intTypePromotion=1
ADSENSE

Sự cải thiện một số chỉ số dinh dưỡng sau can thiệp dinh dưỡng tiền phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

Chia sẻ: ViEdison2711 ViEdison2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

41
lượt xem
3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy dinh dưỡng (SDD) nặng trước đại phẫu tiêu hóa ảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật (PT). Hỗ trợ dinh dưỡng (DD) tiền phẫu với hy vọng cải thiện tình trạng DD để từ đó cải thiện kết quả PT. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau can thiệp DD tiền phẫu ở bệnh nhân (BN) PT tiêu hóa có SDD nặng.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Sự cải thiện một số chỉ số dinh dưỡng sau can thiệp dinh dưỡng tiền phẫu ở bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có suy dinh dưỡng nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> SỰ CẢI THIỆN MỘT SỐ CHỈ SỐ DINH DƯỠNG<br /> SAU CAN THIỆP DINH DƯỠNG TIỀN PHẪU Ở BỆNH NHÂN<br /> PHẪU THUẬT TIÊU HÓA CÓ SUY DINH DƯỠNG NẶNG<br /> Phạm Văn Nhân*, Nguyễn Tấn Cường**, Lưu Ngân Tâm***<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Suy dinh dưỡng (SDD) nặng trước đại phẫu tiêu hóa ảnh hưởng lên kết quả phẫu thuật (PT).<br /> Hỗ trợ dinh dưỡng (DD) tiền phẫu với hy vọng cải thiện tình trạng DD để từ đó cải thiện kết quả PT. Chúng tôi<br /> thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau can thiệp DD tiền phẫu ở bệnh nhân<br /> (BN) PT tiêu hóa có SDD nặng.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với so sánh trước - sau, n=54 ca. Sàng lọc các BN<br /> đại phẫu tiêu hóa theo chương trình kèm SDD nặng, mô tả các đặc điểm bệnh lý ở BN. Thực hiện hỗ trợ DD tiền<br /> phẫu tích cực bằng nuôi ăn tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa trong 7-10 ngày. Ghi nhận kết quả nuôi dưỡng về mặt kỹ<br /> thuật. Đánh giá sự cải thiện DD bằng cách so sánh giữa trước và sau can thiệp DD tiền phẫu một số chỉ số sinh<br /> hóa và lâm sàng về DD như : prealbumin, albumin, CRP, CRP/prealbumin, bạch cầu lympho, số điểm SGA, lực<br /> bóp tay và cân nặng.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 67,4; hầu hết mắc bệnh ung thư tiêu hóa giai đoạn muộn; mỗi BN trung bình 4<br /> bệnh kèm. Năng lượng trung bình hàng ngày đạt 111,3±18,8% so với mục tiêu. Sau can thiệp DD tiền phẫu, tất<br /> cả các chỉ số DD trung bình trong nghiên cứu đều thay đổi theo hướng tích cực. Trong đó, các chỉ số prealbumin,<br /> albumin, CRP/prealbumin, số điểm SGA, lực bóp tay, cân nặng cùng thay đổi có ý nghĩa thống kê.<br /> Kết luận : Mặc dù BN lớn tuổi, mắc các bệnh tiêu hóa nặng và nhiều bệnh kèm, can thiệp DD tiền phẫu<br /> bằng cách kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và tĩnh mạch cho những BN SDD nặng này cho thấy vẫn cải thiện được một<br /> số chỉ số DD về sinh hóa và lâm sàng.<br /> Từ khóa : dinh dưỡng tiền phẫu, phẫu thuật tiêu hóa.<br /> ABSTRACT<br /> IMPROVEMENT OF SOME OF THE NUTRITIONAL CRITERIA AFTER PREOPERATIVE<br /> NUTRITIONAL SUPPORT FOR DIGESTIVE SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE MALNUTRITION<br /> Pham Van Nhan, Nguyen Tan Cuong, Luu Ngan Tam<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 438-444<br /> Objectives: Severe malnutrition before gastrointestinal surgery impacts negatively on surgical outcome.<br /> Preoperative nutritional support can improve nutritional status, which contributes to the improvement in<br /> surgical outcome. We conducted this study to evaluate the improvement of some of the nutritional criteria after<br /> providing preoperative nutritional support for gastrointestinal surgical patients with severe malnutrition.<br /> Methods: This has been a before-after study, n = 54 cases. Firstly, we conducted the screening of patients<br /> undergoing elective digestive surgery who had severe malnutrition, describing their pathological characteristics.<br /> Secondly, we provided preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding for 7-10 days, recorded<br /> the technical results of nutritional support. Finally, we evaluated the nutritional improvement by comparing<br /> <br /> *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch- TP. Hồ Chí Minh **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> ***Bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Phạm Văn Nhân ĐT: 0903630352 Email: bs.phamvannhan70@gmail.com<br /> <br /> <br /> 438 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> before-after results on some of the nutritional criteria such as prealbumin, albumin, CRP, CRP / prealbumin,<br /> lymphocytes, SGA score, hand force and weight.<br /> Results: Patients’ average age was 67.4 years. Most of severely undernourished patients had digestive<br /> cancers with far-advanced stages. Each patient had an average of 4 comorbidities. Mean daily energy delivery<br /> accounted for 111,3±18,8% of the energy target. After supporting preoperative nutrition, all average nutritional<br /> criteria in this study changed positively. In particular, the changes of variables of prealbumin, albumin, CRP /<br /> prealbumin, SGA score, hand force and weight were statistically significant.<br /> Conclusion: Although patients were elderly with severe digestive deseases and multiple comorbidities, the<br /> preoperative nutritional support by parenteral and enteral feeding illustrated the improvement of some of the<br /> biochemical and clinical nutritional criteria.<br /> Keywords: preoperative nutritional support, gastrointestinal surgery<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tuy nhiên, BN đại phẫu tiêu hóa với SDD nặng<br /> thường lớn tuổi, bệnh đường tiêu hóa hay gặp là<br /> Vai trò của dinh dưỡng (DD) trong ngoại<br /> bệnh ung thư và có bệnh kèm, đang trong quá<br /> khoa được bắt đầu nghiên cứu từ giữa thế kỷ<br /> trình dị hóa(9,10). Can thiệp DD tiền phẫu trong<br /> XIX khi các bác sỹ theo dõi tiến trình lành vết<br /> vòng 10 ngày với kết hợp nuôi ăn tiêu hóa và<br /> thương của các binh sĩ trong chiến tranh. Từ đó<br /> tĩnh mạch trong điều kiện như vậy liệu có đảo<br /> đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trên lĩnh vực<br /> ngược được quá trình dị hóa và cải thiện các chỉ<br /> này với nhận định chung: Suy dinh dưỡng<br /> số DD không là vấn đề cần đặt ra.<br /> (SDD) làm gia tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong<br /> sau mổ, gia tăng chi phí và thời gian nằm viện. Trong nghiên cứu này chúng tôi dựa theo<br /> Đối với phẫu thuật (PT) tiêu hóa, SDD làm hạn các khuyến cáo chính từ Hiệp hội dinh dưỡng<br /> chế khả năng phẫu thuật, tăng tỷ lệ bục xì miệng lâm sàng Châu âu (ESPEN)(1,2,15,19). Mục tiêu<br /> nối và nhiễm trùng hậu phẫu(2,4,12,14,18). nhằm đánh giá sự cải thiện một số chỉ số DD sau<br /> can thiệp DD tiền phẫu ở BN phẫu thuật tiêu<br /> Hai mục tiêu cơ bản khi hỗ trợ DD cho các<br /> hóa có SDD nặng, gồm 2 mục tiêu chuyên biệt<br /> BN bị SDD nặng đó là phục hồi chức năng tế<br /> như sau :<br /> bào, chức năng sinh lý các cơ quan trong ngắn<br /> hạn, và khôi phục lại các mô bị mất trong suốt Mô tả một số đặc điểm bệnh lý ở BN phẫu<br /> quá trình SDD trong dài hạn. Việc cải thiện chức thuật tiêu hóa có SDD nặng.<br /> năng tế bào và các cơ quan trong cơ thể xảy ra Đánh giá kết quả về mặt kỹ thuật nuôi<br /> trong vòng 10 ngày đầu hỗ trợ DD. Sự phục hồi dưỡng và sự cải thiện một số chỉ số sinh hóa và<br /> tương đối nhanh này không liên quan đến sự lâm sàng về DD sau khi can thiệp DD tiền phẫu.<br /> tăng tương đương khối nạc cơ thể, nhưng chắc ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> chắn có liên quan đến sự bồi hoàn các thiếu hụt Thiết kế nghiên cứu<br /> và phục hồi chức năng tế bào. Hỗ trợ DD tiền<br /> Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm sàng với<br /> phẫu nhắm vào mục tiêu ngắn hạn nhằm cải<br /> so sánh trước - sau (nghiên cứu trước-sau).<br /> thiện kết quả phẫu thuật(10).<br /> Cỡ mẫu<br /> Các bệnh đường tiêu hóa nằm trong nhóm<br /> Chúng tôi tính cỡ mẫu theo công thức tính<br /> có tỷ lệ SDD cao hơn hẳn(13,14) do nó tác động trực<br /> cỡ mẫu trước – sau, với biến số có độ nhạy và độ<br /> tiếp lên khả năng tiêu hóa và hấp thu của BN(2,18).<br /> đặc hiệu cao, khách quan và thay đổi nhanh nhất<br /> Vì vậy, việc đánh giá mức độ SDD làm cơ sở cho<br /> trong hỗ trợ DD ngắn hạn là chỉ số prealbumin(5).<br /> kế hoạch can thiệp DD tiền phẫu ở BN phẫu<br /> thuật tiêu hóa phải được tích hợp vào quá trình n = (2C (1-r)) / (ES)2<br /> chẩn đoán và điều trị toàn diện cho mỗi BN(12). Với C = 7,85 ( với α = 0,05; β = 0,2; Power = 0,8); r = 0,8<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 439<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> ES=d/SD; chọn sai số d = 1,5 mg%; độ lệch chuẩn của biến dụng tối đa khả năng nuôi ăn tiêu hóa trong<br /> prealbumin: SD = 6 mg%(5) khoảng 7-10 ngày. Thực hiện nuôi ăn tiêu hóa<br /> Ta tính được n = 50,24. Vậy cỡ mẫu n = 51 đến 6 giờ và nuôi dưỡng tĩnh mạch đến 2 giờ<br /> BN, ở đây chúng tôi thực hiện được 54 BN. trước mổ(1). Giải thích sự cần thiết, hiệu quả của<br /> Đối tượng nghiên cứu nuôi ăn tiêu hóa, đồng thời động viên BN ăn<br /> uống nhiều nhất có thể. Nuôi ăn tiêu hóa bằng<br /> Các BN đại phẫu chương trình các bệnh<br /> chế độ ăn tiêu chuẩn giàu đạm toàn phần từ<br /> đường tiêu hóa có kèm theo suy dinh dưỡng<br /> Khoa DD, hoặc là sữa có đậm độ năng lượng từ<br /> nặng tại Khoa ngoại tổng quát, Bệnh viện<br /> 1-1,5 kcal/ml. Ngoại trừ 1 ca nuôi qua sonde<br /> Nguyễn Tri Phương, TP Hồ Chí Minh từ tháng<br /> hỗng tràng vì BN trước đó đã được đưa hỗng<br /> 10/2014 đến tháng 7/2018.<br /> tràng cao ra da, có lấy dịch đầu trên bơm vào<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh đầu dưới, còn lại đều nuôi ăn qua đường miệng,<br /> Các BN có SDD nặng cần phẫu thuật chương uống sữa đến 6 giờ trước khi gây mê theo lịch<br /> trình các bệnh tiêu hóa, mà cụ thể là các phẫu mổ đã định trước. Không truyền Albumin.<br /> thuật có miệng nối trên ống tiêu hóa, kể cả<br /> Năng lượng mục tiêu cần đạt được cho DD<br /> miệng nối mật - ruột hay tụy - ruột. tiền phẫu là 30Kcal/kg/ngày, với tỷ lệ đạm- béo-<br /> Tiêu chuẩn loại trừ đường hợp lý, riêng thành phần đạm đạt 1-<br /> Các BN cần chỉ định mổ cấp cứu, xơ gan 1,5g/kg. Trong đó trị số cân nặng được tính theo<br /> mất bù, suy thận nặng do các bệnh thận mạn giá trị chuyển đổi, bằng trung bình cộng của cân<br /> tính trước đó, bệnh lý hô hấp hay tim mạch nặng thực tế và cân nặng lý tưởng(3). Cân nặng<br /> mạn tính đang điều trị được các Bác sỹ chuyên lý tưởng tính theo công thức của tác giả<br /> khoa đánh giá là có nguy cơ cao với phẫu Robinson JD và cộng sự(15) :<br /> thuật, BN sa sút trí tuệ nặng hay rối loạn tâm Bệnh nhân nam: P (kg) = 51,65 + 1,85 [chiều<br /> thần mà không hợp tác được, BN không đồng cao (cm) x 0,39 – 60] .<br /> ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân nữ: P (kg) = 48,67 + 1,65 [chiều cao<br /> Phương pháp thực hiện nghiên cứu và thu thập (cm) x 0,39 – 60] .<br /> số liệu BN được khám mỗi ngày ít nhất 2 lần, đánh<br /> Đầu tiên là sàng lọc các BN sắp mổ chương giá lâm sàng, ghi nhận các chỉ số năng lượng<br /> trình có miệng nối tiêu hóa. Chọn các BN có dung nạp hàng ngày theo từng đường nuôi ăn,<br /> SDD nặng dựa trên sự hiện diện ít nhất 1 trong 4 điều chỉnh khối lượng nuôi dưỡng tiêu hóa và<br /> tiêu chuẩn SDD sau : đánh giá tổng thể chủ quan tĩnh mạch sao cho đạt được năng lượng mục<br /> có SDD mức độ nặng (SGA.C), sụt cân trên 10% tiêu, theo dõi và điều chỉnh đường huyết, đánh<br /> trong vòng 6 tháng, BMI < 18 Kg/m2, Albumin giá độ dung nạp DD ngày hôm qua để làm cơ sở<br /> máu < 30g/l(1). Tất cả các BN này đều tự đứng lập kế hoạch nuôi dưỡng ngày hôm nay sao cho<br /> được trên bàn cân đo hoặc đứng với sự trợ giúp vừa đạt năng lượng mục tiêu, tận dụng tối đa<br /> của người nhà và nhân viên y tế. Đồng thời đánh khả năng nuôi ăn tiêu hóa cũng như phòng<br /> giá DD theo phương pháp tầm soát nguy cơ tránh biến chứng. Biến chứng ở giai đoạn nuôi<br /> dinh dưỡng NRS (Nutrition Risk Screening) (6) dưỡng tiền phẫu bao gồm biến chứng liên quan<br /> để so sánh. Đánh giá nguy cơ hội chứng nuôi ăn đến kỹ thuật nuôi ăn tiêu hóa hay tĩnh mạch, hội<br /> lại để phòng tránh và tính toán nhu cầu năng chứng nuôi ăn lại, tăng đường huyết, biến chứng<br /> lượng khởi đầu(15). Xác định bệnh chính, bệnh nội ngoại khoa không liên quan đến DD nhưng<br /> kèm, biến chứng. xảy ra trong giai đoạn trì hoãn PT để can thiệp<br /> Thực hiện hỗ trợ DD tiền phẫu tích cực bằng DD tiền phẫu.<br /> nuôi ăn đường tĩnh mạch bổ sung sau khi đã tận Đánh giá sự cải thiện DD thông qua sự cải<br /> <br /> <br /> 440 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thiện một số chỉ số DD, bằng cách so sánh giữa 2 Stt Các dấu 2 điểm 1 điểm 0 điểm<br /> chứng<br /> thời điểm trước và sau khi can thiệp DD tiền<br /> 4 Giảm chức Bình Giảm vừa Liệt giường<br /> phẫu về các chỉ số DD trung bình như: năng thường<br /> prealbumin(5,11), albumin(11), CRP(11), tỷ lệ 5 Stress chuyển Không Vừa Nặng<br /> CRP/prealbumin(7), bạch cầu lympho(3,17), số điểm hóa<br /> 6 Khám lâm Bình Giảm lớp mỡ dưới Phù, cổ<br /> SGA(13), lực bóp tay(17), cân nặng(1,19). Đối chiếu sàng thường da, giảm khối cơ chướng<br /> một số trị số trung bình này với các giá trị tham<br /> Tính tổng số điểm cho mỗi BN ở các cột và<br /> chiếu theo lý thuyết.<br /> phân loại SGA như sau(13):<br /> Prealbumin trong máu tăng nhanh khi nuôi<br /> SGA-A: từ 9 - 12 điểm, dinh dưỡng tốt.<br /> dưỡng đầy đủ và khôi phục đồng hóa, có độ<br /> SGA-B: từ 4 - 8 điểm, SDD trung bình hay<br /> nhạy và độ đặc hiệu cao trong nghiên cứu nuôi<br /> nghi ngờ SDD.<br /> dưỡng ngắn hạn. BN với SDD khi prealbumin<br /> 10%/6 tháng
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2