zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Sử dụng thuốc kháng thụ thể Leukotriene trong kiểm soát hen phế quản

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Báo xấu

57
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Leukotriene và cysteinyl leukotriene là những chất có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của hen phế quản. Nhóm thuốc LTRA là nhóm kháng viêm không steroid được sử dụng chủ yếu trong kiểm soát hen bởi hiệu quả tác dụng, khả năng dung nạp tốt và an toàn cho người bệnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sử dụng thuốc kháng thụ thể Leukotriene trong kiểm soát hen phế quản

Hướng dẫn thực hành SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG THỤ THỂ LEUKOTRIENE TRONG KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN TS.BS. VÕ PHẠM MINH THƯ Bộ môn Nội, Đại học Y Dược Cần Thơ Tóm tắt Leukotriene và cysteinyl leukotriene là những chất có vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của hen phế quản. Nhóm thuốc LTRA là nhóm kháng viêm không steroid được sử dụng chủ yếu trong kiểm soát hen bởi hiệu quả tác dụng, khả năng dung nạp tốt và an toàn cho người bệnh. Tuy nhiên, thuốc kém hiệu quả so với ICS nên được chỉ định là chọn lựa thứ hai nhằm đạt kiểm soát hen. Trong một số trường hợp đặc biệt, đơn trị liệu thuốc LTRA chỉ dành cho những bệnh nhân không hiệu quả hoặc không thể dùng được ICS. Leukotriene (LT) và cysteinyl leukotriene (cysLT) LT và cysLT có thêm một nối đôi nữa trong cấu là các chất trung gian chuyển hoá của lipid, có vai trúc phân tử, tổng cộng là 4 nối đôi. Vì thế, tên trò quan trọng trong sinh bệnh học của hen phế của chúng có thêm số “4” để chỉ 4 nối đôi này. quản, viêm mũi dị ứng và các bệnh dị ứng khác. Các chất này có tác dụng gây co thắt phế quản, Nguồn gốc của LT và cysLT được sản xuất phù nề niêm mạc đường hô hấp và tăng tiết đàm từ tế bào bạch cầu và tế bào hạt trong hệ miễn ở các bệnh nhân hen phế quản, viêm mũi dị ứng... dịch tự nhiên như tế bào mast, bạch cầu ái toan (eosinophil), bạch cầu ái kiềm (basophil), bạch SỰ HÌNH THÀNH VÀ TÁC ĐỘNG cầu đa nhân trung tính (neutrophil) và đại thực CỦA LEUKOTRIENE VÀ CYSTEINYL LEUKOTRIENE bào (macrophage). Khi các tế bào này bị kích thích bởi các dị ứng nguyên hay các cytokine, hệ Leukotriene và cysteinyl leukotriene: thống các men phospholipase A2 được hoạt hoá Năm 1960, Brocklehurst đã ghi nhận thuật ngữ và giải phóng arachidonic acid từ phospholipid “chất phản ứng chậm trong phản ứng phản của màng tế bào. Arachidonic acid sau đó được vệ” (slow-reactomg substance of anaphylaxis: oxy hoá bởi men 5’-lipoxygenase (5-LO) và SRS-A). Từ những năm 1940, người ta tìm thấy chuyển hoá thành LT A4. Leukotriene A4 được sự liên hệ giữa các chất này với sự co thắt phế chuyển hoá thành LT B4 nhờ vào men LT A4- quản ở bệnh nhân hen phế quản. Đến năm 1979, hydrolase hoặc được gắn thêm gốc cysteinyl và Samuelsson và cộng sự đã phát hiện đây là một chuyển hoá thành các cysLTs, bắt đầu là LT C4 nhóm các chất acid béo hoạt hoá được tạo ra từ sự bởi men LT C4 synthase. LT C4 được chuyển hoá chuyển hoá của arachinonic acid trong các tế bào eosinophil, tế bào mast và lymphocyte (1). Tên gọi thành LT D4 bởi men g-glutamyl leukotrienase. LT là vì chất này được sản xuất bởi các leukocyte LT D4 được chuyển hoá thành LT E4 bởi men LT (hay leucocyte, bạch cầu) và trong phân tử của D4 dipeptidase. LT C4 và LT D4 không ổn định chúng có cấu trúc triene gồm 3 nối đôi của mạch vì được chuyển hoá thành sản phẩm cuối cùng là carbon. Ngoài ba nối đôi trong cấu trúc triene, các LT4 và được bài tiết ra nước tiểu. 50 Hô hấp số 16/2018
Hướng dẫn thực hành - Ức chế tổng hợp leukotriene bằng nhóm thuốc ức chế enzyme 5-lipoxygenase gắn vào vị trí hoạt động của enzyme này hoặc nhóm thuốc gây bất hoạt protein hoạt hoá enzyme 5-lipoxygenase. Cơ chế này gây ức chế được sự tổng hợp của 4 loại LT B4, C4, D4 và E4. Thuốc được nghiên cứu rộng rãi và được đưa ra thị trường là Zileuton. - Cạnh tranh thụ thể với LT bằng nhóm thuốc ức chế chủ yếu thụ thể Cys LTR của LT D4 và cả LT C4, E4 do cùng gắn cùng thụ thể. Nhiều thuốc trong nhóm này đã được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi như Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast. VAI TRÒ CỦA THUỐC KHÁNG THỤ THỂ LEUKOTRIENE TRONG KIỂM SOÁT HEN Hình 1. Sơ đồ con đường chuyển hoá của các leukotriene và cysteinyl leukotriene PHẾ QUẢN Thụ thể của cys LT: Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng đã chứng minh vai trò của thuốc LTRA đối với tình trạng co thắt Thụ thể của cys LT (cys LTR) được phát hiện phế quản, phản ứng viêm và triệu chứng ho ở sớm và được nghiên cứu nhiều nhất là cys LTR1 người bệnh hen. Ý nghĩa điều trị của thuốc LTRA và cys LTR2. Cys LTR1 là thụ thể gắn với LT trong hen phế quản thể hiện ở hiệu quả dãn phế D4 với ái lực cao, được biểu hiện trên các tế bào quản và kháng viêm. Tác động dãn phế quản nhờ cơ trơn phế quản và các tế bào dòng tủy như tế sự ức chế hoạt tính của LTs, các thuốc LTRA có bào mast, macrophage, eosinophil, dendritic cell tác dụng trên cả trương lực đường thở và quá và neutrophil. Các cys LTs sẽ gắn lên các thụ thể trình viêm mạn tính tại đường thở. Hiệu quả dãn của chúng (cys LTRs) nằm trên các tế bào đích và phế quản của thuốc LTRA dù không cao như các sinh ra các phản ứng sinh – hoá học. Đây là một thuốc β2 agonist nhưng sự phối hợp của 2 nhóm chất sinh học quan trọng trong hen phế quản, gắn thuốc này mang lại hiệu quả tốt hơn khi dùng đơn kết với những thụ thể đặc hiệu tại phổi gây ra các tác động sinh học bao gồm: (1) co thắt phế quản trị liệu. Hơn nữa, đối với những trường hợp co (100 – 10.000 lần so với histamin); (2) tăng phản thắt phế quản không đáp ứng với thuốc β2 agonist ứng của cơ trơn phế quản, đặc biệt do dị ứng; (3) vẫn đáp ứng tốt với thuốc LTRA. Điều này cho huy động các tế bào viêm (eosinophil); (4) tăng thấy, thuốc LTRA có hiệu quả dãn phế quản độc tính thấm thành mạch gây phù nề và tắc nghẽn lập với thuốc β2 agonist (2). Đối với hoạt động đường thở; (5) tăng tiết đàm. Cys LTR2 gắn với kháng viêm, khi so sánh hiệu quả kháng viêm LTC4 với ái lực cao hơn LTD4 nhưng thấp hơn của thuốc LTRA với thuốc điều trị hen khác cho 10 lần so với ái lực của cys LTR1 đối với LTD4. thấy (1) sử dụng Pranlukast 300 – 450 mg dùng Do đó, để kích hoạt cys LTR2 cần lượng LTD4 2 lần mỗi ngày có hiệu quả kiểm soát hen tương nhiều gấp 10 lần lượng LTD4 cần để kích hoạt đương Beclomethasone 84 µg 4 lần mỗi ngày; (2) cys LTR1. sử dụng phối hợp Zileuton hoặc Montelukast với ICS liều thấp có hiệu quả tương đương sử dụng CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA THUỐC KHÁNG liều cao ICS (3). Cho đến nay, đã có nhiều nghiên THỤ THỂ LEUKOTRIENE (LTRA) cứu về chỉ định điều trị thuốc LTRA trong kiểm Thuốc LTRA làm giảm hoạt tính của các soát hen phế quản. Ghi nhận từ các nghiên cứu và leukotriene theo 2 cách: các khuyến cáo như sau. 51 Hô hấp số 16/2018
Hướng dẫn thực hành - Điều trị kiểm soát lựa chọn đầu tiên (first- trong điều trị kiểm soát hen ở những bệnh nhân line controller therapy): Đơn trị liệu ở bệnh nhân bậc 2, tuy nhiên, hiệu quả không tương đương với hen phế quản có thể sử dụng hai nhóm thuốc là sử dụng ICS. Thuốc LTRA có thể phù hợp để khởi ICS và LTRA. Tuy nhiên ICS vẫn được chứng trị bằng thuốc kiểm soát đối với một số bệnh nhân minh có hiệu quả tốt nhất nhằm giảm triệu chứng không thể sử dụng ICS do không muốn hoặc bị và các dấu ấn viêm. tác dụng phụ do thuốc, bệnh nhân hen mắc viêm mũi dị ứng. Trong các nghiên cứu so sánh với giả dược, LTRA đơn trị liệu có thể hiệu quả ở bệnh nhân - Thuốc LTRA có thể là chọn lựa thay thế hen dai dẳng mức độ từ nhẹ đến trung bình. mang lại hiệu quả nhất định trong điều trị phối Khi phân tích gộp, LTRA cho thấy có thể làm hợp với ICS ở bệnh nhân hen dai dẳng từ mức độ giảm nguy cơ đợt cấp ở bệnh nhân hen nhẹ trung bình đến nặng chưa kiểm soát tốt bằng ICS (risk ratio [RR] 0.60, 95% CI 0.44-0.81) (4). Tuy (9) . Điều này có thể được lý giải bởi glucocorticoids nhiên, trong phân tích này có nguy cơ bị nhiễu tác động một phần vào sự chuyển hoá của các LTs từ một số nghiên cứu và không thể đánh giá sự và sự sản xuất quá mức LTs một cách trường diễn ảnh hưởng của mức độ nặng của hen trên kết khi tăng liều ICS (10). quả nghiên cứu. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho Hiệu quả của điều trị bổ sung thuốc LTRA thấy sử dụng thuốc kiểm soát đơn trị liệu đầu ở bệnh nhân chưa kiểm soát tốt khi dùng ICS đã tiên bằng Zafirlukast, Montelukast và Zileuton được ghi nhận trong một số nghiên cứu. Nhóm được xem xét ở bệnh nhân hen dai dẳng mức độ bệnh nhân dùng ICS có phối hợp thuốc LTRA nhẹ đến trung bình khi ổn định dựa trên các kết so với giả dược có khả năng giảm tương đối tần quả nghiên cứu bao gồm cải thiện chức năng hô suất đợt cấp (RR 0.8, 95% CI 0.60 – 1.07) (4), (RR hấp (hồi phục 10 – 15% FEV1), triệu chứng hen 0.50, 95% CI 0.29 – 0.86) (11). Khi so sánh giữa ngày – đêm, nhu cầu sử dụng thuốc β2 agonist nhóm bệnh nhân phối hợp thuốc LTRA với ICS và tần suất cơn hen cấp (5). Các nghiên cứu mù liều đang điều trị và nhóm tăng liều ICS trong đôi có đối chứng cho thấy Zileuton dùng trong kiểm soát hen, không có sự khác biệt về sự hồi dự phòng hen giúp giảm số đợt cấp khoảng 50% phục chức năng hô hấp và số cơn hen cấp cần sử so với giả dược trong 13 tuần điều trị. Bên cạnh dụng glucocorticoids đường uống (11). Cũng trong đó, cả Zafirlukast và Zileuton đều có thể giảm nghiên cứu này, lợi ích của việc phối hợp ICS được số lần thức giấc về đêm, giảm nhu cầu sử và thuốc LTRA khi bệnh nhân đã đạt kiểm soát dụng thuốc cắt cơn và các triệu chứng hen so với không giúp giảm liều ICS thành công. Do đó, việc giả dược (6) và sử dụng dài hạn thuốc LTRA sẽ sử dụng thuốc LTRA trong liệu trình giảm liều giúp cải thiện bền vững chỉ số FEV1. ICS chưa thể đánh giá được. Trong các nghiên cứu so sánh với ICS, tác Như vậy, theo GINA (2017), bệnh nhân hen dụng kháng viêm của LTRA kém hơn ICS mặc dù bậc 3-4 chưa đạt kiểm soát với lựa chọn ưu tiên, các hiệu quả giảm tế bào ái toan trong máu và đàm, một trong các lựa chọn thay thế có thể được chỉ giảm nồng độ NO trong khí thở ra và tình trạng định là tăng ICS liều trung bình/cao phối hợp với tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu được ghi thuốc LTRA. nhận (7). Một kết luận đáng lưu ý ở nhóm bệnh nhân - LABA là một chọn lựa khác nhóm so với sử dụng ICS có sự cải thiện chức năng hô hấp đáng thuốc LTRA ở những bệnh nhân chưa kiểm soát kể hơn so với sự kiểm soát về mặt triệu chứng hen triệu chứng khi dùng ICS. Một số nghiên cứu đã so hoặc tình trạng viêm đường thở (8). sánh giữa sử dụng montelukast với LABA trong Tóm lại, theo khuyến cáo của GINA (2017), chọn lựa phối hợp ICS nhằm mong muốn đánh thuốc LTRA được lựa chọn kiểm soát thay thế giá hiệu quả giảm các tế bào viêm (eosinophilia) 52 Hô hấp số 16/2018
Hướng dẫn thực hành của montelukast và sự cải thiện chức năng phổi những bệnh nhân nhiễm siêu vi đường hô hấp, của salmeterol. Một phân tích gộp đã ghi nhận sử montelukast làm giảm tần suất cơn cấp kích phát dụng LABA mang lại kiểm soát và giảm nguy cơ từ nhiễm trùng và cải thiện triệu chứng của cơn đợt cấp tốt hơn thuốc LTRA (RR 0.87, 95% CL cấp do nhiễm RSV. Tuy nhiên, việc sử dụng ở trẻ 0.76 – 0.99) (12). Theo GINA (2017), bệnh nhân em không mắc hen mà có triệu chứng khò khè hen bậc 3-4 chưa đạt kiểm soát với lựa chọn ưu từng đợt do nhiễm siêu vi thì không có sự khác tiên, một trong các lựa chọn thay thế có thể được biệt rõ rệt (16). chỉ định là tăng ICS liều trung bình/cao phối hợp với thuốc LTRA hoặc Theophylline liều thấp, - Các triệu chứng do tiếp xúc khói bụi ô nhiễm: phóng thích chậm. Tuy nhiên, qua nhiều nghiên Leukotrienes được sản xuất quá mức ở đường thở cứu, đây là chọn lựa kém hữu hiệu so với bổ sung khi tiếp xúc với chất ô nhiễm như sulfur dioxide LABA và tăng liều ICS. và bụi. Thuốc đối kháng thụ thể cysLT1 làm giảm tình trạng viêm và đáp ứng co thắt phế quản trong Ở các nhóm dân số đặc biệt, thuốc LTRA thực nghiệm. Tuy nhiên, những chỉ định đặc biệt cũng được xem xét sử dụng khi: sử dụng thuốc LTRA nhằm làm giảm triệu chứng - Bệnh nhân có tình trạng co thắt phế quản hoặc phòng ngừa khởi phát cơn hen do khói bụi do vận động (EIB): Nếu các triệu chứng của bệnh chưa được nghiên cứu. nhân chỉ có trong hoặc sau lúc vận động và không - Viêm mũi dị ứng: Do viêm mũi dị ứng là có yếu tố nguy cơ gây cơn cấp, sử dụng SABA bệnh đồng mắc phổ biến ở bệnh nhân hen phế hít trước vận động được chỉ định nhằm giảm triệu chứng sau vận động. Trong trường hợp SABA quản nên chỉ định thuốc LTRA làm giảm nhẹ triệu giảm hiệu quả, thuốc LTRA là chọn lựa khác chứng cả đường hô hấp trên và dưới. Bệnh nhân trước khi vận động. Khi bệnh nhân có triệu chứng giảm phù nề niêm mạc mũi (84%), cơn khó thở không liên quan đến vận động hoặc không liên hàng ngày giảm từ 48% trước điều trị xuống còn quan đến bất kỳ yếu tố nguy cơ cơn cấp, điều trị 32% sau 3 tháng, còn 10% sau 6 tháng và chỉ còn kiểm soát hàng ngày với ICS hoặc LTRA trong 2% sau 12 tháng (17). 4 – 8 tuần được khuyến cáo (13,14). TÍNH AN TOÀN VÀ LIỀU LƯỢNG CỦA - Bệnh hô hấp do aspirin (AERD): Bệnh THUỐC KHÁNG LEUKOTRIENE nhân xuất hiện cơn hen cấp trong vòng 1 – 2 Các trường hợp cần thận trọng khi sử dụng: giờ sau uống aspirin hoặc thuốc kháng viêm không steroid. Tùy theo mức độ nặng, điều - Zileuton chống chỉ định ở bệnh nhân có trị corticosteroid toàn thân với liều 1mg/kg/ bệnh gan tiến triển hoặc ALT tăng dai dẳng gấp 3 ngày được chỉ định điều trị trong các đợt cấp lần ngưỡng giới hạn trên. của bệnh từ 1 đến 2 tuần (15). ICS là điều trị - Các rối loạn tâm thần kinh được ghi quan trọng ở bệnh nhân hen trên AERD có hay nhận ở một số bệnh nhân sử dụng montelukast, không kết hợp với OCS hoặc LTRA. Zileuton zafirlukast và zileuton như kích thích, lo lắng, và Montelukast đã được chứng minh có hiệu mất ngủ, run cơ... quả đối với bệnh nhân AERD bằng các nghiên cứu thử nghiệm mù đôi có đối chứng. Tuy - Một số bệnh nhân hen điều trị bằng nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả montelukast có thể biểu hiện bệnh eosinophila hệ điều trị phối hợp Zileuton và Montelukast trong thống, thỉnh thoảng ghi nhận sự xuất hiện của hội bệnh cảnh lâm sàng này. chứng Churg – Strauss (bệnh viêm mạch hệ thống biểu hiện sốt, đau cơ, đau đầu...) - Các triệu chứng do nhiễm siêu vi đường hô hấp trên: Do leukotrienes được kích hoạt ở - Tương tác thuốc: 53 Hô hấp số 16/2018
Hướng dẫn thực hành Bảng 1. Tương tác thuốc LTRA Enzyme cảm ứng Thuốc Aspirin Erythromycin Propranolon Theophyllime Warfarin Cytochrome P-450 Giảm nồng độ Montelukast -- -- -- -- -- Montelukast ↑ nồng độ ↓ nồng độ ↓ nồng độ ↑ T1/2 của Zafirlukast Zafirlukast 45% -- Zafirlukast 40% -- Zafirlukast 30% warfarin và TP 35% ↑ nồng độ ↑ nồng độ ↓ INR propranolon theophylline, Zileuton -- -- -- giảm ½ liều theophylline - Các dạng chế phẩm và liều lượng: Bảng 2. Chế phẩm và liều lượng thuốc LTRA Thuốc Chế phẩm Liều lượng theo độ tuổi Montelukast Dạng bột: gói 4mg - Từ 12 tháng đến 5 tuổi: gói hoặc viên nhai 4mg 1 lần vào Viên nhai: 4mg, 5mg buổi tối Viên nén: 10mg - Từ 6 đến 14 tuổi: viên nhai 5mg 1 lần vào buổi tối - Từ 15 tuổi trở lên: viên 10 mg uống 1 lần vào buổi tối Zafirlukast Viên nén: 10mg, 20mg - Từ 5 đến 11 tuổi: viên 10mg 2 lần mỗi ngày - Từ 12 tuổi trở lên: viên 20mg 2 lần mỗi ngày Zileuton Viên phóng thích nhanh: 600mg Từ 12 tuổi trở lên: Viên phóng thích kéo dài: 600mg - Viên phóng thích nhanh: 600mg 4 lần mỗi ngày - Viên phóng thích kéo dài: 1200mg 2 lần mỗi ngày Pranlukast Viên nhộng: 112.5mg, 225mg Từ 12 tuổi trở lên: 225mg 2 lần mỗi ngày Dạng bột: gói 50mg, 70mg, 100mg KẾT LUẬN Nhóm thuốc LTRA là nhóm kháng viêm không steroid được sử dụng chủ yếu trong kiểm soát hen bởi hiệu quả tác dụng, khả năng dung nạp tốt và an toàn cho người bệnh. Tuy nhiên, thuốc kém hiệu quả so với ICS nên chỉ định đơn trị liệu chỉ dành cho những bệnh nhân không hiệu quả hoặc không thể dùng được ICS. Từ viết tắt: AERD Aspirin Exacerbated Respiratory Disease cysLT Cysteinyl leukotriene cysLTR cysLT receptor (Thụ thể của cysLT) EIB Exercise-induced bronchospasm LT Leukotriene LTRA Leukotriene receptor antagonist (Chất ức chế thụ thể của cysLT) RSV Respiratory syncytial virus SABA Short acting β2 agonist (đồng vận β2 tác dụng ngắn) 54 Hô hấp số 16/2018
Hướng dẫn thực hành Tài liệu tham khảo 1. Dempsey O.J. Leukotriene receptor antagonist 10. Gyllfors P, Dahlén SE, Kumlin M, et al. Bronchial therapy. Postgrad Med J 2000; 76:767-773. responsiveness to leukotriene D4 is resistant to inhaled fluticasone propionate. J Allergy Clin 2. OhnishiH. et al. The role of Leukotriene B4 in Immunol 2006; 118:78. Allergic Diseases. Allergology International 2008, 57, pp 291-298 11. Chauhan BF, Jeyaraman MM, Singh Mann A, et al. Addition of anti-leukotriene agents to inhaled 3. O’Byrne P.M et al. Efficacy of leukotriene receptor corticosteroids for adults and adolescents with antagonists and synthesis inhibitor in asthma. J persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev Allergy Clin Immunol 2009, 124, pp 397-403 2017; 3:CD010347. 4. Miligkos M, Bannuru RR, Alkofide H, et al. 12. Chauhan BF, Ducharme FM. Addition to inhaled Leukotriene-receptor antagonists versus corticosteroids of long-acting beta2-agonists placebo in the treatment of asthma in adults versus anti-leukotrienes for chronic asthma. and adolescents: a systematic review and meta- Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD003137 analysis. Ann Intern Med 2015; 163:756. 13. Edelman J.M et al. Oral Montelukast compared 5. Marc P.G. Antileukotriene agents in the with inhaled salmeterol to prevent exercise- management of asthma. Uptodate 2017 induced brochoconstriction: a randomized, double- blind trial. Ann Intern Med 2000;132:97-104 6. Hallstranda T.S, Henderson W.R. An update on the role of leukotrienes in asthma. Curr Opin Allergy 14. Jacob P. S. Antileukotriene agents for the treatment Clin Immunol 2010,10:pp 60-66. of lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:538 – 544 7. Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the 15. Abdrew S. et al. Aspirin- induced asthma: Advances management of recurrent and/or chronic asthma in pathogeneris, diagnosis, and management. J in adults and children. Cochrane Database Syst Allergy Clin immunol 2003; 111(5):913-21 Rev 2012; :CD002314. 16. Brodlie M, Gupta A, Rodriguez-Martinez CE, et al. 8. Israel E, Chervinsky PS, Friedman B, et al. Leukotriene receptor antagonists as maintenance Effects of montelukast and beclomethasone on and intermittent therapy for episodic viral wheeze airway function and asthma control. J Allergy Clin in children. Cochrane Database Syst Rev 2015; Immunol 2002; 110:847. :CD008202. 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 17. Trần Hải Yến và cs. Đánh giá hiệu quả điều trị của (SIGN). British guideline on the management Montelukast kết hợp Seretide ở bệnh nhân viêm of asthma (2016). http://www.sign.ac.uk/pdf/ mũi dị ứng có hen phế quản. Y học TP. Hồ Chí SIGN153.pdf Minh, 2014, tập 18, phụ bản số 1, 33 – 38. 55 Hô hấp số 16/2018

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.