Bài giảng Điều trị suy tim và vai trò của thuốc kháng thụ thể - PGS. TS. Nguyễn Tá Đông

Chia sẻ: ViLichae ViLichae | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:37

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Điều trị suy tim và vai trò của thuốc kháng thụ thể trình bày các nội dung sau: Sự khác biệt giữa suy tim tâm thu (HFrEF) và suy tim tâm trương (HFpEF)1; Mục tiêu điều trị suy tim; Khuyến cáo của hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 về điều trị bệnh nhân HFrEF;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Điều trị suy tim và vai trò của thuốc kháng thụ thể - PGS. TS. Nguyễn Tá Đông

ĐIỀU TRỊ SUY TIM VÀ VAI TRÒ CỦA THUỐC KHÁNG THỤ THỂ ANGIOTENSIN - NEPRILYSIN (ARNI): (Sacubitril/Valsartan) PGS. TS. Nguyễn Tá Đông Khoa Nội tim mạch - Bệnh viện TW Huế VN1907004580 CHF RTD 027-06-12-17
Disclosure Presenter’s Name: NGUYEN TA DONG • Employed as cardiologist at Hue Central Hospital Relevant Nonfinancial Relationships: • Societies member – VNHA, Center CV Association, VN Hypertension Association Last 12 month Relevant Financial Relationships: Receives a financial support for speaking and traveling from Astra-Zeneca, Medtronic, Biotronic, Boehringer, Sanofi, MSD, Novartis, Servier, Pfizer. This presentation is supported by Novartis. References for this presentation will be provided if required. VN1907004580
Có sự khác biệt giữa suy tim tâm thu (HFrEF) và suy tim tâm trương (HFpEF)1 Rối loạn chức năng Rối loạn chức năng tâm thu tâm trương Hiện mắc 50/502 HFrEF HFpEF Phân suất tống Phân suất tống máu giảm < 40%* máu bảo tồn > 50% *Bệnh nhân có LVEF nằm trong mức 40–49%đại diện vùng xám, hiện được định nghĩa là suy tim với phân suất tống máu khoảng giữa (HFmrEF)1 HFrEF=suy tim với phân suất tống máu giảm; HFpEF= suy tim với phân suất tống máu bảo tồn 3 1. Ponikowski et al . Eur Heart J. 2016;37:2129–200; 2. Owan and Redfield. Progr Cardiovasc Dis 2005;47:320–32 VN1907004580
Do diễn tiến tự nhiên của suy tim, bệnh nhân không thể được xem là “ổn định” Tần suất mất bù và nguy cơ tử vong gia tăng,1–5 với những đợt cấp và đột tử xảy ra vào bất kì thởi điểm nào Suy giảm mạn tính1 Chức năng tim và chất lượng sống Tử vong Mất bù/ nhập viện Diễn tiến bệnh 1. Adapted from Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; 2. Ahmed et al. Am Heart J 2006;151:444–50; 3. Gheorghiade and Pang. J Am Coll Cardiol 4 2009;53:557–73; 4. Holland et al. J Card Fail 2010;16:150–6; 5. Muntwyler et al. Eur Heart J 2002;23:1861–6 VN1907004580
HFrEF có đặc điểm: - nhập viện thường xuyên hơn và - có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao hơn1–5 30 1 5 ngày năm năm ~4–10% ~10–16% ~20–30% ~40–50% Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện1*,2 sau 30 ngày2,3 sau 1 năm3,4 sau 5 năm3,5 ~50% tử vong do suy tim là đột tử 6 *Dữ liệu nghiên cứu dựa trên 105.388 bệnh nhân Hoa Kì, nhập viện từ 1997 đến 2004 do suy tim trong nghiên cứu Acute Decompensated Heart Failure National Registry HFrEF=Suy tim có phân suất tống máu giảm 1. Adams et al. Am Heart J 2005;149:209–16; 2. National HF audit 2013/14: www.ucl.ac.uk/nicor/audits/heartfailure/documents/annualreports/hfannual13-14.pdf; 3. Loehr et al. Am J Cardiol 2008;101:1016–22; 4. Chen et al. JAMA 2011;306:1669–78; 5. Roger et al. Circulation 2012;125:e2–220; 6. McMurray et al.. Eur Heart J 2012;33:1787–847 5 VN1907004580
Mục tiêu điều trị suy tim bao gồm: Cải thiện triệu Phòng tránh Giảm tử chứng1,2 nhập viện1,2 vong1,2 HF=suy tim 6 1. Ponikowski et al. Eur Heart J 2016;37:2129–200; 2. Yancy et al. Circulation 2016;134:e282–93 VN1907004580
Hướng dẫn ESC 2016 về điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng Bệnh nhân HFrEFb có triệu chứnga Nếu LVEF ≤35% mặc dù đã điều trị tối ứu hay có tiền sử rung thất/nhanh thất có Điều trị bằng ACEIc và chẹn beta (tăng đến liều tối đa có thể dung nạp dựa trên chứng cứ ) Không Vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤35% Lợi tiểu lảm giảm dấu hiệu và triệu chứng sung huyết Có Thêm MRAd,e (tăng đến liều tối đa có thể dung nạp dựa trên chứng cứ ) Có Không triệu chứng. Cấy ICD Vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤35% Có Có thể dung nạp Nhịp xoang, khoảng QRS Nhịp xoang,h ACEI (hay ARB)f,g ≥130 msec HR ≥70 bpm ARNI thay thế Đánh giá cần cấy Ivabradine ACEI CR Ti,j Tất cả các điều trị trên có thể kết hợp nếu có chỉ định Triệu chứng trơ Có Không Class I Xem xét digoxin hay H-ISDN hay Không can thiệp thêm. Class IIa LVAD, hay ghép tim Cân nhắc giảm liều lợi tiểu Màu xanh chỉ khuyến cáo class I; màu vàng chỉ khuyến cáo class IIa. a. Triệu chứng = NYHA Class II–IV; b. HFrEF = LVEF 250 pg/mL hay NTproBNP > 500 pg/mL ở đàn ông và 750 pg/mL ở phụ nữ); f. Tăng natriuretic peptide huyết thanh (BNP ≥ 150 pg/mL hay NT-proBNP ≥ 600 pg/mL, hay nếu nhập viện do suy tim trong 12 tháng gần nhất BNP ≥ 100 pg/mL hay NT-proBNP ≥ 400 pg/mL); g. Ở liều tương đương enalapril 10 mg 2 lần/ngày; h. Nhập viện do suy tim trong vòng 1 năm; i. CRT được khuyến cáo dùng nếu QRS ≥ 130 msec và LBBB (nhịp xoang); j. CRT có thể được xem xét nếu QRS ≥ 130 msec và không có LBBB (nhịp xoang) hay trên bệnh nhân rung 7nhĩ nhằm giúp 2 thất co bóp đồng bộ (quyết định cá nhân) Ponikowski et al. Eur Heart J 2016;37:2129–200 VN1907004580
Khuyến cáo của hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 về điều trị bệnh nhân HFrEF Lưu đồ điều trị Bước 1 Bước 3 Thiết lập chẩn đoán HFrEF; Bước 2 Thực hiện theo GDMT. Bước 4 Bước 5 đánh giá thể tích; khởi đầu Đánh giá tình trạng tiếp theo Các lựa chọn không loại trừ lẫn Đánh giá lại triệu chứng Xem xét điều trị bổ sung GDMT nhau, và không cần theo thứ tự NYHA class II–IV, CrCl >30 Kháng Aldosterone (COR mL/min và K+ 1 năm , >40 ngày sau ICD‡ (COR I) Triệu chứng cải thiện LVAD‡ (COR IIa) MI) NYHA class II–IV, LVEF ≤35% nhịp xoang và QRS CRT hay CRT-D‡ (COR I) ≥150 ms với dạng LBBB Nghiên cứu thử nghiệm§ NYHA class II–III, nhịp xoang, nhịp ≥70 bpm với liều chẹn beta Ivabradine (COR IIa) tối đa dung nạp được Tiếp tục GDMT với đánh giá lại liên tục và tối ưu hóa liều *Xem bản in cho các hướng điều trị quan trọng; †Hộp xanh Hydral-Nitrates: kết hợp ISDN/HYD với ARNI không được thử nghiệm nhiều. Nên theo dõi sát đáp ứng huyết áp; ‡Xem khuyến cáo suy tim 2013 (Yancy et al. Circulation 2013;128:e240–327); §Tham gia trong nghiên cứu thử nghiệm có thể bao gồm stage C, suy tim NYHA class II và III . ACC=American College of Cardiology; ACEI=angiotensin- converting enzyme inhibitor; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BP=huyết áp; bpm=beats per minute; C/I=contraindication; COR=Class of Recommendation; CrCl=creatinine clearance; CRT-D=cardiac resynchronization therapy–device; Dx=diagnosis; GDMT=điều trị theo hướng dẫn; HF=heart failure; HFSA=Heart Failure Society of America; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; ICD=implantable cardioverter-defibrillator; ISDN/HYD=isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+=potassium; LBBB=left bundle-branch block; 8 LVAD=dụng cụ hỗ trợ thất trái; LVEF=left ventricular ejection fraction; MI=myocardial infarction; NSR=normal sinus rhythm; NYHA=New York Heart Association Yancy et al. Circulation 2017;136:e137–e161 VN1907004580
Tử vong trên HFrEF vẫn còn ở mức cao mặc dù các điều trị hiện hành giúp cải thiện sống còn, so với placebo1–4 ACEI* ARB* β-Blocker* MRA* 0 Giảm nguy cơ tử vong tương đối 10 16% 17% so với placebo * (4.5% ARR; (3.0% ARR; 20 Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi trung bình 41.4 tháng) trung bình 33.7 tháng) 30% 30 SOLVD4,5 CHARM- 34% Alternative6 (11.0% ARR; Thời gian theo dõi (5.5% ARR; trung bình 24 tháng Thời gian theo dõi 40 trung bình 1.3 năm) RALES8 CIBIS-II7 *Điều trị chuẩn vào thời điểm nghiên cứu(ngoại trừ nghiên cứu CHARM-Alternative trong đó điều trị nền bằng ACEI bị loại ra). Dân số bệnh nhân khác nhau giữa các 50 nghiên cứu và giảm nguy cơ tương đối không thể được so sánh trực tiếp. SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) chọn bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤35%. CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) chọn bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤40% ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; HF=heart failure; ARR=absolute risk reduction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist 1. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402; 2. Go et al. Circulation 2014;129:e28–e292; 3. Yancy et al. JACC 2013;62:e147–e239; 4. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; 5. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 6. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 7. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 8. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709–17 9 VN1907004580
Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA và ESC 2016/2017 khuyến cáo ARNI cho điều trị HFrEF1,2 Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 • Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan HAY ACEi HAY ARBs cho bệnh nhân HFrEF2 • Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan tiếp nối với các nhóm chẹn beta có bằng chứng lâm sàng và MRAs trên bệnh nhân HFrEF mạn có triệu chứng NYHA class II hay III đang dung nạp được với một thuốc ACEi hay ARB2 Hướng dẫn ĐT suy tim ESC 2016 • Khuyến cáo thay thế một thuốc ACEi (hay ARB) bằng sacubitril/valsartan trên bệnh nhân ngoại trú suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng mặc dù đã điều trị tối ưu bằng một thuốc ACEi, một thuốc beta- blocker, và một MRA1 ACE=angiotensin-converting enzyme; ACC=American College of Cardiology; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ESC=European Society of Cardiology; HF=heart failure; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; HFSA=Heart Failure Society of America; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist 1. Ponikowski et al. Eur Heart J 2016;37:2129–200; 2. Yancy et al. Circulation 2017;136:e137–e161 10 VN1907004580
Sacubitril/valsartan – Cơ chế tác động VN1907004580
Natriuretic peptides có tác động có lợi trên suy tim Phóng thích ANP và BNP từ tim và CNP vào hệ thống mạch máu1,2 Dòng giao cảm1 Co mạch1 Thèm muối và nước 1 Phì đại thất1,3–5,7 Tăng sinh nguyên bào sợi6–9 Mất Na+/H2O1 Aldosterone1 Renin1 Dãn mạch1,6,9 Neprilysin gây thoái giáng Kháng lực mạch hệ thống6 natriuretic peptides và các cơ Áp lực động mạch phổi6 Áp lực mao mạch phổi bít6 chất khác, bao gồm cả Áp lực nhĩ phải6 Angiotensin II và vasoactive peptides liên quan đến sinh lý hệ tim mạch10 Ang II=angiotensin II; ANP=atrial natriuretic peptide; BNP=B-type natriuretic peptide; CNP=C-type natriuretic peptide 1. Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; 2. Mangiafico et al. Eur Heart J 2013;34:886–93c; 3. Gardner et al. Hypertension 2007;49:419–26; 4. Tokudome et al. Circulation 2008;117;2329–39; 5. Horio et al. Hypertension 2000;35:19–24; 12 6. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012; 9:e131–9; 7. D’Souza et al. Pharmacol Ther 2004;101:113–29; 8. Cao and Gardner. Hypertension 1995;25:227–34; 9. Lumsden et al. Curr Pharm Des 2010;16:4080–8; 10. Bayes-Genis et al. Curr Heart Fail Rep 2016;13:151–7 VN1907004580
Ức chế Neprilysin phải kèm với ức chế đồng thời hệ RAAS Angiotensinogen Ức chế • Neprilysin chuyển hóa Ang I và Ang II thông qua Neprilysin Renin nhiều đường1,2 • Ức chế đơn độc neprilysin thì không đủ do có liên Ang I Neprilysin Neprilysin Ang-(1–7) quan đến việc tăng mức Ang II, ngược với tác Ức chế ACE dụng có lợi của ức chế neprilysin2 Neprilysin Thành phần • Ức chế Neprilysin phải kèm với chẹn đồng thời Ang II Neprilysin Neprilysin bất hoạt hệ RAAS (ví dụ chẹn thụ thể AT1)2 Thụ thể AT1 Thác tín hiệu Tác động sinh học Phóng thích Norepinephrine Phì đại Co mạch Giữ Na+/H2O ↑ Nhịp điệu giao cảm Xơ hóa Phì đại Phóng thích Aldosterone ACE=angiotensin-converting enzyme; AT =angiotensin II type 1; Ang=angiotensin; H O=water; Na=sodium; RAAS=renin-angiotensin- aldosterone system 1 2 13 1. Von Lueder et al. Circ Heart Fail 2013;6:594–605; 2. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131–9 VN1907004580
Hệ thống thần kinh giao cảm Thụ thể Epinephrine α1, β1, β2 Norepinephrine Co mạch Hệ Natriuretic Triệu chứng RAAS-hoạt động peptide & diển tiến Co mạch Nhịp tim HFrEF NPRs NPs Co bóp Dãn mạch Hệ Renin- Angiotensin- Huyết áp Aldosterone Hoạt động giao cảm Thải natri / lợi tiều Ang II AT1R Co mạch Aldosterone Co mạch Xơ hóa Huyết áp Phì đại Sacubitril Valsartan Nhịp điệu giao cảm Aldosterone Phì đại Sacubitril/valsartan Xơ hóa AT1R=angiotensin II type 1 receptor; RAAS=Renin-Angiotensin-Aldosterone-System; NPRs=natriuretic peptide receptors; NP=natriuretic peptide; SNS=sympathetic nervous system 1. Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; 2. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73; 3. Nathisuwan and Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; 4. Kemp and Conte. Cardiovasc Pathol 2012;21:365–71; 14 5. Schrier and Abraham. N Engl J Med 1999;341:577–85 VN1907004580
Sacubitril/valsartan làm giảm có ý nghĩa NT-proBNP, một dấu ấn của sức căng thành tim Giá trị NT-proBNP GeoMean qua các lần thăm khám 1,600 Sacubitril/valsartan Enalapril 1,400 * 1,200 * pg/mL 1,000 Sacubitril/ Enalapril valsartan 1,000 pg/mL 800 600 2–4 tuần dùng 3–6 tuần dùng Chia ngẫu nhiên *p
NGHIÊN CỨU PARADIGM-HF Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure Thiết kế nghiên cứu VN1907004580
PARADIGM-HF – Tiêu chuẩn nhận và loại trừ bệnh Tiêu chuẩn nhận bệnh Tiêu chuẩn loại trừ bệnh • Suy tim mạn NYHA II–IV với LVEF ≤40%* • Tiền sử phù mạch • eGFR 35% giữa giai đọan sàng lọc và cuối enalapril run-in hay giữa sàng lọc và chia • ≥150 (hay ≥600 pg/mL), hay ngẫu nhiên • ≥100 (hay ≥400 pg/mL) và nhập viện do • Kali máu >5.2 mmol/L khi sàng lọc HAY HFrEF trong vòng 12 tháng gần nhất >5.4 mmol/L vào cuối enalapril run-in hay cuối sacubitril/valsartan run-in • ≥4 tuần điều trị ổn định với một ACEI hay một ARB, và một β-blocker • Cần điều trị bằng cả ACEI lẫn ARBs • Hạ huyết áp có triệu chứng, SBP
PARADIGM-HF là nghiên cứu lâm sàng lớn nhất được tiến hành cho suy tim1 Trên 8400 bệnh nhân suy tim mạn với giảm chức năng tâm thu (LVEF ≤40%) NYHA classes II–IV2,3 Giai đoạn khởi động Giai đoạn mù đơn điều trị mù đôi Sacubitril/valsartan 200 mg BID (N=4,209) Sacubitril/ Sacubitril/ ACEi* valsartan valsartan Chia ngẫu nhiên1:1 10 mg BID 100 mg BID 200 mg BID Enalapril* 10 mg BID (N=4,233) 2 tuần 1–2 tuần 2–4 tuần Theo dõi trung bình 27 tháng *Enalapril 5 mg BID (10 mg TDD) trong 1–2 tuần tiếp theo dùng enalapril 10 mg BID (20 mg TDD) là liều sử dụng khi bắt đầu run-in cho bệnh nhân đang điều trị bằng ARBs hay ACEi liều thấp ACE=angiotensin-converting enzyme; ARB=angiotensin-receptor-blocker; BID=twice daily; LVEF=left ventricular ejection fraction; NYHA=New York Heart Association; TDD=total daily dose 1. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2014;16:817–25; 2. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004; 18 3. Sacubitril/valsartan Core Data Sheet, version 1.2. Novartis Pharmaceuticals, July 2017 VN1907004580
PARADIGM-HF: sacubitril/valsartan được so sánh với liều enalapril cao nhất dựa trên chứng cứ trong các nghiên cứu lâm sàng gần nhât* Liều Enalapril 10 mg BID là điều trị ACEi “chuẩn” dựa trên nghiên cứu SOLVD-T và CONSENSUS1–3 Liều trung bình hàng Nghiên cứu N Liều mục tiêu(mg) ngày(mg) CONSENSUS 127 20 (x2 mỗi ngày) 18.4 SOLVD-T 1,285 10 (x2 mỗi ngày) 16.6 SOLVD-P 2,111 10 (x2 mỗi ngày) 16.7 V-HeFT II 403 10 (x2 mỗi ngày) 15.0 OVERTURE 2,884 10 (x2 mỗi ngày) 17.7 CARMEN 190 10 (x2 mỗi ngày) 16.8 PARADIGM-HF 4,212 10 (x2 mỗi ngày) 18.9 *Sacubitril/valsartan được so sánh với liều enalapril dựa trên chứng cứ có mức liều sử dụng trung bình là liều cao nhất từng sử dụng trong một nghiên cứu lâm sàng ACEI=angiotensin-converting enzyme inhibitor; BID=twice daily 1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062–73; 19 3. CONSENSUS Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429–35 VN1907004580
PARADIGM-HF: nghiên cứu đa dạng về mặt địa lý trên bệnh nhân HFrEF Tổng kết về các đặc điểm ban đầu Sacubitril/valsartan Enalapril Đặc điểm* (n=4,187) (n=4,212) Tuổi, năm 63.8 ± 11.5 63.8 ± 11.3 Phụ nữ, n (%) 879 (21.0) 953 (22.6) Khu vực, n (%) Bắc Mỹ 310 (7.4) 292 (6.9) Mỹ La tinh 713 (17.0) 720 (17.1) Tây Âu và nơi khác‡ 1026 (24.5) 1025 (24.3) Trung Âu 1393 (33.3) 1433 (34.0) Châu Á Thái Bình Dương 745 (17.8) 742 (17.6) Bệnh cơ tim thiếu máu, n (%) 2,506 (59.9) 2,530 (60.1) Phân suất tống máu thất trái, % 29.6 ± 6.1 29.4 ± 6.3 Phân độ NYHA, n (%) II 2,998 (71.6) 2,921 (69.3) III 969 (23.1) 1,049 (24.9) Huyết áp tâm thu, mmHg 122 ± 15 121 ± 15 Nhịp tim, nhịp/phút 72 ± 12 73 ± 12 NT-proBNP, pg/mL (IQR) 1,631 (885–3,154) 1,594 (886–3,305) BNP, pg/mL (IQR) 255 (155–474) 251 (153–465) *Trung bình ± độ lệch chuẩn; ‡Phần này bao gồm cả Nam Phi và Israel. BNP=B-type natriuretic peptide; IQR=interquartile range; LV=left ventricular; NT- proBNP=N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA=New York Heart Association; PARADIGM-HF=Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure; SBP=huyết áp tâm thu 20 McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004 VN1907004580