu gợi ý đến cơ quan tồn thương: Tri giác thay đổi Loại trừ Hô hấp: ho, khó thở 5. Hạ huyết áp 24 l/ph Hệ niệu: tiểu khó, tiểu máu Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy Nếu có -> đánh giá có nhiễm Da: nhọt, áp xe trùng huyết Tim mạch: âm thổi mới xuất hiện Loại trừ Sốt kèm với phát ban da: Nếu có hội chứng đặc hiệu cho cơ quan: đánh giá sang thương da Nhiễm trùng hô hấp cấp Hội chứng não cấp Sốt kèm với vàng da: loại trừ sốt Viêm màng não cấp Loại trừ rét, viêm gan, viêm gan do thuốc, Nhiễm trùng hệ niệu tán huyết, nhiễm Leptospira… Nhiễm trùng đường tiêu hóa cấp Nhiễm trùng da mô mềm Viêm nội tâm mạc Sốt cấp tính không triệu chứng định hướng đến nguyên nhân CTM, CRP hoặc Procalcitonin Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét, NS1 (nếu có dịch tễ gợi ý) Sốt rét (+): điều trị theo phác đồ Các xét nghiệm âm tính: tiếp tục theo Dengue (+): điều trị theo phác đồ dõi tìm triệu chứng mới xuất hiện mỗi CTM, CRP hoặc Procalcitonin gợi ý ngày, điều trị triệu chứng. nhiễm trùng do vi trùng: Cấy máu,TPTNT, X-quang ngực, Siêu âm bụng Sốt > 7 ngày: Cấy máu,TPTNT, cấy nước tiểu, X-quang ngực, Siêu âm bụng Âm Có Có Xem xét điều trị thử Âm bằng kháng sinh Xét nghiệm để chẩn đoán và Tiếp tục theo dõi và tìm triệu chứng mới theo kinh nghiệm điều trị đặc hiệu xuất hiện mỗi ngày, điều trị triệu chứng. Sốt (-) Sốt(+) Sốt(-) Sốt(+) Nhiễm trùng không Xem xét tiếp cận theo sốt Bệnh tự giới hạn: rõ nguyên nhân chưa rõ nguyên nhân (FUO) nhiễm siêu vi… Lưu đồ tiếp cận sốt cấp tính
ĐIỀU TRỊ SỐT CẤP TÍNH: 5.1 Điều trị triệu chứng: Phần lớn sốt cấp tình đều do các tác nhân nhiễm trùng tự giới hạn, chẳng hạn như bệnh sốt do siêu vi. Việc sử dụng thuốc hạ sốt không chống chỉ định trong những trường hợp nhiễm trùng này. Tuy nhiên, cần cân nhắc điều trị hạ sốt sau khi đã thăm khám cẩn thận vì có thể làm che lấp các triệu chứng đặc hiệu của bệnh làm chậm trễ trong việc chẩn đoán. - Biên pháp vật lý: làm ẩm không khí, cởi hết quần áo, lau mát, ... - Thuốc hạ sốt: Aspirin đường uống và Acetaminophen có tác dụng hạ sốt như nhau ở người. Nhưng Aspirin có nhiều tác dụng phụ như kích ứng đường tiêu hóa, rối loạn đông máu, đặc biệt là gây ra hội chứng Reye ở trẻ em khi bị sốt do siêu vi nên ít được sử dụng để điều trị hạ sốt. Liều Acetaminophen 10 – 15 mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ. Nhóm NSAIDS như Ibuprofen và các thuốc ức chế COX-2 có tác dụng điều trị hạ sốt rất tốt. Liều Ibuprofen 200 – 400 mg/lần mỗi 4 – 6 giờ không quá 1200mg/ngày. 5.2 Điều trị nguyên nhân: - Những trường hợp sốt cấp tính có dấu hiệu nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng huyết, viêm màng não mủ …), cho kháng sinh ngay sau khi lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh. Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, dự đoán dựa theo lâm sàng và dịch tễ. - Khi chẩn đoán xác định rõ ràng, nhất là có kết quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ, cho thuốc đặc trị.
TÓM TẮT Định nghĩa Tác dụng của thuốc hạ sốt: Sốt (fever) Acetaminophen Tăng nhiệt (hyperthermia) NSAIDS Sốt cấp tính Corticosteroid Nguyên nhân gây sốt cấp tính Chẩn đoán sốt cấp tính: Sốt kèm tăng BC đơn nhân và giống tăng - Những dấu hiệu nặng nhiễm trùng huyết. BC đơn nhân - Bệnh sử và khám lâm sàng Sốt kèm với giảm 3 dòng tế bào máu - Xét nghiệm chẩn đoán nhanh sốt rét, sốt Sốt kèm đau/viêm khớp xuất huyết. Sốt kèm phát ban - Điều trị hạ sốt đơn độc nếu sốt dưới 3 ngày. - Xét nghiệm tầm soát các nhiễm trùng thường gặp, điều trị theo kinh nghiệm Sinh bệnh học của sốt Điều trị Các cytokine gây sốt bởi khả năng khởi phát - Điều trị triệu chứng: hạ sốt những thay đổi chuyển hóa ở trung tâm điều - Điều trị nguyên nhân nhiệt vùng dưới đồi. Sự tổng hợp PGE2 đóng vai trò quyết định; Sự tăng cao điểm- định nhiệt độ vùng dưới đồi mang lại bởi PGE2 tạo cho các trung tâm não kiểm soát sinh nhiệt và co mạch ngoại biên. Sự dẫn truyền neuron đưa thông tin này đến ngoại vi, và thân nhiệt bắt đầu tăng.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ TÀI LIỆU THAM KHẢO Temperature Regulation and the Pathogenesis of Fever 1. Charles A. Dinarello, Reuven Porat, Fever , Harrisons Principles Of Internal Medicine, 19th edition, 2015, Chapter 23. 2. PHILIP A. MACKOWIAK, Temperature Regulation and the Pathogenesis of Fever , Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition, Churchill Livingstone, 2010, Chapter 50. 3. Harold Lambert, Clinical approach to acute fever, Infection disease, 3rd edition, chapter 62. 4. Rajneesh Joshi, MD, MPH, PhD,SP Kalantri, MD, MPH, Acute Undifferentiated Fever: Management Algorithm. 5. Eric Dietrich, Nicholas Carris, and Thomas A. Panavelil, Anti-inflammatory, Antipyretic, and Analgesic Agents, Pharmacology, sixth editon, chapter 36. 6. Jeffrey R. Avner, Acute fever, Pediatrics in ReviewVol.30 No.1 January 2009 7. Carlos Franco-Paredes, MD, MPH, DIAGNOSTIC APPROACH TO FEBRILE SYNDROMES IN INFECTIOUS DISEASES, Core Concepts in Clinical Infectious Diseases, chapter 17.